Государственные расходы на здравоохранение в 2017 г., или что надо делать отрасли в ситуации ограниченных финансовых ресурсов

РезюмеВ данной статье рассматривается динамика расходов бюджетов бюджетной системы РФ на здравоохранение с 2013 г. Даны предложения по приоритетным направлениям расходования средств в отрасли на 2017-2018 гг. в условиях отсутствия роста этих расходов.

Ключевые слова:проект федерального бюджета на 2017 г., проект бюджета фонда обязательного медицинского страхования на 2017 г., государственные расходы на здравоохранение, объемы медицинской помощи, гарантированной населению РФ бесплатно, приоритеты здравоохранения, эффективность здравоохранения

ОРГЗДРАВ - 2016. - № 3-4. - С. 8-17.

1. Источники финансирования здравоохранения РФ

В РФ расходы бюджетов бюджетной системы на здравоохранение, или государственные рас­ходы на здравоохранение, складываются из фе­дерального и региональных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования (ОМС) (рис. 1).

2. Объем и структура государственных расходов на здравоохранение в 2017 г.

В 2017 г. общие государственные расходы на здравоохранение предусмотрены в сумме 3035,4 млрд руб. Расходы федерального бюд­жета составят 13% (380,6 млрд руб.) от общих государственных расходов на здравоохранение, расходы ФОМС - 57% (1735,0 млрд руб.), рас­ходы консолидированных бюджетов субъектов РФ - 30% (919,8 млрд руб.). Структура общих государственных расходов на здравоохранение по источникам представлена на рис. 2.

Запланированные государственные расходы на здравоохранение на 2017 г. (3035,4 млрд руб) на 183 млрд руб. (или на 6,4%) больше, чем было запланировано на 2016 г. (2852,7 млрд руб.). С учетом инфляции на 2017 г., представленной в прогнозах социально-экономического разви­тия РФ - по базовому варианту она составляет 4,0%, в реальных (сопоставимых) ценах эти рас­ходы возрастут только на 2,1%. Однако по срав­нению с 2013 г. в 2017 г. государственные рас­ходы на здравоохранение сократятся на 8,6% в реальных ценах (см. таблицу).

3. Анализ бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Проект закона о бюджете Федерального фон­да обязательного медицинского страхования (ФОМС) предусматривает общий объем расходов бюджета ФОМС в 2017 г. в сумме 1735 млрд руб., что на 140 млрд руб. (на 8,8%) больше, чем в 2016 г. (1595 млрд руб.). С учетом инфля­ции (4,0% в 2017 г.) в реальных (сопоставимых) ценах расходы ФОМС в 2017 г. будут только на 4,4% выше, чем в 2016 г., и останутся на уровне 2015 г. (см. таблицу).

Объем субвенций из бюджета ФОМС бюдже­там территориальных ФОМС (ТФОМС) на оказа­ние территориальных программ ОМС в 2017 г. по сравнению с 2016 г. возрастет на 10% (или на 154 млрд руб.), в реальных ценах - на 6%. Однако объем запланированных субвенций 2017 г. практически останется на уровне их фак­тического объема в 2015 г. в реальных ценах.

Увеличение объема расходов ФОМС в 2017 г. стало возможно в результате того, что из расхо­дов ФОМС в 2016 г. исключается межбюджетный трансферт, предусмотренный в ФЗ "О бюдже­те ФОМС на 2016 г." в размере 91,2 млрд руб. (дотация на сбалансированность федеральному бюджету). По итогам 2016 г. эта сумма сфор­мирует профицит на счетах ФОМС в размере 66,8 млрд руб. Из пояснительной записки к законопроекту "О бюджете ФОМС на 2017­2019 гг." от ноября 2016 г. следует, что эта сум­ма в 2017 г. в объеме 29 млрд руб. (в 2018 г. -70,6 млрд руб.) пойдет на покрытие дефици­та бюджета ФОМС, а также на решение вопроса о повышении оплаты труда медицинских ра­ботников в соответствии с указом Президента РФ № 597 от 12 мая 2012 г. Однако в поясни­тельной записке к первой версии законопро­екта от 30 сентября 2016 г. было написано, что на указанные цели в 2017 г. необходимо 70,7 млрд руб., а в 2018 г. - 196,6 млрд руб.

