Тезисы III Международной конференции "ОРГЗДРАВ-2015. Эффективное управление медицинской организацией" (28-29 мая 2015 г., Москва)

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 120-152.

Аверьянова Т.А.1, Бравве Ю.И.2, Калиниченко А.В.2

Региональные аспекты развития кадрового обеспечения в сфере охраны здоровья граждан

1 ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

2 ГБУЗ НСО "Государственный новосибирский областной клинический диагностический центр"

В условиях модернизации здравоохранения России управление кадровыми ресурсами, так же как и кадровым потенциалом, в сфере охраны здоровья граждан (СОЗГ) требует серьезного исследования и научного обоснования. Особый интерес вызывают научные исследования в области принципов и методов развития регионального здравоохранения и его кадрового обеспечения.

Ведущим принципом современной региональной политики здравоохранения выступает принцип согласования межсекторального сотрудничества и партнерства на всех уровнях. Важнейшей составляющей данной политики является политика кадрового обеспечения региональных систем здравоохранения. В ее цели входит формирование продуктивного процесса кадрового обеспечения здравоохранения, для достижения которой актуальна систематизация новых принципов и новых методических подходов формирования кадрового обеспечения медицинских и фармацевтических организаций на региональном уровне.

Важнейшее условие продуктивности реализации политики кадрового обеспечения региональных систем здравоохранения - взаимосвязь со стратегическими показателями развития национальной и региональной систем здравоохранения. Формирование элементов стратегии кадрового обеспечения на уровне выявления потребности в кадровых ресурсах также должно учитывать основные положения кадровой политики в СОЗГ.

Основные направления современной региональной кадровой политики в СОЗГ:

  • определение потребности в кадровом обеспечении региональной системы здравоохранения;
  • прогнозирование вакансий и потребностей, создание новых рабочих мест и штатов с учетом внедрения новых технологий;
  • разработка программ подготовки медицинского, фармацевтического и немедицинского персонала для решения оперативных и стратегических задач медицинских и фармацевтических организаций;
  • разработка мотивационных и стимулирующих систем повышения заинтересованности и удовлетворенности трудом медицинских, фармацевтических и управленческих кадров системы здравоохранения;
  • формирование современных систем подбора и отбора медицинского, фармацевтического и управленческого персонала;
  • проведение маркетинговой деятельности в области профориентации, поиска и адаптации медицинского, фармацевтического и управленческого персонала;
  • разработка новых кадровых технологий в области занятости, сокращения и диверсификации кадровых ресурсов регионального здравоохранения;
  • усиление роли оплаты труда для медицинских кадров, ее стимулирующей составляющей;
  • разработка социальных и здоровьесберегающих программ для медицинского, фармацевтического и управленческого персонала медицинских и фармацевтических организаций.



Асадов Д.А., Арипов Т.Ю., Мирварисова Л.Т., Файзиева Н.Ф.

Ситуационный анализ качества медицинских услуг в Узбекистане

Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республика Узбекистан

Проблема качества медицинских услуг является одной из основных на пути повышения эффективности системы здравоохранения в Узбекистане. Анализ был направлен на оценку ресурсов, процессов и результатов деятельности системы здравоохранения и отдельных поставщиков. На основании оценки была составлена матрица SWOT с описанием внешних и внутренних факторов, которые препятствуют или способствуют повышению качества услуг

Цель - провести анализ текущей ситуации в области обеспечения ресурсами, использования эффективных процессов и достижения желаемых для пациента исходов в рамках системы охраны общественного здоровья.

Материал и методы. Проведены поиск, обзор и анализ данных, опубликованных в базе данных PubMed (MEDLINE), с использованием словаря медицинских терминов MeSH ("Uzbekistan"). Отбирались статьи, опубликованные позже 2000 г. Предпочтение отдавалось исследованиям, в которых использовались статистические методы оценки первичных данных. При анализе также использовались публикации ВОЗ, отчеты UNICEF и мнение экспертов

Результаты и обсуждение. Результаты ситуационного анализа объединены и представлены в виде матрицы SWOT "Внутренняя среда (поставщики услуг)".

Сильные стороны (Strengths): значительная обеспеченность персоналом, имеющим базовые знания и навыки, значительная приверженность персонала к соблюдению внутренних правил и инструкций, значительное обеспечение учреждений охраны материнства и детства информационными материалами.

Слабые стороны (Weaknesses): недостаточный уровень знаний руководства в области менеджмента качества, отсутствие эффективных систем внутреннего контроля/управления качеством и планирования ресурсов (персонал, оборудование, лаборатория и др.), оплата труда и бонусы для персонала не ориентированы на качество, низкая доступность научно обоснованной информации (за исключением учреждений охраны материнства и детства) и отсутствие у персонала навыков ее использования, полипрагмазия, частое использование необоснованных вмешательств, недостаток специалистов по ремонту и монтажу оборудования.

Внешняя среда (система здравоохранения). Возможности (Opportunities): возможность организации образовательных программ (тренинги, семинары и др.), возможность разработки информационных материалов (КР, стандарты), возможность кураторской поддержки поставщиков.

Угрозы (Threats): отсутствие эффективной системы внешнего контроля качества, планирования и разработки стратегий по ПК; закупка услуг не ориентирована на качество и объем услуг; недостаточный уровень автономии поставщиков в найме персонала и расходовании ресурсов; недостаточ-ное финансирование закупки медикаментов и расходных материалов; нерегулярное обеспечение учреждений водой, теплом, электроэнергией; ограничение права выбора поставщика услуг пациентом - до- и последипломное образование и аттестация кадров недостаточно ориентированы на доказанные вмешательства и навыки управления качеством.

Таким образом, можно предположить, что негативное воздействие внутренних и внешних факторов, влияющих на качество медицинских услуг в стране, гораздо сильнее, чем их возможное позитивное воздействие.



Асадов Д.А., Горбунова И.Г., Махмудов К.Х., Юсупалиев Б.К.

Опыт работы Министерства здравоохранения с резервом руководящих кадров в Узбекистане

Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республика Узбекистан

Реформирование здравоохранения в условиях рыночной экономики обусловливает потребность в руководителях нового типа. Современный руководитель должен обладать не только профессиональными знаниями и навыками, но и определенным набором деловых и личностных качеств. Однако на руководящие должности нередко назначаются лица, не имеющие базовой подготовки по организации здравоохранения. По данным Ташкентского института усовершенствования врачей (ТашИУВ), ежегодно 10-15% курсантов, имеющих стаж руководящей работы 10 лет и более, обучаются на кафедре организации, экономики и управления здравоохранением впервые. В связи с возрастанием требований к кандидатам на должность руководителя формирование резерва руководящих кадров является необходимым условием обеспечения эффективного управления учреждениями здравоохранения.

Именно поэтому Министерством здравоохранения (Минздравом) Республики Узбекистан активизирована работа по формированию резерва руководящих кадров. На основании обзора литературы и обобщения предыдущего опыта разработан следующий алгоритм подбора и подготовки резерва руководителей учреждений здравоохранения:

1. Тщательный подбор с учетом личностных и профессиональных качеств кандидатов в резерв на различные руководящие должности: физиологические параметры (пол, возраст, состояние здоровья), профессиональный уровень, деловые и личностные качества.

2. Подготовка отобранных в резерв кандидатов: подготовка кандидатов в учреждении по индивидуальному плану с учетом специфики деятельности учреждения; базовое обучение кандидатов по специальности "Общественное здоровье и здравоохранение" в ТашИУВ; мониторинг процесса подготовки резерва кадровой службой органов управления здравоохранением в регионах.

3. Назначение подготовленных кандидатов на руководящие должности.

4. Мониторинг деятельности руководителей учреждений здравоохранения, назначенных из числа резерва, кадровой службой Минздрава и органов управления здравоохранением в регионах.

Отвечая на вызовы сегодняшнего дня, по поручению Минздрава в ТашИУВе разработана целевая учебная программа для базовой подготовки кандидатов, отобранных в управленческий резерв с общим объемом 306 ч продолжительностью 6 нед. Из общего количества учебных часов 144 ч посвящено усвоению основ организации здравоохранения и технологии управления, 72 ч - использованию информационно-коммуникационных технологий в управлении здравоохранением, 90 ч - практические занятии, которые проводятся в Минздраве и на специализированных клиниках и центрах.

В процессе обучения применяются не только традиционные формы, но и деловые игры, решениеситуационных задач, отражающих проблемы, с которыми руководителю приходится сталкиваться на практике.

По окончании цикла обучения на каждого курсанта составляется характеристика с рекомендациями по использованию на том или ином уровне управления. С 2009 по 2015 г. в регионах было отобрано 319 кандидатов, которые успешно прошли обучение на кафедре организации, экономики и управления здравоохранением ТашИУВ. По данным мониторинга, проведенного сотрудниками кафедры, более половины (54%) прошедших обучение назначено руководителями органов или учреждений здравоохранения.

Анализ накопленного опыта показал, что работа с резервом руководящих кадров в Узбекистане нуждается в дальнейшем совершенствовании. Важно более тщательно проводить предварительный отбор кандидатов в резерв с учетом современных требований к руководителям учреждений здравоохранения, а также желания самих кандидатов занимать руководящие должности. Необходимо наладить постоянный мониторинг работы с резервом со стороны руководителей и кадровой службы органов управления здравоохранением в регионах. Проводимая работа поможет более успешно решить проблему повышения эффективности управления здравоохранением.



Асадов Д.А., Купцова Л.Ю., Ибрагимов А.Ю., Юсупалиев Б.К.

Реформирование системы здравоохранения в Узбекистане

Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республика Узбекистан

К началу 1990-х гг., в период крупных экономических и политических преобразований и неблагоприятных макроэкономических условий, в системе здравоохранения Узбекистана накопилась масса проблем, связанных с исключительно государственным финансированием, которое проводилось по числу коек в отрасли и осуществлялось по остаточному принципу.

Основой поэтапного перехода к национальной модели здравоохранения был Указ Президента Республики Узбекистан "О государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан" (1998 г.). За годы реализации государственной программы в Узбекистане была реструктурирована вся системы здравоохранения, оптимизировано финансирование отрасли за счет концентрации средств на первичном звене вместо дорогого больничного сектора, где число больничных учреждений и число коек в них сокращено в 2 раза. Сформирована 2-ступенчатая модель бесплатной первичной медико-санитарной помощи, основой которой в городах стали - семейные поликлиники (СП), а в сельских регионах - сельские врачебные пункты (СВП). В СП и СВП ключевой фигурой является врач общей практики, прошедший специальную подготовку для интегрированного ведения пациентов независимо от возраста, пола и характера заболевания.

Для оказания высококачественной бесплатной медицинской помощи в случае чрезвычайной ситуации со здоровьем человека создана целостная система экстренной медицинской помощи, включающая головной Республиканский центр экстренной медицинской помощи, 13 филиалов во всех областных центрах и 173 специализированные отделения в городах и районах, обладающие современной технологической базой и кадровыми ресурсами.

Для оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи созданы республиканские специализированные научно-практические центры по урологии, микрохирургии глаза, хирургии, кардиологии, акушерства и гинекологии, педиатрии, терапии и медицинской реабилитации, дерматологии и венерологии, фтизиатрии и пульмонологии, эндокринологии. Поэтап-но ликвидируются маломощные монопрофильные больницы. В целях совершенствования качества и эффективности медицинской помощи создаются Центры медицинской диагностики в Республике Каракалпакстан, г. Ташкенте и во всех областных центрах. Они работают на условиях самофинансирования и доступны для всех медицинских учреждений и пациентов.

Все проведенные и планируемые меры направлены на обеспечение доступности, качества, эффективности и безопасности медицинской помощи.



Борисова Е.А., Саввина Н.В., Луцкан И.П.

Модель трехуровневой системы медицинского обслуживания пациентов г. Якутска в условиях подушевого финансирования

ФГАОУ ВПО "Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова", Якутск

За последние 15 лет столичное здравоохранение г. Якутска претерпело ряд существенных изменений, связанных с переходом отрасли на систему обязательного медицинского страхования, дважды связанных с разграничением полномочий между муниципальной и государственной уровнями власти, реализацией приоритетного национального проекта "Здоровье", модернизацией, подготовкой к переходу на новую систему оплаты труда, ориентированную на конечный результат, внедрению элементов рыночных отношений в системе здравоохранения.

