Система управления назначениями и оптимизация заказов на лабораторные исследования

РезюмеСовременная экономическая ситуация требует от здравоохранения усилий, направленных на обеспечение безопасности пациента в условиях ограниченного финансирования. В связи с тем что бюджеты лабораторий часто попадают под сокращение, профессиональное сообщество осознало необходимость перехода от выполнения множества тестов к проведению только необходимых анализов, т.е. формирования системы управления назначениями. В статье представлены инструменты, используемые для построения системы управления лабораторными назначениями: исключение теста из перечня лабораторных исследований, ограничение повторных назначений, подтверждение заказа на другом уровне, рефлекс-тестирование, компьютерная поддержка принятия решения и образовательные мероприятия, а также примеры их применения.

Ключевые слова:управление лабораторными назначениями, устаревшие тесты, повторные назначения, подтверждение запроса, рефлекс- тестирование, информационные решения, образовательные мероприятия

ОРГЗДРАВ - 2016. - № 1. - С. 73-82.

Мировой экономический кризис нега­тивно отразился на финансовом напол­нении социальных статей бюджетов мно­гих стран. В связи с ограниченностью ресурсов здравоохранению предъявляются требования по повышению эффективности, т.е. по поддержа­нию качества медицинской помощи в условиях снижения расходов на медицину [1].

Лабораторная диагностика представляет собой неотъемлемую часть системы здравоох­ранения, являясь источником получения объек­тивных данных для диагностики, лечения и последующего наблюдения за пациентом. Не­смотря на то что влияние результатов лабора­торных исследований на медицинскую помощь в целом велико, бюджеты лабораторий чаще все­го подпадают под сокращение, так как их расхо­ды легко отследить, а оценка эффективности те­стирования в денежном выражении затруднена.

Изменения в лабораторной медицине созда­ли предпосылки для высокой доступности лабо­раторных тестов. Было время, когда считалось немыслимым и непрактичным проводить одно­му пациенту несколько лабораторных анализов в день. В настоящее время высокая частота и широкий перечень назначений являются ско­рее правилом, чем исключением. Современные технологии обеспечивают сроки выполнения тестов не в днях, а в минутах; автоматизиро­ванные платформы способны обрабатывать тысячи анализов в час, а системы передачи данных доставляют результаты в электронном виде на рабочие места медперсонала. Даже в условиях поликлиники барьер для назначения лабораторных исследований невероятно низок, и рутинный прием у врача сопровождается, как минимум направлением на анализ крови и анализ мочи. По данным коллег из Универси­тетской больницы в г. Уппсале (Швеция), заказ лабораторных тестов с 2002 по 2008 г. увели­чился примерно на 70% (при среднем ежегод­ном повышении данного показателя на 9,3%), а спектр лабораторных тестов расширился на 146% [2].

Другая особенность современной лабора­торной медицины заключается в том, что неко­торые технологические разработки, особенно молекулярно-биологические методы, экспонен­циально увеличили количество доступных ана­лизов. К примеру, существуют многочисленные генетические синдромы, которые вызываются различными мутациями, а лаборатории пред­лагают панели тестов, способные исследовать дефекты, и являющиеся причиной патологии, и случайные [3].

Традиционно годовые отчеты клинико-диаг­ностических лабораторий информируют о воз­растании объема исследований, расширении спектра назначений, увеличении количества тестов на посещение врача или госпитализа­цию. Такой подход обозначают как "практика по объему". Увеличение издержек на анализы в некоторой степени компенсируется за счет централизованного выполнения исследований и реализации проектов по совершенствованию лабораторных процессов. Однако эффективность этих инициатив ограничена, и система здравоохранения может остаться без действен­ных инструментов работы с увеличивающими­ся объемами тестирования [4]. Поскольку во всем мире существует острая необходимость предоставления диагностической информации при прежнем или даже меньшем финансирова­нии, в профессиональном сообществе активно обсуждается переход от практики по объему к практике по ценности. Важной характеристи­кой практики по ценности в лабораторной меди­цине является смещение акцента с выполнения множества тестов на проведение только необ­ходимых анализов. Основным инструментом ме­дицинской практики по ценности являются про­граммы управления назначениями [5].

