К вопросу о доказательности научного обоснования неолиберальных реформ здравоохранения

• Рагозин Андрей Васильевич
• Гришин Владимир Вадимович

Резюме

Начиная с 1980-х гг. до настоящего времени в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и в Российской Федерации идут неолиберальные реформы здравоохранения, направленные на ограничение доступности медицинских гарантий, сдерживание государственных затрат, рост личных платежей населения, замену государственного управления рыночными механизмами. Причина этих реформ в странах ОЭСР - низкая эффективность их национальных систем всеобщего доступа к услугам здравоохранения (UHC), рост затрат которых опережает рост экономики. Авторы объясняют низкую эффективность систем UHC стран ОЭСР беспрецедентно благоприятными условиями их формирования в период так называемого золотого века капитализма (1945-1975), когда валовой внутренний продукт (ВВП) этих стран рос значительно быстрее расходов на здравоохранение. Это позволяло использовать высокозатратные решения прошлых веков: взгляд на медицинские гарантии как на конечное потребление домохозяйств, бисмарковское налогообложение труда, рыночный антагонизм и информационная асимметрия плательщика и провайдера, страховой механизм оплаты медицинских услуг с высокими административным издержками и фрагментацией ресурсов. Напротив, унаследованная Россией от СССР первая в мире система UHC демонстрировала исключительно высокую эффективность: гарантировала общедоступность и бесплатность медицинской помощи при многократно более низких по сравнению со странами ОЭСР затратах и страдала не от избытка, а от недостатка ресурсов. Авторы объясняют высокую эффективность советской системы UHC условиями ее создания в стране с низким доходом, что потребовало прорывных ресурсосберегающих инноваций: взгляд на UHC как на промежуточное потребление, финансирование общими налогами, интеграция плательщика и провайдера, отказ от оплаты услуг провайдеров централизованным финансированием их текущей деятельности линейным (постатейным) бюджетом. Успешный опыт СССР позволил создать системы UHC ряду стран с низким доходом - например, Монголии, Алжиру и Кубе. С учетом этих обстоятельств добросовестный научный подход требовал свободного от идеологических стереотипов научного изучения оригинальной советской системы западными системами UHC, роста ее финансирования и дальнейшего развития в России. Однако советская модель была предана забвению на Западе как "коммунистическая" вопреки тому, что многие ее решения используются странами с рыночной экономикой и/или рассматриваются как перспективные - например, финансирование общими налогами, его централизация "единым плательщиком" и модель интеграции плательщика и провайдера, которую с середины XX в. успешно использует в США корпорация Kaiser Permanente. В России в качестве доказательства неэффективности советской модели было предъявлено ее очевидное преимущество - способность гарантировать общедоступность и бесплатность медицинской помощи в условиях низкого, так называемого остаточного финансирования, закономерного для СССР как страны со средним доходом и высокими расходами на оборону. В ходе неолиберального демонтажа советской системы ее доказавшие эффективность инновации были заменены высокозатратными решениями стран с высоким доходом. При этом Россия осталась страной со средним доходом и высокими затратами на оборону, а финансирование здравоохранения государством - такое же низкое и остаточное, как и в СССР - менее 4% ВВП. Закономерный результат сохранения советского низкого финансирования и демонтажа советских рычагов эффективности - Россия занимает последние места в международных рейтингах эффективности национальных систем здравоохранения. Сегодня налицо глобальный провал неолиберальных реформ. Расходы стран ОЭСР на здравоохранение по-прежнему растут быстрее их экономики, а Россия де-факто отказалась от советских принципов общедоступности и бесплатности медицинской помощи: рост личных платежей "out-of-pocket" принял угрожающие масштабы. Авторы полагают инновации советской системы UHC безальтернативными для стран с низким доходом и делают вывод о сомнительной доказательности научного обоснования неолиберальных реформ здравоохранения.

Ключевые слова: всеобщий доступ к услугам здравоохранения; UHC; неолиберализм; реформы; система Николая Семашко; СССР; страны с низким и средним доходом

1. Обстоятельства и причины неолиберальных реформ в здравоохранении стран ОЭСР

Страны Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) создали свои системы всеобщего доступа к услугам здравоохранения - Universal Health Coverage (UHC) [1] в условиях изобилия ресурсов. "Азиатские тигры": Южная Корея, Тайвань, Сингапур, Гонконг - пришли к UHC на пике взрывного развития своих экономик, а для остальных развитых стран ОЭСР создание систем общедоступной медицины пришлось на период так называемого славного тридцатилетия - с момента окончания Второй мировой войны до середины 1970-х гг. В этот "золотой век капитализма", по данным ООН, среднегодовой темп прироста валового внутреннего продукта (ВВП) в развитых странах ОЭСР составлял до 1970 г. около 5,0% [2] и зачастую был многократно выше относительно низких затрат этих стран на здравоохранение в эти годы.

