Как анализировать системы здравоохранения и формировать Стратегии

Резюме

В статье рассматриваются основные этапы формирования Стратегии развития здравоохранения на макроуровне (страны, региона). Акцент сделан на этапе анализа данных, характеризующих состояние и деятельность системы здра­воохранения. Приводятся последовательность, методология и показатели для проведения анализа. Показана важность выбора правильного временного ин­тервала для оценки данных в динамике, референтных стран для сравнения, примерами поясняются этапы формирования Стратегии. На примере Приволж­ского федерального округа дана таблица с показателями для анализа состоя­ния и деятельности систем здравоохранения субъектов РФ.

Ключевые слова:стратегия развития здравоохранения, демографические показатели, показатели здоровья населения, система финансирования здравоохранения, кадровые и материально-технические ресурсы системы здравоохранения

ОРГЗДРАВ - 2016. - № 1. - С. 33-52.

Для развития любой системы или органи­зации необходимы четкая постановка целей, задач, наличие программы дей­ствий, показателей (индикаторов) для монито­ринга эффективности достижения этих целей и задач. Именно для этого и предназначена Стратегия развития здравоохранения или лю­бой другой системы. В большинстве случаев под Стратегией подразумевают документ, опи­сывающий конкретный долгосрочный план до­стижения установленных целей, содержащий направления для действий и определяющий необходимые ресурсы и механизмы для до­стижения этих целей (Большой экономический словарь http://dic.academic.ru/).

В процессе формирования Стратегии здраво­охранения (далее - Стратегия) можно выделить ключевые этапы:

1. Анализ результатов, состояния и деятель­ности системы здравоохранения или ответы на главные вопросы об этой системе.

2. Формулирование ключевых проблем сис­темы здравоохранения.

3. Постановка целей и приоритетов Стра­тегии.

4. Формирование задач и механизмов их решения, определение необходимых ресурсов для реализации Стратегии и индикаторов (по­казателей) для мониторинга. Показатели могут характеризовать качественные, временные и количественные параметры достижения целей и задач.

Главный из этапов - это анализ. Если анализ проведен методологически правильно, то стано­вится очевидным, какие проблемы необходимо решать. Разберем содержание основных этапов формирования Стратегии, при этом наибольшее внимание уделим первому этапу.

1. Семь главных вопросов о системе здравоохранения

При проведении анализа текущего состояния и деятельности системы здравоохранения боль­шинство специалистов в области организации здравоохранения разделяют этот процесс на четкие блоки: результаты деятельности системы здравоохранения, образ жизни населения, каче­ство и доступность медицинской помощи, ресур­сы системы здравоохранения, эффективность, равнодоступность. Эти блоки можно сформули­ровать в форме следующих вопросов (рис. 1):

Вопрос 1: Здоровы ли жители страны (ре­гиона), или каковы результаты деятельности системы здравоохранения? В данном вопросе проводится анализ демографических показате­лей: ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ), разница между ОПЖ мужчин и женщин, общий и стандартизованный по воз­расту коэффициенты смертности, младенческая смертность, структура смертности по причинам, рождаемость; и показателей здоровья насе­ления: заболеваемость, инвалидность, произ­водственный травматизм и профессиональные заболевания. Стандартизация - это показатели, стандартизованные по возрасту прямым спосо­бом, т.е. полученные для каждого класса причин смерти как средняя арифметическая из показа­телей для 5-летних возрастных групп, взвешен­ная по единой возрастной структуре.

Вопрос 2: Какой образ жизни ведут граж­дане страны (региона) и в каких условиях проживают? В этом вопросе анализируются факторы, влияющие на здоровье: образ жизни (потребление табака, алкоголя, занятия актив­ными физическими упражнениями), экологиче­ские условия, благосостояние государства и на­селения, условия труда на производстве.

