Совершенствование клинических рекомендаций на основе медицинского языка ДРАКОН

• Паронджанов Владимир Даниелович

Резюме

Цель - разработать времясберегающую технологию, позволяющую повысить продуктивность как разработки, так и изучения клинических рекомендаций, устранить системные дефекты алгоритмов, облегчить понимание, изучение и усвоение алгоритмов и на этой основе предложить более совершенную методику разработки клинических рекомендаций.

Материал и методы. В России создан графический медицинский язык ДРАКОН, предназначенный для разработки алгоритмов в виде эргономичных чертежей. Информация о языке ДРАКОН приведена в книге "Клиническая алгоритмическая медицина. Алгоритмы диагностики и лечения на медицинском языке ДРАКОН". Для повышения продуктивности труда разработчиков клинических рекомендаций создано автоматизированное рабочее место врача-разработчика алгоритмов. С их помощью разработаны 20 профессиональных алгоритмов высокой точности в терапии, неврологии, фтизиатрии.

Результаты. Разработана времясберегающая технология, позволяющая повысить продуктивность разработки и изучения клинических рекомендаций. Технология содержит медицинский язык ДРАКОН и автоматизированное рабочее место врача - разработчика клинических рекомендаций (программа ДРАКОН-конструктор). Рабочее место служит не только для разработки, но также для изучения языка ДРАКОН и анализа созданных алгоритмов.

На сайте Минздрава России в разделе "Рубрикатор клинических рекомендаций" выявлены системные дефекты алгоритмов. Для устранения недостатков предложена методика разработки клинических рекомендаций на основе языка ДРАКОН. Введено понятие "медицинская алгоритмическая система" и продемонстрирована реальная алгоритмическая система, содержащая 9 алгоритмов действий врача: "Респираторная терапия дыхательной недостаточности, ассоциированной с COVID-19". Показано применение медицинской алгоритмической системы при разработке клинических рекомендаций.

Заключение. На основе языка ДРАКОН создана времясберегающая технология, позволяющая повысить продуктивность как разработки, так и изучения клинических рекомендаций. Клинические рекомендации, содержащие эргономичные алгоритмы высокой точности, приобретают новое качество: они становятся эргономичными, удобными для изучения, усвоения, анализа, поиска ошибок, проверки и сертификации. В результате устраняются или ослабевают трудности при внедрении клинических рекомендаций в медицинскую практику.

Ключевые слова: клинические рекомендации; алгоритм действий врача; эргономичный алгоритм высокой точности; медицинский язык ДРАКОН; ДРАКОН-конструктор; ДРАКОН-схема

Разработка клинических рекомендаций (КР) экспертами и изучение их практикующими врачами связаны с большой трудо­емкостью. Ставится задача разработать времясберегающую технологию, позволяющую повысить продуктивность обоих процессов: и разработки КР, и изучения КР. Предлагаемая технология охватывает явные и неявные алгоритмы в составе КР, причем алгоритмизации подлежат любые действия и решения медицинских работников, явно или неявно упомянутые в тексте КР.

Анализ КР позволил:

• выявить недостатки алгоритмов, входящих в состав КР;
• установить, что значительную часть текста КР не принято считать алгоритмами, хотя фактически этот текст неявно описывает действия и решения врача (нерекрутированный текст КР);
• заострить внимание медицинского сообщества на нерекрутированном тексте КР и выполнить его алгоритмизацию.

Существующие алгоритмы действий врача (в том числе нерекрутированные) обладают системными дефектами, которые вносят неоправданные трудности при внедрении КР в медицинскую практику.

Под системными дефектами понимается некорректное толкование и использование основных понятий медицинской алгоритмизации: "алгоритм действий врача", "шаг алгоритма", "форма представления алгоритма" и неудачный выбор связанных с ними параметров. Это имеет негативный эффект: КР, содержащие подобные алгоритмы, создают значительные не­удобства и трудности для практикующих врачей.

Цель состоит в том, чтобы разработать времясберегающую технологию, позволяющую повысить продуктивность как разработки, так и изучения КР, уточнить язык алгоритмов, устранить системные дефекты алгоритмов, облегчить понимание, изучение и усвоение алгоритмов и на этой основе предложить более совершенную методику разработки КР в интересах практикующих врачей.

Материал и методы

В России создан графический медицинский язык ДРАКОН, предназначенный для разработки алгоритмов действий врача в виде эргономичных (легких для восприятия, изучения и анализа) чертежей - блок-схем специального вида (ДРАКОН-схем).

