В последние десятилетия не теряет своей актуальности тема поиска зон неэффективности в системе здравоохранения. Основными причинами этого служат неутешительные результаты сравнения отечественной системы охраны здоровья с таковыми во многих зарубежных странах, причем как по процессным критериям эффективности, так и по итоговым результатам деятельности. Немалую лепту в смещении акцентов в сторону необходимости поиска дополнительных резервов внутри системы вносит постоянное существенное недофинансирование отрасли [1].
В качестве неэффективных затрат отечественного здравоохранения чаще всего рассматривают структурный дисбаланс сети и объемов медпомощи, низкую загрузку дорогостоящего медицинского оборудования [2], оказание непоказанных услуг, чрезмерную длительность пребывания пациентов в круглосуточных стационарах [3], медицинскую помощь с использованием методов и средств с недоказанной результативностью [4] и другие медико-статистические показатели деятельности системы. Это говорит о том, что анализ неэффективности проводится внешними по отношению к медицинской организации экспертами или контролирующими органами. Но извне, как правило, невозможно увидеть такие аспекты деятельности медицинских учреждений, как фактическую занятость и спектр деятельности сотрудников, мотивы постоянно растущей численности прочего персонала, ресурсоемкость проверок и запросов, себестоимость дефектов работы федеральных электронных сервисов. Без специально проведенных контрольно-ревизионных действий нельзя понять реальные масштабы необоснованного завышения цен при госзакупках.
В связи со стечением жизненных обстоятельств автору представилась редкая возможность оценить многие перечисленные невидимые извне факторы неэффективных (ненужных) трат в денежном эквиваленте, попытаться определить конечных бенефициаров этих трат и выделить причины их возникновения с точки зрения возможных корригирующих мероприятий.
При этом за основу расчетов взято сравнение государственной и частной медицинских организаций, оказывающих очень близкий по совокупной сумме объем медицинской помощи -около 450 млн руб. - государственного заказа системы обязательного медицинского страхования (ОМС), с одной стороны, и полностью платных медицинских услуг, с другой. Подобного подхода в доступных источниках обнаружить не удалось.
Сравнение в основном велось по двум направлениям:
■ по категориям сотрудников: численность и средний ежемесячный доход;
■ по закупочным ценам на медикаменты, расходные материалы и медицинское оборудование, а также по стоимости услуг и расходных материалов для IT-сопровождения.
Спектр услуг в учреждениях не совпадал. Однако детальное сравнение состава затрат по основным направлениям расходов позволило разделить объяснимые и необъяснимые с точки зрения разницы структуры медпомощи расходы (в том числе в отношении экстренной помощи). Одна часть из "необъяснимых" структурой медпомощи затрат была отнесена к таким "объективно полезным" особенностям государственного здравоохранения, как системная организационно-методическая и экспертная деятельность, межведомственное взаимодействие, участие в целевых государственных программах, обеспечение преемственности медпомощи на различных этапах ее оказания, работы в качестве клинической базы медвузов, медицинское обеспечение массовых мероприятий и т.п. Оставшаяся часть "необъяснимых" затрат и легла в основу для тщательного рассмотрения причин их "ненужности".
После получения такой базовой информации автор уточнил свои выводы и оценки в разговорах с коллегами - главными врачами и их заместителями из четырех регионов РФ на условиях анонимности. Следующим шагом была коррекция по сводной статистике в отношении структуры затрат. Таким образом, представленная информация носит характер экспертного оценочного мнения и, безусловно, не может рассматриваться в качестве полноценного научного исследования.
В целом картина масштабов ненужных затрат только лишь по этим обозначенным направлениям получалась пугающей. Поэтому, для того чтобы уйти от существенных перекосов субъективных оценок администраторов в основном крупных учреждений, в расчете использованы минимальные из озвученных нашими коллегами значений доли неэффективных затрат. К тому же из итоговой суммы были исключены оценочные затраты по весьма специфическим отношениям медорганизаций со своим начальством и проверяющими структурами в силу их абсолютной недоказуемости и значительного расхождения оценок.