В результате неясно, какой объем средств не­обходим на дополнительные расходы в связи с повышением оплаты труда медицинских работ­ников, а какой - на покрытие дефицита бюджета ФОМС на осуществление текущей деятельности хотя бы на уровне предшествующего года. Как следствие, нельзя сделать вывод о реальном увеличении расходов ФОМС в 2017 г.

Согласно пояснительной записке к законо­проекту, бюджет ФОМС позволяет решить зада­чу по повышению оплаты труда медицинских работников в соответствии с указом Президента РФ № 597 от 12 мая 2012 г. (в 2017 г. врачам -180%, среднему медицинскому персоналу - 90% по отношению к средней оплате труда в эконо­мике). Однако, как было указано выше, необхо­димо указать размер дополнительных расходов ФОМС по этой статье.

Следует также учесть, что переходящий оста­ток средств на счетах ФОМС за предшествую­щий год формируется в результате перечисления в него средств из бюджетов ТФОМС за оказанную, но не полностью оплаченную медицинскую помощь в декабре. Соответственно, эта неоплаченная ме­дицинская помощь ложится финансовым бреме­нем на следующий год и увеличивает размер дефи­цита реализации территориальных программ ОМС.

На момент принятия настоящего закона не оценен дефицит финансирования террито­риальных программ ОМС в субъектах РФ. Для справки: в 2014 г. общий дефицит реализации территориальных программ государственных гарантий (финансируемых из средств бюджетов регионов и ОМС), по данным Минздрава России, составил 119 млрд руб., в 2015 г., по данным Счетной палаты, - 132 млрд руб.(http://www.ach.gov.ru/press_center/news/21297.).

Не оценена сумма, которая будет затрачена на включение дополнительных 4 видов ВМП в базовую программу ОМС. В ситуации незначи­тельного роста общего объема бюджета ФОМС включение дополнительных видов помощи в ба­зовую программу ОМС будет снижать расходы по остальным статьям этой программы или сде­лает невозможным оказание вновь включенных видов медицинской помощи.

Выделение в 2017 г. бюджетных ассигнова­ний в объеме 3,2 млрд руб. на единовременные компенсационные выплаты по программе "Зем­ский доктор" (в размере 1 млн руб. для каждого врача) недостаточно эффективно. По данным ОНФ, исполнение программы в 2012 г. составило 96%, в 2013 г. - 74%, в 2014 г. - 57%, в 2015 г. -72% (http://onf.ru/2015/07/14/onf-vyyasnit-u-minzdrava-kakie-mery-budut-predprinyaty-dlya-effektivnoy-realizacii.). ФОМС расчеты по эффективности этой программы за предшествующий период не при­вел (указано только, что с 2012 г. эти выплаты получили 20,3 тыс. медицинских работников).

Вызывает сомнение целесообразность ежегодных статей расходов в бюджете ФОМС на изготовление и доставку полисов медицин­ского страхования (1,3 млрд руб. в 2017 г.) и на приобретение жилья (52 млн руб. в 2017 г.).

Так, в бюджете ФОМС на 2013-2017 гг. рас­ходы на приобретение жилья для работников фонда (раздел "Социальная политика", ста­тья "Единовременная социальная выплата для приобретения или строительства нового жило­го помещения...") составили 279,5 млн руб. (в среднем для 60 сотрудников). Расходы на из­готовление и распространение полисов с 2013 по 2017 г. включительно составили 8,9 млрд руб. Эти расходы представляются завышенными и неоправданными. Если добавить к ним сред­ства, которые оседают в частных страховых ме­дицинских организациях в качестве прибыли (по экспертным оценкам - около 16 млрд руб.), получается, что около 18 млрд руб. из средств бюджета ФОМС расходуется неэффективно.

Примечание.

1 Социально-экономический прогноз на 2017-2019 гг., приложение к законопроекту № 15455-7 от 28.10.2016 "О федеральном бюджете на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг.".

2 Основные направления бюджетной политики РФ на 2016 г. и плановый период 2017 и 2018 гг. (про­ект от 23.10.2015), таблица 7.2.

3 Согласно выступлению министра здравоохранения РФ: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veronika-skvortsova-konsolidirovannyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-2017-godu-budet-uvelichen.

4 Данные за 2013-2015 гг.; согласно Отчетам об исполнении федерального бюджета и бюджетов бюд­жетной системы Российской Федерации за 2013-2015 гг. (Минфин РФ). Плановые расходы на 2015 г. по ФЗ составляли 376,6 млрд руб., уточненная роспись - 527,4 млрд руб.

5 Пояснительная записка к законопроекту № 15455-7 от 28.10.2016 "О федеральном бюджете на

2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг.", таблица 4.4.1.

6 Законопроект № 15455-7 от 28.10.2016 "О федеральном бюджете на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг.".

7 Согласно выступлению министра здравоохранения РФ: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veronika-skvortsova-konsolidirovannyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-2017-godu-budet-uvelichen.

8 Пояснительная записка к законопроекту № 1090506-6 "Об исполнении бюджета Федерального фон­да обязательного медицинского страхования за 2015 г.".

9 Федеральный закон от 14.12.2015 № 365-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного меди­цинского страхования на 2016 г.".

10 Законопроект "О внесении изменений в Федеральный закон "О бюджете Федерального фонда обяза­тельного медицинского страхования на 2016 г."".

11 Данные за 2013-2015 гг. фактические, согласно федеральным законам "Об исполнении бюджета ФОМС". Данные за 2016-2017 гг. - согласно Основным направлениям бюджетной политики РФ на 2017-2019 гг. от 28.10.2016, таблица 5.3.3.

12 Пояснительная записка к законопроекту № 1090506-6 "Об исполнении бюджета Федерального фон­да обязательного медицинского страхования за 2015 г.".

13 Данные за вычетом дотаций на сбалансированность в размере 91,2 млрд руб. и сокращения рас­ходов на ВМП на 2,4 млрд руб., согласно законопроекту "О внесении изменений в Федеральный закон "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 г."".

14 Рассчитано: расходы бюджетов бюджетной системы минус расходы за счет федерального бюджета и минус расходы за счет бюджета ФОМС.

15 Согласно выступлению министра здравоохранения РФ: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veronika-skvortsova-konsolidirovannyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-2017-godu-budet-uvelichen.

16 Данные за 2014-2015 гг. - кассовое исполнение согласно Отчетам об исполнении федерально­го бюджета и бюджетов бюджетной системы Российской Федерации за 2014-2015 гг. (Минфин РФ). Данные за 2016-2017 гг. - плановые расходы согласно пояснительной записке к законопроекту № 15455-7 от 28.10.2016 "О федеральном бюджете на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг.", таблица 4.2.2.

4. Анализ расходов федерального бюджета и консолидированных бюджетов субъектов РФ

Расходы федерального бюджета в 2017 г. по сравнению с 2016 г. возрастут только на 2% в текущих ценах, в реальных ценах сократятся на 2,3%, а по сравнению с 2013 г. - на 41%. Следует учитывать, что при сравнении расходов федерального бюджета в 2013-2017 гг. их не­обходимо приводить в сопоставимые значения с учетом включения или исключения расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь (см. таблицу).

Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ в 2017 г. по сравнению с 2016 г. сохранятся практически на том же уровне в реальных ценах. Однако в регионах РФ еже­годно складывается дефицит финансирования территориальных программ, финансируемых за счет средств этих бюджетов. Например, в 2015 г., по данным Счетной палаты, этот дефи­цит составил 127 млрд руб. Соответственно на эту сумму населению не оказана медицинская помощь. Покрытие дефицита за 2016 г. необ­ходимо дополнительно учитывать в расходах 2017 г.

5. Динамика объемов медицинской помощи, оказываемой населению РФ бесплатно, с 2013 по 2015 г.