Применительно к здравоохранению управ­ление назначениями представляет междисци­плинарный подход, направленный на баланс качества, рисков и расходов в процессе предо­ставления пациентам медицинских услуг [6], или широкий круг методов, направленных на изменение потребления услуг здравоохра­нения, обычно с целью сдерживания роста затрат [7]. Управление лабораторными назна­чениями направлено на обеспечение доступ­ности исследований, обладающих медицин­ской ценностью, и исключение тестов, которые назначаются в неправильное время, с непра­вильной частотой и/или пациентам без соот­ветствующих показаний.

Поскольку универсальных решений для всех медицинских организаций не существует, цель нашего обзора - представить несколько доступ­ных инструментов, используемых для построе­ния системы управления лабораторными назна­чениями.

1. Исключение теста из перечня лабораторных исследований

Под исключение из перечня доступных те­стов прежде всего попадают исследования, ко­торые можно отнести к устаревшим. По мере прогрессирования технологий часть когда-то актуальных лабораторных тестов неизменно переходит в разряд архаичных. Объективные критерии для суждения об архаичности теста и исключения его из перечня лабораторных на­значений не являются общепризнанными. Одна­ко для устаревших тестов обязательно существу­ет замена в виде новых, более чувствительных, специфичных или точных исследований, а так­же руководства профессиональных сообществ, рекомендующих удалить тесты или заменить их современными анализами. Страховые компании могут поддерживать профессиональные реко­мендации и переводить тест в раздел устарев­ших и ненадежных, и финансового возмещения затрат на их выполнение не будет [8]. В част­ности van Walraven и соавт. описали снижение на 96% частоты заказа общего тироксина, после того как его финансирование было исключено из плана медицинского страхования провинции Онтарио [9].

Примером системного подхода по перево­ду актуального теста в устаревшие может быть время кровотечения. Многочисленные исследо­вания еще в конце 1980-х гг. доказали, что тест "время кровотечения" (проба Дьюка) имеет низкую прогностическую значимость для оцен­ки рисков кровотечений, связанных с хирур­гическими и инвазивными вмешательствами. Кроме того, нормальное время кровотечения не является надежным тестом для пациентов с на­рушениями функции тромбоцитов, обусловлен­ными приемом аспирина или других лекарствен­ных препаратов. Следовательно, доказательная база низкой клинической ценности теста была сформирована. Лабораторными специалиста­ми тест "время кровотечения" также признан устаревшим [10], он имеет низкую производи­тельность, не автоматизируется, методы и спо­собы контроля аналитического качества этого исследования отсутствуют. Страховые компа­нии США отнесли время кровотечения к тестам без финансового возмещения [8], а примером информирования может служить письмо для заказчиков лабораторных услуг о прекращении выполнения времени кровотечения. В письме референсной лаборатории "Edvard" приводятся доказательства низкой ценности метода и со­временные тесты, применяемые для диагности­ки коагулопатии и тромбоцитопатии [11]. Очень важно информировать клиницистов о тестах, которые не будут выполняться, причинах их ис­ключения и о тестах, выполняющихся вместо исключенных.

Необходимо помнить, что при кажущейся безобидности и дешевизне устаревших тестов на их выполнение отвлекаются финансовые, временные и человеческие ресурсы, что затруд­няет внедрение современных тестов.

2. Ограничение повторных назначений

Как показало крупное канадское иссле­дование, объем повторных лабораторных ис­следований в течение месяца составляет до 30% объема всех заказов [12]. Основой для мероприятий, направленных на ограничение необоснованных повторов, являются данные о минимальных интервалах между повторными исследованиями. Например, повторный анализ показателей липидного обмена ранее 28 дней биологически не обоснован [13]. При внеш­нем удобстве использования универсальных интервалов существуют различия при реализа­ции данного подхода в системах амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Иссле­дования у амбулаторных пациентов проводятся с целью диагностики или наблюдения при кли­нических состояниях, не требующих экстрен­ных вмешательств. В то время как минимальный интервал между повторной сдачей анализов при остром состоянии у стационарных пациен­тов будет определяться клинической картиной и предыдущими результатами. Тем не менее это перспективный подход, он позволяет избежать назначения повторных анализов через проме­жутки времени, которые не соответствуют ки­нетике аналита применительно к конкретным состояниям.