Целью работы является разработка модели трехуровневой системы обслуживания пациентов в здравоохранении г. Якутска для предотвращения рисков, направленных на повышение эффективности использования ресурсов.

Результаты и обсуждение. Ведущие факторы, определяющие проблемы здравоохранения в г. Якутске:

  • отсутствие корреляции между услугами медицинской помощи и структурой заболеваемости и смертности населения;
  • несоответствие потребностям в медицинской помощи, фактически оказываемым объемам медицинской, в том числе специализированной помощи;
  • необходимость приведения численности кадров к нормативным показателям;
  • опережающее развитие нормативно-правовой и методической основы при сохранении ресурсов, оставшихся с советского периода;
  • при переходе на новые механизмы финансирования возникновение финансовых рисков, которые могут привести к банкротству фондодержателя;
  • низкая удовлетворенность оказываемой медицинской помощью по данным социального опроса страховых компаний.

Одним из путей решения является проведение реорганизации инфраструктуры здравоохранения с приведением в соответствие с численностью и составом населения г. Якутска с учетом структуры заболеваемости путем укрупнения структуры учреждений здравоохранения с организацией межтерриториальных медицинских объединений. Первый уровень - медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, включающую участковую терапевтическую службу, узких специалистов, развитие ВОП. Второй уровень - межтерриториальные амбулаторные центры, оказывающие квалифицированную специализированную амбулаторную медицинскую помощь: центр амбулаторной хирургии, центры здоровья, центр амбулаторной онкологии, централизованные лаборатории, респираторный центр, центр остеопороза и т.д. Развитие стационарозаме-щающих технологий (первичные специализированные отделения по типу дневных стационаров, стационары на дому), реабилитационная помощь (амбулаторная, стационарная и на дому) и т.д. Третий уровень - это поэтапное формирование консультативно-диагностической специализированной амбулаторной помощи на базе существующих многопрофильных медицинских центров или стационаров, имеющих возможности оказания консультативно-диагностической помощи в амбулаторном режиме.

Таким образом, внедрение данной модели позволило компенсировать неравномерность развития амбулаторной медицинской помощи, что необходимо для повышения качества медицинской помощи и доступности для населения, преимущественно по участково-территориальному принципу. Выполнение данной задачи в полном объеме позволит рационально использовать дорогостоящее оборудование и медицинскую технику, а также снизить сроки ожидания медицинской помощи и компенсировать дефицит врачей-специалистов по необходимому профилю.



Бурлуцкая А.В.1, Рубцова И.Т.2

Использование показателей смертности для оценки демографического развития регионов и эффективности системы здравоохранения на примере Краснодарского края

1 Министерство здравоохранения Краснодарского края, Краснодар

2 ГБУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр", Краснодар

Проведен анализ использования показателей смертности для оценки демографической политики региона и эффективности систем здравоохранения на региональном уровне на примере Краснодарского края. Разработаны предложения для расчета и мониторинга целевых показателей смертности в оперативном режиме.

Для оперативного анализа демографической ситуации на федеральном уровне используются общие показатели рождаемости, смертности, в том числе от основных причин, естественного прироста (убыли) населения, смертности в трудоспособном возрасте. Но при всей важности и необходимости использования этих показателей они не могут в силу специфики их исчисления обеспечить адекватное сравнение состояния рождаемости, смертности и миграции в разных регионах страны, так как не учитывают влияние различий в возрастных структурах населения регионов.

Для оперативных оценок демографических показателей также не используется типизация регионов по индексу социально-экономического развития (ИРЧП), по которому край находится на 19-м ранговом месте в РФ. По индексу демографического благополучия (показатель, интегрально оценивающий основные демографические показатели: рождаемость, смертность и миграцию) Краснодарский край - на 12-м ранговом месте. Рейтинг показателей, которые не зависят от возрастной структуры населения - ожидаемая продолжительность жизни (ОППЖ), средний возраст умерших, стандартизованные показатели смертности в Краснодарском крае значительно лучше, чем общий показатель смертности, который напрямую зависит от возрастной структуры населения, среднего возраста жителей. Более неблагоприятная возрастная структура населения в 10 регионах, имеющих самый высокий показатель ОППЖ.

В Краснодарском крае ежегодно регистрируется более 5% смертей (от всех зарегистрированных умерших) не являющихся постоянными жителями края и их число неуклонно растет, что, безусловно, сказывается на демографических показателях. На уровне федеральной службы государственной ста-тистики (Росстат) формируется статистическая форма С58 "Распределение умерших по месту постоянного жительства", но, к сожалению, эти данные не учитываются при расчете показателей по регионам.

10-летний опыт оперативного мониторинга показателей смертности в Краснодарском крае свидетельствует о том, что показатель смертности в трудоспособном возрасте не отвечает ряду требований. Во-первых, трудоспособный возраст - условное понятие и применимо только для нашей страны: по нижней границе он начинается с 16 лет, а категория детского возраста считается до 17 лет, кроме того, возрастной состав мужчин и женщин в данной группе разный, что затрудняет гендерные сопоставления. Во-вторых, не позволяет оперативно выявлять динамику показателей возрастов, в которых смертность во всем мире считается преждевременной - 55-70 лет, которые оказывают большое влияние на общие показатели смертности.

Предложения. Для объективной оценки эффективности мероприятий, направленных на снижение смертности, опираться на показатель, рассчитанный на основе среднего прогноза Росстата (целевой не должен быть ниже), определив процент его снижения в зависимости от типа региона по уровню социально-экономического развития и демографического благополучия. Проводить оперативный мониторинг смертности с учетом возрастных групп населения (смертность в возрасте 0-18 лет, преждевременная смертность 19-70 лет и смертность населения старше 70 лет). Учитывать умерших и родившихся из других регионов по месту их постоянного проживания.



Власенко А.Е., Жилина Н.М., Чеченин Г.И.

Оценивание и прогнозирование показателей здоровья населения для поддержки врачебных и управленческих решений

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Минздрава России

Для снижения потерь здоровья населения, повышения качества медицинской помощи необходимо выявить группы риска и целенаправленно работать с ними, чтобы не допустить или отдалить развитие неблагоприятного состояния у каждого конкретного индивида.

Цель исследования - оценивание и прогнозирование показателей потерь здоровья населения на основе анализа баз данных для поддержки принятия врачебных и управленческих решений и повышения качества медицинской помощи.

Материал исследования - электронные базы данных Кустового медицинского информационно-аналитического центра о рождаемости, заболеваемости, инвалидности, смертности населения г. Новокузнецка за 2002-2012 гг., имеющие государственную регистрацию, данные о показателях здоровья населения РФ.

Основные методы: принципы и механизмы теории управления организационными системами, теория системного анализа, методы статистического анализа, методы интеллектуального анализа данных Data Mining.

Основные результаты. Показатель проблемности состоит из 2 частей: первая отражает степень соответствия рассматриваемой характеристики нормативам с помощью непараметрического критерия Фридмана, вторая - наличие тенденции на основе критерия тау Кендалла. Показатель "проблемности", рассчитанный для каждой составляющей потерь здоровья населения г. Новокузнецка позволил выявить зоны риска - характеристики с самым высоким значением показателя "проблем-ности". Это мертворождаемость и инвалидность I группы. Для снижения этих показателей предложены алгоритм контроля состояния пациента с выраженными функциональными нарушениями и алгоритм прогнозирования состояния новорожденного.

Для оценки статистической значимости влияния каждой входной переменной на выходную величину рассчитывается показатель Вальда. Разработаны программные реализации построенных алгоритмов для снижения трудоемкости и оптимизации времени подготовки управленческих решений, позволяющие в диалоговом режиме рассчитывать вероятность развития неблагоприятных последствий у конкретного пациента с учетом динамики их развития, для поддержки врачебных и управленческих решений.

Заключение. Установлено, что применение разработанных алгоритмов на практике позволит обеспечить как медицинскую (до 530 случаев снижения тяжести состояния пациентов) и социальную эффективность (предотвращение до 300 случаев инвалидности и 40 случаев мертворождаемости), так и экономическую эффективность.



Герцик Ю.Г.

Медико-технические кластеры как основа инновационного развития предприятий медицинской промышленности и учреждений здравоохранения РФ

Научно-учебный комплекс "Инженерный бизнес и менеджмент" ФГБОУ ВПО "Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана"

Полагается, что конкурентоспособность предприятий медицинской промышленности (ПМП) может быть значительно повышена посредством взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), в которых проводится клиническая эксплуатация продукции этих предприятий.

Одной из распространенных форм экономического взаимодействия, базирующейся на институциональной теории, являются кластеры. Участие государства в основном должно заключаться в создании условий, побуждающих территориально и функционально разделенные структуры к сотрудничеству для реализации общих социально-значимых целей и задач.

С учетом современной теории инженерной логистики и институциональной теорий реализация механизмов устойчивого развития ПМП и ЛПУ в современных рыночных условиях возможна через конкурентно-партнерское взаимодействие хозяйствующих субъектов в рамках медикотехнических кластеров. Разработанная концепция позволяет анализировать и принимать гармонизированные решения для эффективной деятельности как ПМП, так и ЛПУ путем повышения их конкурентоспособности, используя резервы ПМП и ЛПУ при их взаимозависимой деятельности в составе такой экономической структуры, как кластер.

Основная сложность, которую необходимо учитывать при реализации данной концепции, - необходимость согласования стратегических планов ЛПУ и ПМП, отличающихся своими специфическими технологиями реализации: для ЛПУ - медицинских, для ПМП - технических. Данная проблема требует четкого понимания границ интеграции в такой ассоциации. К задачам, требующим корпоративного решения созданным органом-регулятором, относятся оперативная оценка клинической эффективности и безопасности медицинских изделий, производимых ПМП и эксплуатируемых в ЛПУ, оперативный анализ предложений как со стороны ЛПУ, так и со стороны ПМП по модернизации медицинских изделий (МИ), анализ эффективности принимаемых управленческих решений помонтажу, техническому обслуживанию, метрологическому обеспечению, ремонту и утилизации МИ, анализ экономической эффективности производства и эксплуатации МИ, совместная деятельность по охране интеллектуальной собственности в части патентования способов диагностики/терапии/профилактики и устройств для их реализации, совместная деятельность по медико-биологическому и экологическому менеджменту.



Герцик Ю.Г., Герцик Г.Я.

Влияние социально-экономических вопросов обращения медицинских изделий на конкурентоспособность предприятий медицинской промышленности и учреждений здравоохранения РФ

ФГБОУ ВПО "Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана"

В современных условиях эффективность системы здравоохранения в России, как и в других странах, во многом определяется качеством медицинских изделий (МИ), применяемых в ЛПУ.

До настоящего времени вопросы регулирования обращения МИ определялись и определяются нормативными документами, принятыми в различные периоды развития, что и определяет актуальность принятия ФЗ "Об обращении медицинских изделий в Российской Федерации". ФЗ должен быть направлен на повышение качества и эффективности как закупок, так и разработки, производства, технического обслуживания, метрологического обеспечения, безопасности, охраны интеллектуальной собственности в сфере медицины и медицинской техники, а следовательно, на повышение качества, эффективности и безопасности эксплуатации импортных и отечественных, в том числе инновационных и импортозамещающих МИ, обеспечивать условия формирования материальнотехнической базы для выполнения ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Классификация, а следовательно, и определение необходимых работ по эксплуатации, техническому обслуживанию МИ представляют существенные трудности как для медицинских, так и для технических организаций. Необходимо более строго классифицировать средства измерений медицинского назначения, медицинские изделия для диагностики in vitro и т.п.

Социально-экономическая значимость принятия закона для здравоохранении России заключается в том, что отсутствие четких критериев применения и гармонизации терминологии в различных нормативных документах приводило и может приводить как к нарушению закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", так и к ощутимым для субъектов обращения МИ финансовым потерям из-за неопределенности величины необходимых затрат при определении объемов финансирования работ в сфере разработки, производства, технического обслуживания, метрологического обеспечения и эксплуатации высокотехнологичных медицинских изделий, что снижает эффективность их деятельности и, как следствие, конкурентоспособность.