Вопрос 3: Какими ресурсами располагает система здравоохранения? В этом вопросе рас­сматриваются структура и источники финансиро­вания системы здравоохранения, порядок акку­мулирования и распределения государственных средств на здравоохранение; численность, структура и заработная плата медицинских ра­ботников; обеспеченность материально-техни­ческими ресурсами и оборудованием.

Вопрос 4: Какую медицинскую помощь по­лучают жители? Это анализ принципов организа­ции, видов и условий оказания медицинской помо­щи; объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) и соответствие нормативов этой программы потребностям насе­ления; обеспечения населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях; обеспече­ния населения высокотехнологичной медицин­ской помощью; а также ответ на вопрос, какого ка­чества медицинскую помощь получают граждане.

Вопрос 5: Как эффективно используются ресурсы системы? Это анализ правильности расстановки приоритетов и экономного рас­ходования средств, достижения максимально возможной производительности труда и пра­вильного распределения обязанностей между работниками.

Вопрос 6: Равнодоступную ли помощь по­лучают граждане? Этот анализ касается срав­нения доступности и качества медицинской помощи для тех, кто проживает в городских и сельских условиях, в разных регионах РФ.

Вопрос 7: Какие факторы в большей мере влияют на результаты деятельности системы здравоохранения? Мы все хорошо знаем, что на здоровье населения влияют экологические условия, образ жизни, доступность медицинской помощи (последняя в свою очередь определя­ется ресурсами, которыми располагает система здравоохранения). Предыдущие этапы анали­за отвечают на эти вопросы. Однако методами эконометрического анализа важно выявить сте­пень влияния всех этих факторов. Все управлен­ческие усилия необходимо сконцентрировать на тех факторах, влияние которых окажется наи­большим.

С кем нужно сравнивать Россию при проведении анализа

Для того чтобы понять, в какой точке нахо­дится система здравоохранения России сегодня и в каком направлении двигаться дальше, надо сравнить РФ (или регионы РФ) с прошлыми пе­риодами, например, с советским временем, или с соседними странами, максимально приближен­ными к РФ по уровню экономического развития, возрастному составу населения и климатиче­ским условиям. Так, Россию можно сравнивать с "новыми" странами ЕС, точнее, с 6 из них: Венг­рией, Польшей, Словакией, Словенией, Чехией, Эстонией ("новые-6"), которые имеют сопо­ставимый с РФ ВВП на душу населения в год, т.е. также экономически развиты. Например, ОПЖ - главный индикатор эффективности системы здравоохранения - в РФ на 6,2 года ниже, чем в "новых-6" странах ЕС (соответственно -71,4 (По оперативным данным Минздрава России: "Об итогах работы Министерства в 2015 г. и задачах на 2016 г.".) и 77,6 года).

Сравнения с прошлыми периодами, напри­мер, с советским временем, также позволяют выявить дополнительные факты. На рис. 2 пред­ставлена динамика стандартизованного пока­зателя смертности от инфекционных и некото­рых паразитарных болезней в РФ и странах ЕС. Видно, что если бы сравнивали только период с 2005 по 2014 г., то наблюдали бы положитель­ную динамику. Однако сравнения с советским периодом показывают, что с 1990 по 2005 г. смертность от них выросла в 2 раза.

Для проведения сравнений по объемам по­мощи и обеспеченности койками желательно использовать "старые" страны ЕС. Это связано с тем, что в этих странах за прошедшие 15 лет благодаря внедрению современных технологий лечения, произошло медленное (на 1,3% в год) сокращение обеспеченности койками (с 6,0 до 5,0 на 1 тыс. населения). Аналогичный процесс проходил и в "новых" странах ЕС. В результате можно предположить, что сегодня в этих стра­нах сложился оптимальный баланс между потоками заболевших и обеспеченностью кой­ками, а также произошло выделение в структу­ре коечного фонда коек реабилитации и коек длительного лечения. Так, из табл. 1 видно, что структура коечного фонда в РФ и странах ЕС су­щественно различается. Коек реабилитации у нас в 4,2 раза меньше, чем в "старых" странах ЕС, а коек длительного ухода (сестринских и пал­лиативных) - на 35% меньше. В РФ койки реа­билитации составляют 1,5% от их общего числа, в "старых" странах ЕС - 10%, койки длитель­ного ухода - соответственно 2,5 и 6% от общего числа.

