Чему нас учит рейтинг эффективности систем здравоохранения регионов РФ

Резюме

На примере разных стран показана зависимость ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ) от уровня валового внутреннего продукта (ВВП) и государственных расходов на здравоохранение на душу населения. С использованием панельных данных была проведена количественная оценка относительного влияния на ОПЖ расходов на здравоохранение в регионах РФ за 2007-2013 гг.
На основе зарубежного опыта оценки эффективности систем здравоохранения стран мира авторы разработали новую методику для составления рейтинга эффективности систем здравоохранения регионов РФ. В основу методики положена оценка результатов деятельности системы здравоохранения, оцененных через ОПЖ, и затраченных средств на достижение этого результата (государственные расходы на здравоохранение на душу населения и валовой региональный продукт на душу населения как косвенный показатель уровня социально-экономического развития региона). По этой методике составлен рейтинг эффективности здравоохранения 83 субъектов РФ за 2014 г. Сделаны выводы о том, что у регионов Приволжского федерального округа есть существенные резервы повышения эффективности.

Ключевые слова:ожидаемая продолжительность жизни при рождении, рейтинг систем здравоохранения регионов РФ, государственные расходы на здравоохранение, эффективность системы здравоохранения, детерминанты здоровья

ОРГЗДРАВ - 2016. - № 1. - С. 53-67.

1. Влияние на ожидаемую продолжительность жизни валового внутреннего продукта и государственных расходов на здравоохранение на примере разных стран

Оценка эффективности здравоохранения на макроуровне (т.е. деятельности всей системы здравоохранения) подразумевает оценку ре­зультатов и затраченных средств. Большинство исследователей оценивают результаты деятель­ности системы здравоохранения по ожидае­мой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ) [5, 7]. Затраты, соответственно, измеря­ются в расходах государства и населения на си­стему здравоохранения.

Анализ зависимостей между ОПЖ и валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения, который проводил S. Preston [8], является хоро­шей отправной точкой для изучения влияния на ОПЖ расходов на здравоохранение, поскольку эти расходы во многом зависят от уровня ВВП.

S. Preston графически изображал продолжи­тельность жизни в зависимости от ВВП на душу населения в разные периоды времени (линия Престона). Ему удалось показать, что влияние ВВП на душу населения на ОПЖ относитель­но стабильно, но изменения в разные периоды времени происходят с различной скоростью. При этом степень влияния ВВП на ОПЖ зависит от самих значений ВВП. S. Preston выделил две основные зоны: страны с относительно низким ВВП на душу населения и страны с высоким зна­чением этого показателя. В первой зоне неболь­шие изменения ВВП на душу населения приво­дили к значительному росту ОПЖ, во второй это влияние было незначительно.

На рис. 1 показана линия Престона для 55 стран мира, вошедших в рейтинг наиболее эффективных стран в сфере здравоохранения, по данным агентства Bloomberg за 2014 г. Вер­тикальная ось показывает продолжительность жизни, горизонтальная ось - ВВП на душу на­селения в долларах паритета покупательной способности (ППС - Паритет покупательной способности (ППС) (Райзберг Б.А. и др., 2007) - соотношение двух или нескольких денежных единиц, валют разных стран, устанавливаемое по их покупательной способности применительно к определенному набору товаров и услуг. ППС может быть общим, устанавливаемым по всему ВВП в целом, и частным, устанавливаемым по определенной группе товаров. Например, если один и тот же набор потреби­тельских товаров, скажем, потребительская корзина, стоит 600 руб. в России и 100 долл. в США, то 1 долл. ППС = 6 руб. по данной потребительской корзине.). Каждая страна представ­лена кругом, диаметр которого пропорционален численности ее населения. Линии показывают зависимость ОПЖ для разных значений ВВП на душу населения.

В левой части графика находятся беднейшие страны, в которых небольшие изменения в ВВП ассоциируются с более значительным увеличе­нием продолжительности жизни. В правой части графика, среди богатых стран, увеличение в до­ходах ассоциируется с меньшим, но по-прежнему положительным увеличением продолжитель­ности жизни. На графике видно, что наихуд­шее положение занимают Казахстан и Россия. Это связано с очень низкими значениями ОПЖ в Российской Федерации. ОПЖ в РФ на 9 лет мень­ше, чем в Греции и Чили при сопоставимом ВВП на душу населения.

На рис. 2 показано влияние подушевых го­сударственных расходов на здравоохранение на ОПЖ. На нем видна высокая корреляция между этими показателями в диапазоне от 500 до 1800 долларов ППС. Однако в странах, где государственные расходы на здравоохранение выше 1800 долларов ППС, их влияние на ОПЖ не суще­ственно, значение имеют другие факторы.

