Современные подходы к качеству медицинской помощи

РезюмеВ настоящее время к вопросам качества и безопасности медицинской деятельности предъявляются повышенные требования, соблюдение которых невозможно без современного технического оснащения медицинских учреждений, внедрения передовых методик лечения пациентов, развития нормативно-правовой базы и финансового сопровождения лечебно-диагностического процесса. Минздравом России обеспечен устойчивый тренд развития отечественной системы здравоохранения, и сегодня реализация представленных возможностей обеспечения качественной и доступной медицинской помощи во многом зависит от руководителей медицинских организаций на местах.

Ключевые слова:качество медицинской помощи, контроль качества, экспертиза качества, критерий, права граждан в сфере охраны здоровья, обязательное медицинское страхование, система здравоохранения, клинические рекомендации, система менеджмента качества, стандартизация, внутренний контроль

ОРГЗДРАВ - 2016. - № 2. - С. 37-42.

Уровень здоровья населения - один из стра­тегических показателей развития государ­ства. Всемирной организацией здравоох­ранения (ВОЗ) доказано, что улучшение качества и увеличение продолжительности жизни населе­ния ведут к ускорению экономического развития государства, росту его валового национального продукта [1]. Достичь указанных результатов, влияющих на прогрессивное развитие государ­ства, невозможно без эффективной системы оказания качественной медицинской помощи гражданам.

На сегодняшний день в нашей стране раз­витие здравоохранения и укрепление здоровья населения Российской Федерации являются од­ним из важнейших направлений обеспечения национальной безопасности, что нашло отраже­ние в Указе Президента Российской Федерации от 31.12.2015 № 683 "О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации".

За последнее десятилетие продолжитель­ность жизни граждан Российской Федерации увеличилась более чем на 5 лет и продол­жает расти. За 2015 г., по предварительным оценкам Росстата, продолжительность жиз­ни составила 71,39 года (рост на 0,46 года по сравнению с 2014 г. - 70,93 года), у мужчин -65,92 года (рост на 0,63 года, в 2014 г. - 65,29 лет), у женщин - 76,71 лет (рост на 0,22 лет, в 2014 г. - 76,49 лет). Качество и продолжитель­ность жизни граждан напрямую зависят от каче­ства и доступности медицинской помощи.

Понятие качества медицинской помощи включает в себя совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора ме­тодов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской по­мощи, степень достижения запланированного результата [2].

В соответствии со ст. 41 Конституции Россий­ской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Основные принципы охраны здоровья были заложены в 2011 г. Федеральным законом № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граж­дан в Российской Федерации", которым опреде­лены права граждан в сфере охраны здоровья, в том числе право на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных и благоприятных усло­вий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекар­ственных препаратов, а также оказанием до­ступной и качественной медицинской помощи. Также указанный закон определяет обязанно­сти граждан заботиться о сохранении своего здоровья, проходить медицинские осмотры, об­следование и лечение, а также проводить про­филактику заболеваний. Для лиц, находящихся на лечении, установлена обязанность соблю­дать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Статей 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что доступность и качество медицинской помощи обе­спечивается в том числе предоставлением меди­цинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с програм­мой государственных гарантий бесплатного ока­зания гражданам медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бес­платного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 г., утвержденная постановле­нием Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 "О Программе государствен­ных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 г.", устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бес­платно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осу­ществляется бесплатно, средние нормативы объ­ема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицин­ской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формиро­вания тарифов на медицинскую помощь и спосо­бы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критери­ев доступности и качества медицинской помощи.

Программа формируется с учетом поряд­ков оказания медицинской помощи и на осно­ве стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Порядки и правила оказания медицинской помощи утверждают унифицированные требо­вания к условиям оказания медицинской помо­щи и являются лицензионными требованиями к субъектам ее оказания.

Стандарты медицинской помощи и метод оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим группам в свою очередь являют­ся экономической составляющей для планирования в здравоохранении и расчета стоимости оказываемой медицинской помощи.

Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Фе­дерации и местных бюджетов (в случае переда­чи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полно­мочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправ­ления), средства обязательного медицинского страхования.

Программой утверждены критерии качества и доступности медицинской помощи.

