Здравоохранение России: итоги деятельности 2012-2016 гг. Неотложные меры в 2017-2018 гг.

• Улумбекова Гузель Эрнстовна

РезюмеВ статье представлены основные показатели результатов деятельности системы здравоохранения России с 2012 по 2016 г., в том числе динамика демографических показателей и показателей здоровья населения, обеспеченность медицинскими кадрами и стационарными койками, объемы медицинской помощи, нормативная база здравоохранения. Проанализирован объем государственного финансирования системы здравоохранения России в 2016 и 2017 гг., описаны экономические условия и демографические тенденции на предстоящие годы. Показано, что за последние годы в системе здравоохранения России произошло снижение объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий и мощностей системы здравоохранения. Автор делает вывод, что в 2017-2018 гг. в условиях снижения объемов государственного финансирования здравоохранения необходимо выделить приоритеты расходов и реализовать неотложные меры, направленные на повышение эффективности использования ресурсов отрасли. Это позволит избежать дальнейшего снижения доступности медицинской помощи для населения России.

Ключевые слова:показатели здоровья населения, эффективность расходов в здравоохранении, итоги деятельности системы здравоохранения, указы и поручения Президента РФ, экономические и демографические условия в России, неотложные меры в системе здравоохранения

I. Что волнует население и медицинских работников в части здравоохранения

По данным ВЦИОМ, в конце 2016 г. россиян беспокоили три главные проблемы: низкие зарплаты, экономика в целом и здравоохра­нение, причем жалобы на здравоохранение за прошедший год выросли. Половина всех жа­лоб на медицину связана со снижением ее до­ступности: коммерциализация услуг, высокие цены на лекарства, нехватка специалистов на местах. Треть жалоб вызывает недовольство профессионализмом врачей и их отношением к пациентам.

Напряженность растет и среди медицин­ских работников. Главные проблемы, которые волнуют медицинских работников: недостаточ­ные заработные платы, переработки, неэф­фективные проверки и излишняя отчетность.

Например, врачам, для того чтобы достигнуть уровня заработной платы 155% по отношению к средней в экономике региона, приходится трудиться на 1,5 и более ставки.

Профессорско-преподавательский состав медицинских вузов недоволен низкой оплатой труда и сокращением штатов.

II. Цели и задачи, которые поставил Президент РФ перед системой здравоохранения

В 2012 г. Президент РФ В.В. Путин поставил цели и задачи перед системой здравоохранения, а также дал соответствующие поручения:

■ обеспечить к 2018 г. увеличение ожидае­мой продолжительности жизни до 74 лет (Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 606 "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации".);

■ обеспечить к 2018 г. снижение младенче­ской смертности до 7,5 случаев на 1 тыс. родившихся живыми (Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здраво­охранения".);

■ повысить к 2018 г. среднюю заработную плату работников медицинских органи­заций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) образование - до 200% от средней заработной платы в со­ответствующем регионе; преподавателей образовательных учреждений высшего профессионального образования и на­учных сотрудников - до 200%; среднего медицинского (фармацевтического) пер­сонала - до 100% (Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной по­литики".);

■ создать прозрачный механизм оплаты тру­да руководителей организаций, финанси­руемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, установив соотно­шение средней заработной платы руково­дителей и работников этих организаций (Там же.);

■ до 1 мая 2013 г. разработать комплекс мер по обеспечению системы здравоохране­ния РФ медицинскими кадрами, предусмо­трев принятие в субъектах РФ программ, направленных на повышение квалифи­кации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтап­ное устранение дефицита медицинских кадров, а также дифференцированные меры социальной поддержки медицин­ских работников (Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здраво­охранения".);

■ уточнить в Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи показа­тели сроков ожидания гражданами меди­цинской помощи;

■ разработать и утвердить комплекс мер, направленных на развитие первичной медико-санитарной помощи, предусмо­трев оснащение и укомплектование меди­цинских организаций в соответствии с по­рядками оказания медицинской помощи (Поручение Президента РФ от 9.11.2015 № Пр-2335.);

■ предусмотреть в бюджетах субъектов Рос­сийской Федерации бюджетные ассигнова­ния на финансирование системы здравоох­ранения субъектов Российской Федерации не ниже уровня, установленного на 2015 г. (Там же.).