Заключение. Разрабатываемый проект Федерального закона "Об обращении медицинских изделий" с учетом предложенных замечаний должен обеспечить надлежащее качество и эффективность разработки, внедрения и эксплуатации медицинских изделий и, медицинской помощи в целом на территории РФ, обеспечивая конкурентоспособность как ЛПУ, так и предприятий медицинской промышленности.



Долгинцев В.И.

Концептуальный подход и подготовка руководящих кадров - важнейшие проблемы здравоохранения России

ГБОУ ВПО ≪Тюменский государственный медицинский университет≫ Минздрава России

Решение проблем кадрового обеспечения является важнейшим условием совершенствования системы охраны здоровья населения и повышения качества медицинского обслуживания. Приводится система подготовки руководящих кадров здравоохранения, в основу которой положены принципы профессионализма, заслуг и достоинств, а также комплекс мер по подготовке, продвижению и социальной защищенности врача - организатора здравоохранения.

Проведенное нами изучение мнения организаторов здравоохранения Тюменского региона по проблемам системы здравоохранения в Российской Федерации показало, что на первое место опрошенные из всех приоритетов поставили отсутствие политики здравоохранения, на второе - подготовку руководящих кадров.

Наш опыт разработки и принятие Думой Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в 1997 г. концепции развития здравоохранения (утверждена постановлением Думы Ханты-Мансийского автономного округа № 82 от 12.03.1997) показал высокую эффективность концептуального подхода в здравоохранении. За время действия и реализации концепции ХМАО - Югра вышла на первое место в России по основным показателям общественного здоровья, прежде всего по уровню младенческой смертности.

Концепция развития здравоохранения должна включать: а) основную задачу социальной политики государственной власти; б) цель и основные задачи концепции: 1) на этапе кризисного развития, 2) на этапе стабилизации, 3) на этапе экономического подъема; в) принципы реформы здравоохранения; г) научную базу концепции; д) приоритетные направления развития здравоохранения; е) пути реализации приоритетных направлений (в области политики и стратегии здравоохранения, законодательства, финансирования и управления здравоохранением); ж) средства реализации концепции (целевые и комплексные программы, контроль со стороны органов власти и общественности, информатизация здравоохранения, научное и методическое сопровождение); з) условия реализации концепции.

Руководящие кадры, являясь главной, наиболее ценной и значимой частью ресурсов здравоохранения, в конечном итоге обеспечивают результативность и эффективность деятельности не только всей системы здравоохранения в целом, но и ее отдельных объектов и структур в частности. Вследствие этого научно обоснованное решение проблем кадрового обеспечения является важнейшим условием совершенствования системы охраны здоровья населения и повышения качества медицинского обслуживания. Поэтому особое внимание следует уделять кадровой политике и подготовке руководящих кадров здравоохранения.

В Тюменской области особое внимание уделялось и уделяется становлению и развитию системы подготовки руководящих кадров: профессиональной ориентации студентов, углубленному изучению предмета в период додипломного обучения, первичной специализации и повышению квалификации в рамках последипломного образования. В основу этой системы положен принцип профессионализма, принцип "заслуг и достоинств", показавший свою эффективность во многих странах мира.

В последние десятилетия руководство здравоохранением многих стран все больше осознает, что развитие последнего тормозится неадекватным управлением. Соответственно должна возрастатьроль образованного, высокопрофессионального, морально честного человека, охраняющего здоровье населения. Подготовка, продвижение и правовая защищенность врача - организатора здравоохранения от произвола и некомпетентности чиновников и средств массовой информации в настоящее время необходимы.



Дегтярева Е.А., Михеева А.А.

Пути повышения эффективности работы детского стационара

ГБУЗ ≪Детская инфекционная клиническая больница № 6≫ Департамента здравоохранения г. Москвы

На протяжении последнего десятилетия администрация последовательно реализует принцип высококвалифицированных практик, когда сотрудники больницы одновременно являются сотрудниками кафедр медицинских вузов (ассистентами, доцентами, профессорами) и отвечают за соответствующие направления практической деятельности клиники. Реализуется принцип максимального совмещения профессий - 40% сотрудников имеют 2 и более сертификатов, работают по нескольким специальностям. Врачи клиники занимаются научно-исследовательской работой, участвуют в клинических испытаниях лекарственных средств, 11 практических врачей защитили кандидатские диссертации, выполненные на базе больницы за последние 7 лет, получена премия мэра в области здравоохранения. Участие в непрерывном медицинском образовании с 2014 г. является важным критерием стимулирующих выплат эффективного контракта. Дальнейшее повышение эффективности работы стационара независимо от материально-технической составляющей возможно путем развития данных направлений и совершенствования количественных критериев их оценки.



Дугина Е.А., Блохина С.И., Ткаченко Т.Я.

Организация специализированной медицинской помощи детям при реструктуризации муниципального здравоохранения в Субъекте Федерации

ГБУЗ Свердловской области ≪Детская клиническая больница восстановительного лечения ″Научно-практический центр ″Бонум ″≫, Екатеринбург

Ключевыми задачами здравоохранения ос таются сохранение здоровья населения, снижение инвалидности, профилактика заболеваний, в том числе генетически обусловленных врожденных пороков развития. В сфере здравоохранения особое внимание уделяется обеспечению надлежащих комплексных услуг и стандартов для детей с особыми потребностями. Особенно актуально совершенствование организации медицинской реабилитации как составляющей специализированной медицинской помощи детям (ФЗ № 323, ст. 32, п. 2).

Материал. Статистические данные Росстата, МИАЦ СО; отчеты медицинских организаций СО (форме № 19); отчеты медицинских организаций СО по запрашиваемым формам (дети-инвалиды, дети с ВПР, дети в ДЦП и др.); отчеты кабинетов мониторинга детей из групп перинатального риска межмуниципальных центров СО (с 2012 г.); данные электронной карты пациентов многопрофиль-ного медицинского учреждения (Научно-практического центра "Бонум"); данные кабинета катамнеза НПЦ "Бонум" (с 2013 г.).

Период исследований: 2000-2015 гг. Пилотная площадка - Западный управленческий округ Свердловской области.

Цель исследования - повышение доступности и качества специализированной медицинской помощи детскому населению индустриального региона с разработкой модели организации, управления и алгоритмов комплексного лечения и восстановления здоровья детей с врожденной и приобретенной патологией.

Основные результаты. На основе анализа показателей Свердловской области как индустриального региона РФ дана развернутая оценка демографической ситуации по территориальным округам, характеристика состояния здоровья детского населения, выявлены тенденции развития заболеваемости детей, в том числе раннего возраста, и предпосылки хронизации патологии. Выявлена специфика современных организационно-методических, информационных и лечебно-реабилитационных мероприятий, определяющих приоритеты реструктуризации специализированной медицинской помощи детскому населению. С позиций эволюционного подхода рассмотрено содержание этапов реструктуризации муниципального сектора здравоохранения и влияния новой парадигмы на оказание специализированной медицинской помощи детскому населению. Предложен подход к ресурсному обеспечению специализированной медицинской помощи детям с учетом видов и степени интенсивности лечебно-диагностического процесса в условиях трехуровневой системы регионального здравоохранения. Проведена оценка информационных потоков, обоснована необходимость модернизации региональных информационных систем для взаимодействия медицинских организаций на различных уровнях оказания специализированной помощи. Сформирован комплекс организационных, методических, информационных и экономических технологий управления логистическими потоками при направлении детей в центры специализированной медицинской помощи. Разработана организационная модель ранней реабилитационной помощи детям с врожденной и приобретенной патологией на базе многопрофильного медицинского учреждения, основанная на алгоритмах распределения логистических потоков пациентов, ресурсов, информации по уровням и этапам реабилитационной помощи. Предложены новые организационные формы для реализации моделей (штаб главных специалистов, служба катамнеза, кабинеты мониторинга межмуниципальных медицинских центров и др.). Определены меры и критерии оценки эффективности предложенных моделей организации специализированной медицинской помощи и реабилитации детей.



Ермилова О.А.1, Варенова Л.Е.2, Переслегина И.А.3, Позднякова М.А.4

Методический подход к разработке плана мероприятий по снижению смертности населения муниципальных образований

1 Аппарат правительства Нижегородской области, Нижний Новгород

2 ГБУЗ Нижегородской области МИАЦ, Нижний Новгород

3 Министерство здравоохранения Нижегородской области, Нижний Новгород

4 ГБОУ ВПО ≪Нижегородская государственная медицинская академия≫ Минздрава России

Показатели смертности в муниципальных образованиях Нижегородской области (далее - НО) отличаются между собой по величине и структуре.

Цель работы - выявить наиболее значимые факторы в формировании смертности населения муниципальных образований.

Для каждого муниципального образования проведена оценка динамики изменений показателей смертности населения с 2008 по 2014 г., включая показатель общей смертности, смертности от основных причин (болезней системы кровообращения, новообразований, болезней органов дыхания, пищеварения, туберкулеза, внешних причин, смертности трудоспособного населения, городского и сельского населения. Рассчитаны коэффициенты ранговой корреляции Пирсона и Спирмена для показателя смертности населения: с возрастным составом населения (трудоспособное, старше трудоспособного), местом проживания (городское, сельское), с 28 показателями заболеваемости, 21 показателем социально-экономического уровня развития муниципального образования и 40 показателями ресурсов здравоохранения - всего со 103 показателями. Корреляционная связь считалась сильной, если коэффициенты ранговой корреляции находились в пределах 0,99-0,80, средней - при значениях 0,79-0,50 и слабой - при их значениях 0,49 и ниже. Из 103 показателей значимая корреляция установлена с 20 показателями. Из них 7 медико-демографических, 3 показателя заболеваемости, 6 показателей ресурсов здравоохранения и 4 социально-экономических показателя.

Сильная и средняя положительная корреляция показателя общей смертности населения выявлена с показателями смертности сельского населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения, болезней органов дыхания, злокачественных новообразований и внешних причин. Сильная и средняя отрицательная корреляция показателя общей смертности населения выявлена с факторами, характеризующими ресурсы амбулаторно-поликлинического звена, и финансовым состоянием муниципального образования.

Проведено ранжирование муниципальных образований по количеству и набору факторов, влияющих на смертность населения. В зависимости от полученных данных для каждого муниципального образования разработаны индивидуальные комплексные планы по снижению смертности населения, утвержденные Министерством здравоохранения Нижегородской области и главами муниципальных образований. Система мониторинга за исполнением планов утверждена региональными нормативными документами.



Иваногло Н.М., Крылова Т.В., Шапошникова И.В., Железнякова С.В., Гордюшина И.В., Козак С.С.

Привлечение к донорству крови донороспособного населения Пензенской области

ГБУЗ ≪Пензенская областная станция переливания крови≫

Проблема развития донорства крови и ее компонентов на сегодняшний день является одной из первостепенных для отечественного здравоохранения.

Пензенская областная станция переливания крови (далее - ПОСПК) уделяет особое внимание решению вопросов организации и эффективного развития донорства. Основным направлением является работа с донороспособным населением Пензенской области. Основная задача заключается в том, чтобы убедить каждого гражданина считать участие в донорстве своим гражданским долгом.

Выделены 3 раздела: 1) работа с молодежью; 2) развитие корпоративного донорства; 3) развитие безвозмездного добровольного донорства среди взрослого населения Пензенской области.

Результаты.

1. Молодежь, представители которой в большинстве своем - здоровые мотивированные люди, представляет собой великолепную группу потенциальных доноров. Работа ведетсяв основном среди студентов высших и средних учебных заведений. На сегодняшний день охвачено более 10 учебных заведений г. Пензы и области. В формате федеральных донорских акций "Студенческий донорский марафон", "День донорского совершеннолетия" осуществляются выездные сессии по забору крови с предварительным проведением образовательных лекций, бесед, распространением печатной агитационной продукции по донорству крови, формированием молодежных студенческих групп - активистов-пропагандистов донорского движения. Донорские акции обеспечиваются сувенирной продукцией с символикой службы крови, в торжественной обстановке вручаются свидетельства о первой кроводаче студентам, достигшим 18 лет и впервые сдавшим кровь для спасения чьей-то жизни.

