В рамках Национального проекта "Здравоохранение" осуществляется реализация федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями", сроки окончания которого определены 31.12.2024 [1]. Этот федеральный проект направлен на обеспечение достижения обозначенной в Указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г." национальной цели развития Российской Федерации - повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2024 г. (к 2030 г. - до 80 лет) [2].
19 февраля 2021 г. министр здравоохранения РФ подписал приказ, реформирующий Порядок оказания медпомощи по профилю "онкология" взрослым пациентам (далее - Порядок, приказ № 116н), вступивший в силу с 1 января 2022 г. [3].
Данному новшеству предшествовал масштабный отклик более 2000 голосов "против" анонсированного Порядка [4], а также негативные оценки экспертного сообщества и команды рабочей группы по здравоохранению Комиссии по реализации механизма "регуляторная гильотина" при Правительстве России. Данный механизм в первую очередь направлен на создание в сферах регулирования новой системы понятных и четких требований, снятие избыточной административной нагрузки на субъекты предпринимательской деятельности, снижение риска причинения вреда (ущерба) охраняемым ценностям [5].
Вместе с тем "новый" Порядок оказания онкологической помощи продолжает вызывать беспокойство со стороны пациентских сообществ, медицинских и общественных организаций. Минздрав России учел ряд рекомендаций, но основные противоречивые моменты остались без изменений [6].
Цель исследовательского вопроса - проведение правового анализа "новых" требований к организации и порядку оказания онкологической помощи взрослому населению медицинскими организациями на региональном уровне, в том числе частной системы здравоохранения, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС).
Задачи - провести анализ действующей нормативной правовой базы по вопросам организации помощи онкологическим пациентам, в том числе на региональном уровне в целях ее совершенствования и внесения предложений для корректировки существующих и принятию новых законодательных актов.
Материал и методы
Материалы исследования - работы российских и зарубежных ученых, связанных с анализом и полученным опытом по результатам реализации "нового" приказа Минздрава здравоохранения РФ, утверждающего порядок оказания медицинской помощи взрослым пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями. Поиск публикаций для анализа, посвященных изучаемой проблеме, проводился в базах данных (Medline, Cochrane Controlled Trials Register и др.). Отбор научно-исследовательских работ и статей осуществлялся из электронных баз данных Научная электронная библиотека eLibrary.ru, информационно-коммуникационной сети "Интернет" и справочно-правовой системы по законодательству Российской Федерации ООО НПП "Гарант-Сервис-Университет" с 2002 г. по настоящее время.
В целях изучения исследовательского вопроса проанализированы 24 источника литературы, напрямую или косвенно затрагивающие проблемы практического применения норм действующего законодательства, утверждающего порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология", в том числе на опыте региона.
Использовались методы системного анализа, сравнения, системный и комплексный подходы, а также метод проблемного моделирования, основанный на оценке тенденций изменения смоделированной проблемной ситуации.
Результаты и обсуждение
Кто лечит доброкачественные новообразования?
В "новом" Порядке, в отличие от предшествовавшего [7], четко определены нозологические единицы злокачественных новообразований, входящие в рубрики Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра [8]. Приказ № 116н устанавливает правила организации оказания медицинской помощи взрослым с онкологическими заболеваниями, входящими в рубрики С00-С97, D00-D09, D21, D31-D33 и D35-D48, а также с подозрением на онкологические заболевания [3, 8].
Пункт 1 Порядка утверждает правила предоставления медицинских услуг пациентам со злокачественными новообразованиями (далее - ЗНО) (по кодам МКБ-10 С00-С97), с новообразованиями in situ (D00-D09), доброкачественными новообразованиями (соединительной и других мягких тканей (D21), глаза и его придаточного аппарата (D31), мозговых оболочек (D33), эндокринных желез (D35), других и неуточненных локализаций (D36). В перечень также включена группа доброкачественных опухолей неопределенного или неизвестного характера (D37-D48) [3, 9].
Вместе с тем данный приказ № 116н [3] затронул не весь номенклатурный перечень доброкачественных новообразований. При этом критерии включения доброкачественных новообразований, которым руководствовался законодатель, для внесения в действующий Порядок, не ясны [10].
Отнесение приказом № 116н доброкачественных новообразований легких, средостения и плевры (группа D по МКБ-10) к компетенции врачей-онкологов и, соответственно, онкологических отделений - одно из новшеств Порядка [10]. Традиционно эта группа заболеваний относилась к компетенции врачей-пульмонологов, торакальных хирургов, врачей-фтизиатров.