Рекомендации, содержащие наименьший промежуток, через который целесообразно по­вторить анализ, могут быть оформлены в виде соглашения на уровне медицинской организа­ции, местных консенсусов или рекомендаций профессиональных сообществ. Системный под­ход, основанный на метаанализе рекомендаций различных сообществ и литературных источ­ников, положен в основу Национальных реко­мендаций по минимальным интервалам для по­вторного исследования в патологии (National minimum retesting intervals in pathology), одо­бренных Британским королевским колледжем клинических патологов и Ассоциацией клини­ческой биохимии и лабораторной медицины. В данном документе приведены интервалы для повторов в зависимости от различных клини­ческих ситуаций [14]. Закономерно, что интер­валы для повторного тестирования могут быть выбраны каждой медицинской организацией согласно профилю оказываемой медицинской помощи. Применительно к липидному профи­лю в Национальных рекомендациях назначение повторного исследования считается обосно­ванным через 1-3 мес при начале или измене­нии терапии, через 1 год при высоком и через 3 года при низком риске ишемической болезни сердца.

Проводить процедуру повторных назначе­ний в соответствии с установленными в меди­цинской организации интервалами для повтор­ного тестирования удобно через компьютерную систему назначений, так как она не позволит сформировать заказ в пределах минимального интервала. Но у лечащего врача всегда оста­ется возможность внепланового заказа, кото­рую необходимо обосновать на более высоком уровне.

3. Подтверждение запроса

Одобрение запроса на более высоком уровне эффективно для сложных редких исследований с высокой стоимостью и/или трудной интерпре­тацией, например крупных генетических иссле­дований. Необходимо учитывать, что такой спо­соб регуляции назначений требует значительных затрат времени лечащего врача, руководителя или лица, ответственного за подтверждение, по­этому перечень утверждаемых тестов не должен быть очень длинным.

В нашей стране подобная модель реали­зована в Тюменской областной клинической больнице № 1. Заказ лабораторных исследований, выполняемых в централизованной кли­нико-диагностической лаборатории, произво­дится с помощью информационной программы, в рамках которой в 2015 г. было закрыто пря­мое назначение части исследований: ферритина, аутоиммунных маркеров, протеинов C и S, гаптоглобина, маркеров остеопороза и др. Лечащий врач должен обосновать для замести­теля главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности необходимость выполне­ния теста, для которого введены ограничения, после чего он получает разовый код досту­па для компьютерного заказа лабораторного исследования [15].

Несомненно, сотрудник, подтверждающий обследования по широкому спектру нозологий, должен обладать высоким уровнем ком­петентности, а не только ориентироваться на стоимостную характеристику теста. Поэтому в другом варианте этой модели назначения врача общей практики подтверждаются вра­чом-специалистом. Так, в медицинском цен­тре Университета штата Айова были введены ограничения на заказ для 170 тестов. Для 164 тестов требуется подтверждение патоло­га (аналог врача клинической лабораторной диагностики), для 4 тестов - инфекциониста и для 2 - невролога. После введения ограниче­ний общее число выполненных тестов из этого перечня уменьшилось на 23% при общем го­довом снижении прямых затрат медицинского учреждения приблизительно на 600 тыс. долла­ров США. В частности 60% запросов на выпол­нение тестов из панели паранеопластических аутоантител были отклонены на уровне врача-патолога, а относительно простые изменения в компьютеризированной системе ввода зака­зов значительно повлияли на использование лабораторных тестов [16]. Таким образом, не­обоснованные назначения ограничиваются, но доступность лабораторных услуг для пациентов сохраняется.

При заказе на бумажных носителях в меди­цинской организации создается политика по управлению назначениями, в которой указыва­ется, клиницисты каких специальностей могут заказывать определенные тесты. Предложенные варианты легко реализуются в информа­ционной системе, но могут отвлекать врачей от лечебного процесса при необходимости устного или письменного подтверждения заказанных тестов.