Причин низких расходов на медицинскую помощь в этот период много. Наиболее значимыми представляются небольшая средняя продолжительность жизни, низкий технологический уровень медицины и доминирование в структуре заболеваемости инфекций, травм и других болезней, которые относительно быстро заканчиваются или выздоровлением пациента, или его смертью. Самой массовой медицинской услугой был визит к врачу. Иначе говоря, вплоть до начала 1980-х гг. имела место эпоха недорогой, относительно простой "медицины законченного страхового случая". Добавим еще одно важное обстоятельство - в этот период в экономической политике развитых стран доминировало кейнсианство, которое призывало смело наращивать социальные расходы, в том числе за счет роста государственного долга.

Тем самым создание западных систем здравоохранения шло в условиях быстрого роста их доходов, ограниченности расходов и готовности правительств быстро наращивать затраты на социальную медицину. Подобно тому, как быстро богатеющий человек мало задумывается об эффективности малозначимых для него расходов, так и развитые страны в период создания их систем UHC не испытывали острой нужды в активном поиске ресурсосберегающих подходов и инноваций в организации и финансировании своих систем здравоохранения. Отсюда использование высокозатратных подходов к финансированию медицинской помощи, которые были сформированы еще в XIX в.

К таким архаичным подходам следует отнести, во-первых, конвенциональный сегодня взгляд стран ОЭСР на расходы на UHC как на конечное потребление домохозяйств. Это подчиняет работу медицинских организаций задаче получения и наращивания прибыли, в том числе навязывание ненужных услуг и завышение их маржинальности, что значительно увеличивает цену гарантированной населению медицинской помощи как товара конечного спроса и расходы, необходимые для адекватного финансирования западных систем здравоохранения.

Во-вторых, это негативно влияющая на экономику бисмарковская система финансирования налоговым клином в цене труда, что увеличивает цену производства и себестоимость продукции, снижает производительность труда и эффективность систем его оплаты, стимулирует деиндустриализацию, рост теневой экономики и неформальной занятости.

В-третьих, это модель рыночных отношений и информационной асимметрии плательщика и провайдера, антагонизм которых (один стремится заплатить меньше, другой - получить больше) в условиях фиаско рынка в здравоохранении решается ростом общественно необходимых затрат.

В-четвертых, это высокозатратный страховой механизм расчетов за медицинские услуги с высокими административными издержками, фрагментацией ресурсов и непрозрачным тарифообразованием по причине информационной асимметрии между плательщиками и провайдерами в условиях практически не работающей рыночной конкуренции в общественном здравоохранении.

Комплекс этих критических ограничений эффективности сформированных в "золотой век капитализма" систем UHC стран ОЭСР - причина глубокого кризиса, в котором они находятся начиная с середины 1970-х гг., когда мир попал в затяжную экономическую рецессию, которая привела к выраженной стагфляции: спаду производства, росту инфляции и безработицы, что вызвало падение доходов, построенных на налогообложении труда. Одновременно начали быстро расти расходы на медицинскую помощь: начиная с 1970-х гг. в медицине идут "взрыв специализаций" и технологическая революция, растет продолжительность жизни, стареет население и нивелируется естественный отбор в человеческой популяции. Пациенты, которые ранее не могли родиться и/или умирали в раннем возрасте, получили возможность не только жить, но и оставлять потомство. Важными факторами здоровья населения развитых стран стали изменения стиля жизни (гиподинамия, переедание, хронический стресс) и промышленное загрязнение окружающей среды. Результат этих изменений - рост полиморбидности и кластеризация болезней. Все большая доля ресурсов здравоохранения расходуется на пациентов, у которых имеется кластер из трех, четырех и более зачастую неизлечимых заболеваний. Эффективное лечение таких пациентов требует персонализированной мультидисциплинарной помощи, которая оказывается пожизненно в рамках постоянного контакта с системой здравоохранения по принципу "лечить не болезнь, а больного". Иначе говоря, в 1970-1980-е гг. на смену недорогой, технологически простой стандартизированной медицине страхового случая пришла дорогостоящая персонализированная медицина жизненного цикла [3].

В результате западные системы здравоохранения столкнулись с принципиально новой для них проблемой стагнации доходов и опережающего ВВП роста затрат на здравоохранение (рис. 1, табл. 1).