Сокращение объемов государственных рас­ходов с 2013 по 2015 г. уже привело к снижению обеспеченности врачами, стационарными койка­ми и объемами медицинской помощи, оказывае­мой населению РФ бесплатно. Так, число врачей, работающих в государственных и муниципаль­ных медицинских организациях, снизилось на 25,5 тысяч, или на 7,5%. При этом большинство из них работает с максимально допустимым ко­эффициентом совместительства - 1,5, т.е. их дальнейшее сокращение приведет к снижению возможности обслуживать имеющиеся потоки пациентов. Число стационарных коек снизилось на 83 тыс., соответственно уменьшились и объ­емы медицинской помощи (рис. 3). Объемы по­сещений поликлиник с профилактической целью снизились на 7%, обращения по поводу заболе­ваний - на 25%, вызовы скорой медицинской помощи - на 12%, случаи госпитализации в ста­ционар - на 12%. При этом количество больных людей в стране не уменьшилось.

Заключение

В 2017 г. общие государственные расходы на здравоохранение в текущих ценах возрастут на 6,4%, с учетом инфляции - на 2%. По срав­нению с 2013 г. в 2017 г. государственные рас­ходы на здравоохранение сократятся на 8,6% в реальных (сопоставимых) ценах. При оценке расходов на 2017 г. необходимо учитывать, что в регионах РФ ежегодно складывается дефицит финансирования территориальных программ го­сударственных гарантий как за счет средств ОМС, так и за счет средств региональных бюджетов за предшествующий период. Соответственно, насе­лению на сумму дефицита ежегодно не оказыва­ется бесплатная медицинская помощь, а покры­тие дефицита необходимо учитывать в расходах на 2017 г. Снижение объемов государственных расходов с 2013 по 2015 г. уже привело к сни­жению объемов бесплатной медицинской помо­щи за этот период. Все это говорит о том, что в 2017 г. по сравнению с 2016 г. доступность бесплатной медицинской помощи, которая напрямую определяется расходами бюджетов бюджетной системы, населению не возрастет.

6. Приоритетные расходы здравоохранения РФ в условиях отсутствия роста финансирования

Приоритеты расходования средств вытека­ют из анализа состояния здоровья населения РФ. Действительно, в результате системных мер, реализуемых в здравоохранении РФ, удалось добиться снижения младенческой смертности. Однако этот показатель существенно не влияет на общие показатели смертности в стране. Мла­денческая смертность составляет только 0,7% в структуре всех смертей в РФ (12,7 тыс. из 1,9 млн умерших в 2015 г.). В реальности в последние годы в РФ общий коэффициент смертности (число умерших от всех причин на 1 тыс. населения в год) стагнирует на уровне 13,0-13,1 случаев, т.е. установленные в государственной програм­ме "Развитие здравоохранения" цели не достиг­нуты. Согласно этой программе, смертность в РФ должна была существенно снизиться и составить 12,5 случаев на 1 тыс. населения в 2015 г. Сегод­ня главная проблема здоровья населения РФ -это сверхсмертность мужчин, особенно в трудо­способном возрасте: 365 тыс. умерших в 2015 г., или 80% от всех умерших в трудоспособном возрасте. В результате ожидаемая продолжи­тельность жизни мужчин в РФ на 8 лет меньше, чем у мужчин в "новых-8" странах ЕС, близких к РФ по уровню экономического развития ("но-вые-8" страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию и Словению).

Замедление улучшения показателей здоро­вья населения в РФ, которое наблюдалось вплоть до 2013 г., во многом связано со снижением до­ступности бесплатной медицинской помощи и государственного финансирования здра­воохранения. Вместе с тем достижения При­оритетного национального проекта "Здоровье" (2006-2010 гг.) и программы модернизации здравоохранения (2011-2012 гг.), которые реализовывались по инициативе президента, по­зволили добиться существенного улучшения показателей здоровья населения в предшеству­ющие периоды. Так, с 2005 по 2013 г. смертность населения РФ постоянно снижалась, всего -на 19% (с 16,1 случая до 13,0 случаев на 1 тыс. населения в год соответственно). Это и привело к росту ожидаемой продолжительности жизни на 5,4 года (с 65,4 до 70,8 года соответственно).