Известно, что ограничение редких доро­гостоящих тестов не приводит к значимому снижению затрат медицинской организации, так как основную часть расходов лаборатории составляют бюджетные исследования, выпол­няемые в большом объеме [17]. Установлено, что заказы 10, 20 и 30 наиболее частых тестов обеспечивают 46-47, 66 и 75% от общего чис­ла полученных результатов. Изучить причины заказов первых 30 наиболее востребованных тестов полезно для определения изменений в процедуре назначения анализов, которые будут способствовать значительной эконо­мии средств. Оптимизация низкозатратных, но массовых заказов обеспечивает больший эко­номический эффект, чем ограничение редких дорогостоящих тестов с высокой клинической ценностью [2].

4. Рефлекс-тестирование

Рефлекс-тестирование направлено на про­ведение более дешевого скринингового теста перед заказом дорогостоящего или трудоемкого исследования. Дополнительное исследование, выполненное после клинической оценки преды­дущего теста, не только позволяет снизить лабо­раторные расходы, но и облегчает интерпрета­цию всего комплекса результатов [3].

В качестве примера системы управления на­значениями, использующей рефлекс-тестиро­вание, приведем опыт американской клиники Mayo по сокращению иммуногематологических исследований по результатам общего анализа крови [18]. Всем амбулаторным пациентам, подвергающимся химиотерапии, традиционно выполняли общий анализ крови, определение групп крови и скрининг антиэритроцитарных антител. Поскольку пациентам этой группы мо­жет понадобиться переливание эритроцитарной массы, данный поход является дорогостоящим, но пациент-ориентированным. Тем не менее ретроспективный анализ показал, что фактически переливание крови было проведено менее чем 20% таких пациентов, т.е. 80% иммуногематологических результатов не обладали клиниче­ской ценностью. В качестве пилотного проекта было предложено определять группы крови и антиэритроцитарные антитела только тем па­циентам, у которых в общем анализе крови ге­моглобин составляет <80 г/л. В связи с тем, что общий анализ крови этим пациентам прово­дится дважды в неделю, риск пропустить кри­тическое значение гемоглобина минимальный. Кроме того, для определения групп крови ис­пользуется образец крови пациента, из кото­рого был выполнен общий анализ крови, что исключает дополнительное взятие крови и не­удобство для пациента. В результате реализации проекта количество иммуногематологических тестирований снижено до 1812 с 10 949 имею­щихся, объем крови, полученной при флебото­мии, сокращен на 76,6 л, а расходы на анализы уменьшились до 242 208 против существующих 1 467 139 долларов США. Таким образом кли­ника устраняет ненужное взятие и тестирова­ние крови, экономит на проведении нецелесо­образных тестов и улучшает качество помощи больным.

Для успешной реализации рефлекс-тестиро­вания в информационную систему или алгорит­мы действий на бумажных носителях необходи­мо ввести правила. В компьютерной программе форма поддержки принятия решений позволяет врачам следовать правильному алгоритму иссле­дования одним кликом.

5. Компьютерная поддержка принятия решения

Широкое использование электронных ме­дицинских карт и компьютеризированные си­стемы ввода заказов медицинских учреждений существенно влияют на использование лабора­торных тестов. Медицинские учреждения, при­меняющие информационные системы, получа­ют доступ ко всему меню лабораторных тестов в режиме онлайн, но в то же время они позво­ляют эффективно управлять системой лабораторных назначений, вводя обоснованные огра­ничения для заказа. Использование бумажных форм позволяет легко обходить все ограниче­ния, жестко встроенные в информационную си­стему, и проводить назначение тех исследова­ний, которые содержатся в стандартном банке заказа.

Вследствие технической ошибки в 3 поли­клиники, которые заказывают лабораторные исследования в централизованной клинико-диагностической лаборатории Санкт-Петербург­ского консультативно-диагностического центра для детей (СПб КДЦД), были отправлены бу­мажные бланки направлений на исследование, предназначенные для специалистов СПб КДЦД. В результате с 1 октября 2014 г. по 28 апреля 2015 г. участковые врачи заказали 552 теста, или 18,4% от всех запросов на исследования, не предназначенных для специалистов первич­ного звена: витамин D, цистатин С, миоглобин, антитромбин III, протеин C и протеин S, фактор Виллебранда, остеокальцин, β-кросслапс, P1NP, 5 100, карбамазепин и вальпроевая кислота. Таким образом, чем больше доступность лабо­раторных тестов, тем чаще их заказывают. Эта закономерность очень ярко проявляется при ре­ализации модели централизованного выполне­ния лабораторных исследований. Возможность выполнения широкого перечня тестов приводит к значительному возрастанию запросов по срав­нению с периодом, когда возможности лаборато­рий были ограничены. Вследствие этого система или политика управления назначениями должна стать важной составляющей проектов лабора­торной централизации.