При этом никаких отличительных особенностей в медицинском обеспечении пациентов с данными заболеваниями (состояниями) Порядок не устанавливает. Соответственно, на общих условиях с ЗНО диагнозы, относящиеся к группе доброкачественных новообразований, будут устанавливаться врачами-онкологами, а выбор и определение схем лечения и ведения пациентов будет определяться консилиумом врачей медицинской организации. Данное новшество вызвало резонанс, так как не понятна роль профильных врачей-специалистов, которые обязаны предоставлять медицинские услуги в рамках трудовой функции, определенной профессиональными стандартами [10].
А переобучение данных специалистов по профилю "онкология" допустимо только после окончания ординатуры по одноименной специальности, что регламентировано приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 мая 2023 г. № 206н "Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием" [11].
Таким образом, регулятор монополизировал услуги врачей-онкологов в области диагностики и лечения доброкачественных новообразований, а это может вести к снижению качества оказания медицинских услуг, в части ее полноты и своевременности. Соответственно переход рубрик доброкачественных новообразований в зону ответственности врачей-онкологов должен был быть синхронизирован с пересмотром клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи в части:
· возможности постановки диагноза доброкачественного новообразования врачами-специалистами (эндокринолог, дерматовенеролог и др.), а не единоличного решения, принятого врачом-онкологом. Трудовая функция врача-онколога закреплена профессиональным стандартом [12], которым определены трудовые действия и навыки, направленные на профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний или при подозрении на них.
Согласно Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология" [13] правила организации оказания медицинской помощи взрослому населению распространяются также на заболевания или состояния с кодами Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра - D35 (Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез). Разграничить трудовую функцию между врачом-эндокринологом и врачом-онкологом в рамках компетентностного подхода станет затруднительным.
В соответствии со Стандартом медицинской помощи взрослым при кистах челюстно-лицевой области и шеи (диагностика и лечение) [14] в подрубрику "нозологические единицы" входит диагноз, код по МКБ-10: D21. Доброкачественное новообразование соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи. Вместе с тем в перечне наименований медицинских услуг для диагностики заболевания, состояния "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный, повторный" отсутствует. Соответственно осмотр врачом-специалистом по профилю "онкология" пациента с диагнозом D21 не обязателен (не предусмотрен), хотя приказ № 116н содержит данную нозологическую единицу по данному коду МКБ-10.
Архитектурные изменения онкологической службы
Управленческая расстановка сил в архитектонике онкологической службы также была трансформирована после вступления в силу Порядка [3]. Так, в 2019 г. приказом Министерства здравоохранения РФ от 5 февраля 2019 г. № 48н "О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю “онкология”, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н" (документ утратил силу) [15] внесены изменения, предусматривающие комплексный мультидисциплинарный подход на этапе оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями с формированием центра амбулаторной онкологической помощи (далее - ЦАОП).
Из Методических рекомендаций по организации ЦАОП в субъектах Российской Федерации (утв. Министерством здравоохранения РФ 16 августа 2021 г.) следует: "-Целесообразно в первую очередь планировать открытие Центров для населения, проживающего на территории, где отсутствуют первичные онкологические кабинеты (ПОК), а также замещение первичных онкологических кабинетов на Центры в медицинских организациях, имеющих соответствующие Порядку условия-" [16, 17].
В соответствии с изменениями Порядка [3], вступившими в силу с 1 января 2022 г., пересмотрены подходы к организации первичной специализированной медико-санитарной помощи [16], а также рекомендовано упразднить первичные онкологические отделения. В соответствии с действующими методическими рекомендациями [16] ПОК и первичные онкологические отделения организуются только там, где отсутствует возможность организовать ЦАОП. Как именно определить территорию обслуживания и условия для создания ЦАОПа, в приказе № 116н не регламентировано.
В приказ № 116н не вошли правила организации первичного онкологического отделения, которые ранее были закреплены требованиями приказа № 915н [7], при этом только часть функций отделения пересекается с функциями пришедшего на смену ЦАОПа.
Сравнительный анализ Приказа № 915н и Методических рекомендаций, первичного онкологического отделения и ЦАОП установил отсутствие у Центра таких функций, как учет больных с онкологическими заболеваниями, оценка направления в онкологический диспансер сведений о впервые выявленных случаях онкологических заболеваний, ведение регионального сегмента Федерального ракового регистра, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством и др.