2. Государственные расходы на здравоохранение - важнейший фактор, определяющий ожидаемую продолжительность жизни в РФ

За последние 25 лет были разработаны раз­ные теоретические модели, определяющие фак­торы, влияющие на здоровье населения [1, 2, 4]. Эмпирические исследования на агрегированном (макро-) уровне проводятся редко из-за труд­ности получения сопоставимых данных в разных странах или регионах. Кроме того, среди не­скольких агрегированных исследований можно найти противоречивые результаты, касающиеся влияния различных факторов на состояние здо­овья населения: расходы на здравоохранение или ВВП на душу населения - в зависимости от выбора эконометрических моделей, используе­мых показателей, периода времени и т.д. [3, 6].

В самом широком смысле на здоровье на­селения влияют комбинации медицинских и не­медицинских факторов. Процесс "производства здоровья" зависит, в частности, от вклада систе­мы здравоохранения и ее ресурсной базы, а так­же от немедицинских факторов (социально-эко­номических, демографических, экологических, образа жизни). Общая формула производствен­ной функции здоровья может быть определена следующим образом:

H = f (Y, S), (1)

где Y - вектор медицинских переменных, S - век­тор социально-экономических, демографических, экологических переменных и переменных образа жизни. Уравнение (1) можно переписать в виде:

H = f (y1,.y2,...yn,s1,s2,...sm), (2)

где Н - мера состояния здоровья населения, за­мененная на показатель ОПЖ (y1,.y2,...yn) = Y; (s1,s2,...sm) = S, а n и m - это количество переменных в каждой подгруппе переменных соот­ветственно.

Используя данные 83 регионов РФ за 2007­2013 гг., мы попытались оценить производствен­ную функцию здоровья с помощью метода наи­меньших квадратов (МНК) с фиксированными эффектами (ФЭ). Ключевыми зависимыми пере­менными были подушевые государственные рас­ходы на здравоохранение и валовый региональ­ный продукт (ВРП) на душу населения.

Уравнение регрессии имеет следующий вид:

ОПЖit01ВРПit2P3ititit, (3)

где ζit- это ненаблюдаемый фиксированный эффект региона, εit - остаточный член. Полу­ченные результаты показывают, что расходы на здравоохранение представляют статистически незначимый фактор (детерминант), влияющий на здоровье населения. При увеличении подуше­вых государственных расходов на здравоохранение на 10%, ОПЖ увеличивается на 0,54%, что составляет 0,38 года. А 10% увеличение ВРП на душу населения приводит к росту ОПЖ на 0,57%, что составляет 0,41 года (табл. 1).

3. Методология оценки эффективности систем здравоохранения агентства Bloomberg

Международная методика агентства Bloom­berg оценивает 3 показателя: ОПЖ, финансиро­вание здравоохранения (ФЗ), включая государ­ственные и частные расходы в долларах США на душу населения, и ФЗ в доле ВВП. В расчет баллов берутся показатели определенного года, например 2014 г., и их динамика по сравнению с предыдущим годом. Самые высокие баллы по­лучают страны с самой высокой ОПЖ и самым низким ФЗ. Другими словами, наивысший балл получают те, кто смог добиться высокой ОПЖ (лучших результатов) при небольших расходах на здравоохранение.

Аналитики агентства Bloomberg ранжиро­вали только страны с населением более 5 млн человек, ОПЖ более 70 лет и с ВВП по меньшей мере 5000 долларов США, всего 55 стран (http://www.crainswealth.com/article/20151201/WEALTH/151209992/how-u-s-health-care-costs-stack-up-against-the-rest-of-the-world).

Первое место в рейтинге занимает Гонконг, за ним следуют Сингапур и Израиль. Россия за­нимает 54-е место, опережая только Бразилию. Такое неудовлетворительное положение в рейтинге связано с тем, что при небольших расходах на здравоохранение РФ в 2014 г. имела очень низкую ОПЖ - 71,07 года. Ее обогнали Болгария, Республика Беларусь и Азербайджан (рис. 3).

Важно отметить, что это только интегральный анализ эффективности, который не учитывает влияние других факторов, например экологиче­ских и географических условий.

4. Оценка эффективности систем здравоохранения регионов РФ

В целях оценки и сопоставления систем здра­воохранения регионов РФ и определения задач в области здравоохранения на базе методологии агентства Bloomberg авторы разработали новую концепцию этой методики.

