Правомерность выделения категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов

РезюмеНесмотря на отсутствие федеральной нормативной базы и противоречивость региональных документов для такого сомнительного критерия оценки качества медицинской помощи, как категория расхождения диагнозов, они положены в основу экономических санкций для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, причем неправомерно объединены II и III категории расхождения. Кроме того, установление той или иной категории расхождения диагнозов также неправомерно возлагается на врача-патологоанатома, проводившего вскрытие, который не может являться ни независимым лицом, ни экспертом. Вопрос о категориях расхождения диагнозов, которые Российское общество патологоанатомов уже не первый год предлагает исключить из практики, является частным примером нерешенных организационных проблем как клинико-экспертной работы, так и других видов деятельности, которые осуществляет патологоанатомическая служба. Необходимо тесное взаимодействие Российского общества патологоанатомов как с Минздравом России, так и с другими профессиональными медицинскими общественными организациями по скорейшей разработке соответствующей нормативной базы.

Ключевые слова:категории расхождения диагнозов, сличение клинического и патологоанатомического диагнозов, организация патологоанатомической службы

ОРГЗДРАВ - 2016. - № 1. - С. 87-94.

Впервые понятие "категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов" и их дефи­ниции были утверждены приказом Минздрава СССР № 375 от 04.04.1983 "О дальнейшем совер­шенствовании патологоанатомической службы в стране" для оценки объективной возможности (или невозможности) правильной прижизнен­ной диагностики и значения диагностической ошибки для исхода заболевания [5]. Опреде­ления категорий расхождения были уточнены в 1988 г. в методических рекомендациях Мин­здрава РСФСР "Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций" [3] и с тех пор в нормативно-распорядительных документах фе­дерального уровня нигде ни разу не упоминались, в том числе в приказе Минздрава России № 354н от 06.06.2013 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий" пункт о категории расхождения диагнозов в прилагаемом бланке протокола патологоанатомического вскрытия от­сутствует [6]. Совершенно справедливо такой пункт не вошел в формы № 30, № 14 и № 32 фе­дерального статистического наблюдения, утверж­денные приказом Росстата от 25.12.2014 № 723.

Однако в справочниках и руководствах по патологоанатомической службе [1], сборнике стандартов "Система добровольной сертифи­кации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохране­нии", утвержденных Росздравнадзором в 2005 г. [8, 10] и нормативно-распорядительных до­кументах регионального уровня [2] этот пункт анализа расхождения диагнозов упоминается, а в клинической практике в последние годы он фактически стал важнейшим критерием оцен­ки дефекта оказания медицинской помощи при расхождении диагнозов.

Определения категорий расхождения в ре­гиональных документах претерпели незначи­тельные изменения по сравнению с первичным текстом от 1983 г. и в целом совпадают [1-3, 10].

I категория расхождения диагнозов - в дан­ном медицинском учреждении правильный диа­гноз был невозможен, и диагностическая ошиб­ка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла на исход болезни. В первичном тексте приказа Минздрава СССР от 1983 г. [5] предлагалось учитывать такое расхождение диа­гнозов за тем лечебно-профилактическим уч­реждением, где ранее наблюдался больной.

II категория расхождения диагнозов -в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Как указывалось еще в методических рекомен­дациях Минздрава РСФСР 1988 г. [3], расхож­дения диагнозов по II категории представляют академический интерес и воспитательное значе­ние, но не могут приравниваться к серьезным де­фектам оказания медицинской помощи, которые следует относить к расхождениям III категории.

III категория расхождения диагнозов -в данном медицинском учреждении правиль­ный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачеб­ную тактику, т.е. привела к недостаточному (не­полноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Хотя еще в приказе Минздрава СССР № 375 от 04.04.1983 "О дальнейшем совершенствова­нии патологоанатомической службы в стране" предполагалось коллегиальное решение вопроса о категории расхождения диагнозов ("клинико-анатомическая конференция должна установить категорию расхождения клинического и анато­мического диагнозов" [5]), в современных реги­ональных нормативно-распорядительных доку­ментах и справочниках по патологоанатомической службе эта функция возложена на врача-патолого­анатома, производившего вскрытие [1, 2, 10].

Вопрос об исключении категорий расхожде­ния из правил по сопоставлению клинического и патологоанатомического диагнозов в связи с необъективностью этого критерия и разработ­ки альтернативных объективных принципов не­однократно поднимался Российским обществом патологоанатомов за последнее десятилетие. Предлагалось как минимум закрепить функцию установления категории расхождения не за вра­чом-патологоанатомом, проводившим вскрытие, который не всегда достаточно компетентен и ин­формирован, а за клинико-экспертной комиссией медицинской организации. Это нашло свое отра­жение в ряде региональных публикаций норма­тивно-методического характера, подготовленных Российским обществом патологоанатомов.