2. Основу донорского движения составляют кадровые доноры - залог безопасности и эффективности продукции ПОСПК. Развитие корпоративного донорства - возможность расширить ряды кадровых доноров. Корпоративное донорство предполагает участие компании, предприятия или учреждения в организации и проведении "Дней донора" на своей территории с помощью выездной бригады ПОСПК. Корпоративное донорство способствует формированию и укреплению имиджа социально ответственной компании, служит развитию корпоративной культуры, позволяет обеспечить регулярный контроль состояния здоровья сотрудников, способствует представлению организации в публичном пространстве с новых позиций. "День донора" в рабочем коллективе - это прекрасная возможность укрепления команды. С целью развития корпоративного донорства крови в Пензенской области ПОСПК выступила с инициативой по объединению усилий в привлечении сотрудников учреждений и предприятий всех форм собственности к донорскому движению. Были подписаны протоколы о социальном сотрудничестве в сфере развития безвозмездного массового донорства крови более чем с 40 организациями, с 38 мы активно взаимодействуем и в настоящее время.

3. Сотрудники ПОСПК помогают нашим землякам реализовать свою социальную потребность через активное участие в донорском движении, организуя федеральные и региональные донорские акции, праздничные мероприятия, посвященные "Национальному Дню донора", "Всемирному Дню донора крови", ежемесячные "Субботы донора", выездные сессии по забору крови в районы Пензенской области, вручая в торжественной обстановке нагрудные знаки "Почетный донор России".

Выводы. Развитие института донорства крови требует проведения колоссальной работы. Только объединив усилия учреждений службы крови, органов государственной власти всех уровней, работодателей, общественных организаций, СМИ, волонтеров и отдельных граждан, можно достичь результата - позиционировать донорство крови как идею общенационального единства, патриотизма, нравственности и гражданской ответственности.



Карпов О.Э., Никитенко Д.Н.

Система мотивации и оплаты труда медицинских работников в условиях перехода на эффективный контракт

ФГБУ ≪Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова≫ Минздрава России, Москва

НИИ ≪Современные системы управления организациями здравоохранения≫

ФГБОУ ВПО ≪Российский экономический университет им. Г.В. Плеханова≫, Москва

Внедрение современных подходов к мотивации в медицинских организациях является одной из важных задач развития, так как способствует достижению стратегических целей, оптимизации бизнес-процессов, увеличению объемов предоставляемых услуг за счет ускорения их вы-полнения и улучшения качества, а также повышает уровень ответственности и эффективности работников.

Эффективный контракт - это трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальной поддержки.

В отношении каждого работника должны быть уточнены и конкретизированы его трудовая функция, показатели и критерии оценки эффективности деятельности, установлен размер вознаграждения, а также размер поощрения за достижение коллективных результатов труда. Условия получения вознаграждения должны быть понятны работодателю и работнику и не допускать двойного толкования.

Инструментом внедрения новой системы мотивации медицинского персонала являются ключевые показатели эффективности (КПЭ), позволяющие оценить эффективность выполняемых действий. Основные принципы установления ключевых показателей эффективности:

1. Необходимость предусмотреть использование КПЭ, имеющих как положительное, так и отрицательное влияние на итоговый размер стимулирующей выплаты. Исходя из этого для методики оплаты труда медицинских работников выделяются 3 группы показателей: показатели деятельности, показатели качества и показатели исполнительской дисциплины.

2. Используемые показатели должны быть количественно измеримы, а их фактические значения должны быть зафиксированы в отчетности. Работник должен иметь возможность влиять на изменение каждого показателя, участвующего в его методике оплаты труда, но не влиять на объективность его учета и отражения в отчетности.

3. Источником значений КПЭ является информационная система, т.е. каждый показатель должен быть автоматизируемым в части получения итоговых значений.

4. Показатели должны объективно отражать результативность деятельности работника, при этом быть понятны работникам, чтобы самим определять свой вклад в достижение целей учреждения.

Основные принципы формирования методики оплаты труда (Методика ОТ):

1. Перечень КПЭ определяется непосредственным руководителем и утверждается руководителем организации.

2. Рекомендуемое количество КПЭ, принимаемое для Методики ОТ, - не более 6, при этом количество параметров качества, участвующих в расчете показателя качества, не ограничивается.

3. Для всех показателей определяются долевые зависимости от базового размера стимулирующей выплаты.

4. Для показателей деятельности определяются целевые нормативы, устанавливаемые на основе статистических данных или директивно по решению руководства.

5. Целесообразно применять квартальную периодичность оценки критериев для показателей деятельности в связи с неизбежно возникающими значительными трудозатратами расчета.

Структура оплаты труда с учетом внедрения Методики ОТ.

1. Расчетная сумма денежных средств на оплату труда работника состоит из оклада (должностного оклада) работника, выплат компенсационного характера, фиксированных стимулирующих выплат и суммы оплаты труда, направляемой на выплаты стимулирующего характера за высокие результаты работы с учетом влияния результативности КПЭ.

2. Объем средств, необходимый для стимулирующих выплат работникам организации (до учета влияния результативности КПЭ), формируется из финансовых средств, поступающих в установленном порядке из федерального бюджета, средств ОМС, средств от приносящей доход деятельности и иных источников, предусмотренными законодательством РФ исходя из выполнения плана госзадания и др.

3. Расчет окончательной суммы денежных средств осуществляется в соответствии методикой ОТ и на основании достижения целевых значений и результативности исполнения КПЭ.

Важно: сложные расчеты осуществляются с помощью очень простых программных средств, в том числе Excel; система управленческого учета по полученным результатам работы позволяет на регулярной основе проводить анализ и контролировать отклонения ФОТ, по наиболее значимым отклонениям анализировать причины и, при необходимости, оперативно корректировать значения.

Значимые отклонения по двум расчетным периодам подряд приводят к инициированию изменений Методики ОТ.



Клевно В.А., Кучук С.А.

От анализа причин смертности к эффективному управлению медицинской организацией

ГБУЗ Московской области ≪Бюро СМЭ≫, Москва

В 2014 г. в Бюро СМЭ исследовано практически 44% всех зарегистрированных смертей в Московской области.

По месту регистрации смертельные исходы от болезней системы кровообращения у жителей Московской области встречались в 83,9%, жителей Москвы - в 9,7%. Практически та же картина по месту регистрации наблюдается и при смерти от новообразований. Смерть от новообразований у жителей Московской области установлена в 86,9%, жителей Москвы в 8,9%. Смерть от туберкулеза у жителей Московской области установлена в 81,2%, жителей Москвы - в 1%, жителей других регионов РФ - в 3,6%, граждан иностранных государств - в 6,6% и граждан с неустановленным местом жительства - в 7,6%.

Несколько иная картина представляется по месту регистрации умерших при анализе смертельных исходов от дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Так, смерть от ДТП жителей Московской области установлена в 59,5%, жителей Москвы - в 10,7%, жителей других регионов РФ - в 14%, граждан иностранных государств - в 11,2% и граждан с неустановленным местом жительства - в 4,5%.

Таким образом, смертность от болезней системы кровообращения только жителей Московской области на 100 тыс. населения составила - 267,3 (-55,8), смертность от новообразований - 52,1 (-8,6), от туберкулеза - 2,2 (-0,6) и, наконец, смертность от ДТП - 13,3 (-9,3).

Каковы же пути улучшения целевых показателей смертности в такой медицинской организации, как Бюро СМЭ. По нашему мнению, это:

  • упорядочение статистических данных причин смерти;
  • улучшение морфологической диагностики причин смерти.

Формирование статистических данных причин смерти в Московской области осуществляется посредством подачи медицинских свидетельств из лечебных медицинских организаций, расположенных на территории Московской области (патологоанатомические отделения, стационары и поликлиники) и районных отделений Бюро СМЭ в районные и городские ЗАГСы Московской области, которые передают сформированные в виде отчетов сведения в ГУ ЗАГС Московской области. ГУ, в свою очередь, аккумулированные данные передает в Мособлстат, который и формирует статистические данные причин смерти, показатели смертности Московской области.

Однако в течение нескольких лет при уточнении причин смерти посредством получения данных лабораторных исследований мы не могли передать эти уточненные причины смерти путем выписки окончательных медицинских свидетельств о смерти в органы ЗАГС районов Московской области - ЗАГСы у нас их не принимали. Наши статистические данные по законченным случаям (по статкартам) отличались от данных Мособлстата.

Исходя из вышеизложенного для упорядочения статистических показателей причин смерти и смертности, по нашему мнению, необходимо:

  • правильное кодирование по МКБ-10 причин смерти;
  • регулярное взаимодействие между территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Московской области, ГУ ЗАГС Московской области, ГБУЗ МО "Бюро СМЭ" и медицинскими организациями Московской области.

Второй путь решения - улучшение морфологической диагностики причин смерти осуществляется следующим образом.

1. Назначение тематических проверок актов судебно-медицинского исследования трупов (заключений эксперта) в случаях смерти от новообразований, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

2. Проведение научно-практических конференций, посвященных морфологии новообразований, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

3. Регулярное взаимодействие с онкологической и противотуберкулезной службами Московской области по разбору смертельных исходов от новообразов аний и туберкулеза.



Кулакова Е.Н.1, Настаушева Т.Л.1, Стахурлова Л.И.2, Звягина Т.Г.2

Основы методологии улучшения качества (quality improvement) в здравоохранении

1 ГБОУ ВПО ≪Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко≫ Минздрава России

2 БУЗ Воронежской области ≪Воронежская областная детская клиническая больница № 1

Поиск путей повышения качества медицинской помощи остается актуальным во всех странах мира. Одной из составляющих комплексной системы управления качеством в здравоохранении, которая эффективно используется в странах Европы и США, является методология непрерывного улучшения качества - методология quality improvement (QI).

Основные этапы проекта, основанного на методологии QI.

1. Определение стратегической цели и обоснование ее актуальности. Основные направления проектов: безопасность пациентов, медицинская эффективность, ресурсная эффективность, справедливость в отношении доступности и качества медицинской помощи, управление временем, медицинская помощь, удовлетворяющая потребности пациента.

2. Детальный анализ текущего состояния подсистемы, требующей улучшения (структура, процессы, результаты), с использованием стандартных инструментов: диаграмм, процессных карт и т.д.

3. Определение тактической цели, соответствующей модели SMART, которая должна быть конкретной, измеримой, достижимой, значимой и ограниченной во времени.

4. Определение индикаторов достижения запланированного результата, которые будут мониторироваться на протяжении реализации проекта.

5. Организация оперативной деятельности в соответствии с PDSA-циклом, который предполагает внедрение неоднократных небольших изменений, суммарный эффект которых обеспечивает достижение запланированного результата.

Основное преимущество внедрения методологии QI - это формирование организационной культуры непрерывного улучшения качества и внутренней потребности каждого медицинского работника в оптимизации своей деятельности.

В странах Европы и США курс обучения методологии QI является одним из компонентов программ непрерывного медицинского образования. Однако в последние годы были опубликованы результаты эффективного внедрения данного курса в программы высшего медицинского образования, в том числе в программы ординатуры.

На кафедре госпитальной и поликлинической педиатрии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко для интернов и ординаторов разработан курс обучения основам методологии QI. Программа курса состоит из интерактивных лекций, которые комбинируются с обучением в малых группах. В структуре курса запланирована реализация каждым участником персонального стандартизированного проекта по формированию здорового образа жизни с использованием методик и инструментов методологии.

Кроме того, все обучающиеся должны принять участие в реальных проектах по улучшению качества медицинской помощи детям, инициированных на базе нефрологического отделения БУЗ ВО "ВОДКБ № 1". Начало обучения запланировано на 2015/2016 учебный год.

Заключение. Обучение будущих педиатров навыкам реализации проектов, основанных на методологии QI, может стать одним из перспективных направлений непрерывного улучшения качества медицинской помощи детям.



Мирварисова Л.Т., Файзиева Н.Н.

Пилотирование курса "Управление программами по улучшению здоровья матерей и детей с использованием компьютеризованной обучающей программы ВОЗ" для руководителей системы здравоохранения

Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республика Узбекистан

Материалы курса были разработаны специалистами регионального бюро ВОЗ и предоставлены для пилотирования в Узбекистане страновым бюро ВОЗ.