Для оценки затрат всей системы по исполнению госзаказа в год использована аппроксимация по соответствующим объемам исходя из годового бюджета системы ОМС 1,7 трлн руб. [5].
Итак, в итоге рассматриваемые в указанном контексте в качестве ненужных траты были разделены на 2 группы по изначальным направлениям сравнения:
1) расходы на содержание лишнего и/или выполняющего ненужную работу персонала медицинских организаций;
2) необоснованное завышение цен при закупках для обеспечения непосредственно медицинской помощи.
Первая группа затрат включает заработную плату фактически существующего уровня с начислениями и годовое содержание соответствующего рабочего места с амортизацией основных средств (без учета затрат на первичное оснащение рабочего места), обусловленное:
■ существующим порядком осуществления госзакупок: очень большая трудоемкость выполнения требований со стороны заказчика и исполнителя заказа, высокие риски судебных разбирательств, штрафы по каждому промежуточному действию, система длительного замораживания обеспечительных сумм, масштабные и частые проверки всевозможных государственных и общественных органов контроля, отсутствие исключений (например, ГСМ), очень малая доля реализации госзакупок прямыми договорами (нужно не менее 10-15%) - все это в итоге только увеличило цены закупок относительно рыночных цен; контроль самой процедуры закупок полностью заменил тщательные сравнения итоговых цен контрактов с реальными рыночными ценами, а оценка эффективности работы системы госзакупок без этого - фикция;
■ запросами контролирующими или вышестоящими управляющими органами данных (в том числе аналитических, уточняющих, дублирующихся и т.п.), уже существующих в электронном виде и предоставляемых на регулярной основе в федеральные и региональные базы данных, или тех, которые могут быть рассчитаны на основе этих данных (должен быть один централизованный электронный федеральный интегратор показателей деятельности медицинских организаций и строгий запрет на запросы сведений, которые могут быть получены из него);
■ проверками по формальным признакам, дублирующими аналогичные проверки других контролирующих органов, некомпетентными контролерами (приходилось доказывать, что иммуноглобулин - это лекарственное средство, а не препарат крови, что морфина гидрохлорид и морфин гидрохлорид это одно и то же) или не позволяющими достигнуть заявленные цели из-за локальности, характера и объема объектов проверки (проверки счетной палатой эффективности медорганизаций без выстраивания единой методики проверки эффективности работы всей системы исполнения заказа по ОМС, включая работу территориальных комиссий по разработке территориальных программ ОМС по распределению заказа и логике установления коэффициентов оплаты по федеральной системе клинико-статистических групп);
■ избыточными, нечеткими требованиями и/или необходимостью по юридическому и/или административному сопровождению проверок (личные подписи, повторные запросы и пояснения, личное присутствие, дублирующиеся ответы на запросы руководителей подразделений, юриста, заместителей главного врача, главного врача);
■ нерациональностью финансово-экономической деятельности: планирования (план-заказ в разрезе целевых источников, сбор данных и последующее игнорирование в отношении необходимости дополнительных затрат на ремонт, переоборудование, обеспечение противопожарной безопасности и т.д.), отчетности по целевому использованию средств, требования по раздельному учету затрат по видам медицинской помощи (абсолютно корректно и точно это требование невыполнимо), выдачи справок пациентам о сумме и объеме предоставленных по программе госгарантий услуг (сами пациенты удивляются этому, нет нормативной возможности предоставить эту информацию по СМС или электронной почте, существенные трудности при курсовом амбулаторном лечении);
■ отсутствием должной интеграции и централизации используемого, в том числе по нормативным требованиям, программного обеспечения: выполнения требований 152-ФЗ (проблема отсутствия единого провайдера), медицинских информационных систем (удивительное разнообразие исполнителей при отсутствии четких единых требований и стандартного набора функций), федеральных регистров медработников (проблемы интеграции с бывшими и существующими системами типа "АС-Кадры" и бухгалтерскими системами, некорректное распределение прав редактирования записей в системе в отношении перешедших на другое место работы сотрудников, некорректное формирование официальных отчетов), бухгалтерского программного обеспечения (в основном используются 1С или "Парус"), избыточным IT-сопровождением проверок, коррекцией дефектов федеральных и региональных электронных сервисов и т.д.;
■ нагрузкой по участию в общественно-политических мероприятиях: выборы, митинги, демонстрации и т.п., подготовка и предоставление данных соответствующей направленности;
■ совсем лишними кадрами: избыточный административный персонал; сотрудники, полезные для решения личных задач локального и вышестоящего руководства, проверяющих органов; почетные и заслуженные, но уже фактически неработающие кадры.
