Контрольно-надзорные функции органов сферы здравоохранения: анализ и предложения в части экспертизы качества медицинской помощи

РезюмеПациентоориентированность - новый тренд системы контрольно-надзорных органов, интегрирующий в единую иерархическую экспертную систему страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования и управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, единение экспертной деятельности в рамках ОМС и государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Ключевые слова:пациентоориентированность, контроль и надзор в сфере здравоохранения, экспертиза качества медицинской помощи

ОРГЗДРАВ - 2016. - № 2. - С. 69-81.

Президент РФ В.В. Путин, выступая с По­сланием Федеральному Собранию РФ 3 декабря 2015 г., определил: "Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, - отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бес­платном оказании медицинской помощи".

Ранее, в предыдущем Послании, Президент РФ поставил такую задачу: "Система ОМС должна в полной мере финансово обеспечить государ­ственные гарантии оказания бесплатной меди­цинской помощи. Это касается и общего объема средств, и их доведения до конкретных больниц или поликлиник. При этом пациент должен знать, какую помощь ему обязаны предоста­вить бесплатно, а врач - понимать, по каким принципам оплачивается его работа... Задача заключается в том, чтобы работал именно страховой принцип, чтобы возросла ответ­ственность человека за свое здоровье".

Пациентоориентированность - новый тренд сферы здравоохранения, в том числе работы системы контрольно-надзорных органов, инте­грирующий в единую иерархическую медико-экспертную систему страховые медицинские организации (СМО), территориальные фон­ды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и Росздравнадзор, объединяя эксперт­ную деятельность в рамках ОМС и государствен­ного контроля качества и безопасности меди­цинской деятельности.

Провозглашение принципа пациентоориентированности состоялось как ответ исполни­тельной власти на дискуссии о системе контро­ля и надзора сферы здравоохранения России на форуме Общероссийского народного фронта "За качественную и доступную медицину!" (2015 г.). По итогам форума Владимир Путин подписал перечень поручений, и среди них осо­бо выделил следующее - представить предложе­ния по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся:

  • конкретизации обязанностей СМО по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи МО (в том числе в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи, предусмотренной программами государ­ственных гарантий бесплатного оказа­ния гражданам медицинской помощи), по информированию застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставле­ния медицинской помощи;
  • усиления контроля исполнения СМО обя­занностей в системе ОМС, а также уста­новления мер административной ответ­ственности за их неисполнение.

Решить указанные проблемы невозможно в отрыве от всей сложившейся системы контроля и надзора сферы здравоохранения [1-6].

Конкретизация обязанностей СМО по защите прав застрахованных лиц при оказании им меди­цинской помощи в МО - это новое перераспре­деление страховых рисков пациентов на плечи СМО. К этим рискам относятся:

  • ■ отказ в оказании медицинской помощи;
  • ■ навязывание платных услуг, которые могут быть оплачены СМО, так как они включены в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
  • ■ отказ в бесплатном предоставлении ле­карственных препаратов, медицинских изделий, питания - всего, что предусмо­трено программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (программа ОМС);
  • ■ вероятность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни при оказании медицин­ской помощи;
  • ■ вероятность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни отказом в оказании ме­дицинской помощи;
  • ■ вероятность потери трудоспособности при оказании ему медицинской помощи;
  • ■ вероятность остаться без средств при за­тяжных судебных процессах по искам о возмещении материального и морально­го вреда при оказании медицинской помо­щи, включенной в программу ОМС.

Ряд вышеприведенных рисков успешно ана­лизируется и предотвращается Росздравнадзором, поэтому формулировки новых страховых принципов системы ОМС невозможно рассматривать изолированно от других контрольно-над­зорных органов.

Совместное следование Росздравнадзора, ФОМС и СМО по пути пациентоориентированности приведет к большей степени защиты пациен­та при уважительном отношении к медицинскому работнику - главной фигуре здравоохранения.

Установление конструктивного взаимодей­ствия между Росздравнадзором, ФОМС и СМО позволит предупредить и компенсировать риски пациентов, которые перекладываются на про­фессиональные СМО, в строгом соответствии с требованием Президента России "отстаивать права пациента, в том числе при необоснован­ных отказах в бесплатном оказании медицин­ской помощи":

I. Введение обязанности СМО иметь офи­сы (филиалы, представительства) во всех субъектах РФ, независимо от наличия или от­сутствия в этих субъектах РФ застрахованных лиц. Это финансовый риск для СМО - вести ОМС в субъекте при малом числе или отсутствии за­страхованных лиц. Но это предотвращает риск для застрахованного лица, оказавшегося в дан­ном субъекте РФ (командировка, отпуск), ока­заться без медицинской помощи в отсутствие поддержки страховой компании. Этот страховой принцип можно было бы назвать федерализа­цией СМО.