Цели курса - обучить специалистов пилотных регионов, занимающих ключевые посты в учреждениях системы здравоохранения вопросам планирования и управления программами, поддерживаемых ВОЗ, укрепить необходимые навыки и знания руководителей программ в мобилизации и управлении людскими, финансовыми и материальными ресурсами, а также в контроле деятельности программы. Данный 4-дневный курс был проведен на кафедре "Организация, экономика и управление здравоохранением" Ташкентского института усовершенствования врачей для руководителей учреждений системы здравоохранения пилотных Кашкадарьинской и Навоийской областей с внедрением новых мультимедийных обучающих технологий и методов преподавания в практику обучения взрослой аудитории.

Первый блок "Планирование внедрения, цикл планирования и управления программы" включал такие важные разделы, как "Эпидемиология и эффективные вмешательства", "Подготовка планирования и обзор текущей ситуации", "Выбор мероприятий программы и планирование для мониторинга", "Планирование следующего обзора и написание рабочего плана и бюджета".

Второй блок "Управление внедрениями" состоял из раздела "Адвокация в поддержку здоровья матери и детей", "Мобилизация ресурсов", "Управление человеческими, материальными и финансовыми ресурсами", "Управление кураторской работой" и "Мониторинг прогресса и использование результатов". По завершении обучения каждый руководитель составил свой план действия по дальнейшим шагам внедрения компьютеризированной программы на местах.

По окончании курса каждый участник: умел регистрировать нового слушателя в электронную обучающую программу, смог самостоятельно открыть электронный личный лист слушателя; узнал о методах работы с электронной обучающей программой ICAAT, просмотрел видеоприветствие сотрудников Европейского бюро ВОЗ, изучил 9 модулей обучения; выполнил предоставленные упражнения; просмотрел все видеофайлы; решил тестовые задачи.

В конце курса участники обозначили сильные и слабые, на их взгляд, стороны компьютерного обучения. Сильные стороны: возможность работать отдельно на персональном компьютере; возможность работать как самостоятельно, так и в группе; возможность регулировать время обучения (темп) по собственному желанию; доступность и краткость информации для усвоения; наличие актуальной аудиовизуальной информации; возможность закрепления знаний упражнениями и тестовым контролем; красочность оформления интерфейса программы. Слабые стороны: отсутствие раздаточного материала в бумажном виде; зависимость материалов курса от технических характеристик компьютера (отсутствие изображения, видео или невозможность его воспроизведения).

Выводы. 1. В пилотировании курса "Управление программами по улучшению здоровья матерей и детей с использованием компьютеризованной обучающей программы ВОЗ" для руководителей системы здравоохранения все обучаемые сертифицированы (набрали более 80%). 2. Для непрерывного постдипломного медицинского образования организаторов здравоохранения компьютеризованный метод обучения является затратоэффективным. 3. Данный курс можно адаптировать и преподавать в виде дистанционного обучения, что дает возможность обучения руководителей непосредственно на местах.



Навасардян А.С.

Реализация проектов государственно-частного партнерства в системе здравоохранения Самарской области

Министерство здравоохранения Самарской области, Самара

Механизмы государственно-частного партнерства (ГЧП) являются одними из приоритетных методов при реализации задач, определенных в Инвестиционной стратегии Самарской области до 2030 г.

С момента принятия нормативно-правовых актов, регламентирующих структурирование и сопровождение проектов ГЧП, в Самарской области в течение 2014 г. принято к структурированию и сопровождению 51 проект в формате ГЧП. Из них на 1 января 2015 г. по 7 проектам проведены конкурсы или подписаны инвестиционные меморандумы, и они запущены на реализацию. Из 7 проектов, находящихся на стадии реализации, 6 - в сфере здравоохранения. 20 проектов находятся на структурировании, из них 14 - в сфере здравоохранения, 5 - в сфере социального обеспечения, 1 - в сфере туризма. 24 проекта находятся на рассмотрении, из них - 10 в сфере здравоохранения.

Приоритет развития проектов ГЧП в сфере здравоохранения объясняется крайней необходимостью инфраструктурных преобразований, наличием хотя и недостаточного, но стабильного финансирования, а также активной позицией Министерства здравоохранения Самарской области и руководителей медицинских организаций. В то же время при структурировании и реализации проектов ГЧП, в том числе в системе здравоохранения, выявляются риски и препятствия, прежде всего связанные с несовершенством федерального и регионального законодательства, отсутствием или несовершенством системы оценки эффективности проектов.



Овчинников Н.Н., Стогов М.В., Солдатов Ю.П., Голобокова И.А.

Перспективы применения системы менеджмента в реализации оказания ортопедо-травматологической помощи

ФГБУ ≪Российский научный центр Восстановительная травматология и ортопедия” им. акад. Г.А. Илизарова≫ Минздрава России, Курган

В современных технологичных условиях развития медицинской науки и техники сложно переоценить роль стандартов управления качеством проводимых исследований и оказываемых организациями здравоохранения услуг. Теперь востребован системный подход и к вопросам предоставления и оценки качества медицинской помощи пациентам, разработки и использования новых медицинских технологий, планирования и использования ресурсов (человеческих, финансовых и медицинского оборудования).

Цель работы - сформулировать перспективы применения системного (процессного) подхода в реализации научной организацией медицинского профиля основных видов деятельности.

Для повышения качества медицинских услуг, научно-исследовательской работы и образовательной деятельности РНЦ ВТО в 2006 г. сертифицирован на соответствие системы управления требованиям международного стандарта ISO 9001:2001, а в 2011 г. - на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 9001:2008 (ISO 2001:2008). Внедрение СМК в РНЦ ВТО в научную, лечебную и образовательную деятельность основывается на разработанной документации: 1) документы, представляющие согласованную информацию об СМК РНЦ "ВТО" - концепция развития, политика и цели в области качества, Руководство по качеству, Альбом процессов; 2) документы, описывающие установленный способ осуществления деятельности или выполнение определенной работы/процесса, - документированные процедуры; 3) документы, обеспечивающие эффективное планирование, осуществление процессов и управление ими - управленческая документация: положения о структурных подразделениях, должностные инструкции, рабочие инструкции, организационная структура, штатное расписание, распорядительная документация; 4) документы, содержащие объективные свидетельства выполненных действий или достигнутых результатов - записи и соответствующие формы регистрации (протоколы, ведомости, акты, отчеты, справки, журналы).

Для оценки результативности СМК нами предложен количественный показатель оценки результативности процессов (P): Р=m/n, где n - количество плановых показателей; m - количество достигнутых показателей. Если показатель процесса превысил запланированный, он считается достигнутым, т.е. 0P1 (значение также может выражаться в процентах).

По результатам ретроспективного анализа в 2011 г. увеличилась доля послеоперационных осложнений в связи с увеличением объема оперативных вмешательств и тяжести патологии. Проведены корректирующие мероприятия, направленные на дифференцирование потоков пациентов на основе нозологического подхода, проведена модернизация приемного отделения. В 2012 г. снизилось количество удовлетворенных пациентов качеством питания. Корректирующие мероприятия: изменение технологии приготовления пищи с учетом возраста пациентов. В 2013 г. снизилось количество удовлетворенных пациентов качеством питания, бытовыми условиями, ЛФК. Корректирующие мероприятия: организация и внедрение комплекса мероприятий "Дружественная среда".

По нашему мнению, оценка результативности и эффективности системы менеджмента качества должна основываться на: 1) процессном подходе, основанном на биологических процессах потребителя; 2) количественной оценки результативности и эффективности системы на основе лабораторных данных; 3) планирование этапного улучшения процесса на основе количественной оценки результативности и эффективности системы.



Перепелкина Н.Ю., Павловская О.Г., Калинина Е.А., Комаров Н.Н., Тюрин А.В.

Роль кафедры общественного здоровья и здравоохранения в подготовке специалистов по вопросам управления качеством медицинской помощи

ГБОУ ВПО ≪Оренбургский государственный медицинский университет≫ Минздрава России

Одной из приоритетных задач государственной политики в области развития и совершенствования системы здравоохранения является подготовка высококвалифицированных кадров для управления отраслью. Современному руководителю необходимо владеть вопросами эффективного управления, совершенствования механизмов повышения качества медицинской помощи. Согласно ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" контроль качества и безопасности медицинской деятельности в РФ осуществляется в следующих формах: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль.

Использованы материалы кафедры общественного здоровья и здравоохранения № 2 за 2009- 2014 гг. Применены статистические и аналитические методы исследования. В Оренбургской области система контроля качества медицинской помощи включает несколько уровней: управление Росздравнадзора по Оренбургской области; Министерство здравоохранения Оренбургской области (уполномоченные по качеству, отдел стандартизации и контроля медицинской деятельности, комиссия по контролю качества медицинской помощи, аккредитованные в установленном порядке эксперты по отдельным профилям); медицинские организации (Совет по качеству, врачебная комиссия, заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности, заведующие структурными подразделениями). С целью укрепления потенциала системы профессиональной подготовки и повышения квалификации административно-управленческого персонала медицинских организаций сегодня в области создана система непрерывного образования на базе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России по подготовке специалистов медицинских организаций по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", идет подготовка руководителей медицинских организаций и их заместителей. В то же время проводится обучение заведующих структурными подразделениями, врачей-специалистов на циклах "Экспертиза качества медицинской помощи". Для экспертов страховых медицинских организаций и фонда обязательного медицинского страхования постоянно проводится цикл "Вопросы экспертного контроля в системе обязательного медицинского страхования". Вопросы качества медицинской помощи изучаются на циклах с клиническими ординаторами, врачами-интернами, врачами различных специальностей. Сотрудники кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения института профессионального образования внедряют в образовательный процесс современные образовательные и информационно-коммуникационные технологии, обеспечивающие удаленный доступ обучающихся к информационным банкам знаний и интерактивное взаимодействие с профессорско-преподавательским составом. На кафедре с 2011 г. проводится дистанционное обучение организаторов здравоохранения. Внедрены очнозаочные формы работы. По договору с руководителями медицинских организаций идет подготовка на рабочем месте, непосредственно в медицинской организации. Во время обучения на циклах практические занятия проводятся на базе различных медицинских организаций государственной и частной систем здравоохранения. Привлекаются опытные специалисты: главные врачи, их заместители, заведующие отделениями. На тематические циклы приглашаются сотрудники региональногоотделения фонда социального страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), специалисты Минздрава Оренбургской области. В течение сертификационных циклов слушатели выполняют курсовые и дипломные работы по углубленному анализу основных количественных и качественных показателей деятельности своих медицинских организаций. На занятиях изучается нормативно-правовая база российского здравоохранения. Формируются навыки работы с надежными источниками информации. Участие в аттестационной комиссии по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" при Минздраве Оренбургской области заведующего кафедрой, работа членом сертификационной комиссии главного внештатный специалист Минздрава, привлечение сотрудников кафедры в качестве экспертов территориального фонда ОМС приближают деятельность кафедры к практическому здравоохранению и повышают как качество образовательного процесса, так и качество медицинской помощи в медицинских организациях. Этой же направленностью обладает научно-исследовательская работа кафедры с более 10 медицинскими организациями страны. Таким образом, деятельность кафедры общественного здоровья и здравоохранения является значимым фактором повышения качества медицинской помощи в медицинских организациях.



Сидорович И.А.

Платные услуги в государственном амбулаторнополиклиническом учреждении

ГБУЗ ≪Городская поликлиника № 202≫ Департамента здравоохранения г. Москвы

Одной из тенденций отечественной системы здравоохранения за последние годы становится рост доли платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения как источника компенсации дефицита бюджетных и страховых финансовых средств, в связи с чем платные медицинские услуги являются важной составляющей деятельности любого государственного бюджетного медицинского учреждения. В современных условиях вопросы организации и развития оказания платных медицинских услуг вызывают практический интерес.