В этих условиях созданные в условиях изобилия ресурсов и поэтому малоэффективные системы UHC стран ОЭСР оказались не способны контролировать затраты, рост которых зачастую многократно превышал рост экономики, а попытки компенсировать эти "ножницы" ростом государственных расходов привели к угрожающему дефициту государственных бюджетов. Ответом на этот кризис стали неолиберальные реформы здравоохранения, которые начались в развитых странах ОЭСР в 1980-е гг. и продолжаются до настоящего времени. Целью этих реформ было решение проблемы стремительно растущих, опережающих ВВП расходов развитых стран на их малоэффективные высокозатратные UHC за счет 3 взаимосвязанных механизмов [4]:

• превращение медицинской помощи из общественного блага в частное благо;
• перенос тяжести финансирования медицинской помощи с работодателей и государства на население;
• снижение роли государства в здравоохранении, его замещение рыночными механизмами.

Идеал неолиберальной доктрины в здравоохранении был изложен М. Фридманом в его известной статье "Как вылечить здравоохранение" [5]. Исходя из того факта, что за период "золотого века капитализма" доходы населения стран ОЭСР вполне позволяют гражданам самим платить за большинство медицинских услуг, Фридман предложил полностью отменить удерживаемые на медицину взносы или налоги с зарплат, пропорционально увеличив доходы граждан и предложив им самим - без посредников в лице страховщиков и государства - платить за основной объем медицинских услуг, оставив за государством или социальным страхованием ответственность лишь за катастрофические медицинские затраты (онкология, тяжелые травмы и пр.). Иначе говоря, обусловленные архаикой бисмарковского налогообложения труда проблемы западных систем UHC М. Фридман предложил решить их демонтажом: нет UHC - нет и проблем.

При этом, продвигая идею замены государственного администрирования рыночно-страховыми механизмами, М. Фридман и другие апологеты неолиберальной доктрины игнорировали классические труды нобелевских лауреатов К. Эрроу и Дж. Акерлофа о провале (фиаско) в здравоохранении рыночных механизмов в целом и страхования в частности [6, 7].

Отсюда реализуемый в течение последних десятилетий в странах ОЭСР комплекс неолиберальных мер, направленных на замену государственного управления рыночными механизмами, ограничение доступности медицинских гарантий и рост платности:

• обязательные соплатежи, лимиты, франшизы, нестраховые случаи;
• сокращение медицинской инфраструктуры (прежде всего стационаров - избыточно затратных, с точки зрения неолибералов) для программируемого создания очередей и принуждения к покупке платных услуг взамен гарантированных;
• двухуровневые системы, в которых гарантируется лишь часть услуг, а для получения остальных нужно платить или покупать дополнительный коммерческий полис;
• превращение врачей общей практики в "привратников" с запретом прямого доступа пациентов к врачам-специалистам;
• "управляемая медицинская помощь": согласование врачами назначений со страховщиками и/или обязательность лечения у врачей, экономически и/или административно мотивированных к ограничению назначений;
• методы оплаты медицинских услуг, которые стимулируют врачей к антиселекции "невыгодных" пациентов с плохим здоровьем и ограничению назначений;
• остаточное финансирование профилактики: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), доля затрат на профилактику стран с высоким доходом составляет лишь 3% от национальных расходов на здравоохранение, что не превышает уровня административных издержек их систем UHC.

Помогли ли эти жесткие меры сдерживать затраты на здравоохранение? Нет. Налицо глобальный провал неолиберальных реформ здравоохранения. По данным ВОЗ, за период с 2000 по 2017 г. мировой ВВП вырос на 3%, а глобальные расходы на здравоохранение в реальном выражении росли в среднем на 3,9% в год. При этом затраты на здравоохранение развитых стран опережали их экономический рост примерно вдвое [8].

Апофеозом провала многолетней неолиберальной политики в развитых странах стал кошмар пандемии СOVID-19. Начиная с 1980-х гг. большинство развитых стран сокращало ресурсы стационарной помощи, пытаясь заместить их так называемыми стационарзамещающими технологиями. В результате задолго до пандемии в большинстве стран ОЭСР возник дефицит госпитальных коек, выстроились многомесячные очереди на плановое лечение в стационарах, упала мобилизационная готовность к массовому поступлению пациентов. В результате распространение малоопасной при своевременной госпитализации коронавирусной инфекции закономерно привело к параличу и без того перегруженных стационаров и превратилось в глобальную социально-экономическую катастрофу (табл. 2).

Налицо провал неолиберальных реформ здравоохранения в странах ОЭСР, что требует критического переосмысления того, что происходило в течение последних нескольких десятков лет. Ошибка видится в игнорировании опыта СССР по созданию системы UHC, обстоятельства которых потребовали прорывных инноваций в финансировании здравоохранения. Важно отметить, что эти инновации не были секретом СССР и их игнорирование можно объяснить сомнительной доказательностью научного обоснования неолиберальных реформ здравоохранения.