II. Возмещение материального вреда за­страхованному лицу, нанесенного навязыва­нием ему платных медицинских услуг, вклю­ченных в программу ОМС.

III. Возмещение материального вреда застрахованному лицу, нанесенного ему обя­зательством оплатить лекарственные препа­раты и медицинские изделия, включенные в программу ОМС.

IV. Реальное досудебное возмещение па­циенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью при отказе в оказании ему медицинской помощи (Y66 - Случайное нане­сение вреда больному: непредоставление хирур­гической и терапевтической помощи, прежде­временное прекращение хирургической и тера­певтической помощи).

V. Реальное досудебное возмещение па­циенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью по формулировке диагноза по МКБ-10, например, оставлением инород­ного тела, перфорацией органа, ошибочностью дозировки, недостаточной стерильностью, не­совместимостью крови и другими причинами, конкретизированными разделом Y60-Y65 Между­народной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра.

Эти страховые принципы (страховые риски) в системе ОМС должны обеспечиваться и реализовываться СМО. Аналогично такие же полно­мочия должны быть даны Росздравнадзору по защите рисков пациентов при получении меди­цинской помощи вне системы ОМС, а также при государственном контроле соблюдения государ­ственными внебюджетными фондами прав граж­дан в сфере охраны здоровья граждан.

Пациентоориентированность как новый принцип работы системы контрольно-надзорных органов реализуется в рамках исполнения по­ложения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, ут­вержденного постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152, как формирование единого медико-экспертного поля:

1. СМО осуществляет контроль качества ока­зания медицинской помощи МО в системе ОМС методом экспертизы качества медицинской по­мощи.

2. ТФОМС осуществляет контроль экспертной деятельности СМО методом реэкспертизы каче­ства медицинской помощи.

3. Росздравнадзор в рамках полномочий, данных постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152, осуществляет контроль ре-экспертной деятельности ТФОМС методом экс­пертизы качества медицинской помощи.

4. Аттестованные в рамках реализации при­каза Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 16.03.2015 № 1620 экс­перты качества медицинской помощи СМО могут проводить экспертизу при осуществлении госу­дарственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе при осуществлении Росздравнадзором государствен­ного контроля соблюдения государственными внебюджетными фондами прав граждан в сфере охраны здоровья граждан.

Таким образом, пациентоориентированность одновременно является демократическим прин­ципом сдержек и противовесов, реализуемым системой контрольно-надзорных органов:

1) право контроля (экспертиза СМО, реэкспертиза ТФОМС, экспертиза Росздравнадзора) сдерживается возможностью надзора за данным правом;

2) отсутствие неподнадзорных элементов;

3) эксперты, включенные в разные уровни иерархии контроля, осуществляют экспертную деятельность по одним принципам.

Реализация этих положений возможна при законодательном придании СМО мощной ис­полнительной функции - права досудебного возмещения застрахованному лицу материаль­ного вреда, причиненного взиманием денежных средств за услуги, предусмотренные програм­мой ОМС. Это существенно сократит временные (3-4 года) и судебные финансовые издержки гражданина.

Социальная значимость. Существующее по­ложение жителя небольших городов и сел об­ременительно. Фактически оно ограничивает его право на обращение за судебной защитой в силу опасения за свое здоровье, так как после решения суда он опять-таки будет вынужден об­ращаться за медицинской помощью в то же уч­реждение здравоохранения, с которым состоял в судебном споре. СМО, пользуясь финансовым и экспертным авторитетом, лицензией ЦБ РФ на ОМС, обязана в таких случаях осуществлять до­судебные выплаты гражданину.

Финансовый источник досудебного возмеще­ния застрахованным лицам - целевые средства ОМС.

Приведем алгоритм действий СМО по досу­дебному возмещению застрахованным лицам материального ущерба:

1. Рассмотрение жалобы застрахованного лица на незаконное взимание денежных средств МО за медицинские услуги, предусмотренные программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, или понуждение к приобретению за личные средства лекарствен­ных препаратов, медицинских изделий и другие материальные ценности, включенные в про­грамму ОМС.

2. Проведение целевой экспертизы каче­ства медицинской помощи по жалобе застра­хованного лица с установлением показаний к выполнению медицинских услуг, назначению лекарственных препаратов или медицинских изделий, включение их в порядки и стандарты оказания медицинской помощи, клинические протоколы, обязательные перечни и формуляры, предусмотренные законодательством РФ.

3. Предъявление Акта целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе за­страхованного лица и предписания в МО о воз­мещении гражданину незаконно понесенных за­трат в месячный срок.

4. Отказ МО в месячный срок возместить незаконно понесенные затраты гражданину яв­ляется основанием для возмещения СМО граж­данину из целевых средств ОМС с последующим удержанием данной суммы из объема финанси­рования МО.