Наш опыт показывает, что определение размера дополнительной оплаты при материальном стимулировании, как и численность группы, подлежащей материальному поощрению, должно быть обусловлено балансом действия нескольких разнонаправленных составляющих: стимулирующая система оплаты труда должна быть максимально эффективна с экономической точки зрения; размер индивидуальной надбавки должен быть достаточным стимулом для улучшения результатов трудовой деятельности и желательно, чтобы он составлял не менее 30% от заработанных средств; внедряемая стимулирующая система оплаты труда должна вызывать соответствующую мотивацию, поэтому материальному поощрению подлежат не все сотрудники, а лишь те, результаты индивидуальной трудовой деятельности которых обеспечили их включение в группу лидеров. Эта группа может составлять около трети численности сотрудников, участвующих в данной системе стимулирования труда.

В целях повышения эффективности процесса оказания платных медицинских услуг, в организационную структуру государственного бюджетного медицинского учреждения целесообразно внедрить коммерческий отдел, выполняющий функции по формированию договорных отношений со страховыми медицинскими организациями, юридическими и физическими лицами; организации процесса оплаты оказываемых медицинских услуг; разработки и реализации маркетинговых исследований; решение юридических вопросов оказания платных медицинских услуг с учетом прав потребителей и интересов медицинской организации.



Солдатов Ю.П., Горбачева Л.Ю., Овчинников Е.Н.

Симуляционное обучение в травматологии и ортопедии

ФГБУ ≪Российский научный центр “Восстановительная травматология и ортопедия” им. акад. Г.А. Илизарова≫ Минздрава России, Курган

В работе представлен опыт симуляционного обучения чрескостному остеосинтезу в РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова. Технологии симуляционного обучения методу чрескостного остеоситеза представлены компьютерными обучающими программами с 3D-графикой. Имеются технологии преподавания чрескостного остеосинтеза на пластиковых костях с применением аппарата Илизарова.

Внедрение симуляционных технологий в образовательный процесс позволяет улучшить качество обучения.

Цель - представить опыт симуляционного обучения чрескостному остеосинтезу в РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова.

В РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова технологии симуляционного обучения методу чрескостного остеосинтеза применяются для обучения ординаторов, интернов, врачей травматологов-ортопедов на циклах усовершенствования врачей. Данные технологии представлены в виде компьютерных обучающих программ с 3D-графикой по основным методикам чрескостного остеосинтеза, которые разработаны и внедрены в РНЦ ВТО совместно с ООО "СЦИТ" (г. Курган) (лечение больных с косолапостью, вальгусной деформацией первого пальца стопы, остеоартрозами, удлинением стопы и конечностей). Имеются технологии преподавания чрескостного остеосинтеза на пластиковых костях с применением аппарата Илизарова. В настоящее время ведется разработка электронного тренажера для чрескостного остеосинтеза, позволяющего оценить правильность оперативной техники и соблюдение биомеханических принципов управления аппаратом чрескостной фиксации, а также знание топографической анатомии сосудов и нервов применительно к остеосинтезу.

Результаты и выводы. Контроль практических умений ординаторов, интернов и врачей показал, что внедрение симуляционных технологий в образовательный процесс позволяет улучшить качество обучения травматологов-ортопедов и повысить уровень хирургических навыков. Необходимо продолжить разработки симуляционных технологий для обучения травматологов-ортопедов.



Солдатов Ю.П., Овчинников Е.Н., Голобокова И.А.

Роль системы менеджмента качества в организации образовательного процесса

ФГБУ ≪Российский научный центр “Восстановительная травматология и ортопедия” им. акад. Г.А. Илизарова≫ Минздрава России, Курган

Качество медицинской помощи зависит не только от материально-технического оснащения лечебных учреждений, профессиональной подготовленности персонала, но и от системы медицинского образования работников здравоохранения и его уровня в целом, поэтому актуальными становятся вопросы, касающиеся непрерывного медицинского образования, внедрение в лечебный и образовательный процессы стандартов управления качеством услуг.

Цель - определить роль системы менеджмента качества (СМК) в повышении качества образовательных услуг в РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова.

По всем технологическим процессам СМК были разработаны регламенты, содержащие последовательность действий в процессе, входные и выходные данные, распределение ответственности и полномочий персонала на каждом этапе процесса, параметры оценки процесса, существующую нормативную документацию, регламентирующую деятельность в ходе реализации процесса. В рамках действующей политики в области качества и стратегических целей учреждения была сформулирована цель образовательного процесса: углубленная подготовка специалистов по вопросам лечения опорно-двигательной системы человека и смежным специальностям. Для обеспечения поставленной цели были разработаны основные нормативные документы по подготовке специалистов по программам дополнительного образования, научно-педагогических кадров высшей квалификации: порядок приема в аспирантуру, ординатуру, положения об аспирантуре, ординатуре, положения о промежуточной/итоговой аттестации аспирантов, ординаторов и др. Реализация образовательного процесса включает следующие этапы: прием специалистов в аспирантуру, ординатуру, на циклы усовершенствования врачей согласно сформированному плану приема; теоретическое и практическое обучение дисциплинам согласно индивидуальным планам по разработанным программам обучения и учебно-методическим комплексам; сдача промежуточных экзаменов, зачетов, квалификационных экзаменов; выдача документов об образовании (сертификат, свидетельство). Для контроля выполнения работ по процессу проводятся внутренние аудиты, целью которых является проверка соответствия предоставления образовательных услуг установленным требованиям стандарта ISO 9001:2008; назначения ответственных исполнителей СМК; установления критериев результативности процесса; наличия соответствующих нормативных документов. При анализе результатов мониторинга процесса "Образовательная деятельность" оценивали эффективность выполнения процесса и сравнивали их с установленными требованиями, а также определяли необходимость в корректирующем действии.

Основные критерии результативности процесса: отчет о выполнении плана приема в аспирантуру, ординатуру, на циклы усовершенствования врачей; количество выпущенных аспирантов и ординаторов; показатели выполнения индивидуальных планов обучения, усвоения знаний (% положительных оценок), посещаемости теоретических и практических занятий. Также проводили анкетирование обучающихся, так как удовлетворенность потребителей - один из критериев оценки образовательной деятельности и эффективным инструментом повышения качества оказываемых услуг. По итогам мониторинга разрабатывали мероприятия для улучшения процесса.

Результаты и выводы. Внедрение СМК в образовательный процесс РНЦ ВТО позволило улучшить качество образовательных услуг посредством постоянных корректирующих мероприятий, направленных на повышение удовлетворенности обучающихся. СМК, соответствующая требованиям ISO 9001:2008, является признанной формой демонстрации способности медицинского учреждения обеспечивать на высоком уровне выполнение требований к качеству образовательных услуг.



Сухарева И.А., Третьякова О.С.

Вспомогательные репродуктивные технологии как одна из составляющих высокотехнологической помощи в Республике Крым

Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского, Симферополь Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, Симферополь

Согласно данным ВОЗ, проблема бесплодия в мире затрагивает до 15,0% супружеских пар репродуктивного возраста. В России с проблемой бесплодия сталкивается от 8,0 до 20,0% населениярепродуктивного возраста, из них более половины нуждаются в использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Цель данного исследования - анализ эффективности применения ВРТ в Автономной Республике Крым за 2010-2013 гг.

Материал и методы. Проанализированы отчеты МЗ АР Крым за 2010-2013 гг., Федеральной службы государственной статистики по Республике Крым, данные Крымского республиканского учреждения "Информационно-аналитический центр". Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Microsoft Office Excel-2010.

Результаты и обсуждение. Известно, что с первой попытки в РФ беременеют 32,7% пациенток, Франции - 40,0%, Германии - 30,0%, Канаде - 35,0%, США - 34,4%. Проведение подобного анализа в Крыму показало, что эффективность за 2010-2013 гг. для метода оплодотворения путем инсеминации спермы (IVF) составила 28,7%, интраплазматического введения сперматозоидов (ICSI) - 37,6%, донации ооцитов - 26,9%, оплодотворения сперматозоидами, полученными путем биопсии яичка (MESA-TESE), - 18,8%, перенесения криоконсервированных эмбрионов - лишь 8,1%.

Исходы в виде доношенных беременностей при применении ВРТ за весь период наблюдения составили 72,5%, хотя достаточно высокой остается частота самопроизвольных (21,0%) и искусственных абортов по медицинским показаниям (1,2%). В то же время за весь период исследования в 2,8% случаев были зарегистрированы эктопические беременности, при этом прослеживается положительная динамика в виде снижения частоты их возникновения: так, если в 2010 г. - 3,6%, а в 2011 г. - 5,1% от всех клинических беременностей, то в 2012 г. - 1,9%, а в 2013 г. - 0,6%, что свидетельствует о повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения.

Доказано, что процент успешных попыток ВРТ зависит от возраста женщины: показатели живорождений колеблются от 40,0% у женщин моложе 23 лет до 15,0% в возрасте 40 лет и старше.

Так, инсеминация донорской спермы оказалась эффективной у 44,1% обратившихся в возрасте до 25 лет, у 35,3% женщин возрастной группы от 25 до 29 лет, у 30,2% пациенток в возрасте от 30 до 35 лет, у 25,8% 35-39-летних женщин, и в возрасте более 40 лет процент положительных клинических исходов был наименьшим - 15,8%. Тем не менее из года в год отмечается положительная динамика эффективности применения этого метода в старшей возрастной группе: за 4 года эффективность метода IVF возросла с 11,4 до 20,0%, как и во всех остальных возрастных группах. Метод донации ооцитов применялся достаточно редко (35 случаев). Эффективность его в среднем составила 35,9% (2010 г. - 33,3%, 2012 г. - 42,9%, 2013 г. - 31,6%), в то время как для метода перенесения криоконсервированных эмбрионов - 8,1% (в 2010 г. процедура имела нулевую результативность, к 2011 г. рост до 4,4%, к 2012 г. - до 6,7%, а в 2013 г. - 21,2%). Этот метод наиболее эффективен в возрасте до 25 лет (25,0%), со снижением в более старших возрастных группах (9,8%). При изучении метода ICSI отмечается волнообразное изменение эффективности: в 2010 г. она составила 50,0%, 2011 г. - 26,3%, 2012 г. - 31,5%, 2013 г. - 42,7%.

С увеличением возраста наблюдается закономерное снижение эффективности процедуры ICSI: пациенты до 25 лет получили потомство в 55,8% случаев, в возрасте от 25 до 29 лет - в 50,6%, 43,6% пациентов от 30 до 34 лет и 18,6% в возрасте от 35 до 39 лет завершили цикл ICSI с положительными клиническими исходами. В то же время для пациентов старшей возрастной группы (более 40 лет) процедура оказалась наименее эффективной (15,9%). Однако анализ динамики за исследуемый период демонстрирует, несмотря на такие низкие результаты, отмечен рост эффективности ICSI у обратившихся в возрасте старше 40 лет: с 0% в 2010 г до 33,3% в 2013 г. Метод MESA-TESE за изучаемый период применялся достаточно редко, его результативность - 25,0%.

Таким образом, за исследуемый период отмечен рост эффективности ВРТ в АР Крым: наибольшую эффективность и результативность продемонстрировали методы IVF, ISCI и пересадки криоконсервированных эмбрионов. Тенденция к снижению частоты возникновения эктопических бе-ременностей при применении методик ВРТ является отражением адекватной подготовки женщин к проведению ВРТ. Закономерная низкая результативность ВРТ в старшей возрастной группе у женщин свидетельствует о необходимости более раннего выявления инфертильности и применения адекватных ВРТ у женщин, страдающих бесплодием.



Третьякова О.С.1, Могилевский А.А.2

Здравоохранение Республики Крым: год спустя

1 Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, Симферополь

2 Министерство здравоохранения Республики Крым, Симферополь

Здравоохранению Республики Крым (РК) для интеграции в систему здравоохранения РФ отведен очень короткий срок: в течение одного года было необходимо привести его в соответствие с нормативной базой здравоохранения РФ, провести его структурную перестройку, модернизацию, обеспечить внедрение страховой медицины и многое другое.

Цель исследования - анализ состояния и выявление основных проблем здравоохранения РК через год после ее вхождения в состав РФ.

Материал и методы. Отчеты МЗ РК за 2013, 2014 гг., отчет МЗ РФ "Здравоохранение Российской Федерации. Итоги 2104 г.".