Из указанного следует, что качество процесса оказания медицинской помощи и ее доступность непосредственно связаны с экономическими ре­сурсами, заложенными на их реализацию.

Проведенная модернизация здравоохра­нения позволила провести беспрецедентное техническое переоснащение медицинских уч­реждений. Актуализированы ранее утвержден­ные порядки оказания медицинской помощи и продолжается разработка новых. В 2015 г. разработаны порядки по паллиативной и гериатрической помощи, по профилактике неинфек­ционных заболеваний и формированию здоро­вого образа жизни. Разработаны и утверждены 1199 клинических рекомендаций (протоколов лечения) по основным классам заболеваний, охватывающих более 90% основных нозологи­ческих форм и более 6 тыс. моделей пациен­тов с учетом тяжести и особенностей течения заболевания. В ближайшей перспективе на­циональные клинические рекомендации будут также содержать индикаторы качества оказания медицинской помощи, что позволит учитывать их при проведении ее экспертизы. В настоящее время данная работа активно ведется Министер­ством здравоохранения Российской Федерации и Росздравнадзором.

Все эти реализованные мероприятия предо­ставляют руководителям лечебных учреждений и медицинскому сообществу достаточную базу для организации качественной медицинской по­мощи, и крайне важно, чтобы эта база использо­валась эффективно.

Достижение указанной задачи, на наш взгляд, невозможно без применения ресурсо­сберегающих технологий в здравоохранении, к которым относятся:

  • ■ обеспечение условий для круглосуточной загрузки и постоянного эффективного ис­пользования медицинского оборудования, в том числе дорогостоящего, а также спе­циализированных дорогостоящих подраз­делений медицинских организаций, таких как операционные, отделения реанимации и интенсивной терапии, лаборатории, стерилизационные отделения и др.;
  • ■ централизация системы закупок медицин­ской продукции для нужд медицинских учреждений и их структурных подразде­лений, в том числе с учетом возможности применения дженериковых препаратов, а также использование подходов фармакоэкономического анализа;
  • ■ маршрутизация пациентов в зависимости от профиля и тяжести патологии;
  • ■ оптимизация числа медицинских органи­заций всех форм собственности.

В целях совершенствования подходов к общему управлению качеством, в том числе в здравоохранении, в мире разработаны и вне­дряются различные системы менеджмента ка­чества. При их анализе нами установлено, что сегодня JCI - это наиболее цитируемая програм­ма (упоминется более чем в 91% публикаций), посвященных вопросам аккредитации. Систе­мы аккредитации медицинских организаций работают практически во всех странах мира на добровольной (большинство) и обязательной основе.

Подходы к системе менеджмента качества медицинской помощи в здравоохранении Рос­сийской федерации на сегодняшний день пред­ставлены несколькими отраслевыми стандар­тами, в том числе:

  • ■ ГОСТ Р 52623.1-2008 Национальный стан­дарт Российской Федерации "Технологии выполнения простых медицинских услуг функционального обследования";
  • ■ ОСТ 91500.09.0001-1999 "Протоколы ве­дения больных. Общие требования";
  • ■ ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении";
  • ■ ОСТ ПКСЗ № 91500.01.0006-2001 "О вве­дении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением тре­бований нормативных документов систе­мы стандартизации в здравоохранении";
  • ■ ОСТ 91500.01.0004-2000 "Технологии вы­полнения простых медицинских услуг. Об­щие требования".

Указанной базы, наряду с необязательностью ее исполнения, недостаточно для реализации эффективного подхода к системе организа­ции внутреннего контроля медицинских орга­низаций, в связи с чем важным направлением дальнейшего развития медицинской отрасли является внедрение в клиническую практику медицинских организаций процедуры внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, основанной на стандартизован­ных подходах к ее проведению.

Стандартизация - это деятельность по установлению правил и характеристик в це­лях их обязательного и добровольного много­кратного использования, направленная на до­стижение упорядоченности в сфере оказания медицинской помощи. Стандартизации в здра­воохранении подлежат структура, процесс и результат [3].