На основании вышеизложенного можно заключить, что нововведение приведет к полному поглощению первичных онкологических кабинетов и отделений ЦАОПами, а значит, к упразднению ПОК врачей-онкологов в поликлиниках, в том числе в частных клиниках, возможно, даже не работающих в системе ОМС [17, 18].
Маршрутизация пациентов. Чей выбор?
В настоящее время в приказе № 116н регламентирован маршрут онкологического пациента, который с 1 января 2022 г. может получать медицинскую помощь только в медицинских организациях, которые определит орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, т.е. региональное министерство здравоохранения [19, 20].
Данное обстоятельство противоречит основному закону [21], определяющему порядок оказания медицинской помощи в Российской Федерации ст. 21 "Выбор врача и медицинской организации".
Ст. 28 приказа № 116н, по сути, определяет право пациента на получение медицинской помощи только по месту жительства. Порядком легализована обязанность региональных чиновников органа исполнительной власти формировать перечни медицинских организаций, которым в системе ОМС будет оплачено лечение онкологических пациентов данного региона. При этом в приказе № 116н отсутствуют критерии включения или исключения данных медицинских организаций в данный перечень.
Законодатель, наделяя полномочиями региональные медицинские организации, оказывающие онкологическую помощь в субъекте, по сути, ограничивает возможности пациентов на получение качественной медицинской услуги. При относительно редкой локализации злокачественной опухоли, отсутствии опыта терапии в регионе или невозможности проведения биопсии для диагностики и верификации диагноза [22] пациент должен будет выехать за пределы региона.
Таким образом, Порядок [20, 31] маршрутизации пациентов является главным нормативным документом, а региональное министерство - распределителем в регионе. Онкологический пациент не сможет получить бесплатную онкологическую помощь без направления лечащего врача, а тот, выдавая направление, должен будет руководствоваться порядком маршрутизации пациентов, утвержденным региональным Минздравом [20].
При этом необходимо отметить, что лица, обратившиеся в медицинскую организацию за пределами субъекта, должны будут соблюсти порядок ее выбора в качестве медицинской организации в соответствии с приказом № 1342н [23]. Согласно пп. 7-11 приказа № 1342н, выбор медицинской организации занимает несколько рабочих дней; кроме того, выбор медицинской организации, кроме случаев переезда со сменой регистрации, возможен не чаще одного раза в год. Учитывая необходимость своевременности оказания медицинской помощи данной категории пациентов, вопрос приобретает особую актуальность.
Следовательно, получение направления лечащего врача той медицинской организации, которую пациент выбрал в соответствии с приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо [24].
Региональный опыт. Замкнутый круг
Проведенный анализ нормативных правовых актов субъекта показал, что механизм, призванный обеспечить доступную и своевременную медицинскую помощь онкологическим пациентам, не работает-
Так, в соответствии с распоряжением Правительства Кабардино-Балкарской Республики утверждена региональная программа [19], согласно которой определены порядок и схемы маршрутизации пациентов из районов и городов региона с учетом территориального расположения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим пациентам [20].
Согласно одному из приложений подзаконного акта - приказа субъекта (далее - приказ № 262-П) в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, включена единственная медицинская организация, относящаяся к частной системе здравоохранения [20].
Однако в приложении № 2 приказа № 262-П [20], а именно в схеме взаимодействия медицинских организаций, ЦАОП и государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" при оказании медицинской помощи взрослым пациентам с онкологическими заболеваниями, частный медицинский центр отсутствует.
Данное обстоятельство привело к тому, что в настоящее время ни одного случая оказания медицинской помощи пациентам по данному профилю медицинским центром не зарегистрировано, хотя объемы медицинской помощи по онкологии и финансовое обеспечение Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Кабардино-Балкарской Республике на 2023 г. до медицинской организации доведены.
Таким образом, в настоящее время организованная региональная комиссия Минздрава субъекта (принцип работы, критерии выбора членов комиссии не определены) выбирает сама из перечня схемы маршрутизации, в какую из медицинских организаций, "оказывающих онкологическую помощь", направить пациента на лечение за счет средств территориального фонда ОМС. Однако критерии включения, исключения медицинских организаций в(из) перечень(я) в соответствии с порядком маршрутизации не утверждены. В итоге право выбора пациентом медицинской организации ограничено. По-видимому, на федеральном уровне необходимо рассмотреть вопрос разработки модели маршрутизации для практического применения в региональной онкологической службе.
Соответственно отсутствие медицинского центра в приложении № 2 приказа № 262-П противоречит порядку и схемам маршрутизации пациентов, определенных Региональной программой [19] и Положением об организации оказания специализированной помощи [25].