За последние три десятка лет в клинической лабораторной диагностике (КЛД) произошли значительные, можно сказать революционные, изменения, которые, в свою очередь, оказали огромное влияние на развитие медицины в целом. Благодаря методам КЛД удалось в деталях разобраться, как работает иммунная система, система гемостаза, эндокринная система, система кроветворения, как связаны особенности организма человека с его генетикой и в целом ряде других вопросов. Конечно, еще осталось немало белых пятен. Но без современных методов КЛД наши знания были бы намного беднее и возможности современной медицины были бы существенно ограничены.
Все эти достижения стали возможны благодаря созданию и совершенствованию новых аналитических технологий, таких как иммуноферментный анализ (ИФА) и другие методы на основе реакции антиген-антитело, анализ полимеразной цепной реакции, методы проточной цитометрии, методы анализа факторов гемостаза, методы секвенирования генома и ряда других. Процесс развития аналитических технологий не просто продолжается, а протекает очень динамично.
Проблема клинической лабораторной диагностики
Следствием вышеизложенного стало то, что объем знаний в области клинической лабораторной диагностики различных патологий за последние 30 лет многократно увеличился, а это, в свою очередь, привело к кризису в практической медицине. Этот кризис выражается в том, что не только врачи-терапевты, но и узкие специалисты сегодня физически не в состоянии освоить столь огромный объем знаний в вопросах КЛД даже в области своей клинической специализации, не говоря уже о том, чтобы регулярно следить за появлением новых лабораторных тестов.
В Москве регулярно проходит Российский конгресс лабораторной медицины. В 2024 г. в течение 3 дней в 21 конференц-зале было сделано почти 900 докладов, подавляющее число которых было посвящено диагностике различных патологий и контролю проводимого лечения. Было проведено 230 научно-образовательных мероприятий: форумов, конференций, консилиум-сессий, семинаров, дискуссий, круглых столов и мастер-классов. В общей сложности Конгресс посетили 13 тыс. участников. К сожалению, доля врачей-клиницистов была просто ничтожной (менее 8%). Аналогичная ситуация повторяется из года в год практически на всех мероприятиях, посвященных вопросам КЛД. Врачи КЛД на этих мероприятиях обсуждают тонкости диагностики различных патологий и при этом, за редким исключением, практически не участвуют в лечебно-диагностическом процессе.
Лечащие врачи не посещают эти мероприятия не потому, что им это не интересно, а потому, что у них просто нет на это времени. Сколько времени лечащий врач может уделить изучению публикаций по КЛД применительно к своей специальности? Таким образом, сегодня врач-клиницист использует в своей работе лишь малую часть той информации, которую может дать ему лаборатория.
Не помогают в решении этой проблемы и клинические рекомендации (КР). В большинстве из них раздел КЛД крайне скуден и малоинформативен. Чаще всего в таких КР просто указывается некий рекомендованный перечень анализов без пояснений того, почему именно эти анализы следует выполнять и что с их результатами следует делать. Отчасти это объясняется тем, что в составлении КР практически не участвуют специалисты в области КЛД.
Наибольшими знаниями в вопросах лабораторной диагностики различных патологий располагают врачи КЛД. Но они практически не участвуют в диагностическом процессе, хотя в профессиональном стандарте врача КЛД присутствуют функции консультирования лечащих врачей как на этапе назначения анализов, так и на этапе их интерпретации. Однако в наших лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) врача КЛД принято рассматривать как специалиста, выполняющего анализы, которые назначают лечащие врачи.
Сложившаяся кризисная ситуация приводит к тому, что, не располагая достаточными знаниями в вопросах КЛД, лечащие врачи зачастую назначают далеко не те анализы, которые помогли бы им поставить правильный диагноз, а получив из лаборатории результаты анализов, далеко не всегда правильно их интерпретируют. И это не вина лечащих врачей, а их беда. Как говорится, нельзя объять необъятное. Ведь лечащему врачу необходимо осваивать огромные объемы знаний в вопросах лекарственной терапии и других методов лечения, которые также с каждым годом растут лавинообразно.
Разрешение кризисной ситуации
Разрешением кризисной ситуации может быть кардинальное изменение положения врачей КЛД в ЛПУ. С определенной степенью условности можно разделить работу врача на две части: диагностика и лечение. Безусловно, лечебно-диагностический процесс един. Однако разделение функций диагностики и лечения в наших ЛПУ уже имеет место. Так, из кабинета электрокардиографии лечащий врач получает не просто кардиограмму, а сформированное специалистом заключение. Из рентген-кабинета клиницисту приходит не только рентгеновский снимок, но и его описание рентгенологом. Почему же считается, что во всех тонкостях КЛД лечащие врачи должны разбираться сами?