2. Создание СССР первой в мире системы UHC в условиях катастрофического дефицита ресурсов как источник прорывных инноваций и причина высокой эффективности советской системы

Если развитые страны ОЭСР создали свои системы UHC в исключительно благоприятных условиях, то первая в мире советская система UHC была создана в труднейший для России период 1920-1930 гг. Экономика страны лежала в руинах после Первой мировой войны, последующей Гражданской войны и иностранных интервенций, деньги обесценены галопирующей инфляцией, массовая безработица, нищета и голод значительной части населения, международная изоляция, недоступность кредитов и внешней торговли из-за отказа СССР платить по царским долгам. Голод, санитарное неблаго­получие, огромное число пострадавших в войнах, голод и эпидемии влекли массовую заболеваемость населения, требовали высоких расходов на здравоохранение и напрямую угрожали социально-политической стабильности.

При этом стартовая ситуация СССР была кошмаром для организаторов здравоохранения: огромная, крайне неравномерно развитая территория, большие расстояния между городами, плохие дороги, низкая плотность населения, катастрофическая нехватка медицинских кадров и университетов для их подготовки, полное отсутствие в ряде регионов какой-либо медицинской инфраструктуры, массовая безграмотность. Представляется, что по ряду показателей ситуация в эти годы в Советском Союзе была значительно хуже, чем сегодня в большинстве стран третьего мира.

Чтобы в этих тяжелейших условиях быстро создать эффективную систему UHC, которая гарантировала бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи по всей территории огромной страны, были необходимы прорывные инновации, которые позволили до минимума снизить затраты на здраво­охранение и получить от них максимальную отдачу.

Наиболее значимыми инновациями системы Николая Семашко в финансировании UHC следует признать:

1. Превращение медицинской помощи в общественное благо, а здравоохранения - в централизованно управляемую государственную службу.
2. Взгляд на расходы на общедоступную медицинскую помощь как на промежуточное потребление - на издержки обращения рабочей силы в качестве товара, покрывать которые следует не налогообложением зарплат, а налогом с оборота.
3. Решение проблемы фиаско рынка в общественном здравоохранении путем инте­грации плательщика с провайдером.
4. Решение проблемы информационной асимметрии между плательщиком и провайдером расчетами между ними методом линейного (постатейного) бюджета.
5. Нивелирование "трагедии общин" в здравоохранении сетевым принципом медицинского обслуживания и комплексной системой охраны здоровья: интеграция санитарной полиции и медицинской помощи.

Подробная информация об этих инновациях изложена авторами в монографии "Политэкономия и инновации системы Николая Семашко как основа новой парадигмы всеобщего охвата услугами здравоохранения в странах со средним и низким доходом" [3]. К сожалению, этих инноваций не замечают российские энтузиасты неолиберальных реформ, которые не видят существенной разницы между советской системой Николая Семашко и созданной в Великобритании бюджетной моделью Бевериджа [9].

Благодаря этим инновациям первая в мире система UHC была создана в СССР, на много десятилетий опередив большинство развитых стран ОЭСР, при этом с рекордно низкими личными расходами населения (табл. 3).

Высокая эффективность советской модели здравоохранения была очевидна в течение полувека ее успешной работы, в том числе в условиях эпидемий, войн и катастроф. Однако наиболее наглядно превосходные экономические качества системы Николая Семашко проявились в период 1970-1990 гг. В эти годы глобальная затяжная рецессия негативно повлияла на экономику не только западных стран, но и СССР. Как и на западные страны, на здраво­охранение Советского Союза обрушился "идеальный шторм": падение доходов с одновременным ростом стареющего населения на медицинскую помощь в условиях эпидемии неинфекционных хронических заболеваний.

Однако если системы здравоохранения развитых стран Запада оказались неспособны сдерживать затраты, которые стремительно и не­управляемо росли (что и стало причиной жестких неолиберальных реформ), то система Николая Семашко демонстрировала уникальную эффективность. Она исключительно жестко контролировала затраты, при этом гарантируя населению гораздо более широкую программу медицинской помощи по сравнению с западными странами. При этом расходы СССР на здравоохранение были многократно ниже, чем у развитых стран ОЭСР (рис. 2).

Нетрудно увидеть, насколько экономичнее и доступнее по цене была советская модель, насколько эффективнее она сдерживала рост затрат на здравоохранение по сравнению со странами ОЭСР, где выделяемая на здравоохранение доля ВВП быстро росла, увеличившись за период 1970-1990 гг. в среднем на 1,7% ВВП. Напротив, в СССР доля валового общественного продукта (ВОП) на здравоохранение за два десятилетия не только не выросла, но даже снизилась на 0,1% по номиналу. Фактически падение было значительнее, если учесть инфляцию, которая ускорилась в СССР в период 1986-1990 гг. При этом сравниваются текущие (без капитальных затрат) расходы стран ОЭСР с общими затратами (текущие + капитальные) СССР.