Так, в Инструкциях по правилам формули­ровки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, утвержденных в 2007 г. Департаментом здравоохранения г. Москвы [2], указано: "Нужно, однако, отметить, что определение категории расхождения диагнозов часто требует коллегиального решения на клинико-экспертной комиссии и нередко является достаточно субъективным. Вследствие этого показатели категорий расхождений диагнозов в разных лечебно-профилактических учреж­дениях несопоставимы. Следует признать, что в настоящее время более информативно опреде­ление причины расхождения диагнозов".

В справочнике "Формулировка и сопостав­ление клинического и патологоанатомического диагнозов", подготовленном Российским обще­ством патологоанатомов [1], также подчеркнуто: "Следует отметить, что принятые в настоящее время дефиниции категорий расхождения диа­гнозов вызывают обоснованную критику. Даже после уточнения за последние годы определе­ния I категории и исключения из него слов об ответственности за диагностическую ошибку только предыдущего этапа оказания медицин­ской помощи (который имеет место далеко не всегда), эта дефиниция остается субъектив­ной. Тем более субъективны определения II и III категорий расхождений диагнозов".

С учетом отсутствия федеральной норма­тивной базы и противоречивости региональных документов для такого сомнительного критерия оценки качества медицинской помощи, как кате­гория расхождения диагнозов, особенно остро вопрос о них встал после внедрения в практи­ку приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (в последующей редакции приказа от 16.08.2011 № 144 и т.д.) "Об утверждении Порядка органи­зации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицин­ской помощи по обязательному медицинскому страхованию" [9] и приказа Минздрава России от 06.08.2015 № 536н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхо­вания, утвержденные приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н" [7]. В соответ­ствии с этими приказами категория расхождения диагнозов не только положена в основу эконо­мических санкций при работе медицинской ор­ганизации в системе обязательного медицинского страхования. Расхождения диагнозов по II и III категориям неправомерно, в нарушение даже региональных нормативных документов, объединены по квалификации тяжести дефек­та оказания медицинской помощи и размерам штрафных санкций (90%, в дополнение к снятию 100% оплаты за пролеченного больного), налага­емых на медицинскую организацию. Приравни­вание II и III категорий расхождений диагнозов и квалификация II категории как существенного дефекта оказания медицинской помощи проти­воречит любым существующим определениям этих понятий.

Важно также отметить, что величина штраф­ных санкций (без учета снятия 100% оплаты за пролеченного больного) при расхождении диа­гнозов по II и III категориям в 3 раза превышает таковые за невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим за­конодательством (ст. 67 Закона РФ № 323-ФЗ [11]). В последнем случае штрафные санкции составля­ют только 30% от стоимости пролеченного боль­ного [7, 9].

Результат активного внедрения такой трак­товки показателя "категория расхождения диа­гнозов" в практическую работу медицинских организаций демонстрируют статистические данные, которые трудно признать объективны­ми. Так, например, в Москве за 15 лет (с 2000 по 2014 г.) частота расхождений диагнозов по I категории выросла с 40,7 до 62,1%, по II ка­тегории уменьшилась с 58,4 до 37,8%, а по III -упала практически до нуля, с 0,9 до 0,03% [4].

Как индикатор качества оказания медицин­ской помощи категории расхождения диагнозов не выдерживают критики по многим позициям. На практике в соответствии с определением категорий далеко не всегда можно объективно доказать, насколько ошибочный диагноз повли­ял или не повлиял на наступление летального исхода. Заключение о том, что неверный кли­нический диагноз совершенно не повлиял на правильность лечения больного и наступление летального исхода (II категория), противоречит здравому смыслу и обычно связано с недоста­точно глубоким анализом наблюдения.

По-видимому, значительно более объек­тивными показателями (индикаторами) каче­ства прижизненной диагностики должны стать предотвратимость или непредотвратимость ле­тального исхода, своевременность установки клинического диагноза и конкретные причины расхождений диагнозов.

Как видно, понятие "категории расхождения диагнозов" в нормативных документах феде­рального уровня не определено и не учитывает­ся в статистике, предлагаемые в региональных документах и рекомендациях критерии установ­ления той или иной категории противоречивы и субъективны, но этот критерий положен в ос­нову экономических санкций при работе лечеб­но-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования, при­чем искажено понимание расхождения диагно­зов по II категории, которая приравнена к III.