Для того чтобы врач-клиницист мог эффективно использовать возможности современной КЛД, ему необходим врач-коллега, который располагает достаточными знаниями в вопросах КЛД и способен помочь лечащему врачу качественно провести диагностику состояния организма пациента методами КЛД. Таким партнером лечащего врача должен выступать врач КЛД.
В идеале лечащий врач не направляет в лабораторию заявку на выполнение определенного перечня лабораторных анализов, а передает врачу КЛД запрос на проведение лабораторного обследования больного с целью получения необходимой информации для постановки диагноза или для оценки состояния пациента в ходе проводимого лечения. В заявке на клинико-лабораторное обследование пациента указываются: анамнез, клиническая картина, предполагаемые диагнозы и то, какие лабораторные исследования, по мнению лечащего врача, нужно выполнить.
На основании этой информации врач КЛД определяет перечень тех исследований, которые необходимо выполнить, чтобы совместно лечащий врач и врач КЛД смогли наилучшим образом оценить состояние организма пациента и поставить точный диагноз. Врач КЛД должен иметь возможность назначить повторно какое-либо исследование, если у него возникли сомнения в достоверности полученного результата, или назначить дополнительные исследования для уточнения диагноза. В результате лечащий врач получает из лаборатории не бланки с результатами анализов, а клинико-лабораторное заключение врача КЛД с пояснениями тех выводов, которые сделаны в заключении. Безусловно, у врача КЛД всегда должна быть возможность посмотреть историю болезни пациента или связаться с лечащим врачом и уточнить какие-то вопросы.
При этом, следует отметить, что вопрос, где будут выполняться анализы - непосредственно в ЛПУ, где проводится обследование/лечение пациента, или в централизованной лаборатории, - не столь важен. Важно, чтобы врач КЛД (или врачи КЛД) состояли в штате ЛПУ и постоянно находились в контакте с лечащими врачами ЛПУ.
Такая реорганизация лечебно-диагностического процесса в ЛПУ даст очень хороший эффект. Во-первых, значительно повысится эффективность диагностики патологий и контроль проводимого лечения. Во-вторых, это приведет к сокращению расходов на неэффективное лечение, а в стационарах - к сокращению койко-дней. В-третьих, лаборатории не будут тратить свои ресурсы на выполнение ненужных анализов. В-четвертых, будут быстрее внедряться в практику новые виды лабораторных исследований - врачи КЛД следят за развитием своей области знаний и выступают инициаторами применения новых тестов. При этом врачам КЛД не нужно будет убеждать лечащих врачей в необходимости использования новых тестов. Сами врачи КЛД будут решать, какие анализы следует выполнить для решения конкретной диагностической задачи. В-пятых, активное взаимодействие лечащих врачей с врачами КЛД будет, с одной стороны, способствовать повышению уровня знаний лечащих врачей в вопросах КЛД, а с другой - повышению квалификации врачей КЛД в решении диагностических задач.
Предлагаемые изменения потребуют и значительной реформы подготовки кадров. Безусловно, подготовку врачей в части КЛД на пред- и последипломном этапах необходимо серьезно реформировать. Отсутствие в медицинском вузе полноформатной кафедры клинической лабораторной диагностики аналогично отсутствию кафедры высшей математики в инженерном вузе.
Лечебный и педиатрический факультеты следует разделить на две части: "Лечебный факультет 1" предполагает подготовку врачей-лечебников, а "Лечебный факультет 2" - врачей-диагностов (врачей-патологов). Первые 4 года - общая программа обучения, а V и VI курсы - программы различные. На "Лечебном факультете 1" изучаются преимущественно методы терапии, на "Лечебном факультете 2" - главным образом вопросы диагностики разных патологий и методы контроля проводимого лечения. При этом для VI курса на "Лечебном факультете 1" обязателен годовой курс лекций по КЛД с семинарами - тогда врачи-лечебники смогут общаться с врачами КЛД на одном языке. Программы подготовки таких специалистов должно разрабатывать профессиональное сообщество. Основную роль в этой реорганизации могли бы взять на себя Федерация лабораторной медицины и наши ведущие кафедры КЛД.
Я понимаю, что вышеизложенное пока может восприниматься не очень реалистично. Наше здравоохранение крайне трудно поддается реформированию. Но, если мы хотим, чтобы эффективность медицинской помощи нашим пациентам была на современном уровне, без такого рода реформ, вероятно, не обойтись.