Для того чтобы выявить дополнительные факторы, влияющие на показатели здоровья на­селения регионов РФ, в методологию был добав­лен показатель ВРП на душу населения, который позволяет оценить влияние социально-экономи­ческих условий.

Оценку эффективности систем здравоохра­нения субъектов РФ проводили по 3 критериям: ОПЖ (взвешенное 60%), подушевые госрасходы на здравоохранение (30%) и ВРП на душу насе­ления (10%). В рамках каждого критерия 80% присваивалось значению показателя за 2014 г., а 20% - изменениям значения этого показателя по сравнению с предыдущим годом. Результаты оценок представлены в табл. 2.

В первую десятку рейтинга входит большин­ство регионов Северо-Кавказского федераль­ного округа (СКФО), а также Республика Калмы­кия (Южный федеральный округ), Республика Мордовия и Кировская область (Приволжский федеральный округ - ПФО) (рис. 4). Следует от­метить, что Москва - самый богатый регион РФ -оказалась на 21-м месте среди всех субъектов РФ. Такие результаты свидетельствуют о том, что у регионов РФ есть существенные резервы повы­шения эффективности, т.е. повышения ОПЖ при имеющемся уровне государственного финанси­рования здравоохранения.

Регионы СКФО имеют наиболее высокие показатели ОПЖ благодаря тому, что их насе­ление ведет здоровый образ жизни. Для того чтобы в регионах СКФО оценить влияние на ОПЖ других факторов (ВРП и собственно де­ятельности системы здравоохранения), были проведены сравнения 5 мусульманских респу­блик СКФО (Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Дагестан, Республика Ингушетия, Чеченская Республика) среди 23 стран мира, где насе­ление мусульманского вероисповедания со­ставляет большинство (не менее 70%). Респу­блики СКФО среди этих стран заняли 6-е место и находятся практически на уровне Саудовской Аравии. В рейтинге они опередили все страны постсоветского пространства: Азербайджан, Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан, Турк­менистан и Узбекистан. Это свидетельствует о том, что нахождение 5 мусульманских респу­блик СКФО в составе РФ не только позволило им улучшить свое социально-экономическое по­ложение, получая поддержку из федерального бюджета, но и привело к достижению заметных результатов в сфере здравоохранения (рис. 5).

5. Анализ эффективности систем здравоохранения регионов Приволжского федерального округа

Для сопоставления эффективности систем здравоохранения по федеральным округам (без Крымского федерального округа) авторы рас­считали средневзвешенные коэффициенты для каждого из них с учетом доли населения каждого региона в соответствующем федеральном округе.

Среди федеральных округов ПФО занимает 4-е место, уступая СКФО, Южному и Центрально­му федеральным округам по эффективности си­стем здравоохранения, за ним следуют Северо­-Западный, Сибирский, Уральский и Дальнево­сточный федеральные округа (рис. 6).

В рейтинге эффективности систем здраво­охранения регионов ПФО (рис. 7) Республика Мордовия, Кировская и Саратовская области за­нимают первые 3 позиции среди субъектов ПФО. Худшими в рейтинге оказались Оренбургская область, Пермский край и Нижегородская об­ласть. При этом Республика Татарстан, наиболее развитый регион ПФО, оказалась на 7-м месте.

Эти результаты оценки эффективности си­стем здравоохранения регионов ПФО свидетель­ствуют о том, что у большинства из них имеются существенные резервы повышения эффек­тивности систем здравоохранения до уровня лучших регионов. Следует отметить, что при со­ставлении рейтинга не учитывали такие факто­ры, как образ жизни населения, демографи­ческие, экологические условия и т.д. Однако уже сейчас важно изучить состояние и деятель­ность систем здравоохранения лучших регионов в рейтинге, чтобы понимать, какие именно факторы позволили им при меньшем финан­сировании здравоохранения добиться лучших показателей здоровья населения. Для этого не­обходимо изучить смертность и заболеваемость населения по группам заболеваний, обеспечен­ность кадровыми и материально-техническими ресурсами, соотношение расходов на меди­цинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, эффективность расходования государственных средств (стоимость закупки расходных материалов, медицинских изделий и лекарств, ремонта и строительства 1 м2 площа­дей медицинских объектов), а также показатели качества медицинской помощи.

Авторы провели предварительный анализ (по средневзвешенному показателю) состояния и деятельности трех лучших регионов ПФО (Республика Мордовия, Кировская и Саратов­ская области) в сравнении с тремя худшими (Оренбургская область, Пермский край и Нижегородская область) и РФ в среднем. По сравнению с РФ в среднем можно выделить следующие отличия трех лучших регионов ПФО по сравнению с тремя худшими:

1. Показатели ВРП на душу населения в 2014 г. у трех лучших регионов ПФО в среднем были на 38% ниже по сравнению с тремя худ­шими регионами и на 48% ниже, чем в РФ (соот­ветственно 213 тыс., 343 тыс. и 409 тыс. руб. на душу населения). Это свидетельствует о том, что при низком ВРП малообеспеченным регионам (3 лучшим) сложнее предусмотреть дополни­тельные ресурсы на здравоохранение, и, видимо, имеющиеся ограниченные средства они тратят более бережливо и целенаправленно (на при­оритеты), чем более богатые регионы.

2. Средний возраст населения на 1 января 2015 г. в трех лучших регионов ПФО в среднем был на 1,3 года выше, чем у трех худших, и на 1,5 года выше, чем в РФ (соответственно 41,0; 39,7 и 39,5 года). Это означает, что лучшим ре­гионам было сложнее добиться снижения смерт­ности населения по сравнению с регионами, где проживает более молодое население.

3. Подушевые государственные рас­ходы на здравоохранение в 2014 г. (при­веденные цены) в трех лучших регионах ПФО в среднем были на 11% ниже, чем в трех худ­ших и в РФ (соответственно 13,07 тыс., 14,75 тыс. и 14,70 тыс. руб. на душу населения).

4. ОПЖ при рождении в 2014 г. в трех луч­ших регионах ПФО в среднем была на 1,8 года выше, чем в трех худших, и на уровне РФ (соот­ветственно 70,9; 69,1 и 70,9 года). Именно более высокие значения ОПЖ в лучших регионах ПФО в сочетании с более низкими расходами на здра­воохранение обусловили их высокое положение в рейтинге.

5. Смертность от туберкулеза (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 38% ниже, чем в трех худших, и на 35% ниже, чем в РФ (соответственно 5,8; 9,3 и 9,0 случая на 100 тыс. населения).

6. Смертность в трудоспособном возрасте (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 14% ниже, чем в трех худших, и прак­тически на уровне РФ (соответственно 548, 638 и 538 случаев на 100 тыс. населения соответ­ствующего возраста).

7. Младенческая смертность (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 12% ниже, чем в трех худших и в РФ (соот­ветственно 5,7; 6,5 и 6,5 случая на 1 тыс. родив­шихся живыми).

8. Вероятность умереть в возрасте до 5 лет в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была на 23% ниже, чем в трех худших, и на 17% ниже, чем в РФ (соответственно 7,6; 9,8 и 9,1 случая на 1 тыс. родившихся живыми).

9. Обеспеченность всеми врачами в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была на 6% выше, чем в трех худших, и на 3% выше, чем в РФ (соот­ветственно 3,9; 3,7 и 3,8 врача на 1 тыс. населения).

10. Обеспеченность врачами участко­вой службы в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была на 2% выше, чем в трех худших, и на 5% выше , чем в РФ (соответственно 0,52; 0,51 и 0,50 врача на 1 тыс. населения).

11. Среднемесячная заработная плата врачей (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 13% ниже, чем в трех худших, и на 31% ниже, чем в РФ (соответственно 33,1 тыс., 38,2 тыс. и 47,9 тыс. руб.).

12. Обеспеченность койками в стацио­нарах в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была практически на уровне трех худших и на 6% выше, чем в РФ (соответственно 7,8; 7,9 и 7,4 койки на 1 тыс. населения).

13. Объемы медицинской помощи в ам­булаторных условиях в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО были на уровне таковой в трех худших и РФ (соответственно 9,0; 9,0 и 9,1 посе­щения на 1 тыс. населения).

14. Объемы госпитализаций в стационары в трех лучших регионах ПФО были на 8% выше, чем в трех худших, и на 17% выше, чем в РФ (со­ответственно 23,9; 22,1 и 20,5 госпитализации на 1 тыс. населения).

15. Показатель внутрибольничной ле­тальности в трех лучших регионах ПФО был на 20% ниже, чем в 3-х худших, и на 17% ниже, чем в РФ (соответственно 1,33; 1,66 и 1,60%).