В результате от врача-патологоанатома тре­буется сделать однозначное заключение о воз­можности или невозможности установления правильного клинического диагноза в данной медицинской организации и о влиянии (суще­ственном) диагностической ошибки (или его отсутствии) на наступление летального исхода. Таким образом, следует допустить, что врач-патологоанатом в части случаев способен ис­ключить возможность установления правиль­ного диагноза и что верный диагноз чаще всего вообще не нужен для лечения (II категория рас­хождений диагнозов до введения штрафных санкций и приравнивания ее к III категории была самой частой).

Хотя во многих нормативно-распорядитель­ных документах оговаривается, что окончатель­ное клинико-экспертное заключение по каждо­му конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной ко­миссией или клинико-анатомической конферен­цией, именно субъективизм оценки качества ле­чебно-диагностического процесса, в частности с помощью установления категории расхож­дения диагнозов, превращает врача-патолого­анатома или в прокурора, или в судью, или в ад­воката, что одинаково опасно и неприемлемо. Патологоанатом является врачом-специалистомс правом на личное мнение и правом на ошибку. В то же время врач-патологоанатом не является ни независимым лицом, ни экспертом (в отличие, например, от судебно-медицинского эксперта), будучи одним из врачей лечебно-профилакти­ческого учреждения, которое и будет оштрафо­вано страховой организацией при установлении им расхождения диагнозов по II или III катего­риям. Патологоанатомическое вскрытие не мо­жет расцениваться как экспертиза. Как указано, например, в энциклопедическом словаре меди­цинских терминов и стандартах Росздравнадзора [10, 12]: "Вскрытие трупа патологоанатомическое - это вскрытие трупа врачом-патологоа­натомом с целью установления патологоанатомического диагноза и сопоставления с ним клинического диагноза". Включение патологоанатомических исследований аутопсийного ма­териала вместе с судебно-медицинской экспер­тизой в систему экспертизы в здравоохранении возможно и целесообразно, оно поможет решить ряд проблем, но потребует внесения изменений в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Россий­ской Федерации" [11], коренной перестройки программы обучения, принципов работы врача-патологоанатома и реорганизации патологоанатомической службы.

Таким образом, целесообразно положить в основу дальнейших разработок правил со­поставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следую­щие положения.

Понятия "совпадение" или "расхождение" заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов применять только для сопоставления (сличения) рубрик "Основное заболевание", а при коморбидности - также конкурирующих, сочетанных и фоновых забо­леваний. Обязательно следует проводить сли­чение диагнозов по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), что неред­ко важнее, чем по основному заболеванию, но формулировать это отдельно и при несовпаде­нии не фиксировать как расхождение диагнозов, а указывать дополнительно, например, в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение. Полез­но аналогичным образом сопоставлять и сопут­ствующие заболевания.

Это положение уже было сформулирова­но в ряде действующих региональных норма­тивно-распорядительных документов и руко­водствах по патологоанатомической службе. Однако в изданном приказе Минздрава Рос­сии № 354н от 06.06.2013 "О порядке прове­дения патологоанатомических вскрытий" [6] в п. 29 указано: "...Для выявления расхожде­ния заключительного клинического и патологоанатомического диагноз, а также дефектов оказания медицинской помощи проводится со­поставление заключительного клинического и патологоанатомического диагноза в части уста­новленных основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболе­ваний". Без дополнительных разъяснений этот пункт может быть причиной различного подхода к сличению клинического и патологоанатомического диагнозов. Так, в отдельных медицинских организациях уже устанавливаются расхожде­ния диагнозов при несовпадении осложнений основного заболевания и даже сопутствующих заболеваний, которые по определению не игра­ют роли в наступлении летального исхода, а кон­курирующие, сочетанные и фоновые заболева­ния, напротив, исключаются из сопоставления.

В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность основного и конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте, перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов, оставляя очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе. Одна­ко если есть убедительная объективная причи­на для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все они были своевременно и правильно диагностированы, следует выстав­лять совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывать причину изменения структуры диагноза. При этом необ­ходимо внести соответствующие разъяснения и дополнения в нормативные документы меди­цинских страховых организаций, которые, руководствуясь сопоставлением нозологических единиц, выставленных в диагнозе на первое ме­сто как основное заболевание, фиксируют рас­хождение диагнозов.