В целях создания условий для системати­зации процесса организации оказания меди­цинской помощи на территории Российской Федерации Минздравом России утвержден приказ от 07.07.2015 № 422ан "Об утвержде­нии критериев оценки качества медицинской помощи", в котором приводится перечень за­болеваний и состояний, при которых применя­ются критерии (в том числе новообразования, болезни эндокринной и нервной системы, кро­ви, кроветворных органов, органов дыхания, беременность, роды, послеродовой период и др.), а также определены критерии, приме­няемые при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также в стационар­ных условиях и условиях дневного стационара. К таким критериям относятся в том числе ведение медицинской документации, первичный осмотр пациента, сроки оказания медицин­ской помощи, установление предварительного диагноза, формирование плана обследования пациента и т.д.

Важным разделом в дальнейшей процеду­ре стандартизации является унификация ряда процессов непосредственно в медицинских ор­ганизациях. Это касается таких направлений в их деятельности, как система управления персо­налом; идентификация личности пациентов; эпи­демиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи); лекарственная безопасность; контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий; организация экстренной и неот­ложной помощи в стационаре; преемственность медицинской помощи; профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами, переливанием донорской крови и ее компо­нентов; организация ухода за пациентами, про­филактика пролежней и падений; организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины и клинических рекомендаций.

Росздравнадзор на основании изучения меж­дународного и отечественного опыта и с учетом требований действующего законодательства Рос­сийского законодательства разработал практиче­ские рекомендации по внедрению в медицинских организациях системы менеджмента качества "Предложения по совершенствованию внутрен­него контроля качества и безопасности медицин­ской деятельности в медицинской организации (стационар)", что позволит стандартизировать процессы оказания помощи в стационарных ме­дицинских организациях на всей территории страны. Начато их пилотное внедрение в медицинских организациях субъектов Российской Фе­дерации. Более подробная информация об ука­занных Предложениях опубликована в журнале "Вестник Росздравнадзора" (№ 2, 2016).

Также важными направлениями в обеспе­чении соблюдения прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь являются государственный контроль качества и безопас­ности медицинской деятельности, положение о котором утверждено Постановлением Прави­тельства Российской Федерации от 12.11.2012 № 1152, и комплекс мер административно-право­вого принуждения, применяемый в сфере го­сударственного контроля и надзора органами исполнительной власти к юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям. Последнее включает в себя собственно Кодекс Российской Федерации об административных правонаруше­ниях, а также законы субъектов Российской Фе­дерации об административных правонарушениях.

В зависимости от конкретного основания и целевой направленности, а также специфики вызываемых неблагоприятных последствий в структуре пресекательно-наказательного ком­плекса административно-принудительных мер, применяемых контрольно-надзорными орга­нами исполнительной власти, логично было бы выделить следующие виды однородных мер [4]:

1. Обеспечительные пресекательно-наказательные - меры обеспечения производства по делам об административных правонарушениях.

2. Меры административной ответственности -назначение административного наказания в виде предупреждения или административного штрафа.

3. Ретроспективные наказательные меры -меры по предупреждению причин и условий совершения административных правонаруше­ний: вынесение юридическому лицу или инди­видуальному предпринимателю представления о принятии мер по устранению причин админи­стративного правонарушения и условий, способ­ствующих его совершению.

В заключение хотелось бы еще раз акценти­ровать внимание на том, что в постоянно изменя­ющихся условиях устойчивого тренда развития отечественной системы здравоохранения стан­дартизация организации оказания медицинской помощи крайне необходима и должна затраги­вать как требования к условиям оказания ме­дицинской помощи, оплате медицинских услуг, так и процессов и ресурсов внутри медицинских организаций, а также иметь пациентоориентированную направленность, что требует присталь­ного внимания на всех уровнях организации управленческого и лечебного процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Suhrcke M., McKee M., Rocco L. Инвестиции в здо­ровье: ключевое условие успешного экономического раз­вития стран Восточной Европы и Центральной Азии. Все­мирная организация здравоохранения, 2008.

2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Россий­ской Федерации" // Рос. газета. с изм. и допол. в ред. от 29.12.2015.

3. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравоохранении. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

4. Стахов А.И. О классификации и кодификации адми­нистративно-принудительных мер, применяемых в сфере государственного контроля и надзора за деятельностью юридических лиц и индивидуальных предпринимателей // Административное право и процесс. 2016. № 4. С. 4-8.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»