5. С целью предупреждения возможных злоупотреблений со стороны СМО необходи­мо предусмотреть формирование сдержек и противовесов: удержание суммы из объема финансирования МО проводится после реэкспертизы качества медицинской помощи ТФОМС, подтверждающей выводы о необходимости воз­мещения гражданину незаконно понесенных затрат.

6. Денежные средства перечисляются СМО на расчетный счет гражданина по Акту целевой экспертизы качества медицинской помощи СМО и Акту реэкспертизы ТФОМС.

7. В случае несогласия МО с решением СМО и ТФОМС медицинская организация направляет иск в судебные инстанции, тем самым пациент, уже получивший компенсационное возмещение, исключается из дальнейших судебных споров между МО, СМО И ТФОМС, а следовательно, не несет риска потери денежных средств и мести со стороны сотрудников МО при очередном об­ращении за медицинской помощью. Реализация этих двух страховых принципов несет финансовый риск для СМО: если в судебном споре она проигрывает МО, возмещение пациенту при­знается судом необоснованным, и СМО возме­щает МО из собственных средств ранее изъятую из финансирования сумму.

Возмещение пациенту морального и матери­ального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью при оказании ему медицин­ской помощи ненадлежащего качества. Анало­гично реализации предыдущих двух принципов: СМО, изымая по решению, одобренному ТФОМС, из финансирования МО сумму на компенсацию вреда жизни и здоровью пациента, несет риск вы­платы МО означенной выше суммы из собствен­ных средств по судебному решению, признавшему выплату пациенту необоснованной.

В рамках решения указанной проблемы экс­перты медицинской помощи ставят важный вопрос: в какой модели эксперт сможет про­явить максимальную объективность - в модели частных СМО или в модели государственных институтов?

Очевидно, что сегодня соблазн администра­тивного давления на эксперта огромен. Поэтому основным гарантом независимости и объектив­ности эксперта является финансовая устойчи­вость и независимость от местных органов вла­сти СМО: чем она финансово более устойчива, чем больше застрахованных из большего числа субъектов РФ отдали ей предпочтение, тем боль­ше социальная база и опора этой страховой ком­пании, тем больше возможностей привлекать разных экспертов к работе, тем объективнее вы­воды экспертов независимо от мнения чиновни­чества, уважительнее к выводам экспертов СМО и представители судебно-медицинской службы, правоохранительных органов и суда.

Предложения по реализации принципа пациентоориентированности в системе контрольнонадзорных органов

С целью реализации этого принципа в системе ОМС (СМО-ТФОМС-Росздравнадзор) целесообразно внедрять новые нормы предотвра­щения смертности - объективизацию контроля преемственности оказания медицинской помо­щи, соблюдение этапности оказания медицин­ской помощи и ее стандартизации:

1. В нормативных актах руководителей ор­ганов государственной власти субъектов Рос­сийской Федерации должны быть указаны соот­ветствующие требования по последовательности внедрения обязательных позиций стандартов медицинской помощи в форме утвержденных:

  • ■ перечня нозологических форм в соответ­ствие с ч. 16-19 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ (заболевание, состояние, основное за­болевание, сопутствующее заболевание), курация (диагностика, лечение, профи­лактика, реабилитация) которых разре­шена на уровне конкретной отдельной МО в соответствии с требованиями, обеспечи­вающими доступность и качество оказа­ния медицинской помощи пациенту;
  • ■ правил направления, перевода и меди­цинской эвакуации больных конкретными нозологическим формами (состояниями, заболеваниями) с целью консультации, диагностики, лечения, профилактики и реабилитации из конкретной МО одно­го этапа оказания медицинской помощи на другой, вышестоящий этап с соблю­дением требований своевременности оказания медицинской помощи и учетом соразмерности временного, простран­ственного и транспортного факторов для ее оказания.

2. Введение в реестр пролеченных онколо­гических пациентов данных:

  • ■ стадия онкологического процесса в соот­ветствие с отечественной классификаци­ей (I-IV стадия) - для оценки своевре­менности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов диагности­ки (стандарты для разных стадий) и кон­троля результата;
  • ■ номенклатурный код или наименование хирургического вмешательства, выпол­ненное пациенту, определяющее клинико-статистические группы болезней.