Результаты и обсуждение. Основные направления деятельности МЗ РК заключались в выполнении мероприятий, определенных ФКЗ, достижении целевых показателей, улучшении показателей здоровья населения, повышении доступности и качества МП, сохранении кадрового потенциала отрасли, улучшении материально-технической базы МО, организации мероприятий по обеспечению ПГГ оказания гражданам РК бесплатной МП, создании трехуровневой системы оказания МП, совершенствовании лекарственного обеспечения населения.

Реализация мероприятий по интеграции сферы здравоохранения РК в законодательное поле РФ привела к передаче к 1 декабря 2014 г. в собственность РК 14 целостных имущественных комплексов учреждений здравоохранения районов и 8 имущественных комплексов городов; приведении учредительных документов МО в соответствие с законодательством РФ, завершении процедуры перерегистрации к 2015 г. МЗ РК разработаны и внесены в установленном порядке для рассмотрения 22 проекта постановлений Совета министров РК, изменения в 4 закона РК, оговаривающих распределение полномочий, 5 административных регламентов и т.д.

В результате оптимизации сеть здравоохранения РК на 1 марта 2015 г. представлена 142 учреждениями республиканского подчинения, в том числе 130 МО, против 183 лечебных учреждений (40 республиканских и 143 муниципальных). Создана 3-уровневая система здравоохранения: I уровень - 75 МО, II - 39 и III - 10. Оптимизация сети здравоохранения привела к изменению кадрового обеспечения МО: число врачей снизилось на 1,8% (с 7329 до 7196), укомплектованность - на 1% (с 75 до 74%); при этом число младших специалистов с медицинским образованием возросло на 4,7% (с 16 123 до 16 888), укомплектованность - на 2% (с 90 до 92%). В то же время обеспеченность врачами первичного звена снизилась на 4,5% и составляет 4,2 на 10 тыс. населения. Оптимизация коечного фонда МО привела к снижению обеспеченности койками с 80,3 до 79,6 на 10 тыс. населения. При оценке демографической ситуации обращает внимание, что в РК в 2014 г. зарегистрирован рост естественной убыли населения на 34,8% (-2,3 против -1,5‰; РФ +0,2‰), прежде всего за счет роста смертности населения на 6,2% (14,7 против 13,8‰; РФ - 13,1‰) на фоне стабильной рождаемости (12,4 и 12,3‰; РФ - 13,3‰). В то же время прослеживается положи-тельная динамика младенческой (с 6,88 до 6,18‰; РФ с 8,2 до 7,4‰) и материнской смертности (с 4,15 до 4,1‰; РФ - с 11,3 до 10,9‰). Однако вызывает обеспокоенность высокие показатели смертности от болезней системы кровообращения - 999,6 на 100 тыс. нас. (РФ - 653,7), туберкулеза - 18,5 (РФ - 8,9), ДТП - 15,4 (РФ - 14,0), новообразований - 200,8 (РФ - 201,1), что требует разработки соответствующей стратегии, направленной на снижение смертности от этих причин, и принятия управленческих решений.

Исходя из этого разработана Программа развития здравоохранения РК на 2015 г., включающая 11 подпрограмм. Осуществляется реализация ФЦП "Социально-экономическое развитие РК и г. Севастополя до 2020 г." (строительство 2 многопрофильных медицинских центров, 20 ФАПов), Программы модернизации здравоохранения РК на 2014-2015 гг. (укрепление материально-технической базы, внедрение современных информационных систем). Базовые проблемы системы здравоохранения РК: дефицит врачей первичного звена; практически каждый второй (44%) врач пенсионного возраста, низкий уровень оказания МП (ослабленная система базовой подготовки медицинских работников, отсутствие непрерывного медицинского образования, отсутствие системы управления качеством МП); недостаточное льготное лекарственное обеспечение населения; нерациональная структура коечного фонда; неэффективное использование государственных средств.



Федорова Г.И.

Проблемы и перспективы охраны здоровья детей

ГУЗ ≪Городская клиническая больница № 1 (Перинатальный центр), Ульяновск

Основными приоритетами государственной политики в сфере совершенствования медицинской помощи является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и обеспечения качества и доступности медицинской помощи.

ГУЗ "Городская детская поликлиника № 6" функционирует с 1987 г. Расположена поликлиника в типовом здании и рассчитана на 480 посещений в смену, оборудована согласно табелю оснащения на тот период с прикрепленным населением 27 000 детей от 0 до 15 лет. И основная проблема осталась прежней - это кадровая проблема.

В регионе и учреждении разработаны программы по решению данной проблемы (единовременные выплаты, ежемесячные доплаты). На уровне ЛПУ разработаны дополнительные меры поддержки (ежемесячные доплаты и компенсации за съем жилья). В результате за 2 года нам удалось привлечь в учреждение 3 педиатров, врача-терапевта и врача-невролога. С потенциальными работниками мы начинаем работать на старших курсах медицинского вуза или в интернатуре. Берем в команду только тех, кто готов с нами работать. За каждым молодым специалистом закрепляем наставника и за 4-5 лет наши молодые коллеги становятся эффективными врачами, получают квалификационные категории.

В соответствии с Порядками оказания медицинской помощи по профилям ЛПУ должны быть переоснащены согласно Стандартам оснащения и потребностям. Но закупить дорогостоящее оборудование наше учреждение не может, так как из средств ОМС можно приобрести оборудование до 100 тыс. руб. за единицу. Недостаточное оснащение современным оборудованием значительно снижает доступность и качество медицинской помощи. Укрепить материально-техническую базу нашего небольшого учреждения дорогостоящим оборудованием можно только при оптимизации лечебной сети, объединении с крупным ЛПУ (круглосуточным стационаром или поликлиникой общей сети).

Финансирование учреждения в последние годы в основном осуществляется за счет средств ОМС.

Тарифы на медицинские услуги в регионах устанавливаются исходя из имеющихся средств на ПГГ, к сожалению, они не соответствуют затратам ЛПУ при условии оказания качественной доступной медицинской помощи. Особенно это касается в рамках проведения диспансеризации детей. Нормативы объемов ППГ, особенно профилактических посещений, не соответствуют возросшим потребностям в них и обеспечены на 70-75% от необходимых. Необходимо совершенствовать тарифную политику программы государственных гарантий, выравнивать финансовые и материально-технические условия оказания медицинской помощи по всей стране, честно информировать население об обеспеченности программы государственных гарантий.

Лекарственное обеспечение детей при лечении в амбулаторных условиях заслуживает самого пристального внимания. Льготные категории детей обеспечиваются лекарственными препаратами не в полном объеме, но за это не должен отвечать участковый врач - это не его вина. Необходимо честно информировать население о недостаточном финансировании. У нельготных категорий из-за дороговизны лекарственных препаратов резко снижена приверженность лечения в амбулаторных условиях, что может привести к ухудшению состояния и потребовать госпитализации в круглосуточные стационары. Необходимо на государственном уровне принять действенные меры для высокоэффективной лекарственной терапии на амбулаторном этапе. Если не срабатывает старая схема, нужно разрабатывать и внедрять новые программы лекарственного обеспечения, лекарственного страхования.

Деятельность со стороны контрольно-надзорных органов (Росздравнадзор, Роспотребнадзор, ТФОМС, СМО) вызывает много нареканий. Зачастую нормативные акты (СанПиНы, приказы МЗ РФ) некорректны, противоречивы и порой дают повод для наложения штрафных санкций за самое незначительное нарушение. В условиях подушевого финансирования получается, что деньги, снятые с ЛПУ по штрафным санкциям, - это потерянные деньги для улучшения качества медицинской помощи этим же пациентам. Необходимо законодательно регламентировать административную ответственность за нарушение только тех положений нормативно-правовых актов, невыполнение которых реально способно причинить вред жизни и здоровью. Определить унифицированные подходы к экспертной деятельности контрольно-надзорных органов.

На региональном уровне уже принято решение в рамках оптимизации о присоединении 2 детских поликлиник микрорайона к одному из крупнейших лечебных учреждений области ГУЗ "Городская клиническая больница № 1" (Перинатальный центр). В настоящее время его структура такова: на территории микрорайона имеются еще 3 поликлиники общей сети, в структуре которых есть кабинеты врачей акушеров-гинекологов или женские консультации. В перспективе предполагается объединение всех женских консультаций в структуре ГУЗ "Городская клиническая больница № 1" (Перинатальный центр), для того чтобы женщины фертильного возраста могли наблюдаться в одном месте у квалифицированных специалистов.



Филиппов Е.Ф.1, Корогод М.А.2

Региональная телемедицинская сеть Краснодарского края: опыт функционирования и перспективы развития

1 Министерство здравоохранения Краснодарского края, Краснодар

2 ГБУЗ ≪Медицинский информационно-аналитический центр≫, Краснодар

В целях совершенствования качества оказания медицинской помощи населению создана и успешно функционирует телемедицинская сеть Краснодарского края. Применение телемедицин-ских технологий в практике региона позволило врачам медицинских организаций на своем рабочем месте расширить диапазон оказываемой медицинской помощи, повысить качество диагностирования и оперативность постановки диагноза за счет привлечения профильных опытных специалистов из межрайонных и краевых медицинских центров.

На текущий момент в Краснодарском крае функционируют в единой телемедицинской сети 31 телемедицинский консультационный центр и 182 абонентских телемедицинских пункта, охватывая тем самым все медицинские организации края, работающие в системе ОМС. Работоспособность телемедицинской сети обеспечивается за счет использования аппаратных мощностей регионального информационного ресурса, созданного в МИАЦ, в том числе сервера многоточечной видеоконференцсвязи, программного сервера и интеграционной платформы, позволяющей объединять между собой точки с практически любой технологией видеосоединения. Все видеосеансы записываются и сохраняются. Приказом МЗ КК № 5982 от 30.11.2012 нормативно определены правила и требования к организации проведения удаленных сеансов консультирования. Для удобства автоматизации процесса подачи и обработки заявок на телемедицинские консультации в рамках регионального портала записи на прием к врачу www.kuban-online.ru была реализована система работы и протоколирования функционирования телемедицинской сети Краснодарского края, в рамках которой появилась возможность автоматизировать процессы подачи и обработки заявок на консультации, формирования отчетов, протоколов, вести расписания телемедицинских консультаций, осуществлять предварительную передачу медицинской информации для подготовки к телемедицинской консультации по защищенным каналам связи.

Подача и обработка заявок на телемедицинские консультации, а также проведение многоточечных видеоконференций происходят по защищенным каналам связи. За 2014 г. в системе учета подачи и обработки заявок было зарегистрировано более 7,5 тыс. заявок на проведение телемедицинских консультаций. С марта 2013 г. в Краснодарском крае 135 услуг по оказанию медицинской помощи с использованием средств телекоммуникаций оплачиваются из средств ОМС. На оказанные медицинские услуги с использованием телекоммуникационных технологий было подано на оплату 4129 счетов. По возрастному составу населения больше всего была оказана медицинская помощь с использованием средств телекоммуникаций пожилому населению (55% человек), взрослое население - 38%, и на третьем - дети (7%). В разрезе заболеваний, по которым была оказана медицинская помощь с использованием телекоммуникационных технологий, лидируют онкологические заболевания - 48% обратившихся, неврологические заболевания - 15%, заболевания сердечно-сосудистой системы - 10,5%. Информационная поддержка функционирования телемедицинской сети региона, а также ряда других социально значимых проектов, обеспечивается работой регионального круглосуточного единого контактцентра Министерства здравоохранения с бесплатным федеральным многоканальным номером: 8 (800) 200-03-66. Ежемесячно операторы обрабатывают более 15 тыс. обращений граждан по всем направлениям функционирования системы здравоохранения, в том числе по вопросам льготного лекарственного обеспечения, обеспечения обезболивающими препаратами, записи на прием к врачу, качества предоставления и доступности медицинской помощи и т.д. Телемедицинская сеть региона успешно используется для дистанционного обучения медицинского персонала. C 2012 г. функционирует региональный портал "Система дистанционного обучения

Министерства здравоохранения Краснодарского края" - www.kuban-edu.ru. В соответствии с приказом главные внештатные специалисты регулярно проводят тематические вебинары для врачей-специалистов и размещают научно-методические материалы по различным направлениям медицины. Краснодарский край в 2014 г. вошел в федеральный пилотный проект по непрерывному медицинскому образованию. В рамках этого проекта кафедрой терапии КГМУ совместно с МИАЦ проведено обучение 16 врачей-терапевтов региона с использованием дис-танционных образовательных технологий. На сегодняшний день на портале размещено более 160 видеолекций, около 100 презентаций и других материалов, проведено более 350 видеоконференций. Зарегистрировано более 800 активных пользователей. Одним из направлений развития телемедицинской сети Краснодарского края на сегодняшний день является внедрений технологий дистанционного мониторинга состояния здоровья пациентов, средств мобильного диагностирования заболеваний, а также внедрение централизованной системы хранения результатов диагностических исследований интегрированной с подсистемами регионального сегмента ЕГИСЗ.