Создано автоматизированное рабочее место врача-разработчика алгоритмов, содержащее компьютерную программу ДРАКОН-конструктор "DrakonHub" и базу данных для хранения создаваемых и уже созданных алгоритмов (https://drkn.krasgmu.ru/), (https://drakonhub.com/). Имеется также другой более совершенный ДРАКОН-конструктор - "ДРАКОНПРО" (https://drakonpro.ru/).

Детальная информация о языке ДРАКОН приведена в учебном пособии "Клиническая алгоритмическая медицина. Алгоритмы диагностики и лечения на медицинском языке ДРАКОН" [1].

На книгу получены 7 внешних рецензий от докторов наук [2] и рецензия Экспертной комиссии по работе с учебными изданиями, утвержденная председателем Координационного совета по области образования "Здравоохранение и медицинские науки", ректором Первого МГМУ им. И.М. Сеченова академиком РАН П.В. Глыбочко (протокол № 074 от 16 ноября 2023 г.) [3].

Экспертный совет по науке Департамента здравоохранения Москвы рекомендовал учебное пособие (методические рекомендации № 36) "к печати и последующему внедрению в практику московского здравоохранения" (протокол № 10 от 15 сентября 2023 г.) [4].

Препринт (в электронном виде) учебного пособия доступен по ссылке (https://drakon.su/_media/klinicheskaja_alg_med10_.pdf), инструкция по построению алгоритмов действий врача с помощью программы DrakonHub приведена в гл. 4 учебного пособия [1, с. 74-87, 79-94].

Медицинский язык ДРАКОН позволяет создавать эргономичные (doctor-friendly, user-friendly) алгоритмы высокой точности. В качестве примера использования языка ДРАКОН для создания алгоритмов высокой точности разработаны и продемонстрированы профессиональные клинические алгоритмы [1, с. 217-334]:

• респираторная терапия дыхательной недостаточности, ассоциированной с COVID-19 (9 алгоритмов);
• персонализированная терапия эпилепсии препаратами вальпроевой кислоты (1 алгоритм);
• алгоритмы фтизиатрической службы (10 алгоритмов).

Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки-" (далее - приказ Минздрава России № 103н) предписывает типовую форму клинических рекомендаций и алгоритмы действий врача (Приложение Б).

На практике в "Приложении Б. Алгоритмы действий врача" приводится лишь малая часть от общего объема алгоритмов, ибо нерекрутированные алгоритмы считаются несуществующими и в Приложение Б не попадают. Анализ КР, опубликованных на сайте Минздрава России в разделе "Рубрикатор клинических рекомендаций" после 1 января 2022 г. [5], позволяет сделать следующий вывод: подавляющая часть (нерекрутированных) алгоритмов действий врача изложена не в Приложении Б, а в основном тексте КР, причем не в одном месте, а разбросана в виде мелких алгоритмических вкраплений по разным разделам документа. Вследствие этого алгоритмы КР становятся неудобочитаемыми, трудными для понимания, изучения, проверки и сертификации.

Результаты

Согласно нормативно-правовым актам, применение КР в медицинской практике становится обязательным, что подтвердила Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ в Определении от 21.08.2023 № 16-КГ23-23-К4 [6].

В этих условиях возникла потребность в методике разработки КР, которая позволит устранить системные дефекты алгоритмов, учесть (мобилизовать) нерекрутированную часть и тем самым способствовать успешному внедрению КР в практику.

Для этой цели разработана времясберегающая технология, позволяющая повысить продуктивность разработки и изучения КР. Технология содержит медицинский язык ДРАКОН и автоматизированное рабочее место врача-разработчика КР (программа ДРАКОН-конструктор). Рабочее место служит не только для разработки, но также для изучения языка ДРАКОН и анализа созданных алгоритмов.

Медицинская алгоритмическая система

Важную роль играет целостное и единообразное описание полной совокупности алгоритмов (с учетом нерекрутированных), входящих в документ "клинические рекомендации". Медицинская алгоритмическая система состоит из двух и более алгоритмов, совместно решающих единую лечебно-диагностическую задачу и имеющих друг с другом формальную логическую связь.

Примером алгоритмической системы является совокупность алгоритмов, используемых при респираторной терапии дыхательной недостаточности, ассоциированной с COVID-19, описанная и показанная на чертежах (дракон-схемах) в учебном пособии [1, стр. 217-265] и состоящая из 8 функциональных алгоритмов:

• алгоритм "Низкопоточная оксигенация пациента";
• алгоритм "Неинвазивная высокопоточная оксигенация пациента";
• алгоритм "Аппаратная неинвазивная вентиляция легких";
• алгоритм "Протективная искусственная вентиляция легких";
• алгоритм "Оценка рекрутабельности альвеол и подбор PEEP";
• алгоритм "Улучшение оксигенации пациента";
• алгоритм "Экстракорпоральная мембранная оксигенация";
• алгоритм "Прекращение респираторной терапии".