3. Введение в Программу государственных гарантий конкретные цифровые значения кри­териев качества медицинской помощи:

  • ■ доля впервые выявленных случаев онко­логических заболеваний на ранних ста­диях (I и II стадии) в общем количестве выявленных случаев онкологических за­болеваний в течение года;
  • ■ доля пациентов, получивших специализи­рованную медицинскую помощь в стацио­нарных условиях в МО, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, кото­рым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках терри­ториальной программы ОМС;
  • ■ доля выездов бригад скорой медицинской помощи (СМП) со временем доезда до па­циента менее 20 мин с момента вызова в общем количестве вызовов;
  • ■ доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 ч от на­чала заболевания, в общем количестве го­спитализированных пациентов с инфарк­том миокарда;
  • ■ доля пациентов с острым инфарктом мио­карда, которым проведена тромболитическая терапия (ТЛТ), в общем количе­стве пациентов с острым инфарктом мио­карда;
  • ■ доля пациентов с острым инфарктом мио­карда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;
  • ■ количество проведенных выездной бри­гадой СМП тромболизисов у пациентов с острым и повторным инфарктом миокар­да в расчете на 100 пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, кото­рым оказана медицинская помощь выезд­ными бригадами СМП;
  • ■ доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализирован­ных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализирован­ных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями;
  • ■ доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена ТЛТ в пер­вые 6 ч госпитализации, в общем коли­честве пациентов с острым ишемическим инсультом.

Основанием для подобного предложения является ежегодное постановление Правитель­ства РФ, которым утверждается Программа го­сударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающая раздел "IX. Критерии доступности и качества ме­дицинской помощи", но не содержащая цифро­вых параметров критерия качества медицинской помощи, поэтому субъекты РФ нередко устанав­ливают произвольные цифры. Из такого под­хода к критериям качества медицинской помощи следует возможность нарушения конституцион­ной гарантии на равное право граждан РФ на получение медицинской помощи равно надле­жащего качества, что способствует дискрими­нации граждан в равноправии на надлежащее качество медицинской помощи в зависимости от места проживания. Напомню: Президент РФ, являясь гарантом исполнения Конституции РФ, стоит на защите равного права для всех граж­дан на объем, качество и доступность медицин­ской помощи, что и выражено в его Послании 2015 г.

Поэтому с целью общественного контроля и медицинской экспертизы документ должен со­держать целевые цифровые значения критериев (показателей) качества медицинской помощи, которые соответствовали бы и отражали надле­жащее качество медицинской помощи.

4. Введение в реестр пролеченных паци­ентов с острыми нарушениями мозгового кро­вообращения и острыми коронарными синдро­мами:

1) на догоспитальном этапе:

  • ■ время доезда кареты СМП (время контакта с больным с момента вызова СМП);
  • ■ дата выполнения ТЛТ;
  • ■ код препарата для ТЛТ;
  • ■ доза препарата для ТЛТ;
  • ■ при отсутствии введения препарата - при­чина: противопоказание по инструкции, отсутствие препарата;

2) на госпитальном этапе:

  • ■ дата выполнения ТЛТ;
  • ■ код препарата для ТЛТ;
  • ■ доза препарата для ТЛТ;
  • ■ при отсутствии введения препарата - при­чина: противопоказание по инструкции, отсутствие препарата или др.
  • время, прошедшее от начала заболева­ния до госпитализации (доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализи­рованных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпита­лизированных пациентов с инфарктом миокарда);
  • сведения о проведенной ТЛТ (препарат, доза и т.д.) и причины отказа в приме­нении лекарственных средств (противо­показания по инструкции, отсутствие препарата, др.) (доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведе­на ТЛТ, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда);
  • сведения о стентировании коронарных артерий (дата операции, номенклатур­ный код вмешательства и т.д.), в случае отказа - причина (конкретное противо­показание для постановки стента, от­сутствие стента, др.) (доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда);
  • время, прошедшее от начала заболева­ния до госпитализации (доля пациентов с острыми цереброваскулярными болез­нями, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем коли­честве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болез­нями);
  • сведения о проведенной ТЛТ (препарат, доза и т.д.) и причины отказа в приме­нении лекарственных средств (противо­показания по инструкции, отсутствие препарата, др.) (доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым про­ведена ТЛТ в первые 6 ч госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом).

Исходя из вышеприведенных положений пациентоориентированность в отечественном здравоохранении следует рассматривать как двуединую принцип-задачу:

  • ■ конкретный набор реально реализуемых организационно-медицинских предложе­ний, которые могут существенно снизить негативные риски пациентов при получе­нии медицинской помощи, в первую оче­редь летальный исход как безвозвратную потерю для общества;
  • ■ создание ориентированной на результат системы контроля с интегрированным функционированием всех контрольно-над­зорных органов (СМО-ТФОМС-Росздравнадзор) с целью выявления дефектов при оказании пациенту медицинской помощи и последующего их предупреждения.

Проблемы и предложения по взаимодействию в системе контрольно-надзорных органов (СМО-ТФОМС-Росздравнадзор) Консенсус в системе и иерархии правоотно­шений "учреждение здравоохранения-эксперт качества медицинской помощи-страховая меди­цинская компания-ТФОМС-пациент" в процессе осуществления экспертной деятельности возмо­жен только на базисе взаимного уважения субъ­ектов системы, которое, в свою очередь, форми­руется в результате открытого, ясного и четкого формулирования правил взаимодействия субъ­ектов системы. Представляем читателю далеко не исчерпывающую классификацию моделей конфликтов системе ОМС.

1. Конфликт в системе "СМО-застрахованное лицо".

Вступившим в силу с 01.01.2011 Федераль­ным законом РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ предус­мотрен ряд норм, устанавливающих обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, ка­чества и условий предоставления медицинской помощи гражданам по ОМС.

В соответствии с п. 9 ч. 7 ст. 34 Федераль­ного закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обяза­тельном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи ведет ТФОМС: "7. Территориальный фонд осуществляет сле­дующие полномочия страховщика: ...9) ведет территориальный реестр экспертов качества ме­дицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления ме­дицинской помощи".

Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному ме­дицинскому страхованию" установлено: "При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/кон­фиденциальности".

Методическими указаниями ФОМС о поряд­ке ведения реестров экспертов качества ме­дицинской помощи в сфере ОМС от 17.02.2011 (№ 822/30-5/и) к полномочиям ТФОМС отнесены:

  • ■ формирование территориального реестра экспертов при предоставлении последни­ми (в качестве кандидатов) сертификата специалиста и свидетельства о подго­товке по вопросам экспертной деятель­ности в сфере ОМС (неустановленных нормативными актами образцов);
  • ■ формирование территориального реес­тра экспертов на основании ходатайств органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоох­ранения; Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации; профес­сиональной медицинской ассоциации; общественного объединения специали­стов медицинского профиля; МО; СМО;
  • ■ вынесение решения о включении в реестр;
  • ■ вынесение решения об исключении из ре­естра.

Таким образом, на сегодняшний день СМО вынуждена выполнять экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) силами экспертов качества медицинской помощи. Регулирование этой экспертной деятельности (ведение реестра, включение в реестр и исключение из него, учет претензий к качеству работы ЭКМП, поступающих от организаторов и/или субъектов контроля) в полной мере и исчерпывающе осуществляется ТФОМС.

В этих условиях законодательства СМО может нести риск ответственности за качество эксперт­ной деятельности эксперта, тем более при нали­чии у эксперта права на сохранение анонимно­сти/конфиденциальности.

Схема возникновения ответственности мо­жет быть следующей: ненадлежащее качество выполнения экспертизы экспертом из реестра ТФОМС, которое фактически представляет собой заключение СМО, направляется пациенту, кото­рый не может согласиться с такими выводами эксперта и обращается в медико-юридические центры, Лигу защитников пациентов, экспертные бюро, которые готовят возражения на выводы экспертизы и иск в суд.

Специалисты медико-юридических фирм и адвокатских контор основывают свои воз­ражения на фундаментальном принципе ква­зинезависимости эксперта из реестра ТФОМС: эксперт из реестра ТФОМС - это, как правило, медицинский работник системы здравоохране­ния того же субъекта РФ, на учреждение которого жалуется пациент. Поэтому выводы такового квазиэксперта необъективны, скрывают ис­тинное положение с качеством оказанной по­мощи, не выдерживают проверки действующим законодательством о государственной судебной экспертной деятельности. Таким образом, в воз­ражениях медико-юридического бюро основным аргументом будет указано суждение о невозмож­ности вынесения судебного решения на основа­нии такого акта экспертизы, как на основании доказательства, полученного с нарушением норм законодательства о государственной судебной экспертной деятельности.

Ответчиком по данному иску, с точки зрения, увеличения объема возмещения вреда юристами медико-юридического бюро наряду с учрежде­нием здравоохранения, причинившим реальный вред жизни и здоровью пациента, указывается и страховая медицинская компания, которая представила своему застрахованному лицу экс­пертизу ненадлежащего качества, выполненную экспертом из реестра ТФОМС.

СМО как потенциальный ответчик, по мне­нию специалистов медико-юридического бюро, располагает финансовыми средствами для воз­мещения львиной доли вреда жизни и здоровью застрахованного лица, так как она не выполнила перед ним свою основную обязанность - защи­ту прав и законных интересов застрахованного лица, предоставив акт экспертизы ненадлежа­щего качества.

В этих условиях и при такой аргументации районному суду проще всего принять решение о субсидиарной ответственности учреждения здравоохранения и СМО, отнеся основное фи­нансовое бремя на ее счет. Такое "простое" ре­шение районного суда будет обусловлено рядом объективных и субъективных факторов:

  • ■ справкой Минздрава субъекта РФ о недо­статочном финансировании учреждения здравоохранения;
  • ■ заключением ТФОМС о финансировании оказания медицинской помощи по непол­ному тарифу;
  • ■ субъективным мнением суда о финансо­вых возможностях СМО;
  • ■ ангажированностью суда в пользу учреж­дений здравоохранения района прожива­ния членов состава суда и его председа­теля.