Сразу ответим критикам, которые укажут на разную методологию статистики в СССР и в странах ОЭСР, в том числе в части расчета ВВП стран ОЭСР и ВОП в СССР. Мы сравниваем не абсолютные показатели, а динамику относительных показателей - изменение доли расходов на общественное здравоохранение от общего объема производства за период 1970-1990 гг. Даже с учетом разницы методологии бросается в глаза многократное отставание доли созданной экономикой стоимости, выделяемой на здравоохранение СССР по сравнению со странами ОЭСР.

Очевидно, что при таком низком финансировании ни одна из известных западных моделей была не в состоянии гарантировать достигнутую СССР общедоступность всего спектра наиболее востребованных медицинских услуг всему населению при сохранении достойных зарплат медработников. Между тем даже в трудном для СССР 1989 г. среднемесячная зарплата врачей в системе Минздрава СССР составляла 243,1 руб. при среднемесячной зарплате рабочих и служащих в 240,4 руб. (данные сборника "Охрана здоровья в СССР". Москва: Финансы и статистика, 1990).

За рекордно низкий уровень затрат приходилось расплачиваться уровнем комфорта, который в значительной части поликлиник и больниц в СССР проигрывал обслуживанию в развитых странах ОЭСР. Приведем цитату из того же статистического сборника "Охрана здоровья в СССР": "Многие лечебные учреждения требуют капитального и текущего ремонта, реконструкции, ряд их расположен в аварийных зданиях; нередко отсутствуют элементарные удобства: канализация, водопровод, отопление. Не хватает лекарств, медикаментов, душевых, гигиенических комнат, туалетов, белья, функциональной мебели. Неудовлетворительны санитарно-гигиенические условия палат и мест общего пользования. Почти в половине больниц на одну койку приходится площади вдвое меньше, чем установлено нормативом. В большинстве учреждений в палатах находится от 6 до 15 больных. Недостаточна оснащенность больниц и поликлиник медицинским оборудованием и аппаратурой, особенно современной. Примерно половина учреждений испытывают недостаток в рентгенотерапевтическом, лабораторном оборудовании, флюорографах, более трети - в рентгенодиагностическом и физиотерапевтическом оборудовании".

Однако важно понимать: это недостатки здравоохранения СССР как небогатого государства с низким ВВП, которое расходовало на медицину в несколько раз меньше как в абсолютном, так и в относительном выражении, чем страны ОЭСР (табл. 4).

Располагая значительно меньшими ресурсами, СССР предоставлял своему населению гораздо более широкий объем медицинских гарантий, чем страны ОЭСР. Например, для детей была создана отдельная полноценная служба педиатрической помощи - роскошь, которую до сих пор не может позволить себе большинство развитых стран. Для всех групп населения СССР смог создать не имеющую аналогов в мире капитализированную систему первичной квалифицированной многопрофильной специализированной помощи на базе поликлиник. Поликлиника с прямым доступом пациентов в врачам-специалистам - гениальное изобретение здравоохранения СССР с точки зрения массового медицинского обслуживания, о котором до сих пор не может даже мечтать население стран ОЭСР, где сегодня путь пациенту к квалифицированному врачу-специалисту преграждает "привратник" - врач общей практики, который подобно сельскому фельдшеру XIX в. лечит всех пациентов от всех болезней.

Дадим слово далекому от симпатий к коммунизму видному западному исследователю советской медицины профессору Бостонского университета Майклу Филду, который в своей монографии "Soviet Socialized Medicine: An Introduction" (1967) постулировал: "Советский режим создал всеобъемлющую национальную систему здравоохранения и медицинского обслуживания, которая может служить образцом для любой модернизирующейся страны. Нельзя утверждать, что Советский Союз является великой державой благодаря системе здравоохранения, но среди факторов, способствующих этому могуществу, здравоохранение один из основных. Советская медицина - одно из наиболее впечатляющих и позитивных достижений советского режима, которое одобряет подавляющее большинство населения. Вызов, брошенный советской медициной Западу и Соединенным Штатам, внушителен. В силу характера современного оружия и уверенности в самоубийстве при его применении борьба за умы людей между Востоком и Западом принимает форму того, что каждая система может предложить людям. В этом отношении советский проект медицины, предоставляемой в качестве государственной услуги и финансируемой за счет налогов, с его конституционным обеспечением бесплатной и профессиональной медицинской помощи всему населению, имеет более широкую идеологическую привлекательность, особенно для слаборазвитых стран мира, чем частно-государственная американская модель. Как выразился в личной беседе министр здравоохранения Индии: “Мы не можем позволить себе систему американского типа; для наших нужд и с нашими ресурсами советская модель бесконечно более актуальна”. Слабо­развитым странам не терпится решить проблемы со здравоохранением - это решение придет в первую очередь в форме государственной медицины, и Советы будут рады помочь в этих вопросах. Не меньшую тревогу у Запада, и особенно у американцев, вызывают темпы подготовки врачей в Советском Союзе по сравнению с США: до 25 процентов всех врачей мира сегодня - советские врачи. СССР вскоре сможет экспортировать врачей в слаборазвитые районы мира; он уже делает это в ограниченных масштабах. Во второй половине ХХ в. медицинский миссионер заменит своего религиозного коллегу прошлых лет в качестве средства мирного проникновения" [10]. К сожалению, мнением авторитетных западных исследователей здравоохранения СССР энтузиасты неолиберальных российских реформ пренебрегли.