Ненужные затраты по этому направлению по стране в целом оценены минимум в 78 млрд руб. в год по 116 тыс. рабочих мест. Более 90% этих рабочих мест относятся к прочему персоналу. Обратим внимание, что все перечисленные действия лишних сотрудников не имеют никакой связи с оказанием качественной и доступной медицинской помощи.
Теперь перейдем к оценке рациональности закупок медицинских организаций для непосредственно медицинской деятельности и IT-обеспечения, рассмотрев лишь уровень цен, без анализа количества закупаемых товаров и услуг.
Минимальный уровень необоснованного завышения цен при закупках оценен по медикаментам и перевязочным средствам (15%), расходным материалам и лабораторной посуде (20%), регламентному обслуживанию и ремонту медицинского оборудования со стоимостью заменяемых деталей (20%), годовой амортизации по приобретенному новому медицинскому оборудованию (40% завышения при покупке на 8 лет эксплуатации, т.е. по 5% превышения в год); закупки для IT-обеспечения (20%) приобретение права пользования антивирусными и офисными программами (централизация могла бы дать существенную экономию), прав использования справочно-информационных сервисов (розничные покупки систем типа "Консультант"/"Гарант", экономических, бухгалтерских и др.), покупка типовых расходных материалов (в основном картриджей).
Всего таких затрат по второму направлению сравнения оказалось минимум 169 млрд руб.
Всего по этим оцениваемым направлениям -247 млрд руб. в год, или около 14% всего объема госзаказа по ОМС.
В эти расчеты не вошли относительно мелкие оцениваемые затраты на стимулируемую извне подписку областных и ведомственных газет, журналов, участие в спонсорстве конференций и выполнение других несвойственных медицинской организацией функций - минимум около 1-2 млрд руб. Непоказанная госпитализация только лишь по четырем профилям (терапия, оториноларингология, неврология и гинекология), по единому мнению, составляет минимум 6-7% всей госпитализации, или около 3% госзаказа - 43 млрд руб. в год. По направлениям ненужных затрат можно идти и дальше. Можно бесконечно спорить о точности и нюансах правомерности подобных оценок. Но главное, что в существовании всех перечисленных направлений затрат и их ненужности сомнения нет ни у одного руководителя медицинских организаций. Так почему это все происходит?
Попытка формализовать ответ на этот вопрос привела к изображению ситуации в виде схемы (см. рисунок).
&hide_Cookie=yes)
Концентрические кольца представляют собой уровни принятия решений = уровни управления в здравоохранении (кроме самого внутреннего, не имеющего никаких административных прав рядового сотрудника медицинской организации). Внешнее кольцо - федеральный уровень, следующее - региональный уровень, заштрихованные кольца - администрация медицинской организации (включая всех руководителей подразделений). Секторы колец -мотивы (причины) решений, представленные в одних и тех же соотношениях, для исключения желания углубиться в истинные соотношения значимости этих мотивов. Светло-синие сектора - личная материальная заинтересованность ("личный аппетит"), серые - недостаток квалификации, неинформированность, недостаточная мотивация (ситуация "не могу и/или не хочу"), темно-синие - административные воздействия на нижерасположенный зависимый уровень для обеспечения простоты контроля, перекладывание своих функций, необоснованные меры административной подстраховки перед вышестоящим уровнем управления ("административный комфорт").