Фомин А.А.

Кадровые проблемы информатизации лечебнопрофилактических учреждений Республики Карелия

ГБОУ ВПО ≪Петрозаводский государственный университет≫, Медицинский институт

Политические изменения в мире и замедление темпа роста экономики России предъявляют новые требования к знаниям руководителей медицинских организаций различного уровня.

В основу этой публикации положены данные исследования, проведенного курсом общественного здоровья и здравоохранения медицинского факультета Петрозаводского госуниверситета в 2006-2014 гг.

Объектами исследования являлись процесс обучения и анализ знаний студентов, врачей Республики Карелия, обзор учебно-методической, научной литературы и нормативно-правовое обеспечение информатизации. Единицы наблюдения: учебные планы обучения студентов медицинского факультета Петрозаводского госуниверситета, материальная база по медицинской информатике;

данные социологических исследований и успеваемости студентов медицинского факультета (выборка более 1000 студентов); анализ практических навыков клинических ординаторов (выборка более 300 ординаторов); анализ знаний и практических навыков слушателей, обучающихся на циклах повышения квалификации по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" (выборка более 200 слушателей).

Результаты. По данным ежегодного опроса студентов 1-3-го курса медицинского факультета, 85% студентов в 2009 г. имели компьютер, в 2011 г. - 90%, в 2014 г. - 100%, при этом в 1996 г. таких студентов было всего 3%. По дисциплине "медицинская информатика" мной был предложен термин "автоматизированное рабочее место студента" (АРМС), включающий операционную систему Windows и пакет Microsoft Office. В АРМС студенты 4-6-х курсов, клинические ординаторы находятся на 1-м уровне автоматизации лечебно-диагностического процесса - внесение информации свободным текстом в Microsoft Office: Word, Excel, Access, PowerPoint, а на 2-й и 3-й уровни они подняться не могут из-за недостаточности учебных часов (50 ч на группу), отсутствия преподавателя с двумя высшими образованиями, слабой материальной базы.

Занятия со слушателями по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" проводились в компьютерном классе. По результатам исследования в виде опроса слушателей на первом ранговом месте оказалась операционная система Windows и пакет Microsoft Office, среди программ пакета ведущее место занимает Microsoft Word, далее идет Microsoft Excel и на последнем месте Microsoft PowerPoint. На втором ранговом месте находятся правовые сетевые интернет-системы. На третьем ранговом месте интернет-сайты органов управления здравоохранением.

Выводы и предложения. 1. Рекомендовать кадровому органу управления здравоохранением субъекта федерации внести в квалификационные требования к должности заведующего отделом АСУ получение второго заочного высшего образования, при этом если заведующий - врач, по специальности "информационные системы", если математик или физик, по специальности "фармация" или другой. 2. Внедрять отечественное программное обеспечение в здравоохранение, что позволяет экономить значительные финансовые ресурсы отрасли.



Чернов А.В.

Новый подход лечения и профилактики соматических заболеваний и осложнений у лиц, находящихся в алкогольном опьянении

БУЗ Воронежской области ≪Воронежская городская больница скорой медицинской помощи № 1

В 2012 г. в результате потребления алкоголя произошло около 3,3 млн случаев смерти, или 5,9% всех случаев смерти в мире. Около 5,1% общего глобального бремени болезней и травм обусловлено алкоголем (ВОЗ, 2014). Число больных алкоголизмом в России в 2009 г. составило 1523,3 на 100 тыс. населения. Алкогольная смертность в России (600-700 тыс. человек в год) покрывает собой большую часть разрыва между рождаемостью и смертностью.

В 2010 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, утвердившую глобальную стратегию сокращения употребления алкоголя с вредными последствиями, что представляет собой обязательство государства проводить непрерывную деятельность по уменьшению глобального бремени болезней, вызываемых употреблением алкоголя, должна обеспечить защиту здоровья и спасение жизни людей. В связи с вышеизложенным и во исполнение приказа Минздрава России от 20.06.2013 № 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи" с целью решения проблемы терапии лиц, находящихся в алкогольном опьянении в сочетании с обострением соматической патологии, на базе крупного многопрофильного стационара БУЗ ВО "Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1" были открыты палаты для временного размещения пациентов с неадекватным поведением взамен упраздненной неэффективной системы медицинских вытрезвителей при органах внутренних дел Российской Федерации. На их базе производится вытрезвление лиц, находящихся в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, под медицинским контролем. Такой порядок оказания медицинской помощи обеспечивает своевременное выполнение современных лечебно-диагностических медицинских стандартов при различной внутренней патологии и ее осложнениях в полном объеме и в установленные сроки при имеющемся уровне финансирования. Госпитализация в отдельный блок позволит решить проблему безопасного пребывания этих лиц, а также других пациентов и медицинского персонала в стационаре. Организационные мероприятия в рамках практической реализации этой стратегии должны привести к значительному снижению смертности от внутренних заболеваний на фоне употребления алкоголя.



Чеченин Г.И.1, Райх А.В.1, Дубровин А.А.2, Жилина Н.М.1

Информационная поддержка принятия решений врачом для повышения качества медицинской помощи

1 ГБОУ ДПО ≪Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей≫

2 Центр информатизации и новых технологий, Абакан

Актуальность работы обусловлена важностью выявления причин, влияющих на уровень эффективности информационного обеспечения системы управления здравоохранением; необходимостью системного и рационального использования имеющихся ресурсов в здравоохранении; необходимостью повышения качества оказания медицинской помощи и эффективности управления системой здравоохранения.

Цель - разработка процедуры информационной поддержки принятия решений врачом с возможностью формирования базы знаний и ее взаимоувязкой с существующими стандартами, порядками и протоколами оказания медицинской помощи.

Результаты. При заполнении электронной медицинской карты врач, выбирая шаблон по интересующей нозологии, получает профессионально сформированный документ. В шаблоне реализовано не только соответствующее оформление медицинской документации по всем канонам и правилам, но и указаны сведения о возможных рисках, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения. Использование шаблонов в медицинской информационной системе (МИС) качественно ставит ее на новый уровень - как систему поддержки принятия решений.

Врач-эксперт актуализирует шаблоны в базе данных шаблонов согласно последним требованиям стандартов медицинской помощи. Таким образом, используемые шаблоны соответствуют принятым федеральным стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, помогают врачу ориентироваться в маршрутизации пациента для уточнения диагноза и коррекции лечения. Шаблоны систематизированы по нозологиям в соответствии с МКБ-10. Врач имеет возможность сформировать необходимое количество шаблонов на все клинические случаи и дополнить их сведениями о возможных рисках, вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, применить шаблоны в электронной медицинской карте и распечатать выходные документы для пациента.

Процедура информационной поддержки принятия решений врачом с использованием базы данных шаблонов, стандартов и протоколов оказания медицинской помощи включает следующие шаги:

1) сбор анамнеза, создание электронного документа: постановка предварительного диагноза; выбор шаблона по предварительному диагнозу; назначение на обследования, создание электронного направления; уточнение необходимости в осмотре узкими специалистами, высокотехнологичной помощи; использование существующих стандартов, клинических рекомендаций (протоколов) и шаблонов;

2) анализ результатов обследования, сбор вторичного анамнеза: уточнение диагноза, выбор шаблона; корректировка электронного документа; уточнение необходимости обследования, электронные направления; анализ результатов обследования; корректировка электронного документа;

3) постановка окончательного диагноза, назначение лечения; 4) уточнение необходимости сохранения случая как шаблона, создание шаблона; 5) пополнение электронной базы знаний; 6) подпись электронного документа. Процедура формирования вариантов решений врачом используется в двух различных МИС, внедряемых в Абакане и Новокузнецке.

Вывод. Разработана процедура информационной поддержки принятия решений врачом с возможностью формирования собственной базы знаний и ее взаимоувязкой с существующими стандартами, клиническими рекомендациями (протоколами). Реализация данной процедуры позволяет повысить качество оказания медицинской помощи и профессиональный уровень врачей, устранить дублирование информации, получить медицинский и экономический эффект.



Шапошникова И.В., Крылова Т.В., Иваногло Н.М.

Современные технологии, применяемые для лейкоредукции донорской крови и ее компонентов в ГБУЗ "Пензенская областная станция переливания крови"

ГБУЗ ≪Пензенская областная станция переливания крови≫

Все компоненты, которые производятся в учреждениях Службы крови, должны быть безопасными, биологически активными и клинически эффективными. Одной из мер обеспечения иммунологической и вирусной безопасности компонентов крови является удаление лейкоцитов (лейкоредукция, лейкодеплеция) из гемотрансфузионных сред.

Цель работы - проанализировать динамику получения лейкофильтрованных компонентов крови в нашем учреждении.

Материал и методы. Лейкоциты, их фрагменты и вырабатываемые ими биологически активные вещества, содержащиеся в донорских гемокомпонентах, могут быть причиной гипертермических (фебрильных) негемолитических реакций, острого трансфузионно-обусловленного поражения легких, аллоиммунизации, HLA клинической рефрактерности тромбоцитов, реакции "трансплантат против хозяина", а также фактором передачи вирусных и бактериальных инфекций. Для профилактики лейкоцит-опосредованных реакций и осложнений при гемотрансфузиях применяются технологии лейкоредукции из гемотрансфузионых сред.

Проанализированы материалы отчетов по заготовке донорской крови и ее компонентов на Пензенской областной станции переливания крови (ОСПК) с 2010 по 2014 г. На Пензенской ОСПК применяются следующие технологии лейкоредукции: лейкофильтрация, технология оптисистем, автоматический плазмаферез на аппаратах "Автоферез-С" и "PSC 2 Haemonetics". В практике ОСПК с 2007 г. используется технология лейкофильтрации эритроцитной массы и плазмы с применением "Устройства для удаления лейкоцитов Лейкосеп" сразу же после разделения цельной крови на компоненты, а с января 2014 г. - метод лейкофильтрации консервированной донорской крови с использованием контейнеров со встроенным лейкофильтром Sepacell, последующим центрифугированием уже фильтрованной консервированной крови и разделением ее на компоненты. Удаление лейкоцитов из концентрата тромбоцитов осуществляется через фильтры корпорации Pall, встроенных в расходный комплект "REF 994 CFE Haemonetics" для проведения автоматического тромбоцитафереза. Технологии так называемых оптисистем с использованием автоматических плазмоэкстракторов с программным управлением Optipress II позволяют удалять лейкотромбослой из консервированной крови донора. Данный метод применяется в практике ОСПК с 2004 г. Метод автоматического плазмафереза на аппарате "Autopheresis С" производства компании Fenval, где используется уникальное сочетание принципов фильтрации и центрифугирования, позволяет получать фактически бесклеточную плазму, не нуждающуюся в последующей лейкофильтрации. Этот метод в практике ОСПК используется с 2004 г. Применение HS (высокосепарационного) колокола в аппарате "PSC2 Haemonetics" также позволяет получать высокоочищенную от лейкоцитов плазму.

Результаты и выводы. Благодаря применению нового современного оборудования и использования передовых технологий службы крови в течение 2010-2014 гг. увеличились объемы заготовки лейкоредуцированных компонентов крови: эритроцитной массы, фильтрованной на 88,7%, эритроцитной взвеси без лейкотромбослоя на 123,9%, свежезамороженной плазмы, фильтрованной на 104,3%, концентрата тромбоцитов лейкоредуцированного на 77,9%.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»