Взаимодействие указанных алгоритмов подчиняется сложной логике, представленной на рисунке.

На рисунке на языке ДРАКОН показаны:

• 8 функциональных алгоритмов в виде 8 иконок "Вставка" (прямоугольник с двойными линиями по бокам);
• условия, при которых выполняются алгоритмы, записаны в виде вопроса в иконке "Вопрос" (шестигранник).

Комплексный алгоритм - это логический "путеводитель" по алгоритмической системе. Отсюда следует, что наряду с восемью функциональными алгоритмами медицинская алгоритмическая система должна включать комплексный алгоритм. Поэтому общее число алгоритмов в алгоритмической системе (в нашем примере) увеличивается до девяти.

На рисунке видно, что алгоритм имеет регулярную эргономичную структуру, реализованную через соединительные линии между графическими фигурами. Структура служит важнейшим элементом потребительского качества сложного клинического алгоритма. Во избежание ошибок пользователю запрещено проводить соединительные линии, они реализуются автоматически.

Программа ДРАКОН-конструктор полностью избавляет врача-разработчика от забот о проектировании структуры. Автоматическое создание структуры алгоритма значительно облегчает труд врача-разработчика, позволяя ему сосредоточиться на главном - на творческом процессе создания нового клинического алгоритма. С помощью ДРАКОН-конструктора процесс рисования алгоритмов происходит удобно, легко и с большой скоростью.

Медицинская алгоритмическая система в составе клинических рекомендаций

К алгоритмическим вкраплениям относятся все без исключения действия и решения медицинских работников в процессе профилактики, лечения, диагностики и реабилитации, описанные явно или неявно.

Поиск алгоритмических вкраплений следует осуществлять во многих разделах КР, например:

• Клиническая картина заболевания или состояния.
• Диагностика заболевания или состояния, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.
• Физикальное обследование.
• Лабораторные диагностические исследования.
• Инструментальные диагностические исследования.
• Иные диагностические исследования.
• Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.
• Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов.
• Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.
• Организация оказания медицинской помощи.
• Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния).

После того как выявление алгоритмических вкраплений (с учетом нерекрутированных) закончено, следует объединить их между собой и построить медицинскую алгоритмическую систему, состоящую из многих алгоритмов, по правилам медицинского языка ДРАКОН.

Построенную алгоритмическую систему следует включить в состав КР, распределив функциональные алгоритмы в соответствии с "типовой формой клинических рекомендаций" согласно приказу Минздрава России № 103н. Комплексный алгоритм (дающий обзорную картину всех алгоритмов, входящих в КР) служит логическим путеводителем по всем разделам документа. Его следует разместить ближе к началу документа.

Обсуждение

Для медицинской литературы, медицинской документации и системы медицинского образования характерны сокращенное, сжатое, неполное описание клинических алгоритмов, при котором некоторые шаги алгоритма не полностью определены или даже пропущены, что недопустимо, ибо может привести к неполному выполнению алгоритмов, врачебным ошибкам и снижению безопасности пациентов [7].

Не показана точная взаимосвязь между отдельными алгоритмами. Кроме того, они трудны для понимания и изучения, что затягивает сроки обучения медицинского персонала. Разные врачи, читая сложный алгоритм, могут понять и выполнить его не идентично, а по-разному, что ведет к ошибкам.

Член-корреспондент РАН профессор Г.В. Порядин (в прошлом декан лечебного факультета и проректор по учебной работе РНИМУ им. Н.И. Пирогова) отмечает: "Алгоритмическая неряшливость и некомпетентность, невозможность обеспечить необходимую точность, неумение выявить при диагностике все точки разветвления алгоритма, низкая культура производства медицинских алгоритмов, систематическое нарушение правил алгоритмизации- - все это мешает делу. Подобные промахи, которые постоянно встречаются в медицинских учебниках, руководствах, клинических рекомендациях и протоколах, представляют собой болевую проблему современной медицины и имеют значимые негативные последствия. Корень всех этих недочетов состоит в том, что в мире до сих пор отсутствует единый стандарт медицинских алгоритмов" [8].