Таким образом, анализ трех лучших регионов ПФО (Республика Мордовия, Кировская и Саратовская области) в сравнении с тремя худшими (Оренбургская область, Пермский край и Ниже­городская область) и с РФ в среднем показал, что лучшие регионы ПФО в менее выгодных условиях (низкий ВРП на душу населения, бо­лее высокий средний возраст населения, низкие расходы на здравоохранение) смогли добиться значительного улучшения здоровья населения практически по всем показателям (ОПЖ, младен­ческая и детская смертность, смертность от тубер­кулеза и смертность в трудоспособном возрасте). При этом обеспеченность врачами участковой службы и стационарными койками в лучших ре­гионах была выше, чем в худших по ПФО и в РФ в среднем. Объемы помощи в амбулаторных ус­ловиях были на уровне, а объемы стационарной помощи даже выше, чем в худших регионах и РФ. Показатели качества медицинской помощи - внутрибольничная летальность - в лучших регионах ПФО были на 20% ниже, чем в худших и в РФ в среднем. Все это свидетельствует о том, что 3 лучших региона ПФО тратили средства исклю­чительно на основные приоритеты - оказание медицинской помощи пациентам, не распыляя ограниченные ресурсы на закупку дорогостоя­щего медицинского оборудования и капитальное строительство и, вероятнее всего, с меньшими коррупционными и другими неэффективными из­держками. Это требует дополнительного анализа.

Выводы

1. Анализ эффективности систем здраво­охранения регионов РФ показал, что на ОПЖ влияют следующие факторы:

ведение населением здорового образа жизни (показано на примере регионов СКФО);

эффективность деятельности системы здравоохранения (показано на примере регионов ПФО);

увеличение ВРП (показано на примере всех регионов РФ в динамике);

увеличение государственного финанси­рования здравоохранения (показано на примере всех регионов РФ в динамике).

2. В 2016-2017 гг. ВРП субъектов РФ расти не будет, поэтому для стабилизации и увеличения ОПЖ усилия федерального и региональных правительств необходимо немедленно сосредоточить:

на изыскании резервов для сохране­ния государственного финансирова­ния здравоохранения на уровне 2014 г. в сопоставимых ценах (для справки: по РФ в среднем в 2016 г. по сравнению с 2014 г. оно снижается на 15% в сопо­ставимых ценах);

на разработке и внедрении профилакти­ческих программ, в том числе по повыше­нию мотивации населения к ведению здо­рового образа жизни и созданию условий для этого;

на повышении эффективности деятель­ности систем здравоохранения, в том числе на разработке соответствующих краткосрочных программ и среднесроч­ной Стратегии эффективного развития здравоохранения региона.

3. К резервам повышения эффективности систем здравоохранения РФ и регионов отно­сятся:

резкое снижение коррупции при закуп­ке за государственный счет оборудования, расходных материалов и лекарств;

приведение оплаты труда главных вра­чей лечебных учреждений и практикую­щих врачей к соотношению 3:1;

повышение качества и безопасности ме­дицинской помощи;

эффективное использование ресурсов стационаров (операционных, рациональ­ное распределение потоков пациентов и др.);

жесткая экономия и контроль над ис­пользованием всех ресурсов здравоох­ранения.

4. Для повышения эффективности деятель­ности систем здравоохранения необходимо не­медленно приступить к обучению руководящих кадров в соответствии с лучшими мировыми стандартами.

5. Анализ эффективности систем здраво­охранения регионов ПФО показал, что сохране­ние обеспеченности медицинскими кадрами и стационарными койками выше, чем в сред­нем по РФ, и выше, чем в худших регионах ПФО, является важнейшим условием для обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Из этого следует, что все действия, предусмотренные дорожными картами, по сокращению числа врачей и стационарных коек должны быть прекращены.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Cremieux P.-.Y, Ouellette P., Pilon C. Health care spending as determinants of health outcomes. Health Econ. 1999; Vol. 8: 627-39.

2. Evans R., Stoddart G.C. Producing health, consuming health care. Soc Sci Med. 1990; Vol. 33: 1347-63.

3. Fayissa B. Gutema P. Department of economics and finance, Working Paper Series, 2008: 1-21.

4. Fayissa B., Traian A. Estimation of a health production function; Evidence from East-European countries. Working Papers, Middle Tennessee State University, Department of economics and finance, 2011.

5. Ginsburg J.A., Doherty R.B., et al. Achieving a High Performance Health Care System with Universal Access: What the United States can learn from other countries. Ann Intern Med. 2008; Vol. 148 (N 1): 55-75.

6. Leu R.E. The public-private mix and international health care costs. In: Culyer A.J., Jonsson B. (eds). Public and private health services. Blackwell Basil: Oxford, 1986: 41-63.

7. Murray C.J.L., Frenk J. A framework for assessing the performance of health system. Theme Papers. Bull. World Health Organ. 2000; Vol. 78: 717-24.

8. Preston S.H. The changing relation between mortality and level of economic development. Popul. Stud. 1975; Vol. 29 (N 2): 231-48.









Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»