Функционал информационных систем мож­но использовать и как компонент непрерывно­го образования. Например, всплывающие окна o6 устаревших тестах могут использоваться для обучения врачей; требования клинического обо­снования назначенных анализов, рекомендации против назначения определенных исследова­ний, ссылки на обучающие тексты, диалоговые окна, требующие ответа перед продолжением работы, заставляют врачей задумываться о це­лесообразности назначений. Однако при разра­ботке и внедрении таких мер нужно следить за тем, чтобы они не были слишком навязчивыми, поскольку напоминания и барьеры, раздража­ющие и утомляющие врачей, вряд ли принесут пользу [19].

6. Образовательные мероприятия

Образовательная составляющая - необхо­димый компонент любой модели управления лабораторными назначениями. Изменения, ли­шенные образовательного компонента, рискуют провалиться из-за отсутствия интереса со сторо­ны вовлеченных сотрудников, которые не пони­мают целей изменений.

К сожалению, обучение почти никогда не работает само по себе, его эффект ослабева­ет со временем или полностью исчезает при обновлении персонала [3]. Поэтому необхо­дим непрерывный диалог между руководством, клиницистами и сотрудниками лабораторий с обсуждением инициатив по улучшению си­стемы лабораторных назначений. Например, презентации, тезисы и рецензируемые публика­ции могут использоваться как для внутреннего пользования, так и для распространения вовне. На сайте медицинской организации полезно демонстрировать результаты завершенных про­ектов и информировать о текущих. Также важно, чтобы заведующий лабораторией кроме профес­сиональных знаний обладал и управленческим потенциалом для участия во всех аспектах вве­дения и поддержания программы оптимизации назначений [5].

Примером образовательной активно­сти против чрезмерного использования ис­следований является инициатива "Выбирай с умом" Американского совета по сертифика­ции врачей-терапевтов. На сайте программы размещены списки "Обстоятельств, которые врачи и пациенты должны ставить под со­мнение". В частности Общество госпиталь­ной медицины рекомендует не проводить повторный общий и биохимический анализы крови при клинической и лабораторной ста­бильности пациента; Американский колледж профилактической медицины не советует использовать простат-специфический анти­ген как скрининговый тест на рак предста­тельной железы, а Американская академия аллергии, астмы и иммунологии предлагает не исследовать IgE к пищевым аллергенам в отсутствие у пациента анамнеза пищевой аллергии [20].

Необходимо отметить, что не существует единой и универсальной модели управления лабораторными назначениями, а приведенные нами методы не являются исчерпывающими. В данной публикации мы сконцентрировались на эффективных инструментах, которые могут быть реализованы без привлечения дополни­тельных ресурсов медицинской организации. Внедрение отдельных подходов или комплекса мероприятий позволит сократить расходы на медицинские услуги и повысить клиническую ценность лабораторного тестирования. При­менение информационных технологий - один из важных аспектов управления назначениями, оно обеспечивает правильный выбор лабора­торных тестов для каждого пациента при опти­мальном расходовании ресурсов здравоохра­нения.

Заключение

Затраты на лабораторную диагностику со­ставляют около 2% расходов систем здраво­охранения [21, 22], но именно они являются самым уязвимым сектором при ограничении финансирования. Обычное уменьшение обще­го количества анализов приводит к непропор­ционально малой экономии затрат учреждения и снижает доступность медицинской помощи, в то время как система управления назначени­ями регулирует спрос на лабораторные тесты при максимальном повышении исследований с высокой клинической значимостью. Сейчас мы должны создать интегрированный лабо­раторный подход, который объединит кратко­срочные усилия по оптимизации заказов на исследования, ориентир к человеческим цен­ностям в системе здравоохранения, качествен­ную медицинскую помощь и ограниченный бюджет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Стародубов В.И., Улумбекова Г.Э. Здравоохра­нение России: сценарии развития // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 34-47.