Медико-юридические бюро в обоснование своих расходов на повторные экспертизы и при­влеченных экспертов предоставят суду расчет исходя из собственных финансовых интересов, как правило, завышенных. Эти издержки также будут отнесены на счет СМО, Дополнительным основанием для возник­новения конфликтов в системе "СМО-застрахованное лицо" является отсутствие правового равенства в статусах МО и пациента (застрахо­ванного лица). Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, которым (п. 73-75) МО предоставлено право обжаловать заключе­ние СМО по результатам контроля путем направ­ления претензии в ТФОМС. Пациент по данному приказу ФОМС таким правом не обладает. На­лицо явная дискриминация прав гражданина-пациента.

2. Конфликт в системе "СМО-эксперт качества медицинской помощи-ТФОМС".

Коль скоро ответственность за ненадлежа­щее качество экспертизы медицинской помощи, выполненной экспертом из реестра экспертов ТФОМС, по мнению Минздрава России, изложен­ному выше в письме от 09.06.2011 № 10/4-336­316-20, возлагается на сторону СМО, пригла­сившей данного эксперта, возникает абсурдная цепь событий:

1. СМО пригласила эксперта, включенного в реестр экспертов ТФОМС, заключила договор подряда с экспертом.

2. Эксперт выполнил экспертизу и предста­вил акт.

3. Результаты (акт экспертизы) экспертизы обжалованы МО в соответствии с п. 73-75 По­рядка организации и проведения контроля объе­мов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.

4. Результаты экспертизы признаны другим экспертом из реестра ТФОМС, приглашенного ТФОМС, не обоснованы.

5. ТФОМС вправе предъявить СМО штрафные санкции за ненадлежащее качество выполнен­ной экспертом из реестра фонда экспертизы.

6. СМО, для того что предвидеть такой пла­чевный для себя исход в виде выплат штрафа ТФОМС, получив по реализации договора подря­да Акт экспертизы медицинской помощи, долж­на каким-то образом проверить качество выпол­ненной работы.

Как и в каком порядке СМО должна это сде­лать, с тем чтобы обезопасить себя?

Вот здесь-то и возникает неразрешимый конфликт в системе "СМО-эксперт качества ме­дицинской помощи-ТФОМС":

1. На каком основании СМО не должна до­верять выводам эксперта из реестра ТФОМС? Она должна иметь еще одного эксперта для внутрен­ней реэкспертизы или задавать каждый раз во­прос ТФОМС о надлежащем качестве проведен­ной экспертом из его реестра экспертизе?

2. На каком основании реэкспертиза ТФОМС, проведенная таким же экспертом из ре­естра, что и эксперт, проводивший первичную экспертизу по заказу СМО, признается более обоснованной, научно доказанной и, наконец, законной?

Эти вопрос должны быть адресованы Минздравсоцразвития России, ФОМС и ТФОМС.

Очевидно, в рамках реестра эксперты обла­дают одинаковыми полномочиями, равными воз­можностями и не могут иметь никаких преиму­ществ друг перед другом.

Как решать этот конфликт, в Порядке ор­ганизации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления ме­дицинской помощи по ОМС, утвержденного при­казом ФОМС от 01.12.2010 № 230, не указано!

Целесообразно внести в договор с экспертом следующие положения.

В соответствии с п. 82 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, каче­ства и условий предоставления медицинской по­мощи по ОМС, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, эксперт ответственно гаран­тирует, что он не состоит в трудовых или иных договорных отношениях с проверяемой МО, не является (являлся) родственником застрахован­ного лица или его врачом, принимавшим участие в его лечении.

Ответственность эксперта определяется вне­сенными в договор положениями о санкциях к эксперту в случае невыполнения обязательств (отсутствие ответов на поставленные выше воп­росы).

Эксперт несет ответственность перед за­казчиком (СМО) за качество выполненной по договору экспертизы, качество и полноту отве­тов на поставленные перед экспертом вопросы, подлежащие разрешению в процессе экспер­тизы качества медицинской помощи, качество и полноту заполнения Акта экспертизы. При невыполнении указанных требований заказчик вправе полностью или частично не оплачивать выполненную экспертную работу ненадлежа­щего объема и качества, а также предъявить эксперту к возмещению штраф (убытки), выстав­ленный СМО со стороны ТФОМС за выполнение экспертизы ненадлежащего качества.

Эксперт самостоятельно несет полную юри­дическую ответственность перед третьими ли­цами (МО, застрахованное лицо, ТФОМС и др.), законные права и интересы которых могут быть затронуты ненадлежащим качеством и объемом выполненной экспертом экспертизы качества медицинской помощи.

Перед заключением договора подряда с ру­ководителем СМО необходимо специально пред­упреждать эксперта о том, что, если результаты его деятельности будут оспорены ТФОМС, он возвра­щает СМО свой гонорар и выплачивает штраф, рав­ный штрафу, выставленному ТФОМС к оплате СМО.

Это будет конец предложенной ФОМС моде­ли экспертизы! Ни один эксперт на таких усло­виях работать не станет! Кто будет отвечать за развал экспертного поля в системе ОМС?

3. Конфликт в системе "СМО-учреждение здравоохранения".

Аналогичный судебный конфликт не в пользу СМО может быть инициирован и учреждением здравоохранения, особенно возглавляемым из­вестным в районе (области) руководителем уч­реждения, являющимся выборным депутатом или общественным деятелем, родственником крупного регионального чиновника.

СМО, привлекая квазинезависимого эксперта из реестра ТФОМС, несет существенный риск признания судом его экспертных документов незаконными в силу отсутствия федерального регулирования деятельности эксперта и его ква­лификации:

  • ■ о реквизитах нормативных правовых ак­тов об утверждении форм сертификатов специалистов, свидетельств о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;
  • ■ о сведениях об уполномоченных об­разовательных учреждениях, имеющих на законных основаниях право выдачи свидетельств о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;
  • ■ о законных критериях подготовки по во­просам экспертной деятельности в сфере ОМС:
    • - наименование подготовки;
    • - наименование документа о подготовке;
    • - обязательный минимум срока подго­товки (учебные часы);
    • - утвержденная уполномоченным феде­ральным органом исполнительной вла­сти программа подготовки;
    • - периодичность проведения подготовки. При отсутствии таковых норм суд, руковод­ствуясь вышеперечисленными объективными и субъективными причинами, удовлетворит иск учреждения здравоохранения, подготовленный медико-юридическим бюро, отнеся его расходы на повторные экспертизы и привлеченных экс­пертов, на счет СМО в качестве затрат учрежде­ния здравоохранения и судебных издержек.

4. Конфликт в системе "СМО-учреждение здравоохранения-застрахованное лицо".

Данная модель риска ответственности СМО возникает напрямую как следствие решения суда по модели 2 "Конфликт в системе "СМО-учреждение здравоохранения"".

Застрахованное лицо, в пользу которого так неудачно был подан иск СМО, не получив мате­риального возмещения вреда, полученного при оказании ему медицинской помощи, с учрежде­ния здравоохранения, будет вправе подать иск против СМО, которая, по его мнению и мнению нанятых им специалистов медико-юридического бюро, не выполнила перед ним своей обязанно­сти защиты надлежащим образом, предоставив в суд заключение эксперта, который не удовлет­воряет (и не может при действующем законода­тельстве удовлетворять) указанным выше квали­фикационным требованиям и характеристикам.

При отсутствии таковых норм суд, руковод­ствуясь вышеперечисленными объективными и субъективными причинами, удовлетворит иск потерпевшего вред здоровью застрахованно­го лица, подготовленный медико-юридическим бюро, отнеся его расходы на повторные экс­пертизы и привлеченных экспертов, на счет СМО в качестве затрат учреждения здравоохранения и судебных издержек.

Реальный пример страхового случая с пер­спективой судебного конфликта.

В СМО поступило письме ТФОМС, в котором сооб­щается, что "Согласно акту реэкспертизы сотрудни­ки ТФОМС выявили нарушения со стороны СМО при экспертизе качества медицинской помощи, а имен­но имеет место неправильное кодирование СМО нарушений о стороны МУЗ, что повлекло за собой неправильное формирование штрафных санкций".

Анализ акта реэкспертизы ТФОМС показал:

1. В 8 экспертных случаях, по мнению спе­циалистов ТФОМС, вместо кода дефекта "Не­надлежащее качество оказания медицинской помощи" должен был быть применен код "Де­фекты оформления медицинской документации, препятствующие экспертной оценке качества медицинской помощи" и действующего на тер­ритории Перечня дефектов и финансовых санк­ций страховщика к медицинскому учреждению, работающему в системе ОМС.

В указанных экспертных случаях по заключе­ниям эксперта СМО выявлены следующие дефек­ты качества медицинской помощи, оказанной больным с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в стационаре, которые отнести к дефектам только оформления доку­ментации не просто невозможно, а и преступно:

  • ■ история болезни № ... - "динамика те­чения инфаркта по ЭКГ не отражена и не проанализирована, в лечении отсутствуют ингибиторы АПФ, статины, β-блокаторы; не обосновано назначение омепразола";
  • ■ история болезни №. - "недостаточ­ное лечение - не назначены статины, β-блокаторы";
  • ■ история болезни № 1013 - "недостаточ­ное обследование (глазное дно, мониторирование ЭКГ)";
  • ■ история болезни № 1469 - "недостаточ­ное обследование (глазное дно, мониторирование ЭКГ)".