Однако при экстраполяции данных об обе­спеченности коечным фондом и медицинскими кадрами необходимо всегда учитывать разность потоков больных в нашей стране и за рубежом. В РФ потоки больных (т.е. число больных людей) выше, чем в странах ЕС, соответственно и обеспеченность кадровыми и материально-техни­ческими ресурсами должна быть выше для того, чтобы пролечить аналогичные потоки больных.

О методиках сравнения

Самое главное, при международных сравне­ниях необходимо применять единую, международно принятую методологию классифи­кации и учета коек, врачей и финансов (по ВОЗ и ОЭСР). Из рис. 3 видно, как правильно считать обеспеченность врачами. Например, в междуна­родных базах данных всегда приводится числен­ность практикующих врачей в расчете на 1 тыс. населения. Численность практикующих врачей не включает врачей-стоматологов, врачей сани­тарно-эпидемиологической группы, диетологов, физиотерапевтов, врачей-администраторов.

О показателях качества и безопасности медицинской помощи

Следует отметить, что в РФ систематический анализ показателей качества медицинской по­мощи, принятый в развитых странах, не ведется. Предложенные показатели в разделе VII ПГГ собственно показателями качества медицинской помощи не являются - это в основном демогра­фические показатели и показатели финансиро­вания ПГГ. Критерии, приведенные в Приказе Минздрава № 422ан от 7 июля 2015 г. "Об ут­верждении критериев оценки качества медицин­ской помощи", являются перечнем требований должностных инструкций для врачей. Приказ № 787н от 28 ноября 2014 г. "Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями" касается преимущественно по­казателей оценки потребителем деятельности медицинских организаций, т.е. отражает только субъективные показатели. Более подробно во­просы системы управления качеством медицин­ской помощи (КМП), в том числе показателей КМП, будут подробно рассмотрены в следующем номере журнала "ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение" (№ 2, 2016). Сейчас приведем только несколько принятых в развитых странах показа­телей, которые в РФ официально не измеряются (правда, некоторые можно рассчитать по имею­щимся статистическим данным) (табл. 2).

Матрица для анализа системы здравоохранения региона

В приложении к данной статье дана матрица для анализа систем здравоохранения региона на примере субъектов Приволжского федерального округа (ПФО) в сравнении с "новыми" странами ЕС, в среднем по округу и РФ (табл. 3). Все пока­затели сформулированы согласно международ­ным методикам и разбиты на основные блоки:

I. Социально-экономические показатели: валовый региональный продукт (ВРП) на душу населения в год в рублях, численность населе­ния региона, среднедушевые денежные доходы на душу населения в месяц, реальная среднеме­сячная заработная плата и средний возраст на­селения.

II. Демографические показатели и пока­затели здоровья населения: ожидаемая про­должительность жизни (ОПЖ), разница в ОПЖ женщин и мужчин, общий коэффициент смерт­ности (ОКС), стандартизованный коэффициент смертности (СКС), СКС по основным классам при­чин смерти, коэффициент смертности населения в трудоспособном возрасте, коэффициент мла­денческой смертности, коэффициент детской смертности.

III. Объемы государственного финанси­рования здравоохранения: подушевые госу­дарственные расходы на здравоохранение, при­веденный показатель (без учета коэффициента дифференциации).

IV. Материально-технические и кадровые ресурсы: обеспеченность всеми и практикую­щими врачами (без учета стоматологов, гигие­нистов, диетологов и физиотерапевтов, соглас­но международной методологии расчетов ВОЗ и ОЭСР), обеспеченность врачами участковой службы (врачи-терапевты и врачи-педиатры участковые, ВОП), заработная плата врачей, ко­эффициент совместительства врачей скорой по­мощи; обеспеченность коечным фондом с уче­том его структуры.