Принципиально важно также расценивать как расхождение диагнозов случаи поздней (не­своевременной) диагностики.

При расхождении диагнозов указывать при­чину (одну из объективных или субъективных), которые были неоднократно сформулированы в различных распорядительных документах и ру­ководствах [1, 2, 10].

Объективные причины расхождения диа­гнозов:

1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребы­вания). Для многих заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, не­отложной, интенсивной терапии, этот срок инди­видуален и может быть равен нескольким часам.

2. Трудность диагностики заболевания. Ис­пользован весь спектр имеющихся методов диа­гностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не по­зволили выставить правильный диагноз.

3. Тяжесть состояния больного. Диагности­ческие процедуры были частично или полностью невозможны, так как их проведение могло ухуд­шить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диа­гнозов:

1. Недостаточное обследование больного.

2. Недоучет анамнестических данных.

3. Недоучет клинических данных.

4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгеноло­гических и других дополнительных методов ис­следования.

5. Недоучет или переоценка заключения консультанта.

6. Неправильное построение или оформле­ние заключительного клинического диагноза.

7. Прочие причины.

Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одно­временно (особенно сочетание объективной и субъективной причин), крайне затрудняет по­следующий статистический анализ. Отсутствие в лечебно-профилактическом учреждении необ­ходимой диагностической аппаратуры и непро­фильное поступление пациента не могут служить объективной причиной расхождения диагнозов и должны являться первоочередным предметом анализа на клинико-экспертной комиссии.

Полагаем также уместным поднять вопрос о недопустимости снижения качества патологоанатомических вскрытий, которое происходит часто в погоне за их количеством в условиях дефицита кадров врачей-патологоанатомов. Небрежно или неграмотно проведенное или оформленное вскрытие наносит больший вред, чем отказ от его проведения. Хорошо известно, что верный клинический диагноз может спасти жизнь данному пациенту, а патологоанатомический диагноз - будущим пациентам.

Каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патолого­анатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нерас­познанных осложнениях (особенно смертель­ного) и важнейших сопутствующих заболева­ниях. В случае расхождения диагнозов должна быть указана причина расхождения, а при совпа­дении диагнозов, но нераспознанных смертель­ном осложнении или сопутствующих заболева­ниях - причины этих диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание соответствующих клинико-экспертных комиссий. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому летальному исходу принимается только коллеги­ально, клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией. Несогласие врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии фиксируется в прото­коле заседания, и вопрос передается в вышесто­ящую комиссию.

Вопрос о категориях расхождения диагно­зов, которые Российское общество патологоа­натомов уже не первый год предлагает исключить из практики, является частным примером нерешенных организационных проблем как клинико-экспертной работы, так и других видов деятельности, которые осуществляет патологоанатомическая служба. Необходимо тесное взаимодействие Российского общества пато­логоанатомов как с Минздравом России, так и с другими профессиональными медицинскими об­щественными организациями по скорейшей раз­работке соответствующей нормативной базы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. М. : Медицинское информаци­онное агентство, 2011.

2. Инструкция по правилам формулировки заклю­чительного клинического и патологоанатомического диагнозов (общие положения). Департамент здравоохра­нения г. Москвы, 2007.

3. Метод. рекомендации "Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций". МЗ РСФСР, 1988.

4. Орехов О.О., Полянко Н.И., Михалева Л.М. Ос­новные результаты работы патологоанатомической службы Департамента здравоохранения г. Москвы в 2014 г. и планы на 2015 г. Сборник презентаций докладов Мо­сковского общества патологоанатомов. Выпуск III. М : Новик, 2015. С. 17-43.

5. Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 № 375 "О даль­нейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране". Приложение 7.

6. Приказ Минздрава России от 06.06.2013 № 354н "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий"

7. Приказ Минздрава России от 06.08.2015 № 536н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом МЗ и СР РФ от 28.02.2011 № 158н"

8. Приказ Росздравнадзора от 02.11.2005 г. № 2494-Пр/05 "О введении в работу системы добровольной сер­тификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг"

9. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в после­дующей редакции приказа от 16.08.2011 г. № 144 и т.д.) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предостав­ления медицинской помощи по обязательному медицин­скому страхованию".

10. Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении". Вып. 1 / под ред. Р.У. Хабриева, М.А. Пальцева. М. : Медицина для всех, 2007.

11. Федеральный закон от 02.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Фе­дерации".

12. Энциклопедический словарь медицинских тер­минов / под ред. акад. Б.В. Петровского М. : Советская энциклопедия, 1982.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»