2. Mindemark M., Larsson A. Longitudinal trends in laboratory test utilization at a large tertiary care university hospital in Sweden // Upsala J. Med. Sci. 2011. Vol. 116. P. 34-38.

3. Baird G. The laboratory test utilization management toolbox // Biochemia Medica. 2014. Vol. 24, N 2. P. 223­234.

4. Naugler Ch. A perspective on laboratory utilization management from Canada // Clin. Chim. Acta. 2014. Vol. 427. P. 142-144.

5. Snozek Ch., Kaleta E., Hernandez J.S. Management structure: Establishing a laboratory utilization program and tools for utilization management // Clinica Chimica Acta. 2014. Vol. 427. P. 118-122.

6. Kongstevdt P. Essentials of managed health care. Gaithersburg, MD : Aspen; 1997.

7. Wickizer T.M., Lessler D. Utilization management: issues, effects, and future prospects // Annu. Rev. Public Health. 2002. Vol. 23. P. 233-254.

8. Obsolete and Unreliable Tests and Procedures URL: http://www.aetna.com/cpb/medical/data/400_499/0438. html. Дата обращения 10.01.2016.

9. van Walraven C., Goel V., ChanB. Effect of population-based interventions on laboratory utilization: a timeseries analysis // JAMA.1998. Vol. 280, N 23. P. 2028­2033.

10. Wu A.H., Lewandrowski K., Gronowski A.M. et al. Antiquated tests within the clinical pathology laboratory // Am. J. Manag. Care. 2010. Vol. 16, N 9. е220-227.

11. Discontinuation of Bleeding Time test. URL: https://www.testmenu.com/edward/TestDirectory/SiteFile ?fileName=sidebar%5CBleeding%20time%20test.pdf. Дата обращения 10.01.2016.

12. van Walraven C., Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing // Clin Chem. 2003. Vol. 49, N 12. P. 1997-2005.

13. Fryer A.A., Smellie W.S.A. Managing demand for laboratory tests: a laboratory toolkit // J. Clin. Pathol. 2013. Vol. 66. P. 62-72.

14. National Minimum Re-testing Interval Project: A final report detailing consensus recommendations for min­imum re-testing intervals for use in Clinical Biochemistry. URL:http://www.acb.org.uk/docs/default-source/guide-lines/acb-mri-recommendations-a4-computer.pdf. Дата об­ращения 17.11.2015.

15. Сорокина Н.А., Апостолов П.С., Суплотов С.Н. Об оптимизации информационной системы централизованной клинико-диагностической лаборатории при ла­бораторном обеспечении амбулаторно-поликлинической помощи жителям г. Тюмени // Клин. лаб. диагност. 2015. № 9. С. 10.

16. Krasowski М., et al. Promoting improved utilization of laboratory testing through changes in an electronic medical record: experience at an academic medical center // BMC. Med. Informat. Decis. Making. 2015. Vol. 15, N 11. P. 1-10.

17. Rao G.G., Crook M., Tillyer M.L. Pathology tests: is the time for demand management ripe at last? // J Clin Pathol. 2003. Vol. 56. P. 243-248.

18. Reducing Blood Product Use Through Reflexive Testing [Utilization Spotlight] URL: http://www. mayomedicallaboratories.com/q/reducing-blood-productuse-through-reflexive-testing-utilization-spotlight. Дата обращения 30.09.2015.

19. Yeh D.D. A clinician's perspective on laboratory utilization management // Clin. Chim. Acta. 2014. Vol. 427. P. 145-150.

20. Choosing-Wisely-Recommendations. URL: http:// www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2015/01/ Choosing-Wisely-Recommendations.pdf. Дата обращения 30.12.2015.

21. Plebani M., Zaninotto M., Faggian D. Utilization management: A European perspective // Clin. Chim. Acta. 2014. Vol. 427. P. 145-150.

22. Rohr U.-P., Binder C., et al. The value of in vitro diagnostic testing in medical practice: a status report // PLOS One. doi: 10.1371/journal.pone.0149856.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»