V. Объемы медицинской помощи насе­лению: общепринятые в ПГГ показатели (объем посещений на 1 человека в год, число случаев госпитализаций на 100 человек в год).

Следует отметить, что в этот анализ необхо­димо добавить разделы по качеству и безопас­ности медицинской помощи и времени ожидания пациентами основных врачебных вмешательств. Однако такая информация, как и информация по большинству показателей объемов медицинской помощи в разрезе основных видов вмешательств (например, число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов, стентирования сосудов сердца и др.), по регионам недоступна.

При анализе системы здравоохранения субъ­екта РФ необходимо проводить анализ в разрезе всех административных районов, затем выделить худшие и лучшие районы по показателям здоро­вья населения. Анализ должен показать, какие факторы влияют на ухудшение или улучшение этих показателей в том или ином районе. Вни­мание руководителя должно быть максимально сконцентрировано на худших административ­ных районах, выявив причины, которые мешают им добиться лучших показателей по сравнению со средними и лучшими районами.

2. От анализа к формулированию проблем

Детально изучив результаты деятельности и состояние системы здравоохранения РФ (или региона РФ), можно сделать выводы о главных проблемах, сложившихся в отрасли. Для РФ [как было подробно представлено в предыдущем номере журнала (№ 2, 2015) в статье "Здраво­охранение России - сценарии развития" (http://orgzdrav.rsph.ru/jarticles_orgzdrav/19.html?SSr=5501339fa415ffffffff27c_07e004140f3738-7109)], это следующие главные проблемы: дефицит госу­дарственного финансирования; неэффективное расходование государственных средств; дефи­цит медицинских кадров; неудовлетворительное качество медицинской помощи; недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбу­латорных условиях; дефицит и неоптимальная структура коечного фонда.

После изучения опыта различных стран по решению аналогичных проблем; определения внешних вызовов (демографических, социально-экономических, технологических), которые не­обходимо учесть в политике здравоохранения; а также анализа предложений по реформирова­нию здравоохранения РФ, можно поставить цели и сделать предложения по дальнейшему разви­тию отрасли.

3. От проблем к постановке целей и приоритетов

Главной целью развития системы здравоох­ранения являются улучшение здоровья населе­ния и повышение удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помо­щи. Обоснование целевых значений показате­лей, представленных ниже, сделано на осно­вании Указов Президента (№ 598, 606 от 7 мая 2012 г.) и Государственной Программы "Раз­витие здравоохранения" (утверждена Рас­поряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-p), а также значений показа­телей здоровья населения в "новых" странах ЕС. В Указах Президента поставлена цель - до­стичь ОПЖ в 74 года к 2018 г. Однако в 2014 и 2015 гг. объемы государственного финанси­рования здравоохранения в постоянных це­нах сократились, как следствие остановилось падение ОКС и замедлился рост ОПЖ, кото­рые наблюдались в предшествующие годы. Исходя из этого цель по достижению ОПЖ в 74 года и ОКС, равного 11,8 случая на 1 тыс. населения, должна быть поставлена уже к 2020 или 2022 г.

В перечень целевых показателей вошли так­же показатели по охране здоровья населения, реализуемые не только системой здравоохране­ния, но и другими ведомствами. Однако органы управления здравоохранением федерального и регионального уровней должны выступать инициаторами и координаторами программ, на­правленных на достижение этих показателей.

Цели к 2020 г.

1. Повысить долю населения, удовлетворен­ного качеством и доступностью медицинской по­мощи, - в 2 раза (с 34 до 70%).

2. Добиться улучшения в состоянии здо­ровья населения:

увеличить ОПЖ на 2,6 года (с 71,4 (По оперативным данным Минздрава России: "Об итогах работы Министерства в 2015 г. и задачах на 2016 г.".) до 74 лет);

снизить на 9% общий коэффициент смерт­ности (с 13,1 до 11,8 случая на 1 тыс. на­селения);

снизить на 18% смертность мужчин трудо­способного возраста (с 8,2 до 6,7 случая на 1 тыс. мужчин трудоспособного воз­раста).

