Неучтенные риски предпринимательства в здравоохранении России

РезюмеВ статье рассмотрены острые вопросы развития предпринимательства в здравоохранении России. Подробно перечислены и дискутируются причины крайне вялого его развития, возникающие на фоне существующих законодательных возможностей. Кроме того описаны неучтенные риски развития предпринимательства в здравоохранении, высвечивающие ряд острых проблем, требующих решения в виде комплекса конкретных мер, не требующих дополнительного бюджетного финансирования.

Ключевые слова:предпринимательство, здравоохранение России, риски

ОРГЗДРАВ - 2016. - № 3-4. - С. 123-128.

В сложный экономический период в любой стране надежда на выход из кризиса за­ключается в быстром и эффективном раз­витии предпринимательства, предприниматель­ства в любой экономической отрасли.

В настоящий момент, несмотря на огромные усилия по сокращению дефицита бюджетных ассигнований на 2017 г. в отрасль здравоохране­ния, развитие предпринимательства (частной ме­дицины) в России становится крайне актуальным.

Однако коммерческая деятельность в сфере здравоохранения отличается от таковой в дру­гих областях экономики. Оказание медицинской помощи, будучи неотъемлемой функцией государства, не может быть предметом только ком­мерческого интереса, так как лимитируется вра­чебной этикой, деонтологией, правами пациента на оказание бесплатной медицинской помощи и строгим государственным регулированием, ко­торое продолжает совершенствоваться в целях обеспечения доступных и качественных меди­цинских услуг.

Получается, что, с одной стороны, частная медицина - это бизнес, который должен соз­давать рабочие места, пополнять государствен­ную казну за счет уплаты налогов, развиваться и приносить прибыль. С другой стороны, част­ная медицина - это социально ориентированное предпринимательство, основанное на профес­сиональной инициативе врача, группы врачей или группы, сочувствующих врачам, способное предпринять конкретные действия, направлен­ные на улучшения системы здравоохранения в стране в целом за счет собственных (кредитных) средств.

В чем же причина крайне вялого развития предпринимательства в здравоохранении Рос­сии, при, казалось бы, существующих с некото­рых пор законодательных возможностях и объ­явленной на самом высоком уровне поддержки государством?

Позвольте, скажут мои оппоненты, во-первых, платная медицина в России развива­ется семимильными шагами, часто подменяя бесплатную медицинскую помощь, гарантиро­ванную государством, во-вторых, при поддерж­ке государства, активно внедряющего механизм государственно-частного партнерства (ГЧП) строятся новые клиники и даже сети клиник, в-третьих, все большее количество частных клиник (больше 40%!) участвует в программе обязательного медицинского страхования (ОМС), получая впечатляющие плановые объемы бюд­жетных средств!

А теперь давайте разберемся.

Во-первых, что такое платная медицина? Это деньги, которые платят пациенты за ме­дицинские услуги. Платят как в частных, так и в государственных медицинских организациях. По статистике, в структуре платных услуг частные клиники занимают не более 25%, все остальные платежи происходят в государственных меди­цинских организациях, причем в последних как по счету, получая чек в отделах платных услуг, так и без них - доктору или медсестре "в кар­ман". По сути, в государственных больницах разрешена предпринимательская деятельность с бесконтрольным использованием государ­ственной собственности.

При этом неудержимый рост "платной ме­дицины", факты вымогательства и огромное количество жалоб пациентов, как правило, отно­сятся к оказанию "платных" медицинских услуг не в частных, а в государственных медицинских организациях. Здесь-то и происходит вытесне­ние бесплатной медицинской помощи, гаранти­рованной государством.

И, несмотря на эти факты, термин "платная медицина", как черная метка, приклеился к ис­тинному предпринимательству в здравоохра­нении - профессиональной и добросовестной частной медицине, формируя крайне отрица­тельное отношение к частным клиникам.

Во-вторых, механизм ГЧП. Кто может им вос­пользоваться? Врач, который захотел открыть свою частную практику? Предприниматель, кото­рый организовал небольшой многопрофильный или специализированный медицинский центр и годами оттачивает профессиональное мастерство своих сотрудников в неравной борьбе с "платной медициной" в государственных клиниках? Нет! ГЧП - это для тех, у кого изначально много денег или возможностей задействовать административ­ный ресурс. Как это работает? Корпорация или физическое лицо, владеющее неким свободным капиталом, вкладывает деньги в строительство и инфраструктуру медицинского центра, получая удивительные льготы по налогам и аренде и одно­временно подписывая соглашение об обеспече­нии плановыми объемами финансовых средств по программе ОМС, т.е. гарантированно выде­ленными бюджетными средствами (госзаказом). В некоторых случаях участниками ГЧП могут стать предприимчивые знакомые высокопоставленных чиновников, которые сначала получают, а уж по­том вкладывают. Успех этого бизнеса, как и везде, -в разнице полученного и потраченного. Так что ГЧП в здравоохранении России - это, несомненно, новый инновационный механизм освоения бюджетных средств.

В-третьих, о работе частных клиник в системе ОМС. К сожалению, факт включения частных клиник в реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС, абсолютно не оз­начает, что они в этой системе работают. В ста­тистических отчетах, направляемых в Минздрав и Федеральный фонд ОМС, количество частных клиник, получающих бюджетное финансиро­вание наряду с государственными, действи­тельно впечатляет (подбирается к 40%!). Но в публичную статистику не включен другой пока­затель, отражающий истинное положение дел, -общий объем финансирования, выделенно­го для частных клиник в системе ОМС, который в течение трех последних лет на примере Санкт-Петербурга не превышает 2,5% от общего объема (рис. 1, 2) (А также для рис. 3 и 4: все указанные цифры относятся к системе здравоохранения Санкт-Петербурга. Что же касается других субъектов РФ, перспектива развития предпринимательства в здравоохранении значи­тельно хуже, но причины, как правило, одинаковые.).

Особого внимания заслуживает тот факт, что число частных клиник, включенных в реестр, согласно закрепленному законодательно за­явительному порядку и при этом не получивших плановых объемов, т.е. финансирования на за­явленные медицинские услуги достигает 30% (рис. 3)! Кроме того, среди частных клиник, ко­торые все-таки получают эти плановые объемы, лишь единицы каким-то образом добиваются адекватного финансирования, остальные удов­летворяются подачкой в несколько сот тысяч рублей в год, т.е. присутствуют в системе для галочки (рис. 4).

Описанные выше квазипрогрессивные про­цессы (рост платной медицины, внедрение ме­ханизма ГЧП и включение частных клиник в си­стему ОМС) ложатся в основу докладов с высоких трибун о неудержимом росте частной медицины в России, ее активном включении в общенацио­нальную систему здравоохранения и гарантиро­ванной поддержке государством.

Эти заявления, правдивые по форме, но очень далекие от истины по содержанию, ложатся в основу формирования отношения к предприни­мательству в здравоохранении - частной меди­цине - как к недостаточно профессиональному и малоэффективному придатку государственно­го здравоохранения, пытающемуся в погоне за прибылью залезть в бюджетный карман.

Обдумывая медицинский проект, предпри­ниматель (бизнесмен) всегда пытается учесть риски, которые могли бы помешать его осущест­влению. Банки тоже всесторонне оценивают риски при выдаче кредитов. Поэтому в бизнес-плане каждого проекта создания того или иного коммерческого медицинского центра существует довольно большой раздел, посвященный оценке рисков.

Для примера хочу привести вам один фраг­мент такого раздела из собственного бизнес-плана (2014 г.), рассчитанного на открытие дополнительной сети амбулаторных кардиоло­гических центров в Санкт-Петербурге.

Итак...

"...6.4. Оценка рисков

На сегодняшний день, если исключить форс-мажорные обстоятельства, на первый план выступают факторы, которые условно можно объединить в следующие группы:

<.. .>

Факторы политико-экономического влияния

К ним прежде всего нужно отнести риск, свя­занный с возможным изменением политики го­сударства по отношению к предпринимателям малого и среднего бизнеса, в том числе в обла­сти медицинских услуг, изменениями в области законодательства и налоговой политики. Точ­ность прогнозирования этих изменений невы­сока. Можно предположить, что любое ограни­чение деятельности коммерческих организаций приведет к уменьшению потока пациентов, вследствие чего может снизиться доходность клиники. Однако данный вид рисков, по мнению руководства компании, не является значи­тельным, так как за последние несколько лет в Российской Федерации в сфере здравоохране­ния предпринимаются меры по развитию частной системы здравоохранения, в том числе на основе проектов государственно-частного партнерства, специальных программ под­держки социально ориентированного пред­принимательства и включение частных кли­ник в программы ОМС без ограничений..."

Нередко от высокопоставленных чиновни­ков, определяющих вектор развития здравоох­ранения в нашей стране, приходится слышать: "...Если Вы решили заниматься медицинским бизнесом, Вы должны брать на себя и риски это­го бизнеса, а не надеяться на бюджет, который рассчитан на финансирование государственной медицины.".

Какие же риски мы не можем учесть или про­вести их профилактику?

Неучтенными рисками предпринимательства в здравоохранении в первую очередь являются правовые риски, связанные с нарушением прав хозяйствующих субъектов ("Закон о защите конкуренции"), отсутствием четкости в неко­торых законах ("Об охране здоровья граждан" и "Об обязательном медицинском страхова­нии"), противоречивыми постановлениями пра­вительства ("Об оказании платных услуг") и др.

За ними следуют административные (в том числе декларативные) риски, когда объявлен­ный на высоком государственном уровне курс развития здравоохранения, направленный на поддержку социально ориентированного пред­принимательства, малого бизнеса и соблюдения страховых принципов, а также конкретные по­ручения Президента РФ не могут быть выполне­ны в связи с принятием расплывчатых решений недостаточно компетентными или введенными в заблуждение исполнителями. Самая серьезная причина недостаточной компетенции руководи­телей связана с убеждением, что у государства не хватит денег, чтобы оплачивать медицин­скую помощь, оказанную в частных клиниках. Формированию этого мнения способствуют и уважаемые медики, так как должности главных специалистов-консультантов Минздрава и пра­вительств субъектов РФ занимают руководители крупных федеральных центров, которым в пер­вую очередь необходимо добиться роста финан­сирования собственного центра, а затем других ведущих государственных клиник, но никак не частных. При этом главные специалисты любят повторять: "Я не против частной медицины, но частная медицина хороша за границей, а мы жи­вем в России!".

Думая по-государственному и в государ­ственных масштабах, уважаемые специалисты, а вслед за ними и высокие чиновники забывают о том, что в России государство обязано опла­тить оказанную медицинскую помощь в любом случае, так как деньги, которыми оно при этом распоряжается, принадлежат пациенту, где бы эта помощь ему не была оказана!

Есть ли выход из сложившейся ситуации? Бу­дут ли найдены инструменты, способные мини­мизировать риски развития эффективного пред­принимательства в здравоохранении России?

Выход есть. Именно сейчас. И мы готовы обсуждать комплекс конкретных мер, не требу­ющий дополнительного бюджетного финансиро­вания.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»