III. Главное, что было сделано в системе здравоохранения

1) Принята Государственная программа "Развитие здравоохранения" (утвержде­на Распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р). В этой программе рас­писаны показатели по годам и сформированы 11 подпрограмм. Однако в ней не выделены важнейшие приоритеты (здоровье детей и под­ростков, здоровье мужчин трудоспособного воз­раста), недостаточно представлены механизмы реализации, показатели программы не сбаланси­рованы с требуемыми ресурсами (кадровыми, финансовыми и др.) и с другими нормативными документами. Часть подпрограмм представляет описание текущей деятельности Минздрава.

2) Приняты "дорожные карты" (Рас­поряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р и соответствующие письма и при­казы Минздрава (Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1706 "Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий ("дорожных карт") "Изме­нения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации"". Письмо Минздрава России от 11.03.2014 № 16-3/10/1-1084 "Рекомендации по внесению изменений в региональные "дорожные карты", направленные на повышение эффективности здравоохранения".)), которые предусматривали сокращение объемов скорой и стационарной медицинской помощи, снижение числа коек и наращивание платных медицинских услуг в го­сударственных медицинских организациях.

3) Построено и находится в процессе строительства 32 перинатальных центра (Рас­поряжение Правительства РФ от 9.12.2013 №2302-р). На это с 2013 г. из федеральных средств было выделено около 50 млрд руб. (https://ria.ru/society/20161020/1479664141.html.), что вместе со средствами субъектов РФ составило около 80 млрд руб. Однако стоимость спасения жиз­ни одного младенца с низкой массой тела в РФ оказалась в 3 раза выше, чем в США в сопоста­вимых ценах (Беккер Ч., Нигматулина Дж. Стоит ли использовать высокотехнологичную медицину в стране со средним уровнем дохода? Перинатальные центры России // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2016. № 3-4. С. 64-82.).

4) Введена диспансеризация [Приказы Минздрава от 21.12.2012 № 1346н и от 03.02.2015 № 36ан (ранее приказ от 03.12.2012 № 1006н)]. Идеологически это было сделано правильно, однако на ее реализацию и на по­следующее лечение заболевших не предусмо­трены необходимые ресурсы. Так, средства на проведение диспансеризации были выделены из общего объема финансирования первичной медико-санитарной помощи (около107 млрд руб. за 3 года). А обеспеченность врачами первич­ного звена, которые должны оказывать помощь и потоку заболевших, и потоку проходящих дис­пансеризацию, сократилась на 2% (см. таблицу). В результате еще больше возросла трудовая на­грузка на медицинский персонал. Дополнитель­ных средств на оказание специализированной медицинской помощи для лечения вновь вы­явленных случаев заболеваний также не вы­делено (с 2012 по 2016 г. общий объем финан­сирования бесплатной медицинской помощи сократился на 7% в ценах 2012 г.).

5) Приняты Приказы Минздрава, однако многие из них не согласованы между собой и с нормами действующих федеральных законов, не сбалансированы с имеющимися кадро­выми и материально-техническими ресурсами здравоохранения, а также они увеличивают непроизводительный документооборот и не­эффективные проверки. Установленные нор­мативными документами тарифы ОМС по оплате медицинской помощи не позволяют сохранить имеющиеся маломощные учреждения в сель­ской местности и труднодоступных районах (см. Приложение 1).

IV. Объективные показатели результатов деятельности системы здравоохранения в 2016 г.

Показатели здоровья населения

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России с 2012 по 2015 г. вы­росла на 1,2 года и составила 71,4 года. Это на 6,2 года ниже, чем в "новых-8" странах ЕС ("Новые-8" страны ЕС включают Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению, Чехию и Эстонию, которые имеют сопоставимый с РФ ВВП на душу населения - 25-26 тыс. $ ППС на душу населения.), сопоставимых с Россией по уровню экономиче­ского развития (рис. 1).

Общий коэффициент смертности (ОКС) по­следние 4 года стагнирует на уровне 13,0 случа­ев на 1 тыс. населения (2013 г. - 13,0 случаев на 1 тыс. населения, 2014 г. - 13,1 случая, 2015 г. -13,0 случаев, 2016 г. - 12,9 случая). По данным Росстата, за 2 мес 2017 г. число умерших от всех причин на 100 тыс. населения выросло на 1,1% по сравнению с аналогичным периодом прош­лого года.