3. Сомнительная доказательность научного обоснования неолиберальных реформ здравоохранения Российской Федерации как причина их неудач

Удивительно, но данные табл. 4, которые демонстрируют исключительно высокую эффективность советской системы здравоохранения, ее способность обеспечить стране с низким доходом высокую доступность медицинской помощи при ничтожных по сравнению со странами ОЭСР затратах государства и населения, энтузиаст неолиберальных реформ С.В. Шишкин приводит в своей монографии "Реформа российского здравоохранения" (Москва: Ин-т экономики переходного периода, 2000) как обоснование низкой эффективности системы Николая Семашко и необходимости ее замены западными подходами, неспособность которых контролировать затраты была очевидна еще в середине 1980-х гг. [11].

Так, С.В. Шишкин честно признает, что "По такому показателю, как доля расходов государства на здравоохранение в ВВП, Россия намного отстала от стран с развитой рыночной экономикой. Правда, в мировой экономике прослеживается довольно четкая закономерность: с ростом ВВП на душу населения увеличивается доля совокупных расходов на здравоохранение в ВВП и растет доля государства в этих расходах (World Bank, 1993. Р. 110; Schieber, Maeda, 1997. Р. 6). Но доля расходов государства на здравоохранение в ВВП была в России даже несколько ниже, чем в несоциалистических странах с близким уровнем подушевого ВВП. В 1990 г. расходы государства и населения на здравоохранение в ВВП России составляли 3,0%, в том числе расходы из государственного бюджета - 2,0% ВВП. В странах с развитой рыночной экономикой эти расходы составляли в 1990 г. в среднем 9,2 и 5,6% соответственно" [11].

Иначе говоря, очевидное преимущество здравоохранения СССР - его беспрецедентно высокую эффективность, способность обеспечить высокий уровень доступности и бесплатность медицинской помощи при многократно низких затратах в условиях низкого уровня производства - С.В. Шишкин пытается изобразить как системный порок советской медицины. При этом С.В. Шишкин признает очевидную по своей логике связь между уровнем производства и возможностями финансирования здравоохранения: что страна с высоким ВВП может расходовать на медицину гораздо большую его долю, чем страна с низким ВВП. И тем не менее вместо очевидного решения проблем советской системы - неуклонного увеличения доли государственных затрат на здравоохранение по мере роста ВВП - он полагает необходимым демонтаж рычагов эффективности системы Николая Семашко, которые позволяли СССР обеспечить доступность и бесплатность медицинской помощи в условиях низкого уровня производства, - сомнительная аргументация.

Неудивительно, что результатом сомнительного по своим доказательствам научного обоснования неолиберальных реформ стало сохранение "остаточного" финансирования медицинских гарантий. Как и в СССР, сегодня в Российской Федерации государственные расходы на здравоохранение не превышают 4% ВВП, что многократно ниже затрат стран ОЭСР. При этом в ходе реформ были демонтированы все без исключения рычаги эффективности системы Николая Семашко. Взамен прогрессивного финансирования здравоохранения налогом с оборота предприятий страна вернулась в XIX в., к регрессивной и негативно влияющей на экономику бисмарковской системе налогообложения труда, что обусловило консервацию остаточного финансирования и конфликт здравоохранения с экономикой. На смену ресурсосберегающей советской модели интеграции плательщика и провайдера пришла высокозатратная модель их рыночного антагонизма, а место максимально точного линейного (постатейного) централизованного бюджета занял страховой механизм расчетов за медицинские услуги с колоссальными административными и транзакционными издержками и непрозрачными из-за информационной асимметрии тарифами.