Исходя из того, что расходы на здравоохра­нение в 2017 г. останутся практически на уровне 2015 г. в реальных ценах, главная цель политики здравоохранения на 2017-2018 гг. должна быть направлена на обеспечение доступности бес­платной медицинской помощи большинству на­селения РФ. Это поможет сохранить социальную стабильность в обществе, не допустить ухудше­ния показателей здоровья населения и создать предпосылки для существенного улучшения этих показателей в 2019-2020 гг. Для этого необходимо повысить эффективность расходования имеющихся ресурсов здравоохранения (финан­совых, кадровых, материально-технических) пу­тем выделения приоритетных статей расходов, обеспечивающих доступность медицинской по­мощи массовым и малообеспеченным группам пациентов, а также путем снижения непроизво­дительных потерь.

Основными приоритетами должны стать сохранение здоровья российских мужчин и детей.

Приоритетные статьи расходов:

1. Поэтапное повышение оплаты труда ме­дицинских работников. Дальнейшее сокраще­ние медицинских кадров недопустимо и при­ведет к еще большему снижению доступности медицинской помощи. Соответственно, необ­ходимо предусмотреть поэтапное увеличение заработной платы медицинских работников по категориям.

2. Реализация программы по оказанию пер­вичной медико-санитарной помощи мужчинам на производстве (совместно с работодателями).

3. Поэтапное расширение категорий насе­ления, которым государство компенсирует рас­ходы на лекарственные средства в амбулатор­ных условиях. Например, с 2017 г. лекарствами можно обеспечить граждан трудоспособного возраста, страдающих болезнями системы кро­вообращения, с 2018 г. - детей и подростков от 0 до 18 лет, с 2019 г. - другие категории пациентов.

4. Развитие стационарных отделений скорой медицинской помощи в крупных региональных стационарах. Создание современных отделений скорой медицинской помощи с приемно-диагностическим отделением позволит значитель­но повысить доступность и качество оказания экстренной медицинской помощи населению, а также одновременно повысит эффективность использования дорогостоящего коечного фонда стационаров.

5. Поэтапное развитие информатизации в здравоохранении. В 2017 г. необходимо разра­ботать программу информатизации здравоохра­нения РФ, а также актуализировать документо­оборот медицинских организаций для разработки типовой информационной системы, после 2017 г. приступить к информатизации медицинского об­разования.

Снижение непроизводительных потерь (ре­зервы повышения эффективности):

6. Повышение качества и безопасности ме­дицинской помощи, в том числе массовое повы­шение квалификации медицинских работников. Разработка комплексной программы повышения качества и безопасности медицинской помощи в РФ, включая инфекционную безопасность па­циентов в стационарных условиях.

7. Обучение организаторов здравоохранения эффективному расходованию средств медицин­ских организаций: управлению потоками паци­ентов, рациональному использованию времени персонала, операционных и других площадей, дорогостоящего диагностического оборудования.

8. Закупка преимущественно отечественных лекарственных препаратов и дженериков (небрендированных лекарственных средств) при одновременном контроле качества их производ­ства и эффективности дистрибуции.

9. Контроль бережливого и рационального использования финансовых средств при закуп­ке лекарств и медицинских изделий (расходных материалов).

10. Снижение числа дублирующих и неэф­фективных проверок медицинских организаций и отчетности. Например, только по контролю ка­чества медицинской помощи существует более 14 видов несогласованных между собой прове­рок. Это позволит высвободить время медицин­ских работников для выполнения своих непо­средственных обязанностей.

Для формирования дополнительных средств по вышеуказанным приоритетным статьям по­требуется провести временную консервацию всего начатого и запланированного строитель­ства крупных объектов здравоохранения (за ис­ключением ФАПов), в том числе строительство новых перинатальных центров, которое предпо­лагает оказание помощи только очень небольшим группам пациентов, ограничивая средства для большинства из них (показано, что уже построен­ные в РФ перинатальные центры дополнительно спасают жизни только 260 младенцев в год).

Одновременно необходимо разрабатывать и реализовывать комплексные программы по формированию у населения здорового образа жизни, в том числе по снижению потребления алкоголя и табака, питанию детей и подростков в учебных заведениях.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»