2. В 11 случаях, по мнению экспертов ТФОМС, дефекты в оказании медицинской помощи во­обще отсутствуют:

  • ■ история болезни № . - "нет обследова­ния по данному заболеванию, не назначе­ны β-блокаторы";
  • ■ история болезни № ... - "недостаточное обследование по данному заболеванию (глазное дно, мониторирование ЭКГ). Схема введения гепарина не верна";
  • ■ история болезни № .- "при аллергии на НПВС назначен аспирин. Для подтвержде­ния клинического диагноза нет необходи­мых исследований";
  • ■ история болезни № . - "динамика те­чения инфаркта по ЭКГ не отражена, в лечении нет ингибиторов АПФ, статинов, β-блокаторов";
  • ■ история болезни № . - "боли в сердце сохраняются в течение 3 дней, отсутствует коррекция терапии";
  • ■ история болезни № ... - при диагнозе круп­ноочагового инфаркта миокарда динамика состояния оценивается неполно (дневники должны быть каждые 3 ч, ЭКГ каждые сутки и по показаниям). Симвастатин назначен без схемы, отсутствует контроль МНО;
  • ■ история болезни № . - при диагнозе "впервые возникшая стенокардия" не проведены суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография;
  • ■ история болезни № . - обследование и лечение не в полном объеме: учитывая изменения на ЭКГ по задней и боковой стенке, не проводится эхокардиография, мониторирование ЭКГ, не назначается ге­парин, необоснованно назначается цефотаксим, омепразол, бромгексин;
  • ■ история болезни № . - недостаточно собраны жалобы и анамнез, в результате выставлен диагноз, не отвечающий тре­бованиям классификации. Не обоснована отмена гепарина, эналаприла.

Необходимо ответить, что понуждение ТФОМС СМО оплатить медицинскую помощь ненадлежащего качества недопустимо! Оплата медицин­ской помощи заведомо ненадлежащего объема и качества представляет собой нецелевое расхо­дование средств и деятельность, противореча­щую нормам Закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ и приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230.

Важно отметить, что по результатам прове­денной ЭКМП экспертом СМО было проведено обсуждение результатов экспертизы с руковод­ством МУЗ, на котором было достигнуто согласо­вание всех предъявленных дефектов, о чем есть запись в акте СМО, который подвергался реэкспертизе экспертом ТФОМС.

Таким образом, налицо ряд конфликтных по­зиций ТФОМС:

  • ■ попытка признать ненадлежащее ка­чество медицинской помощи приемле­мым;
  • ■ попытка ТФОМС понудить СМО оплатить медицинскую помощь заведомо ненад­лежащего объема и качества, что пред­ставляет собой нецелевое расходование средств;
  • ■ попытка применить штрафные санкции в отношении СМО за ненадлежащее каче­ство экспертизы, выполненной экспертом из реестра ТФОМС;
  • ■ попытка установления неравноправия в статусе двух экспертов из одного рее­стра ТФОМС и незаконной иерархии экс­пертов в одном реестре;
  • ■ попытка понуждения к изменению кода дефекта может быть расценена паци­ентом как целенаправленное сокры­тие СМО общественно опасного деяния, о чем они могут уведомить Следствен­ный комитет РФ и потребовать возбуж­дения уголовного дела по факту служеб­ного подлога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Старченко А.А. Двуединство систем государствен­ного контроля качества и безопасности медицинской деятельности и контроля медицинской помощи в рамках ОМС // Здравоохранение. 2014. № 8. С. 64-68.

2. Старченко А.А. Безопасность медицинской де­ятельности: требования НП "Национальная медицин­ская палата" // Вестн. Национал. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. 2014. Т. 9, № 1. С. 83-90.

3. Старченко А.А., Гришина Н.И., Тарасова О.В. Про­блемы взаимодействия контрольно-надзорных органов в сфере здравоохранения, ОМС и реализации прав потре­бителей // Санэпидемконтроль. Охрана труда. 2015. № 4. С. 31-39.

4. Старченко А.А. Поручения Президента России: обязательства медицинских страховщиков по действенной защите прав граждан в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2015. № 4. С. 64-67.

5. Старченко А.А. Диалектика формирования обяза­тельств власти перед обществом: исключительно профес­сиональный подход (начало) // Здравоохранение. 2015. № 5. С. 94-96.

6. Старченко А.А. Диалектика формирования обя­зательств власти перед обществом: исключительно про­фессиональный подход (окончание) // Здравоохранение. 2015. № 6. С. 84-86.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»