Закономерный результат сохранения советского остаточного финансирования с одновременным демонтажом советских рычагов эффективности - обеспечение баланса за счет роста платности и ограничений доступности гарантированной государством медицинской помощи. В 2019 г., по данным ВОЗ, доля личных платежей населения России "out-of-pocket" (OOP) в текущих расходах на здравоохранение достигла 36,6%. Это многократно больше, чем уровень в 10-15%, который ВОЗ считает относительно безопасным для населения. По данным Счетной палаты РФ (Бюллетень № 2 за 2020 г.), 1115 населенных пунктов России лишены доступа к скорой медпомощи, 13 042 населенных пункта не имеют первичной помощи в доступности хотя бы в течение часа. Низкий уровень зарплат медицинских работников привел к угрожающему дефициту кадров, потребовав личного вмешательства Президента Российской Федерации (так называемые майские указы). Если в XX в. здравоохранение СССР было "законодателем мод" в общественном здравоохранении, то в ХХI в. Россия из года в год занимает последние места в международных рейтингах эффективности национальных систем здравоохранения.

Обсуждение

Начиная с 1990-х гг. в здравоохранении Российской Федерации идут реформы, направленные на демонтаж созданной в СССР системы всеобщего доступа к услугам здравоохранения с ее заменой неолиберальной моделью. Однако обстоятельства появления и реализации неолиберальной доктрины в здравоохранении развитых стран ОЭСР существенно отличались от ситуации в СССР.

Неолиберальные реформы в странах ОЭСР были обусловлены низкой эффективностью западных систем здравоохранения - опережающим ВВП ростом затрат на здравоохранение и угрожающим дефицитом государственных бюджетов. При этом универсальность медицинских гарантий в западных странах была достигнута с высоким уровнем личных платежей населения зачастую лишь к концу XX в., а в ряде стран ОЭСР (например, в США и Ирландии) до сих пор нет систем UHC.

В СССР имела место противоположная ситуация. СССР создал свою систему UHC с минимальным уровнем личных платежей населения в 1930-е гг., на много десятилетий опередив большинство стран ОЭСР. Советская система здравоохранения обеспечивала более высокий уровень доступности медицинской помощи с рекордно низким по сравнению с западными странами финансированием и исключительно эффективно контролировала затраты, которые жестко коррелировали с ростом производства.

Фигурально выражаясь, если западные системы здравоохранения страдали от "переедания" и "ожирения", то советская медицина, напротив, демонстрировала чудеса эффективности и для своего развития и решения своих проблем нуждалась ровно в противоположном - в неуклонном увеличении доли ВВП, расходуемой на здравоохранение. Заметим, что все эти данные были известны и находились в открытом доступе в конце 1980-х гг.

В свою очередь, низкая эффективность западных моделей, их неспособность контролировать затраты была институционально обусловлена беспрецедентно благоприятными условиями их создания в период 1945-1975 гг.: быстрым ростом экономики и незначительностью затрат на относительно простую медицинскую помощь того времени. В этих условиях создание западными странами систем UHC не требовало инноваций, позволяя использовать архаичные и малоэффективные решения прошлых веков: налогообложение труда как источник финансирования, модель разделения и рыночного антагонизма плательщиков и провайдеров, их расчеты в форме страховой оплаты медицинских услуг.

Напротив, СССР был вынужден создавать свою систему UHС в условиях катастрофического дефицита ресурсов, что потребовало ряда прорывных ресурсосберегающих инноваций, снижающих затраты на здравоохранение, обеспечивающих его интеграцию с экономикой и повышающих эффективность: финансирование налогом с оборота, интеграция (синергия) провайдера и плательщика, замена страховой оплаты медицинских услуг сметным бюджетным финансированием работы клиник.

Однако вопреки очевидной логике российские энтузиасты неолиберальных реформ стремились обосновать решения, направленные на замену советских инноваций на заведомо менее эффективные западные решения. Наконец, если логику неолиберальных реформ в западных странах можно объяснить высоким уровнем доходов их населения, что позволяет относительно безопасно переложить на его плечи основной груз финансирования медицинской помощи, то низкий уровень доходов основной части населения как СССР, так и сегодняшней России превращает рост платности в здравоохранение в экономическую катастрофу для большинства пациентов и их семей: разница в доходах и платежеспособности населения западных стран и России очевидна.

Выводы

1. Причиной появления и реализации неолиберальной доктрины в здравоохранении развитых стран ОЭСР следует признать, с одной стороны, низкую эффективность западных систем, созданных в беспрецедентно благоприятных условиях изобилия ресурсов в период "золотого века капитализма" (1945-1975), что позволяло использовать высокозатратные решения XIX в.: налогообложение труда как источник финансирования, модель разделения и рыночного антагонизма плательщиков и провайдеров, их расчеты в форме страховой оплаты медицинских услуг. Отсюда низкая эффективность западных систем и их неспособность контролировать затраты в условиях начавшейся в 1970-е гг. стагнации экономики стран ОЭСР и роста расходов на медицинскую помощь, обусловленного старением населения, технологической революцией в здравоохранении и эпидемией неинфекционных болезней.
2. Утверждения о низкой эффективности советской системы здравоохранения как перво­причины начавшихся в 1990-е гг. неолиберальных реформ не имеют под собой фактического обоснования. Напротив, здравоохранение СССР демонстрировало безусловное превосходство в использовании ресурсов по сравнению с развитыми странами ОЭСР. Советская система здравоохранения обеспечивала более высокий уровень доступности медицинской помощи с рекордно низким по сравнению с западными странами финансированием и исключительно эффективно контролировала затраты, которые жестко коррелировали с ростом производства. Тем самым здравоохранение России нуждалось не в неолиберальных реформах, направленных в западных странах на снижение или сдерживание государственных затрат на здравоохранение, а в их радикальном увеличении. При этом низкий уровень доходов основной части населения России не позволял рассчитывать на безопасный рост платности как ключевой рычаг эффективности неолиберальных реформ.
3. Более высокая эффективность советской системы всеобщего доступа к услугам здравоохранения была обусловлена институциональными условиями ее создания в условиях низкого уровня производства и тяжелого дефицита ресурсов. Это потребовало от СССР ряда прорывных ресурсосберегающих инноваций, прежде всего финансирование здравоохранения общими налогами (прежде всего налогом с оборота предприятий), интеграция провайдера и плательщика, замена страховой оплаты медицинских услуг сметным бюджетным финансированием работы клиник. Однако вопреки очевидной логике научное обоснование реформ здравоохранения в России было направлено на отказ от этих доказавших свою эффективность советских инноваций и на обоснование возврата к архаичным решениям западных моделей, которые и были причиной их низкой эффективности.
4. Налицо сомнительность системы доказательств научного обоснования неолиберальных реформ здравоохранения 1990-х гг., что требует их критического анализа и пересмотра.
5. Доступные данные позволяют предполагать, что ряд принципов и решений советской системы Николая Семашко безальтернативны для достижения и развития UHC в странах со средним и особенно с низким доходом.

Литература

1. WHO. Universal health coverage (UHC). URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc) (дата обращения: 10.10.2024).

2. United Nations. Department of Economic and Social Affairs. Golden age of capitalism. URL: https://www.un.org/development/desa/dpad/publication/policy-brief-52-the-marshall-plan-imf-and-first-un-development-decade-in-the-golden-age-of-capitalism-lessons-for-our-time/ (дата обращения: 10.10.2024).

3. Рагозин А.В., Гришин В.В., Сафонов А.Л. и др. Политэкономия и инновации системы Николая Семашко как основа новой парадигмы всеобщего охвата услугами здравоохранения в странах со средним и низким доходом. Монография / Финансовый Университет при Правительстве Российской Федерации. Москва : Академия труда и социальных отношений, 2024. 269 с. ISBN: 978-5-93441-933.

4. Sanders D., De Ceukelaire W., Hutton B. Health policies and health care in the context of neoliberal globalisation // Struggle for Health: Medicine and the Politics of Underdevelopment. 2^nd ed. / eds W. De Ceukelaire, B. Hutton. Oxford : Oxford Academic, 23 March 2023. DOI: https://doi.org/10.1093/oso/9780192858450.003.0005 (дата обращения: 21.11.2024).

5. Friedman M. How to Cure Health Care. Hoover Digest, 2001. URL: https://www.hoover.org/research/how-cure-health-care-0 (дата обращения: 10.10.2024).

6. Arrow K.J. Uncertainty and the welfare economics of medical care. 1963 // Bull. World Health Organ. 2004. Vol. 82, N 2. Article ID 141149. Epub 2004 Mar 16. PMID: 15042238; PMCID: PMC2585909.

7. Akerlof G.A. The market for "lemons": quality uncertainty and the market mechanism // Q. J. Econ. 1970. Vol. 84, N 3. P. 488-500. DOI: https://doi.org/10.2307/1879431 (дата обращения: 20.03.2025).

8. Global Spending on Health: a World in Transition. Geneva : World Health Organization, 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

9. Shishkin S., Sheiman I. The hard way from the Beveridge to the Bismarck model of health finance: expectations and reality in Russia // Front. Public Health. 2023. Vol. 11. Article ID 1104209. DOI: https://doi.org/10.3389/fpubh.2023.1104209

10. Field M.G. Soviet Socialized Medicine: An Introduction. New York : The Free Press; London : Collier-Macmillan, 1967. 231 p.

11. Шишкин С.В. Реформа российского здравоохранения. Москва : Институт экономики переходного периода, 2000.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)