Таким образом, налицо серьезные системные дефекты в ныне существующей практике описания алгоритмов: вновь создаваемые алгоритмы должны подчиняться формальным правилам и разрабатываться в строгом соответствии с медицинским языком ДРАКОН с помощью программы ДРАКОН-конструктор (или ее аналогов).

Перечисленные недостатки в полной мере относятся к алгоритмам в разделе "Рубрикатор клинических рекомендаций". Рассмотрим, например, клинические рекомендации КР685_2 "Послеоперационная вентральная грыжа", ID:685_2 от 15.10.2024 [9].

Алгоритм, приведенный в Приложении Б КР685_2, с точки зрения языка ДРАКОН является неудовлетворительным, нарушающим осново­полагающие правила языка ДРАКОН в отношении как эргономичности, так и высокой точности. Данное замечание относится и к другим КР, выложенным в разделе "Рубрикатор".

Системные дефекты алгоритмов по-прежнему остаются одним из значимых факторов, препятствующих быстрому и эффективному практическому применению КР.

Стандартизованная форма представления алгоритмов строго определена, закреплена в правилах медицинского языка ДРАКОН, в ДРАКОН конструкторе и подробно описана в учебном пособии [1].

ДРАКОН предлагает единый стандартизованный подход ко всем алгоритмам (включая нерекрутированные) в составе КР. Все мелкие и мельчайшие, но важные действия медицинских работников и условия их выполнения, все временные интервалы должны быть выявлены, описаны и включены в состав алгоритмов. В итоге КР становятся эргономичными (user-friendly), удобными для изучения, усвоения, анализа, поиска ошибок, проверки и сертификации.

По мнению экспертов, "главной причиной, препятствующей планомерному внедрению клинических рекомендаций в широкую клиническую практику, является недостаток времени у специалистов здравоохранения для их подробного изучения" [10]. Эргономичность языка ДРАКОН позволяет существенно облегчить и ускорить процесс понимания и усвоения алгоритмов в составе КР.

Специалисты отмечают, что "при разработке КР по любой нозологии практически невозможно создать универсальный алгоритм, идеально подходящий для абсолютно любой клинической ситуации и для каждого конкретного пациента" [11]. Эта мысль не согласуется с нормативным актом, где сказано, что КР содержат "описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи". Другие эксперты указывают: "Важным вопросом, возникающим в свете нового законодательства, является возможность создания универсальных клинических рекомендаций, учитывающих всех возможных возбудителей, например при лечении госпитальных инфекций" [10].

Язык ДРАКОН создает предпосылки для разработки универсальных алгоритмов, так как при использовании высокопроизводительного рабочего места с программой ДРАКОН-конструктор (https://drkn.krasgmu.ru, https://drakonhub.com/ru, https://drakonpro.ru) скорость разработки, изучения, анализа, поиска ошибок, проверки и сертификации КР во всем, что касается медицинской алгоритмической системы, является чрезвычайно высокой. Трудоемкость ощутимо снижается.

О.Ю. Реброва подчеркивает: "Отсутствует необходимая подготовка врачей - разработчиков КР" [12]. Подготовка разработчиков КР должна включать ознакомление с языком ДРАКОН и свободное владение программой ДРАКОН-конструктор.

Язык ДРАКОН дополняет текст КР наглядной графикой, что способствует выявлению ошибок. Эта мысль не нова. Графика позволяет выявить ошибки, которые в тексте КР трудно обнаружить: "При переложении текста в формат схемы был обнаружен ряд противоречий и недостаточно освещенных вопросов. Это позволило устранить значимые недочеты на этапе разработки КР- наличие подобных пропусков информации в тексте КР несет колоссальные риски в ходе лечения пациента" [13].

По мнению доктора медицинских наук неонатолога A. Кудрявичене, "Язык ДРАКОН - отличный инструмент для обучения практическим навыкам и их стандартизации. Он позволяет выявить все, даже мельчайшие, но очень важные действия" [14].

Профессор M. Ключинскас, акушер-гинеколог, отмечает: "Язык ДРАКОН позволяет систематизировать процессы с минимальным применением текста - как при организации работы, так и при выполнении медицинских процедур. Он помогает всем одинаково понимать и выполнять конкретные действия- Позволяет ускорить запоминание действий" [14].

Заключение Федерального учебно-методического объединения (ФУМО) "Клиническая медицина" о языке ДРАКОН. Заключение подготовлено ФУМО в системе высшего образования по укрупненной группе профессий, специальностей и направлений подготовки 31.00.00 "Клиническая медицина" от 28.02.2017. В "Заключении" (стр. 4) данного документа говорится: "Предложенный- подход к представлению медицинских данных и знаний на языке- "Дракон" представляет несомненный интерес- Для обеспечения работы целесообразно разработать национальный стандарт представления медицинских данных и клинических документов в виде конструкций предложенного языка" [15].