3. Сформировать здоровый образ жизни у граждан РФ:

снизить долю ежедневно курящего взрос­лого населения с 34 до 26%;

снизить на 13% потребление алкоголя (с 11,5 (По оперативным данным Минздрава России: "Об итогах работы Министерства в 2015 г. и задачах на 2016 г.".) до 10 л в год в пересчете на чис­тый спирт) на душу населения старше 15 лет;

увеличить долю населения, регулярно занимающегося физической культурой, с 20 до 30%.

4. Улучшить здоровье детей:

снизить долю детей, рожденных боль­ными или заболевших в период новорожденности, с 33 до 25% к общему числу жи­ворожденных;

снизить на 16% детскую смертность (от момента рождения до 5 лет) с 9,1 до 7,6 случая на 1 тыс. родившихся жи­выми.

5. Увеличить доступность медицинской по­мощи, в том числе:

сократить время ожидания приема врача от момента обращения до момента приема до 1 сут, консультаций врачами-специали­стами поликлиники (в случае неострого заболевания) до 3 дней;

увеличить долю бригад скорой медицин­ской помощи, доезжающих до больного в течение менее 20 мин (с 85 до 90%);

сократить время ожидания плановых опе­раций до 1 мес, высокотехнологичных ме­дицинских вмешательств - до 3 мес.

6. Повысить качество и безопасность меди­цинской помощи:

снизить показатель внутрибольничной ле­тальности пациентов старше 45 лет с острым инфарктом миокарда в течение 30 дней от момента поступления с 17 до 8%;

снизить показатель инфекционных ос­ложнений (частота случаев послеопера­ционного сепсиса) в стационаре с 2-3% до 0,8%;

снизить несоответствие лечения уста­новленным клиническим рекомендациям профессиональных обществ (в части, за­висящей от уровня квалификации врачей) с 17 до 5%.

7. Повысить показатели относительной вы­живаемости онкологических больных до средне­европейских показателей.

Для того чтобы достичь этих целевых значе­ний в системе здравоохранения должны быть решены базовые проблемы, выявленные в ре­зультате анализа системы здравоохранения РФ. Соответственно, необходимо обеспечить правильный выбор приоритетов (т.е. первооче­редных направлений расходования денежных средств), снизить риски коррупции, ускоренно обучить руководителей здравоохранения всех уровней и установить регулярный государствен­ный и общественный контроль над достижением результатов по установленным показателям.

4. Формирование задач, механизмов их решения и индикаторов (показателей) для мониторинга достижения задач

Задачи в Стратегии развития здравоохра­нения проще будет сформулировать, разбив их на 5 основных блоков: 1) совершенствование системы финансирования здравоохранения; 2) обеспечение системы здравоохранения ква­лифицированными кадрами и необходимыми материально-техническими ресурсами; 3) совер­шенствование системы организации медицин­ской помощи населению, повышение ее доступ­ности и качества; 4) повышение эффективности управления здравоохранением и 5) реализация программ по охране здоровья населения.

Далее приведен пример формулирования задач для первого блока - совершенствование финансирования здравоохранения.

I. Совершенствование системы финанси­рования здравоохранения (задачи 1-6):

Задача 1. Увеличить объемы финансирова­ния государственной системы здравоохранения в 1,4 раза в ценах 2013 г. к 2022 г. и установить дополнительные источники финансирования. Распределить дополнительные средства по при­оритетным направлениям.

Задача 2. Создать условия для справедли­вого распределения бремени расходов на ме­дицинскую помощь между бедными и богатыми слоями населения.

Задача 3. Перейти на систему преимуще­ственно одного плательщика и одного распоря­дителя средств по оплате медицинской помощи по ПГГ, создать условия для выравнивания фи­нансового обеспечения ПГГ в субъектах РФ.

Задача 4. Повысить эффективность закупки медицинских услуг у поставщиков медицинских услуг с учетом качественных показателей дея­тельности.

Задача 5. Актуализировать объемы медицин­ской помощи ПГГ оказания бесплатной медицин­ской помощи населению РФ.

Задача 6. Ликвидировать практику неофици­альных платежей в медицинских учреждениях.

Приведем пример формирования показа­телей для мониторинга и механизмов решения первой задачи из данного блока.

Задача 1. Увеличить объемы финансирова­ния государственной системы здравоохранения в 1,4 раза в постоянных ценах и установить до­полнительные источники финансирования. Рас­пределить дополнительные средства по приори­тетным направлениям.

Индикатор:

К 2022 г. объем государственного финанси­рования здравоохранения составляет не менее 5% ВВП.

Механизмы:

В законодательстве необходимо зафикси­ровать минимальный объем государственного финансирования здравоохранения в привязке к доле ВВП (не менее 5%) и установить мини­мальный подушевой норматив финансового обе­спечения ПГГ, а также прописать процедуру его индексации. Установить ответственность феде­рального бюджета по компенсации дефицитов расходов на ПГГ в субъектах РФ.

Возможные источники дополнительных до­ходов в систему здравоохранения:

установление прогрессивной системы на­числения страховых взносов и подоход­ного налога;

расширение базы, с которой взимаются страховые взносы и налоги (например, не только заработная плата, но и премии, ди­виденды и др.);

увеличение акцизов на оборот алкоголь­ной и табачной продукции в 2-3 раза;

установление фиксированной доли от­числений из региональных бюджетов в систему ОМС на уровне не ниже 15% от консолидированного бюджета или 6-7% от ВРП субъекта РФ;

увеличение ставки страхового взноса на ОМС с 5,1 до 6,0% от ФОТ за счет ра­ботника.

Предусмотреть дополнительные поступле­ния из федерального бюджета в случае, если установленный норматив по финансированию медицинской помощи по ПГГ не исполняется в субъектах РФ.

Повысить эффективность расходования средств и уменьшить непроизводительные из­держки в здравоохранении.

Таким образом, мы разобрали основные эта­пы формирования Стратегии развития здраво­охранения. Еще раз подчеркнем, что главное -это научно обоснованный анализ и выявление степени влияния тех или иных факторов на де­мографические показатели и показатели здоро­вья населения. На основе этих данных форми­руются цели, приоритеты и задачи Стратегии.

ЛИТЕРАТУРА

1. База данных ВОЗ. [Internet]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/

2. База данных ОЭСР. [Internet]. URL: http://www.oecd.org/statistics/

3. База данных Росстата. [Internet]. URL: http://www.nullfedstat.ru/indicators/start.do

4. Демографический ежегодник России. 2015 : статистический сб. М. : Росстат, 2015.

5. Здравоохранение в России. 2015: статистический сб. М. : Росстат, 2015. 174 с.

6. A safer future: global public health security in the 21st century. Geneva : WHO, 2007. 72 p.

7. Ginsburg J.A., Doherty R.B. et al. Achieving a high performance health care system with universal access: what the united states can learn from other countries // Ann. Intern. Med. 2008. Vol. 148, N 1. P. 55-75.

8. Health at a Glance 2015: OECD Indicators. OECD Publishing, 2015. 216 p.

9. Health system performance comparison: an agenda for policy, information and research / eds I. Papanicolas, P.C. Smith. Policy summary 4. World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. New York, 2012. 50 p.

10. Healthcare output and productivity: accounting for quality change // A Paper by Department of Health. London: NHS, 2005. 74 p.

11. Murray C.J.L., Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Theme Papers // Bull. World Health Organ. 2000. Vol. 78. P. 717-724.

12. Putting People at the Heart of Public Services // NHS Improvement Plan. London : NHS, 2004. 80 p.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»