Младенческая смертность (число умерших в возрасте до 1 года на 1 тыс. родившихся живыми) существенно снизилась с 2012 по 2016 г. - на 30% (с 8,6 до 6,0 случаев). Однако следует отме­тить, что этот показатель по-прежнему в 1,5 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 1,8 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (рис. 2).

Необходимо отметить, что младенческая смертность составляет 0,6% в общей смертно­сти населения РФ (11,4 тыс. из 1,9 млн умерших в 2016 г.). Когда Минздрав России сообщает, что младенческая смертность в РФ ниже, чем в Европе, имеется в виду Европейский регион ВОЗ. В него наряду со странами ЕС входят также страны, в которых сохраняются очень высокие показатели младенческой смертности (Данные представлены за 2014 г., согласно базе данных ВОЗ "Здоровье для всех".): Азер­байджан (9,8 случая на 1 тыс. родившихся живы­ми), Армения (8,7), Грузия (9,5), Казахстан (9,8), Кыргызстан (19,9), Республика Молдова (9,6), Россия (7,4), Румыния (8,4), Таджикистан (11,8), Туркменистан (18,3), Узбекистан (10,7), Украина (7,9). Это и дает более высокое значение пока­зателя младенческой смертности по Европей­скому региону - 6,6 случая на 1 тыс. родившихся живыми.

Вероятность смерти детей до 5 лет (число умерших в возрасте от 0 до 5 лет на 1 тыс. ро­дившихся живыми) в России в 2015 г. была в 1,7 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 2 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (Улумбекова Г.Э., Калашникова А.В., Мокляченко А.В. Показатели здоровья детей и подростков в России и мощности педиатрической службы // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2016. № 3-4. С. 18-33.).

Смертность детей от 0 до 14 лет от всех причин смерти в России с 2012 по 2015 г. снижа­ется, однако в 2015 г. она составила 78,1 случая на 100 тыс. населения соответствующего возрас­та, что в 2 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 2,6 раза выше, чем в "старых" странах ЕС.

Общая заболеваемость населения в Рос­сии в 2015 г. по сравнению с 1990 г. выросла на 50% (рис. 3). Соответственно, вырос поток боль­ных в лечебные учреждения. При этом с 2012 по 2015 г. общая заболеваемость выросла на 1,4 млн людей и достигла 234,3 млн чел. (со­поставимые расчеты с учетом Крыма).

Доля инвалидов трудоспособного воз­раста по сравнению с 1995 г. выросла на 9 п.п. и сегодня составляет почти половину от всех впервые признанных инвалидами (рис. 4), при­чем эта тенденция сохраняется.

Первичная заболеваемость детей и под­ростков в РФ с 1990 г. существенно выросла практически по всем классам болезней, а доля детей, рожденных больными или заболевших в период новорожденности по сравнению с со­ветским временем (1990 г.) выросла в 2 раза (Там же.).

Эффективность расходов в здравоохранении

С 2012 по 2016 г. общие государственные расходы на здравоохранение в РФ выросли на 37% в текущих ценах (соответственно -с 2283 до 3124 млрд руб. (По данным Казначейства РФ; http://www.roskazna.ru/ispolnenie-byudzhetov/konsolidirovannyj-byudzhet.)). В постоянных це­нах (с учетом инфляции) они сократились на 7% (соответственно - с 2283 до 2133 млрд руб. в це­нах 2012 г.). В 2016 г. доля государственных рас­ходов на здравоохранение в ВВП в России была в 1,5 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС, имеющих сопоставимый с РФ уровень экономи­ческого развития (соответственно - 3,6 и 5,4%).

Следует отметить, что имеющиеся финансо­вые ресурсы здравоохранения не во всех субъ­ектах РФ тратились эффективно, т.е. не на приоритетные нужды здравоохранения. Эффек­тивность означает возможность добиться лучших результатов за меньшие средства. Рейтинг, или индекс эффективности, рассчитывали на осно­вании 4 показателей, и каждый из них имеет свой удельный вес при подсчете баллов: ожидаемая продолжительность жизни при рождении, вало­вой региональный продукт на душу, подушевые государственные расходы на здравоохранение, продажа крепких алкогольных напитков на душу населения. Индекс эффективности деятельно­сти систем здравоохранения в субъектах РФ по­казал, что большинство регионов могут добиться более высоких значений ожидаемой продол­жительности жизни (как минимум увеличить на 1 год) даже при имеющихся финансовых, кадровых и материально-технических ресурсах. Подробнее о рейтинге эффективности читайте в статье "Ин­декс эффективности 85 регионов РФ по здраво­охранению" на с. 23 этого номера журнала.

Объемы медицинской помощи и обеспеченность здравоохранения ресурсами

Данные по объемам медицинской помощи, материально-техническому и кадровому обеспе­чению здравоохранения России в 2012 и 2015 гг. представлены в таблице.

Из таблицы следует, что с 2012 по 2015 г. практически по всем видам медицинской помо­щи произошли сокращения ее объемов - число посещений амбулаторно-поликлинических уч­реждений сократилось на 7%, число госпита­лизаций - на 9% (с учетом Крыма в 2015 г.). Сократилась также обеспеченность практику­ющими врачами на 2% и стационарными кой­ками - на 11% (сопоставимые расчеты с учетом Крыма). Существенные сокращения произошли в здравоохранении сельской местности. При практически той же численности сельского населения (37-38 млн чел.) число участко­вых больниц сократилось на 24%, число ФП и ФАП - на 5% (с учетом Крыма в 2015 г.). При этом рост числа врачебных амбулаторий на 4% не может компенсировать эти изменения. На этом фоне в стационарах России существенно возрос показатель внутрибольничной леталь­ности - на 10% (с 1,55 до 1,71).

Непрерывное повышение квалификации медицинских кадров

Процесс внедрения системы непрерывного повышения квалификации медицинских кадров, начатый в 2013 г. по инициативе Минздрава России и профессиональных обществ, в настоя­щий момент практически остановился. В част­ности, этому мешает то, что Минздрав не предус­мотрел дополнительные финансовые ресурсы, для того чтобы медицинские работники смогли повышать квалификацию на рабочих местах (доступ к бесплатным дистанционным образова­тельным материалам), а также посещать регио­нальные и столичные конференции, проводимые профессиональными обществами. Более того, не приняты поправки в действующее законода­тельство, которые позволили бы медицинским работникам повышать квалификацию не только в рамках формальных программ, предоставляемых образовательными организациями, но и путем по­сещения мероприятий, проводимых профессио­нальными медицинскими обществами и соответ­ствующих установленному уровню качества (Улумбекова Г.Э., Балкизов З.З. Непрерывное медицинское образование в России: что уже сделано и пути развития // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2016. № 3-4. С. 37-49.).

V. Объем государственного финансирования и экономические условия в 2017 г., демографические тенденции к 2020 г.

В 2017 г. объем запланированных финан­совых средств на здравоохранение из всех бюджетных источников составляет 3035,4 млрд руб. (Согласно выступлению министра здравоохранения РФ; https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veronika-skvortsova-konsolidirovannyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-2017-godu-budet-uvelichen.), что на 3% ниже, чем фактические рас­ходы в 2016 г. (3124,4 млрд руб. (Предварительные данные по Казначейству РФ (итоги расходов на 1 января 2017 г.).). При этом в реальных ценах запланированные расходы сократятся на 7% (при условии, что инфляция в 2017 г. составит 4%).

Из фактически расходованных средств в 2016 г. на оказание медицинской помощи (программу государственных гарантий) было потрачено около 85%, или 2656 млрд руб. Из них фонд оплаты труда с начислениями со­ставил около 70% (или 1860 млрд руб.). Из этого следует, что меры по дальнейшему увели­чению заработной платы медицинских работ­ников и повышению доступности медицинской помощи для населения могут осуществляться только за счет перераспределения расходов других статей или дополнительных средств. Для этого необходимо определить приоритет­ные статьи расходов.

По прогнозам Минэкономразвития, в 2017 г. по сравнению с 2016 г. показатели, характе­ризующие экономическое положение страны, будут расти медленными темпами: ВВП вырас­тет лишь на 0,6%, реальные располагаемые до­ходы населения - на 0,2% (Прогноз социально-экономического развития Российской Федерации на 2017 г. и плановый период 2018­2019 гг. (письмо Минэкономразвития России от 10.10.2016 № 30792-АУ/ДОЗи).).

По демографическим прогнозам Росстата, с 2016 по 2020 г. число граждан трудоспособно­го возраста снизится на 4% (с 84,2 до 80,9 млн чел.), число граждан старше трудоспособного возраста возрастет на 7% (с 36,0 до 38,5 млн чел.), число детей увеличится на 7% (с 26,3 до 28,2 млн чел.). Это требует соответствующих из­менений в объемах медицинской помощи и в ка­дровых ресурсах системы здравоохранения.

VI. Неотложные меры в системе здравоохранения в 2017-2018 гг. и приоритетные направления стратегического развития до 2025 г.

Предлагаются следующие приоритетные на­правления политики здравоохранения в 2017­2025 гг.:

1. Сбережение здоровья российских мужчин (совместно с работодателями).

2. Сбережение здоровья детей и подростков (совместно с Минобрнауки).

3. Доступность медицинской помощи на селе (по восстановлению фельдшерских пунктов и врачебных амбулаторий на селе).

4. Программы по охране здоровья россий­ских граждан должны включать пропаганду массовых занятий спортом, улучшение условий возрождения норм ГТО, что потребует объеди­нения усилий Минздрава, Минспорта, Минобрнауки, МВД, Государственной Думы РФ, крупных работодателей (ОАО "РЖД", Сбербанк, Газпром и др.), объединений работодателей (РСПП, "Опо­ра России", "Деловая Россия"), различных орга­низаций в защиту детей и др.

5. Программы по медико-социальному уходу (в том числе на дому) за старшим поколением российских граждан.

6. Программа по повышению качества меди­цинской помощи и безопасности пациентов.

В 2017-2018 гг. необходимо сформировать соответствующие вышеназванным приоритетам программы, определив, какие ресурсы нам не­обходимы для достижения поставленных целей, каким образом мы будем мотивировать и конт­ролировать участников системы, а также опре­делить механизмы реализации программ. Для полномасштабной реализации этих программ с 2019 г. потребуется поэтапное повышение го­сударственного финансирования здравоохране­ния как минимум до 5% ВВП, или в 1,5 раза по отношению к уровню 2016 г.

Одновременно в 2017-2018 гг. в здравоохра­нении РФ необходимо срочно приступить к реа­лизации следующих мер:

1) Снизить непроизводительные издержки. Среди этих мер: уменьшить закупки и потребле­ние малоэффективных лекарств; ввести мини­мальный стандарт назначений по самым рас­пространенным заболеваниям и состояниям, что снизит излишние назначения; ввести финансо­вый контроль над закупками (создание единой системы учета финансовых затрат и отчетности в лечебно-профилактических учреждениях); устранить излишнюю отчетность в медицинских организациях; устранить страховые медицин­ские организации из цепочки доведения финан­совых средств до ЛПУ.

2) Перераспределить статьи расходов в здравоохранении с менее на более при­оритетные. Например, потребуется временно остановить капитальное строительство (кроме ФАП и врачебных амбулаторий); уменьшить расходы на лечение части орфанных заболе­ваний (выделить для них отдельный фонд за счет средств федерального бюджета); обсудить с медицинскими специалистами акушерами-гинекологами и педиатрами возможность воз­вращения критерия живорождения с 500 г до 1 кг и тем самым устранить неэффективные расходы на выхаживание 500-граммовых младенцев.

3) Обеспечить безопасность пациентов и качество медицинской помощи (КМП). Для этого потребуется обеспечить внедрение си­стемы непрерывного повышения квалифика­ции медицинских кадров с соответствующими ресурсами, внедрить международные правила организации процессов в медицинских органи­зациях, повышающих безопасность пациентов и КМП, устранить дублирующие проверки КМП, в том числе отменить штрафы по итогам прове­рок в медицинских организациях, которые при­водят к сокрытию результатов оказания меди­цинской помощи.

4) Устранить противоречия и дублиро­вание в нормативной базе (Приложение 1).

5) Реализовать меры, которые будут спо­собствовать восстановлению доверительных отношений между врачами и пациентами.

6) Принять норму, которая предусмотрит заключение трудовых контрактов с главными врачами государственных и муниципальных медицинских организаций на 5-летний срок.

Эта норма (в сочетании с перечнем случаев, при которых главный врач снимается с должности) позволит им реализовывать долгосрочные про­граммы развития в возглавляемых ими учрежде­ниях.

Реализация вышеперечисленных мер должна происходить при активном участии всех уровней системы здравоохранения - от федерального ми­нистерства и региональных органов управления здравоохранением до головных лечебных уч­реждений в муниципальных образованиях, про­ходить под личным контролем глав субъектов РФ с активным участием глав муниципальных образований и населения. Все эти меры даже в ситуации ограниченных ресурсов системы здравоохранения позволят увеличить ОПЖ рос­сийских граждан и повысить удовлетворен­ность населения медицинской помощью.

Приложение 1

Противоречия и недостатки в действующей нормативной базе и предложения по их исправлению

I. Ввести поправки в письмо Минздрава России и Фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2015 № 11-9/10/2-7938/8089/21-и "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхова­ния". Бюджет медицинских организаций складывается из объемов помощи, помноженных на уста­новленные тарифы. Поток больных (объемы помощи) в учреждениях I и II уровня, расположенных в сельской местности и малонаселенных и труднодоступных районах, небольшой, а установленные для них тарифы вышеназванным письмом занижены. Как следствие, такие учреждения вынуждены закрываться. Соответственно, первое, что необходимо сделать, - это ввести особый режим финанси­рования для лечебных учреждений I и II уровня в сельских и труднодоступных территориях с низкой плотностью проживания населения (в арктических регионах): ввести для них дополнительные по­вышающие коэффициенты сложности диагностики и лечения пациентов сверх рекомендованного Минздравом России и ФОМС перечня случаев или предусмотреть оплату таких медицинских органи­заций по фиксированному бюджету.

II. Отменить Приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". По этому приказу медицинские организации вынуждены будут отчитываться по 450 показателям. Этот приказ существенно повысит объем непроизводитель­ной отчетности, поскольку для оценки КМП в медицинских организациях, как правило, используется не более 10-12 ключевых показателей. И самое главное - без системных мер по обеспечению КМП и безопасности пациентов в медицинских организациях этот приказ не приведет к положительным результатам.

III. Привести в соответствие приказы по обеспечению и контролю КМП. Имеющаяся сегодня нормативная база по контролю КМП избыточна - имеется множество действующих нормативных до­кументов (более 14), в которых методики измерения и показатели КМП не согласованы между собой и не соответствуют международным нормам (Улумбекова Г.Э. Управление качеством медицинской помощи в РФ: от планирования до улучшения. Планиро­вание качества медицинской помощи в РФ: анализ действующей нормативной базы и показатели качества медицинской помощи // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 43-62.).

IV. Отменить письмо Минздрава России от 02.04.2015 № 17-9/10/2-1002 "О предоставле­нии участковыми терапевтами и врачами общей практики еженедельной и ежемесячной информа­ции". Это письмо предусматривает еженедельную отчетность о смертности на участке, что значитель­но увеличивает объем отчетности. Такая мера может реализовываться в полугодие с последующим анализом случаев смертей на уровне медицинской организации или региона.

V. Отменить штрафы медицинских организаций по результатам проведений медико-экономи­ческого контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицин­ской помощи (ЭКМП) (Сегодня эти меры установлены Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицин­ском страховании в РФ" (ст. 28, п. 3) и Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".). Санкции, накладываемые на медицинские организации по результатам ЭКМП, приводят к сокрытию нарушений, а не к позитивным изменениям - уровень нарушений в течение 4 последних лет остается практически на одном и том же уровне - около 30% от всех рассмотрен­ных случаев. Дополнительно деятельность медицинских организаций контролируется Росздравнадзором, по данным которого число нарушений в 2013 г. составляло 40%, в 2016 г. - 49% от числа проверенных случаев (Доля проверок, по итогам проведения которых выявлены правонарушения, среди всех проверок, проведенных в отношении юридических лиц, индивидуальных предпринимателей (по данным Росздравнадзора).), число административных штрафов с 2013 по 2016 г. выросло в 6 раз, а сумма штрафов - в 3,7 раза. Все это говорит об избыточности контрольных мер и отсутствии профилак­тики нарушений.

VI. Отменить норму об обязательности исполнения медицинскими организациями поряд­ков оказания медицинской помощи (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"), поскольку большинство этих порядков не согласованы с норма­тивами оказания медицинской помощи, рассчитанными на основании ПГГ. Например, при оказании акушерской и гинекологической помощи, согласно Порядкам оказания медпомощи, на одного врача по расчетам приходится 10 коек, а по территориальной ПГГ (ТПГГ) - 15 коек, при оказании оториноларингологической помощи по ТПГГ рекомендовано 12 коек на одного врача, а по Порядкам -20 коек (Хабриев Р.У., Шипова В.М., Маличенко В.С. Государственные гарантии медицинской помощи. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 232 с.). Более того, неисполнение порядков в большинстве случаев связано с отсутствием требу­емых кадровых и материально-технических ресурсов, что по большей части не зависит от руковод­ства медицинской организации и упирается в системные проблемы отрасли.

VII. Привести нормативы сроков ожидания различных видов медицинской помощи к реа­льным возможностям системы здравоохранения РФ. В ПГГ установлены сроки ожидания пациентами различных видов медицинской помощи (раздел VIII). Например, консультацию врача-специали­ста пациенты должны ожидать 14 календарных дней со дня обращения, плановую госпитализацию -30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления. Вместе с тем сомнительно, чтобы в России сроки ожидания медицинской помощи были бы короче, чем в Германии, где кон­сультацию врачей-специалистов ожидают около 30 дней, а плановую госпитализацию - не более 35 дней. Поскольку в Германии, во-первых, потоки больных значительно ниже, чем в нашей стране, а финансирование государственной системы здравоохранения в 5,2 раза выше в сопоставимых ценах, обеспеченность практикующими врачами - на 11% выше, обеспеченность стационарными койками - на 12% выше, чем в России.

VIII. Привести в соответствие Приказ Минздрава № 290н "Об утверждении типовых от­раслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога". В этом приказе указано, что время трудозатрат врача-участкового на прием пациента составляет 15 мин, а в ПГГ установлено - 20 мин (Информационное письмо Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономиче­ском обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг.".). Установленные нормативы трудозатрат врачей не соответ­ствуют реальной численности врачей участковой службы и специалистов в поликлиниках. Очевидно, если нормативно установить время приема пациента (15-20 мин), при той же численности врачей и таком же потоке пациентов это приведет лишь к удлинению сроков ожидания. Однако сроки ожи­дания, установленные в ПГГ, остались прежними: на прием к участковому врачу пациенты должны попасть в течение 24 ч от момента обращения.

IX. Привести нормативы ПГГ в соответствие с потребностями населения в медицинской по­мощи и современными технологиями оказания медицинской помощи. Нормативы ПГГ были установ­лены по объемам помощи, сложившимся в советское время и мало изменились с тех пор. Однако к 2015 г. общая заболеваемость населения выросла на 50%. Это означает, что существенно увеличи­лись и потоки больных, нуждающихся в оказании медицинской помощи. Кроме того, увеличивается доля пожилых граждан, соответственно, для них нужно интенсивно развивать услуги по длительному уходу или медико-социальной помощи.

X. Привести нормативы ПГГ и другие документы Минздрава в соответствие с современ­ными научными данными. Так, мировой медицинской практикой доказано, что занятость боль­ничной койки в году более 310 дней приводит к росту инфекционных осложнений (Jones R. Volatility in bed occupancy for emergency admissions // Br. J. Healthcare Manag. 2011. Vol. 17, N 9. P. 424-430; Tackling healthcare associated infections through effective policy action. London: British Medical Association, 2009. 44 p.). Однако при формировании ТПГГ Минздравом установлено, что этот показатель в российских больницах должен составлять 340 дней в году (Информационное письмо Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономиче­ском обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов".)! Более того, по этому показателю определяется эффективность ис­пользования коечного фонда. Кроме того, в развитых странах считается, что более 4 коек на 1 пост медицинской сестры в хирургическом отделении также приводит к росту инфекционных осложнений (Tanasescu M., Leitzmann M.F., Rimm E.B., Willett W.C., Stampfer M.J., Hu F.B.Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men// JAMA. 2002. Vol. 288 (16): 1994-2000.). А у нас в ПГГ указан показатель - 15 коек на пост.