Рекомендация. Предлагается использовать методику разработки клинических рекомендаций на основе медицинского языка ДРАКОН для существенного улучшения потребительских свойств клинических рекомендаций в интересах практикующих врачей.

Заключение

На основе медицинского языка ДРАКОН создана времясберегающая технология, позволяющая заметно повысить продуктивность как разработки, так и изучения КР. Медицинский язык ДРАКОН позволяет устранить системные дефекты клинических алгоритмов и превратить их в эргономичные алгоритмы высокой точности. КР, содержащие эргономичные алгоритмы высокой точности, приобретают новое качество: они становятся эргономичными, удобными для изучения, усвоения, анализа, поиска ошибок, проверки и сертификации. В результате устраняются или ослабляются трудности при внедрении КР в медицинскую практику.

Язык ДРАКОН в сочетании с программой ДРАКОН-конструктор может играть роль стандарта, задающего форму представления алгоритмов действий врача в составе КР. Именно в этом качестве он выносится на суд медицинского сообщества.

Литература

1. Сморкалов А.Ю., Бочанова Е.Н., Гусев С.Д. и др. Клиническая алгоритмическая медицина. Алгоритмы диагностики и лечения на медицинском языке ДРАКОН: учебное пособие. Москва : RuScience, 2024. 536 с. ISBN: 978-5-466-07905-0.
2. Семь рецензий от докторов наук на учебное пособие URL: https://drakon.su/_media/0_shest_recenzij_dlja_sajta_pdf (дата обращения: 15.10.2024).
3. Рецензия Экспертной комиссии по работе с учебными изданиями. Протокол № 074 от 16 ноября 2023. URL: https://drakon.su/_media/grif_filippova_2420.pdf (дата обращения: 15.10.2024).
4. Экспертный совет по науке ДЗМ протокол № 10 от 15 сентября 2023. URL: https://bit.ly/3ZKk5Ol (дата обращения: 15.10.2024).
5. Рубрикатор клинических рекомендаций. Клинические рекомендации. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/clin_recomend (дата обращения: 15.10.2024).
6. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ. Стр. 11. URL: https://vsrf.ru/stor_pdf.php?id=2282598 (дата обращения: 15.10.2024).
7. Global patient safety report 2024. Geneva : World Health Organization, 2024.
8. Порядин Г.В. Предисловие. Перспективы развития медицины и медицинского образования // Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов? Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения - перспективный путь развития медицины. Клиническое мышление высокой точности и безопасность пациентов / В.Д. Паронджанов. Москва : ДМК Пресс, 2017. С. 16-20. ISBN: 978-5-97060-422-9.
9. Клинические рекомендации Минздрава России. Послеоперационная вентральная грыжа. 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/685_2 (дата обращения: 15.10.2024).
10. Казаков А.С., Зырянов С.К., Ушкалова Е.А. Клинические рекомендации в свете нового законодательства // РМЖ. 2020. № 6. С. 15-19.
11. Андреева И.В., Стецюк О.У., Егорова О.А. Клинические рекомендации: что нужно знать практикующему врачу // РМЖ. 2020. № 5. С. 21-25.
12. Реброва О.Ю. О трех способах подготовки клинических рекомендаций. Инструменты ADAPTE и AGREE GRS // Проблемы эндокринологии. 2019. Т. 65, № 3. С. 197-203.
13. Прялухин И.А., Шешко Е.Л., Серяпина Ю.В. и др. Предложения по созданию клинических рекомендаций с учетом цифровой трансформации здравоохранения Российской Федерации // Национальное здравоохранение. 2024. Т. 5, № 2. С. 36-47. DOI: https://doi.org/10.47093/2713-069X.2024.5.2.36-47
14. Надишаускене Р.-Й. Послесловие. Отзывы врачей Литовской Республики // Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов? Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения - перспективный путь развития медицины. Клиническое мышление высокой точности и безопасность пациентов / В.Д. Паронджанов. Москва : ДМК Пресс, 2017. С. 312-317. ISBN: 978-5-97060-422-9.
15. Заключение Федерального учебно-методического объединения по укрупненной группе специальностей и направлений подготовки "Клиническая медицина" от 28.02.2017. URL: https://drakon.su/_media/otvet_iz_minzdrava.pdf (дата обращения: 15.10.2024).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)