Методика экспертной оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с язвенной болезнью

• Березников Алексей Васильевич
• Шкитин Сергей Олегович
• Орбитан Елена Вячеславовна
• Ефимов Максим Дмитриевич
• Игнатенков Кирилл Алексеевич

Резюме

Цель исследования - создание и тестирование методики экспертной оценки случаев лечения пациентов с язвенной болезнью, которая бы позволила предсказывать дальнейшее развитие заболевания.

В качестве методов использованы диагностические коэффициенты по А. Вальду и коэффициенты информативности по С. Кульбаку. Исследована медицинская документация больных с диагнозом "язвенная болезнь", заключения экспертизы качества по данным случаям оказания медицинской помощи, а также законодательные акты, регламентирующие оказание медицинской помощи.

Выявлены нарушения, которые являются предикторами неблагоприятного исхода. Проведен анализ воздействия этих нарушений, по отдельности и совместно, на возникновение неблагоприятного исхода.

Разработана методика профессиональной оценки нарушений в случаях терапии язвенной болезни и предикции наиболее вероятного исхода заболевания, которая может использоваться при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи и внутреннего контроля в медицинских организациях, а также для прогнозирования наиболее вероятного течения заболевания и исхода у пациентов в практике врача-терапевта, врача общей практики, врача-гастроэнтеролога, если на предыдущем этапе оказания медицинской помощи были допущены нарушения.

Ключевые слова: язвенная болезнь; обследование; методология; оценка; нарушения

Язвенная болезнь (далее - ЯБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, признаком которого является образование язвенных поражений на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки или желудка. Важно отметить: часто процессы воспаления в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и желудка взаимосвязаны, а их медикаментозное лечение имеет схожие принципы [1].

ЯБ является широко распространенной патологией и может приводить к таким серьезным осложнениям, как пенетрация и кровотечение [2]. Заболеваемость среди взрослого населения составляет около 7-10% [3], однако, несмотря на эффективную современную терапию, бактерия Helicobacterpylori, которая является одной из главных причин возникновения заболевания, сложно поддается эрадикации [4]. Кроме того, возникают новые риски, которые могут привести к ухудшению эпидемиологической ситуации, в частности частое и бесконтрольное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов [5].

Согласно данным Всероссийского союза страховщиков, практически каждый третий случай лечения ЯБ содержит нарушения, которые представляют собой несоответствие оказанной медицинской помощи нормативно-правовым актам (стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям). При этом отсутствуют единая методика оценки таковых нарушений с выявлением их значимости на исход и методика прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

Цель - разработка и тестирование методики экспертной оценки случаев лечения пациентов с ЯБ, позволяющей прогнозировать течение заболевания.

Материал и методы

Рассмотрены случаи оказания медицинской помощи, а также первичная медицинская документация пациентов с диагнозом ЯБ и заключения экспертизы качества по данным случаям оказания медицинской помощи. В рамках изучаемого случая по одному пациенту рассматривались амбулаторная и стационарная (при наличии) карты.

Группы случаев сформированы на основе определения критериев включения и исключения.

Критерии включения:

• возраст пациента старше 18 лет;
• диагноз ЯБ, установленный гастроэнтерологом, врачом общей практики, терапевтом;
• не менее двух обращений по диагнозу ЯБ, оплаченных за счет средств обязательного медицинского страхования в течение исследуемого периода (с января 2022 по декабрь 2023 г. - от впервые установленного диагноза ЯБ пациента наблюдали 24 мес);
• факт страхования лица в ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в течение периода исследования;
• по всем случаям оказания медицинской помощи по поводу ЯБ проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

Критерии исключения:

• беременность и кормление грудью;
• установленный психиатрический диагноз;
• внешние факторы, потребовавшие госпитализации в период исследования (травмы, отравления и т.д.);
• установленный диагноз ВИЧ, туберкулез;
• наличие хронических неинфекционных заболеваний с тяжелым течением.

Выборка сформирована из 576 случаев оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом ЯБ. Группы поделены по исходу случая. Благоприятный исход означает, что болезнь протекает с улучшением (ремиссия). Под неблагоприятным исходом авторы подразумевают отсутствие достижения запланированного результата терапии ЯБ (рецидив и возникновение осложнений, таких как кровотечение, пенетрация, перфорация).

Дизайн исследования: исследование когортное, ретроспективное, открытое, рандомизированное.

На первом этапе были отобраны случаи для исследования. Они разделены на 2 группы: случаи оказания медицинской помощи с благо­приятным исходом (группа 1 - 216 случаев) и с неблагоприятным (группа 2 - 279 случаев). В 2022-2023 гг. пациенты в обеих группах были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести течения заболевания. Продолжительность исследования от начала до конечной точки исследования - 24 мес. Начало исследования - установление диагноза ЯБ в стадии обострения, контрольные точки исследования - следующие за установкой диагноза ЯБ обращения за медицинской помощью амбулаторно и стационарно в плановом и неотложном порядке.

На втором этапе авторы определили достоверность различий частоты выявления нарушений при оказании медицинской помощи в группах при помощи метода непараметрической статистики - критерия χ². Нарушения, частота которых была достоверно выше в группе с неблагоприятным исходом, авторы расценили как влияющие на формирование неблагоприятного исхода. Для определения значимости влияния нарушений при оказании медицинской помощи на формирование неблагоприятного исхода для каждого нарушения определен коэффициент информативности по С. Кульбаку и диагностический коэффициент по А. Вальду.

На третьем этапе для оценки совместного влияния нарушений на исход использован показатель накопленной информативности, определяемый арифметическим сложением показателей информативности нарушений, приводящих к неблагоприятному исходу. При помощи бинарной логистической регрессии определены границы информативности для благоприятного и неблагоприятного исхода с целью возможности прогнозирования вероятного исхода заболевания (благоприятного/неблагоприятного).

На четвертом этапе прогностическую модель проверяли на выборке случаев посредством сравнения прогноза исхода с реальным исходом заболевания.

Метод исследования - экспертиза качества оказания медицинской помощи, проведенная экспертами по специальности "терапия", "общая врачебная практика" и в части случаев экспертами по специальности "гастроэнтерология" (взяты случаи амбулаторного оказания медицинской помощи врачами-терапевтами и врачами общей практики, а также стационарно, в отделении терапии).

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", эксперт в области качества оказания медицинской помощи имеет высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста, свидетельство о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и стаж работы в соответствующей специальности не менее 10 лет. В ходе экспертизы путем сопоставления нормативно-правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи пациентам с ЯБ в РФ [клинические рекомендации "Язвенная болезнь", утвержденные Минздравом России в 2020 г. (ID: 277); приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 923н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю терапия"; приказ Минздрава России от 10.06.2021 № 611н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при язвенной болезни (диагностика и лечение)"; приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"] и медицинской помощи, оказанной пациентам с ЯБ, проведена оценка качества медицинской помощи, оказанной в этих случаях.

С целью сбора статистики информацию о нарушениях вносили в карту исследования по каждому пациенту, в результате чего выявлялись самые часто встречаемые нарушения. Экспертиза качества оказания медицинской помощи заключается в сравнении предоставленной пациенту медицинской помощи с нормативными правовыми актами [6]. Во время экспертизы медицинская помощь сравнивается с перечнем диагностических и лечебных мероприятий, определенным нормативно-правовыми актами, регулирующими оказание медицинской помощи. Случаи, не соответствующие эталону, содержат нарушения оказания медицинской помощи.

Результаты

При анализе заключений экспертов качества по случаям оказания медицинской помощи выделено 35 типовых нарушений. Частота встречаемости нарушений разнилась в группах с благо­приятным и неблагоприятным исходом. Авторами выявлены 10 типовых нарушений, которые чаще всего встречались в группе с неблагоприятным исходом (табл. 1).

Для того чтобы установить значимость и силу влияния данных нарушений на формирование неблагоприятного исхода, авторы рассчитали диагностический коэффициент А. Вальда и информативности С. Кульбака для каждого нарушения (табл. 2).

По уровню информативности наиболее значимыми нарушениями в диагностике ЯБ были отсутствие проведения фиброгастродуоденоскопии и отсутствие диагностики инфекции H. pylori. Среди наиболее значимых нарушений при проведении лечебных мероприятий - не назначена или неверно назначена антисекреторная и эрадикационная терапия. Следует отметить, что нарушения при лечении оказывают более значимое воздействие на результат медицинской помощи, чем нарушения при диагностике.

В рамках конкретных случаев оказания медицинской помощи единичные нарушения встречаются редко. В экспертной практике зачастую требуется оценка не единичных нарушений, а их совокупности [6, 7]. В выборках также имеют место единичные случаи, когда медицинская помощь была оказана качественно, в соответствии с нормативно-правовыми актами, но при этом все равно формируется неблагоприятный исход заболевания, связанный с исходным состоянием организма и тяжестью течения заболевания [8].

Для оценки влияния совокупности нарушений на исход использована математическая величина накопленной информативности (сумма показателей информативности нарушений, влияющих на формирование неблагоприятного исхода в конкретном случае лечения). В настоящем исследовании определена накопленная информативность всех случаев независимо от исхода. В полученном числовом ряду посредством небинарной логистической регрессии по признаку исхода случая установлены границы накопленной информативности, в рамках которых вероятность возникновения неблагоприятного исхода превышала 95%. Для облегчения использования полученного математического результата авторы выделили диапазоны показателей накопленной информативности, отражающие различную степень влияния совокупности нарушений на формирование неблагоприятного исхода в конкретном случае (табл. 3).

Таким образом, определено влияние совокупности нарушений при оказании медицинской помощи при ЯБ на формирование неблагоприятного исхода. По совокупности нарушений модель позволяет прогнозировать дальнейшее течение и исход заболевания. Для проверки прогностических свойств модели произвольно отобрано 100 случаев из групп исследований, в которых проведен расчет накопленной информативности по имеющимся нарушениям и выполнено сравнение исхода, прогнозируемого по табл. 3, с фактическим исходом. Прогнозируемый и фактический исход совпали в 82 случаях. В 18 случаях имело место расхождение:

1) 7 случаев - смерть от другого заболевания;

2) 5 случаев - не совпали прогнозируемый и фактический исход;

3) 6 случаев - повторное обострение обусловлено длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Экспертная оценка показала, что у пациентов, получивших некачественную медицинскую помощь, статистически чаще возможно ухудшение течения ЯБ. Медицинская помощь, которая предоставляется без нарушений, более результативна, чаще приводит к положительному исходу и достижению запланированного эффекта от лечения. Организаторам системы здравоохранения в первую очередь следует принимать во внимание и устранять факторы, которые значительно снижают вероятность достижения необходимого результата лечения (т.е. нарушения с наибольшим показателем информативности) [9].

Обсуждение

Авторами публикации разработан и предложен оригинальный метод оценки случаев оказания медицинской помощи посредством выявления наиболее значимых нарушений, влияющих на формирование неблагоприятного исхода. В ходе исследования отобраны две группы случаев лечения пациентов с диагнозом ЯБ - с благоприятным и неблагоприятным исходом. Достоверность различий частоты выявления нарушений при оказании медицинской помощи в группах определена при помощи критерия χ².

Нарушения, частота которых была достоверно выше в группе с неблагоприятным исходом, авторы расценили как влияющие на формирование неблагоприятного исхода. Проведена математическая оценка степени их влияния посредством измерения показателя информативности. Предложена возможность оценки влияния совокупности нарушений на исход посредством показателя накопленной информативности (как суммы показателей информативности допущенных нарушений), что позволяет прогнозировать дальнейшее течение и исход заболевания с высокой точностью. Прогностическую модель проверили на выборке случаев посредством сравнения прогноза исхода с реальным исходом заболевания.

Данная методика может использоваться при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи и внутреннего контроля в медицинских организациях, а также для прогнозирования наиболее вероятного течения заболевания и исхода у пациентов в практике врача-терапевта, врача общей практики, врача-гастроэнтеролога, когда на предыдущем этапе оказания медицинской помощи были допущены нарушения [10]. Это позволит практикующему врачу оценить риски для конкретного пациента и сформировать надлежащий план обследования и лечения с целью недопущения возникновения рисков.

Выводы

1. Осуществлена проверка качества лечения, предоставляемого больным с ЯБ, на соответствие установленным законодательным актам, регулирующим оказание медицинской помощи.
2. Наиболее значимыми нарушениями признаны:

• дефекты диагностики - отсутствие проведения ФГДС, отсутствие диагностики инфекции H. pylori;
• дефекты лечения - не назначена или неверно назначена антисекреторная и эрадикационная терапия.

1. Предложена модель оценки влияния на исход заболевания каждого нарушения в отдельности, а также их совокупности.
2. Полученные результаты могут быть использованы организаторами здравоохранения с целью выявления нарушений, существенно влияющих на достижение запланированного результата, и их устранения.
3. В дальнейшем методика возможна к применению практикующими врачами в клинической практике для прогнозирования вероятности неблагоприятного исхода с целью интенсификации наблюдения пациента и направления пациента на госпитализацию.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016. Т. 26, № 6. С. 40-54.

2. Sverdén E., Agréus L., Dunn J.M., Lagergren J. Peptic ulcer disease // BMJ. 2019. Vol. 367. P. I5495.

3. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 464 с. ISBN: 978-5-9704-4406-1.

4. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease // Lancet. 2017. Vol. 390, N 10 094. P. 613-624.

5. Lau J.Y., Sung J., Hill C., Henderson C., Howden C.W., Metz D.C. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality // Digestion. 2011. Vol. 84. P. 102-113.

6. Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Основные виды дефектов оказания медицинской помощи (по данным комиссионных судебно-медицинских экспертиз) // Медицинское право. 2012. № 3. С. 35-38. EDN: PISTNB.

7. Березников А.В., Берсенева Е.А., Шкитин С.О. Экспертиза качества медицинской помощи. Моква : Светлица, 2019. 176 с.

8. Дьяченко С.В., Авдеев А.И., Дьяченко В.Г. Экспертиза ятрогении. Хабаровск : Лидер, 2015. 660 с. ISBN: 978-5-9906127-1-6. EDN: UMITEB.

9. Шкитин С.О., Берсенева Е.А., Березников А.В. Оптимизация лекарственной терапии в отделениях терапевтического профиля многопрофильного стационара на основе внедрения порядков и стандартов медицинской помощи // Вестник современной клинической медицины. 2018. Т. 11, вып. 2. С. 65-70.

10. Харисов А.М., Берсенева Е.А., Березников А.В., Шкитин С.О., Скиба Я.Б., Климов Ю.А. Оценка рисков медицинской организации, связанных с оказанием медицинской помощи пациентам в отделениях терапевтического профиля // Вестник современной клинической медицины. 2019. Т. 12, вып. 3. С. 61-66.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)