Схему можно усложнять внешними по отношению к системе здравоохранения федеральными и региональными уровнями управления, контроля и влияния. Но принципиально картина и набор мотивов/причин не изменятся.
Таким образом, ответ на вопрос "Кому нужны ненужные расходы медицинских организаций?", т.е. кто является выгодоприобретателем, неутешителен. Они лично нужны, точнее, их объем зависит от всех на всех уровнях принятия решений и/или обусловлены недостатком квалификации и корректно ориентированной мотивации. Вклад и ответственность каждого уровня принятия решений далеко не одинаков и полностью определяется силой влияния и масштабом последствий для всей системы.
А на что же тратят больше в частной медицине?
Доля заработной платы чуть ниже (49-53%), чем в среднем по структуре затрат системы ОМС. При этом медработники в среднем получают немногим больше (на 10-15%), прочий персонал на столько же меньше, чем в государственной медицине. Значительно больше сотрудников фронт-офиса (регистратура, отделы продаж, сервисные работники) и сотрудников службы маркетинга и продвижения. При этом работников хозяйственной службы меньше в 2-3 раза. Служебного транспорта и, соответственно, водителей в 3-4 раза меньше.
Экономия на закупках идет на строительство и/или аренду помещений, покупку медицинского оборудования и его реновацию. В структуре финансовых отчетов амортизация занимает заметную долю.
В заключение приведу несколько принципиальных замечаний.
Во-первых, мы должны уточнить, затрат не нужных для чего и кому. Так вот полная корректная формулировка, пожалуй, должна звучать так: не нужных честному, высококвалифицированному и мотивированному работнику здравоохранения для оказания пациенту требуемой медицинской помощи.
Соответственно, во-вторых, при сохранении существующей практики управления и обучения в здравоохранении самим медицинским организациям будет требоваться еще больший объем таких неэффективных затрат, так как масштабы тотальной некомпетентности в отрасли, желание административного комфорта и личных аппетитов будут только расти.
В-третьих, реформировать отрасль изолированно, на каком-то отдельном уровне принятия решений невозможно: смежные уровни тут же вернут порочный статус-кво.
В-четвертых, даже если принять кардинальную смену управленческой и мотивационной парадигм в отечественном здравоохранении гипотетически возможной, считать указанные суммы экономией и на этом основании уменьшить финансирование отрасли будет самой грубейшей ошибкой. Этот объем средств должен будет пойти сначала на реализацию реформирования управления отраслью с последующим значительным ростом расходов на здравоохранение для достижения приемлемых показателей здоровья населения, повышения его удовлетворенности медицинской помощью и существенного роста материального благосостояния работников отрасли.
Для традиционного вопроса "Что делать?" новых ответов нет. Все уже давно известно и сказано. Данный взгляд - лишь попытка оценить масштабы невидимых извне ненужных затрат и на другом уровне сравнений еще раз показать очевидную необходимость переосмысления сложившейся практики управления отраслью и кардинальной смены подхода к подготовке кадров системы здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Леонид Рошаль, Гузель Улумбекова и Юрий Комаров - о развитии российской медицины. Электронный доступ: https://otr-online.ru/programmi/segodnya-vrossii-27580/razvitie-meditsini-prezident-66770.html.
2. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 706 с.
3. Попович Л.Д. Закрыть зоны неэффективности. Электронный доступ: http://bujet.ru/article/271299.php?print=Y.
4. Власов В.В. Вред. Опасности всюду! Избежать их нельзя. Электронный доступ: http://polit.ru/article/2016/10/01/vlasov_lec4/.
5. Федеральный закон от 19.12.2016 N 418-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов".