Тезисы V Международной конференции "ОРГЗДРАВ-2017. Эффективное управление медицинской организацией" (18-19 мая 2017 г., Москва)

ОРГЗДРАВ - 2017. - № 2. - С. 27-54.

Артамонова Г.В., Крючков Д.В., Данильченко Я.В., Карась Д.В.

Внедрение методики анализа рисков в научно-медицинской организации

ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", Кемерово

Актуальность. Одним из путей повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи является внедрение системы управления рисками, которая позволяет выявить, оценить последствия и выработать тактику противодействия, направленную на ограничение случайных со­бытий, наносящих физический и моральный ущерб организации, ее персоналу и пациентам (Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х., 2013). В настоящее время имеется множество проблем в области риск-менеджмента, связанных либо с недостаточным использованием существующих управленческих технологий, либо с их отсутствием на уровне конкретного учреждения (Кицул И.С., 2012). Поэтому цели данного исследования - сформировать методику и на ее основе верифициро­вать основные риски деятельности научно-медицинского учреждения.

Материал и методы. База исследования - ФГБНУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосу­дистых заболеваний" (Институт). Период исследования - 2016 г. Данные собирали с помощью ме­тодов социологического опроса, экспертных оценок и структурированного интервью. Разработана оригинальная методика, включающая контрольную карту идентификации рисков и вопросник для проведения интервью, с помощью которых учитывали следующие факторы:

1. Определение целей деятельности (в контексте производственных процессов).

2. Определение рисков, их источников, причин и последствий.

3. Оценка величины рисков исходя из оценок степени их опасности и вероятности возникновения.

4. Наличие средств мониторинга рисков и соответствующих индикаторных показателей.

5. Наличие механизмов и средств управления рисками в отношении их причин и последствий.

Результаты. Идентифицировано 111 рисков по 14 процессам системы менеджмента качества (СМК) Института. Наибольшее количество рисков выявлено в лечебно-диагностическом процессе (18 рисков) и управлении информационными технологиями (19 рисков). Минимальное количество рисков представлено в производственной среде (3 риска). По характеру источников и причин ри­сков преобладают внутренние (90,2%), на долю внешних приходится 9,8%. Среди внутренних при­чин и источников риска выделены следующие: человеческие ресурсы (45,2%), организационные и управленческие факторы (16,8%), материальные (14,8%), информационные (12,2%) и финансовые ресурсы (1,2%). По степени опасности большая часть рисков отнесена к средней степени опасности (45,7%), к высокой степени опасности отнесены 35,5% рисков, к низкой - 18,8% рисков. По вероятности наступления 55,8% рисков имеют среднюю вероятность наступления, 34,4% рисков - низкую, 9,8% -высокую. С учетом вероятности наступления и степени опасности риска можно выделить уровни риска: наиболее опасные риски, риски средней опасности, риски низкой опасности. В целом преобла­дают риски средней опасности, доля которых составила 43,6%. Наиболее опасные риски обозначены в 29,0% случаев. Доля рисков с низкой опасностью составила 27,4%. Структура уровня опасности риска различна в процессах СМК. Наибольшая доля опасных рисков отмечена в управлении производствен­ной средой (100%). Доля рисков с низкой опасностью преобладает при оценке удовлетворенности потребителя (75%). Документированный мониторинг риска осуществляется в 61,5% случаев, в 17,1% случаев мониторинг риска осуществляется, но без записей, в 21,4% - мониторинга нет. При рассмо­трении уровня опасности риска и его мониторинга установлено, что 26,5% опасных рисков не мониторируются. Управление причинами риска осуществляется регламентированными способами в 80,2% случаев, в 11,2% случаев - нерегламентированными способами, в 8,6% случаев управление причинами риска не осуществляется, но возможно. Управление последствиями риска осуществляется регламен­тированными способами в 71,4% случаев, в 17,0% случаев - нерегламентированными способами, в 11,6% случаев управления причинами риска не осуществляется, но возможно. Необходимо отме­тить, что в 58,1% случаев осуществляется одновременно управление причинами и последствиями ри­ска. В 2 (1,7%) случаях нет воздействия ни на причину, ни на последствия. При рассмотрении уровня опасности риска и управления его причинами и последствиями установлено, что не осуществляется управление причинами и последствиями риска опасной зоны в 14,7 и 6,2% случаев соответственно.

Выводы. В ходе проведенного исследования разработана и апробирована методика верифи­кации основных рисков деятельности научно-медицинского учреждения. Выявлены узкие места в системе управления рисками: отсутствие мониторинга, управления причинами и последствиями у отдельных наиболее опасных рисков деятельности Института.



Бахтина И.С., Гардеробова Л.В., Поклад Л.А., Меркушкина С.А., Якимова Н.В., Регентова Е.С., Крючкова Н.Ю.

Изучение рисков перехода на систему непрерывного медицинского образования применительно к специалистам со средним медицинским и фармацевтическим образованием

ФГБОУ ДПО "Санкт-Петербургский центр последипломного образования работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием" ФМБА России

Актуальность. Эффективность системы здравоохранения, достижение высокого уровня доступно­сти и качества медицинской помощи в настоящее время в полной мере зависит от кадрового потенциа­ла отрасли. Важными условиями для непрерывного профессионального развития медицинских кадров являются внедрение непрерывного медицинского образования (НМО), развитие IT-инфраструктуры рабочих мест медицинских организаций с расширением их функционала в образовательную среду, оптимизация традиционной системы дополнительного профессионального образования (ДПО) в инно­вационную путем развития современных форм управления и реализации образовательных программ. Особенности и сложности переходного периода на систему НМО в первую очередь могут быть обуслов­лены недооценкой рисков, обусловленных уровнем знаний медицинских специалистов по вопросам нормативно-законодательной базы в сфере ДПО, ресурсного обеспечения медицинских организаций в отдаленных регионах и сельской местности, степенью эффективности контроля качества ДПО в ус­ловиях применения инновационных образовательных технологий. В настоящее время риски перехода на НМО специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием мало изучены, для обеспечения организационно-методических условий и эффективного перехода на НМО средних меди­цинских работников сформирована рабочая группа, проведено пилотное исследование в регионах РФ.

Цель исследования, проведенного рабочей группой в 2016-2017 гг. на базах медицинских орга­низаций в 20 регионах РФ, - изучение рисков новой системы ДПО на основе определения готовности специалистов со средним медицинским образованием и ресурсного обеспечения медицинских орга­низаций к переходу на систему НМО.

Материал и методы. В основе настоящего исследования лежит социологический метод, реали­зованный с применением анкетного опроса по специально разработанной в соответствии с задачами исследования карте с последующей статистической обработкой собранных данных. Исследование проводили путем сплошной выборки, оно репрезентативное, выборочная совокупность исследова­ния представлена 20 462 специалистами со средним медицинским образованием.

Результаты. Распределение участников анкетирования в зависимости от занимаемой долж­ности: основу выборки составили клинические медицинские сестры - 76%, руководители сестрин­ских служб - 10% (из них 1% - главные медицинские сестры), фельдшера и акушерки в общей со­вокупности - 8%, лаборанты - 5%, специалисты других должностей - <2%. Распределение анке­тируемых по виду медицинской организации отражает представительство всех уровней оказания медицинской помощи: сотрудники городских и областных/районных больниц (46%), сотрудники фе­деральных клинических центров (15%), сотрудники городских и районных поликлиник - 12 и 3% соот­ветственно, сотрудники роддомов и женских консультаций - 4%, ФАП - 2%; другие учреждения были представлены <2%. Выразили готовность к самостоятельному выстраиванию индивидуаль­ной образовательной траектории лишь 16% респондентов (62% опрошенных не готовы из-за от­сутствия знаний нормативно-правовой базы НМО, у 18% опрошенных полностью отсутствует доступ к IT-технологиям). Около 50% опрошенных имеют средний уровень IT-компетенций, 23% опрошен­ных оценили его как низкий. Ресурсная обеспеченность медицинских организаций, определяемая наличием оборудованных рабочих мест для повышения квалификации сотрудников в дистанцион­ной форме, недостаточно эффективна: 19% респондентов не имеют компьютера на рабочем месте, 22% опрошенных имеют оборудованные компьютерной техникой рабочие места с возможностью их использования в образовательных целях (из них 15% имеют 1 компьютер на 2-5 человек, 43% -1 компьютер на 5-10 человек), в то же время 60% респондентов отметили готовность и возможность использовать IT-технологии в образовательных целях в условиях домашней среды.

Выводы. Пилотное исследование позволило изучить и выявить следующие риски перехода на НМО специалистов со средним медицинским образованием: низкая приверженность специалистов к самостоятельному планированию повышения квалификации; недостаточный уровень IT-ресурсной готовности медицинских организаций; трудности реализации и контроля дистанционного обучения. Для минимизации рисков необходимо оптимизировать образовательные программы, включать в про­граммы повышения квалификации модули по нормативной базе НМО и IT-технологиям, дооснащать медицинские организации компьютерной техникой с выходом в Интернет в образовательных целях.



Воронцова Т.В.1, Мещеряков В.В.2

Внедрение детализированного дневника осмотра врача электронной медицинской карты и качество медицинской помощи в условиях городской многопрофильной поликлиники

1 БУ "Сургутская городская клиническая поликлиника № 1"

2 БУ ВО "Сургутский государственный университет", Медицинский институт

В современных условиях дефицита кадровых ресурсов здравоохранения и постоянного повы­шения требований к качеству медицинской помощи оптимизация работы практического врача имеет важное значение. При экспертизе качества оценивается деятельность врача, отраженная в меди­цинской документации. В то же время в действующих отраслевых приказах как критерий качества медицинской помощи утверждается требование заполнять все разделы, предусмотренные амбула­торной картой. Можно утверждать, что качество оформления медицинской документации является одним из механизмов управления качеством медицинской помощи. В России внедряется Концеп­ция создания Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ), в связи с этим возникает необходимость внедрения электронных медицинских карт (ЭМК) в повседневную практику врача.

Актуальность. На сегодняшний момент мало накоплено сведений о научном подходе к разра­ботке и эффективности ЭМК. Научно обоснована эффективность внедрения стандартизированных и формализованных электронных учетных документов, в частности в ЭМК (дневник осмотра врача) с целью повышения качества медицинской помощи.

Цели исследования - оптимизировать учетные формы дневников осмотра врача на основе их формализации и детализации с учетом выявленных при внутриведомственной экспертизе дефектов, создать шаблоны в ЭМК и оценить эффективность их внедрения в практику.

Материал, методы и результаты. На основе медико-социологического исследования с ис­пользованием метода конкордации получен статистически значимый высокий уровень согласо­ванности мнений 20 организаторов здравоохранения о медико-организационной значимости внедрения формализованных и детализированных дневников записей врачей в медицинской карте амбулаторного больного (W/=0,46; χ2=36,8; р<0,001), а на основании анкетирования 20 прак­тических врачей определена наиболее удобная для использования форма дневника - ЭМК с ша­блоном осмотра пациента и детальным прописыванием этапов работы врача с пациентом с учетом специальности врача, пола и возраста пациента, встроенными справочниками МКБ-10, стандартов медицинской помощи, льготного лекарственного обеспечения, информированных согласий и т.д. (W=0,45; χ2=35,9; р<0,001). На втором этапе исследования в случаях оказания медицинской помо­щи, оформленных традиционным произвольным способом, методом ранговой корреляции установ­лена прямая статистически значимая связь средней силы между ранжированными показателями качества оформления медицинской документации и качества ведения пациента (rs=0,41, р<0,001). После разработки и внедрения шаблона дневника в ЭМК исследовали уровень качества оформле­ния медицинской документации и медицинской помощи в целом в двух группах случаев: с тради­ционным способом оформления медицинской документации (508 случаев, оформленные 52 вра­чами) и с применением шаблона дневника в ЭМК (610 случаев, оформленные 60 врачами). Веде­ние пациентов в одной медицинской организации в один и тот же период времени (параллельное исследование) с использованием различных методов оформления дневника позволило сравнить 2 альтернативных подхода к ведению записей в учетной форме (с использованием рукописной про­извольной записи и ЭМК) с точки зрения качества оформления документации и качества оказания помощи в целом. Такой подход позволил также максимально исключить другие факторы, которые могли повлиять на качество оказания медицинской помощи. Проанализированы все законченные случаи оказания медицинской помощи по заболеванию с количеством обращений к врачу не менее трех, подвергнутые внутриведомственной экспертизе за период внедрения. Методом углового пре­образования Фишера установлен статистически значимый <0,01) рост показателя балльной оценки качества оформления документации на 4,4%, на 2,5% - показателя качества медицинской помощи в группе случаев, оформленной в ЭМК с детализированным осмотром пациента. Это сопровождалось увеличением на 21,0% <0,01 по методу углового преобразования Фишера) случаев с выздоровле­нием или улучшением состояния по сравнению с группой случаев, оформленных с использованием бумажного носителя с произвольной формой заполнения дневника врачом.

Выводы. Установленная связь между качеством оформления амбулаторной карты и качеством оказания медицинской помощи, уменьшение числа дефектов записей и дефектов оказания медицинской помощи в сочетании с ростом положительных исходов заболевания после внедрения ЭМК с детализацией записей в шаблоне осмотра пациента в практику деятельности поликлиники свиде­тельствуют о положительном влиянии внедрения ЭМК на качество оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.



Горин С.Г.

Прекращение бюджетного финансирования высокотехнологичной медицинской помоши в 2017 г.: проблемы и риски

Госпиталь для ветеранов войн № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы

Поэтапное введение в России одноканального финансирования медицинских учреждений через систему обязательного медицинского страхования (ОМС) постепенно меняет ситуацию в здравоохранении. Одновременно происходит оптимизация системы правовых норм, регулирую­щих организационные и экономические отношения в государственном секторе здравоохранения, в том числе федерального и регионального уровней, где пациентам оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). С 2013 г. началось привлечение федеральных клиник к оказанию медицинской помощи по территориальным программам ОМС. В результате погружения в систему ОМС многие федеральные учреждения здравоохранения Минздрава России и ФАНО России, вклю­чая научные, оказались недофинансированными, так как не вписывались в программы ОМС терри­торий, являющихся местом их расположения. Для этих учреждений объемы финансирования из федерального бюджета стали сокращаться, а с 2015 по 2016 г. реализовывалась сложная схема, согласно которой Федеральный фонд ОМС направлял трансферты в федеральный бюджет, откуда средства распределялись между главным распорядителями средств федерального бюджета и до­водились до клиник в порядке финансирования государственного задания. Одновременно с этим наиболее растиражированные виды высокотехнологичной медицинской помощи стали предостав­ляться населению в рамках программ ОМС и по правилам ОМС. В 2017 г. реализовывается новый механизм финансового обеспечения ВМП: планируют объемы помощи в рамках государственного задания учредители федеральных государственных учреждений (кроме фтизиатрического профи­ля), а финансирует государственное задание Федеральный фонд ОМС, бюджет которого формируется из страховых взносов. Как эта мера отразится на полноте финансового обеспечения ВМП в услови­ях реформы страховых взносов? Под реформой страховых взносов подразумевается планируемая передача с 2017 г. функции сбора социальных платежей от Пенсионного фонда и Фонда социального страхования Федеральной налоговой службе. В некоторых зарубежных странах целевые налоги на зарплату являются основным источником финансирования здравоохранения. Однако и в целевых налогах на здравоохранение есть недостатки, которые особенно остро могут проявиться в период экономических ограничений. В частности во время экономического спада многие люди покидают организации и предприятия из-за сокращения штатов, чтобы работать в частном секторе или занять­ся индивидуальной трудовой деятельностью. Собирать целевые налоги в этих условиях очень трудно, и, если общая экономическая ситуация не улучшится, скорее всего будет собрана лишь малая часть ожидаемого даже несмотря на предполагаемую реформу страховых взносов в России. С 2017 г. один и тот же вид медицинской помощи (ВМП) финансируется по двум разным правилам. Часть объемов и методов - по правилам ОМС, а другая часть - по правилам Бюджетного кодекса, но деньгами, со­бранными как страховые взносы. В этих условиях целесообразно законодательно уточнить опре­деление и детализировать критерии ВМП (включая стоимость). А также, чтобы Федеральный фонд ОМС не превратился в высокотехнологичный медицинский собес - структуру, занимающуюся лишь расходной частью финансового обеспечения ВМП: учетом государственных заданий и доведением субсидий в соответствии с соглашениями, - нужно создать в Федеральном фонде ОМС подразделение по организации (во взаимодействии с Минздравом России) ВМП. Основная задача этого подраз­деления - планирование объемов ВМП с учетом медико-демографических показателей субъектов Российской Федерации, а также необходимости выравнивания регионов по уровню обеспечен­ности ВМП. В противном случае работа Федерального фонда ОМС может ограничиться бухгалтер­скими функциями по выставлению платежных поручений, согласно планам-графикам доведения субсидий для финансового обеспечения государственных заданий. Федеральным учреждениям, ока­зывающим ВМП, необходимо повысить эффективность и результативность работы, а также активно выявлять внутренние резервы экономии расходов.



Данилов А.В.

Реструктуризация региональной системы оказания стационарной медицинской помощи на основе технологии бенчмаркинга

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Воронеж

Цель данной работы - разработка аналитического инструментария, ориентированного на под­готовку принятия управленческих решений по реструктуризации региональной системы оказания стационарной медицинской помощи. Выдвинута гипотеза, что стационары с более высокими индек­сами специализации будут более эффективными по сравнению с менее специализированными ста­ционарами и что небольшие стационары, более вероятно, были бы эффективны, чем крупные, после принятий решений по реструктуризации с учетом повышения уровня специализации. В этом иссле­довании использовались множественные наборы данных: данные о количестве случаев оказания медицинской помощи стационарами, участвующим в системе ОМС региона за 2015 г., по всем клинико-статистическим группам (КСГ). Эти данные использовались для вычисления такого показателя, как индекс теории информации (ITI) для каждого стационара. Расчет показателей эффективности деятельности стационаров на основе метода анализа среды функционирования (АСФ) основан на данных статистической отчетности (ф. 30 - Деятельность стационара) за 2015 г.

Для исследования были отобраны все стационары государственной формы собственности, дей­ствующие в системе ОМС региона. Индекс теории информации ITI вычисляется на основе сравнения значения доли i-й используемой КСГ в стационаре к региональной доле i-й КСГ. Когда различие меж­ду этими двумя долями уменьшается, индекс приближается к 0; при увеличении различия значение индекса также увеличивается. Разные значения доли используемых КСГ указывают на форму специ­ализации, при которой количественный показатель индекса увеличивается, когда различие увели­чивается. Степень специализации, измеренная с помощью индекса ITI, отражает, какой - узкий или широкий - диапазон КСГ используется при формировании счетов ОМС за пролеченных пациентов в стационаре. Так, стационары, которые обеспечивают широкий диапазон медицинских услуг, по­казывают невысокую степень специализации. В проведенном исследовании использовался количе­ственный показатель оценки эффективности оказания медицинских услуг, вычисленный на основе метода бенчмаркинга АСФ. АСФ - количественная техника, применяемая для вычисления единствен­ного совокупного показателя, позволяющего оценить относительную эффективность медицинских организаций. Метод бенчмаркинга АСФ имеет преимущество перед регрессионным анализом при оценке эффективности стационара. Регрессионный анализ измеряет эффективность стационара, используя отношения данного стационара к линии регрессии, которая зависит от среднего значения результатов деятельности, тогда как АСФ оценивает результаты деятельности по отношению к наибо­лее эффективным стационарам. Стационар, идентифицированный по методу АСФ как эффективный, является таковым в части использования имеющихся ресурсов. При анализе деятельности стацио­наров имеющиеся ресурсы могут быть использованы как для увеличения результатов работы (числа госпитализаций), так и для уменьшении ресурсов при сохранении значений объемных показателей. Поэтому термин "эффективный" не указывает на абсолютную эффективность деятельности. Для вы­явления причин низкой эффективности деятельности того или иного стационара требуется провести аудит, при котором оцениваются уровни используемых медицинских технологий, владения профес­сиональными компетенциями врачами, информатизации деятельности стационара, наличие и при­менение современного диагностического и терапевтического/хирургического оборудования. Затем указанные направления деятельности анализируют в стационаре-лидере. И наконец вырабатывают управленческие решения по достижению уровня стационара-лидера по выбранным направлениям, которые позволяют разработать план реструктуризации региональной системы оказания стационар­ной медицинской помощи.

Ход реструктуризации оценивают в рамках системы бенчмаркинга, который состоит из несколь­ких последовательных этапов. Во-первых, определяются цели, которые следует достичь с помо­щью этого инструмента: от простого определения того, насколько стационар работает лучше или хуже, чем другие, до решения конкретной проблемы и определения того, за счет каких изменений стационар может стать более эффективным. После этого определяется один или несколько стаци­онаров-лидеров в регионе. На третьем этапе изучают опыт стационара-лидера и его показатели. И последним, четвертым, шагом являются адаптация, приспособление изученного опыта для реше­ния проблем неэффективного стационара.



Иванов И.В.

Предложения Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: результаты самооценки и внешнего аудита медицинских организаций

ФГБУ "Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы" Росздравнадзора, Москва

Одним из актуальных вопросов в здравоохранении является повышение качества медицинской помощи. Внутренний контроль качества и безопасности в медицинской организации является суще­ственным элементом успешного функционирования системы управления качеством.

В 2015 г. ФГБУ "Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы" Росздравнадзора (ЦМИКЭЭ) разработаны Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по органи­зации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (далее - Предложения), в которых содержатся унифицированные подходы к внутрен­нему контролю как инструмента управления качества и безопасности медицинской деятельности. С 2016 г. в 12 субъектах Российской Федерации (в 17 медицинских организациях) началось внедре­ние практических рекомендаций.

Разработанные Предложения для стационаров включают 11 базовых разделов, по каждому из них сформированы критерии для оценки. Соответствие данным критериям характеризует качество и безопасность медицинской деятельности в медицинских организациях. Формой проведения оцен­ки соответствия деятельности медицинской организации Предложениям является аудит. В соответствии с международным стандартом ИСО 9000:2015 "Системы менеджмента качества. Основные по­ложения и словарь", под аудитом понимают систематический, независимый и документированный процесс получения объективных свидетельств и их объективной оценки для установления степени соответствия установленным критериям.

Первым этапом внедрения Предложений в деятельность медицинских организаций является проведение самооценки (внутреннего аудита). Самооценка проводилась силами медицинских орга­низаций в соответствии с критериями, изложенными в Предложениях, по следующему плану:

1. Формирование мультидисциплинарных рабочих групп в соответствии с разделами Предло­жений.

2. Разработка плана проведения самооценки.

3. Проведение самооценки, включая сбор и обработку данных.

4. Анализ полученных результатов.

5. Подготовка общего отчета по медицинской организации.

Вторым этапом внедрения является проведение в медицинских организациях внешних аудитов экспертами ФГБУ "ЦМИКЭЭ" Росздравнадзора.

Цель данной работы - анализ результатов внутренних и внешних аудитов в медицинских органи­зациях, внедряющих в свою деятельность Предложения.

Медицинские организации соответствовали следующим критериям:

профиль деятельности - многопрофильный стационар;

количество коек - >350;

форма собственности - государственная.

В рамках проведения аудитов для каждой медицинской организации (с учетом профиля деятель­ности) на основе Предложений были разработаны оценочные листы с качественными показателями. По каждому из 11 разделов Предложений оценочный лист включал перечень критериев, которые были объединены в группы. Система для оценки показателей - двоичная, определяющая соответ­ствие или несоответствие тому или иному критерию.

Методология проведения аудитов на основе Предложений предполагает расчет общего показа­теля соответствия деятельности медицинской организации по каждому разделу. При этом несоот­ветствие даже по одному критерию внутри группы показателей раздела является основанием для отнесения данной группы показателей к числу несоответствующих.

Итоги обобщенной обработки результатов соответствия медицинских организаций в разрезе разделов Предложений представлены в таблице ниже: по результатам внутреннего и внешнего ауди­тов по 2 разделам Предложений достигнут уровень соответствия >80%, который характеризует меры по обеспечению качества и безопасности по данным направлениям работы медицинских органи­заций как эффективные и требующие лишь поддержки и минимальных улучшений.

Так, раздел "Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонен­тов, препаратов из донорской крови", имеет наиболее высокий уровень соответствия (92%). Меди­цинские организации в рамках внутренних аудитов (средний уровень соответствия - 68%) чаще всего фиксировали отсутствие клинических алгоритмов: алгоритмов заказа, доставки и идентификации компонентов крови, алгоритмов переливания различных компонентов крови, подбора компонентов в особых случаях и др. Внешние эксперты оценили уровень соответствия медицинских организаций выше, так как существующие документы (под другими названиями), в целом, соответствовали тре­бованиям. Наиболее частым несоответствием установленным критериям были дефекты, связанные с неточным исполнением алгоритмов трансфузий, например, проведения биологических проб, ве­дением медицинской документации, в том числе с оформлением показаний (более часто при транс­фузии свежезамороженной плазмы). Кроме этого, практически во всех медицинских организациях были выявлены проблемы, связанные с оценкой эффективности трансфузионной терапии (отсут­ствуют согласованные показатели эффективности).

По результатам анализа внутренних и внешних аудитов медицинских организаций по разделу "Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий" выявлено, что в большинстве всех оцениваемых медицинских организаций есть несоответствия, связанные с организационны­ми аспектами обращения медицинских изделий. В частности не организовано обучение персонала по вопросам контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий, не проводятся внутренние аудиты по данному направлению. В медицинских организациях доминирует формаль­ный подход к регистрации и учету побочных действий и нежелательных реакций при применении медицинских изделий, в том числе в части направления извещений в АИС Росздравнадзора и (или) Территориальные органы Росздравнадзора субъектов РФ. Тем не менее общий уровень соответствия по данному разделу один из самых высоких.

По всем медицинским организациям относительно высоким уровнем соответствия, по данным внешних аудитов, характеризуются разделы Предложений 7 и 10.

По разделу "Преемственность медицинской помощи. Передача клинической ответственности за пациента. Организация перевода пациентов в рамках одной медицинской организации и трансфер в другие медицинские организации" (раздел 7) при анализе результатов внутренних и внешних аудитов были выявлены следующие несоответствия: в большинстве медицинских организаций от­мечаются организационные проблемы при обеспечении преемственности медицинской помощи. В частности отсутствуют алгоритмы маршрутизации, перевода внутри медицинской организации (в отделения реанимации из клинических отделений), выписки и перевода в другое медицинское учреждение (в том числе для выполнения диагностических процедур), организации внешних кон­сультаций, алгоритмы трансфера разных категорий пациентов, алгоритмы передачи клинической информации за пациента при переводе и передаче дежурств, в том числе при передаче информа­ции от медицинских сестер врачам, особенно в экстренных ситуациях - при ухудшении состояния пациентов.

По разделу "Безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за па­циентами, профилактика пролежней и падений падений" (раздел 10) как в рамках внутренних аудитов (61%), так и в рамках внешних аудитов (70%) в медицинских организациях отмечается от­носительно высокий уровень соответствия в части обеспечения безопасной среды для пребывания пациентов. Притом что в большинстве организаций не существует системы профилактики падений и пролежней пациентов, учет не ведется, а значит, эти случаи не анализируются, алгоритмы по про­филактике рисков падений и пролежней не разработаны, пациенты и их родственники по вопросам профилактики рисков пролежней и падений не информируются.

Следующая группа разделов характеризуется уровнем соответствия от 40 до 65%. По разделу Предложений, связанному с обеспечением лекарственной безопасности в медицинских организа­циях (раздел 4), в большинстве медицинских организаций директивно исполняются требования по контролю условий хранения лекарственных препаратов (хотя во время проведения аудитов во всех организациях были зафиксированы случаи нарушения хранения прежде всего термолабильных ле­карственных препаратов, в том числе в укладках врачей-реаниматологов - листенон, адреналин). В большинстве медицинских организаций были зафиксированы несоответствия установленным кри­териям в части маркировки флаконов с инфузионными растворами. Остаются нерешенными про­блемы со знаниями и учетом врачами факторов риска при назначении лекарственных препаратов, а также процесса назначения лекарственных препаратов, в том числе при гипердиагностике и полипрагмазии. При этом оценить соответствие выбора лекарственного препарата и его дозировки клиническим рекомендациям/протоколам лечения практически невозможно, ввиду того что на боль­шинстве рабочих мест протоколы лечения (даже при их наличии в федеральной электронной меди­цинской библиотеке) отсутствуют.

В рамках раздела "Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре" (раздел 6) об­ращает внимание отсутствие в некоторых медицинских организациях локальных алгоритмов ока­зания экстренной медицинской помощи, описывающих действия персонала в конкретных условиях стационара, а также отсутствие системы обучения персонала на рабочем месте (с использованием симуляторов) навыкам оказания экстренной помощи, например сердечно-легочной реанимации, первичной помощи при шоке. Имеющиеся в медицинских организациях клинические алгоритмы за­частую не соответствуют современным рекомендациям. При проведении аудитов было зафиксиро­вано наличие разных алгоритмов в различных подразделениях одной организации.

При оценке раздела "Хирургическая безопасность" (раздел 8) в большинстве медицинских ор­ганизаций имелись проблемы организационного характера: отсутствовали документы об органи­зации полноценной системы обеспечения хирургической безопасности, включающей разработку и использование хирургического чек-листа, алгоритмов передачи клинической ответственности в послеоперационном периоде, оценку эффективности анестезиологических пособий и обезболи­вания в послеоперационном периоде. В большинстве организаций не используются шкалы оценки боли, помогающие объективизировать и индивидуализировать подход к обезболиванию.

При анализе результатов внутренних и внешних аудитов медицинских организаций по разделу "Идентификация личности пациентов" (раздел 2) не бралась в расчет группа показателей, пред­писывающих использование в медицинских организациях для идентификации личности пациентов специальных идентификационных браслетов, поскольку данные показатели в большей степени но­сят рекомендательный характер. Хотя, пример нескольких медицинских организаций, внедривших систему браслетов, в том числе цветных, для идентификации особых групп пациентов высокого риска: аллергии и падений, подтвердила эффективность такого подхода. В некоторых медицинских организациях приказами главного врача не определены минимальный набор идентификаторов (например, ФИО и возраст, но не палата и отделение) для установления личности пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, не разработаны алгоритмы идентификации пациентов, на­ходящихся в бессознательном состоянии, в том числе без документов, и пациентов, не владеющих русским языком.

В рамках анализа результатов внутренних и внешних аудитов медицинских организаций опре­делены 2 раздела Предложений, по которым средний уровень соответствия является критически низким, - разделы 1 и 3.

По разделу Предложений "Система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетент­ность и компетенции" (раздел 1) в Система управления медицинских организаций наблюдается зна­чительное несоответствие установленным критериям, что свидетельствует об отсутствии современ­ных подходов к комплексному управлению персоналом.

В большей степени несоответствие касается организационных аспектов работы медицинских организаций в отношении развития кадрового потенциала сотрудников, использования социально-психологических методов управления персоналом и системы оценки эффективности и результатив­ности. При этом анализ показывает, что в оцениваемых организациях имеются некоторые элементы непрерывного обучения и развития персонала, кадрового делопроизводства и использования ад­министративных методов управления персоналом, однако указанные элементы не позволяют судить о комплексном подходе к управлению персоналом.

Результаты анализа по разделу Предложений "Эпидемиологическая безопасность. Профилак­тика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи" (раздел 3) показывают, что меди­цинские организации оценивают собственные мероприятия по обеспечению эпидемиологической безопасности гораздо оптимистичнее, чем внешние аудиторы (50 и 32% в среднем соответственно). При этом в большинстве медицинских организациях, особенно тех, что имеют централизованное стерилизационное отделение, хорошо поставлена работа по стерилизации медицинских изделий, оказанию помощи пациентам, требующим изоляции, и организации противоэпидемических меро­приятий при возникновении случаев инфекции. К наиболее проблемным зонам практически все организации, внедряющие систему управления качеством на основе Предложений, относят отсут­ствие эффективного микробиологического мониторинга, проведения микробиологических исследо­ваний (прежде всего обеспечения доступности в режиме 24/7/365) и обеспечению рационального использования антибактериальных лекарственных препаратов. Кроме того, во многих медицинских организациях требует существенных улучшений работа по сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре (в том числе плановых хирургических больных) и профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Медицинские организации по результатам внутреннего аудита высоко оценили соответствие критериям раздела "Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказатель­ной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения)" (раздел 11). При проведении внешних аудитов выяснилось, что большинство врачей не используют в повседневной работе протоколы лечения, основанные на данных доказательной медицины, чаще ведение больных осуществляется по принципу "у нас так принято", "у нас такая школа" и т.д.

Таким образом, по результатам внутренних и внешних аудитов в медицинских организациях, можно сделать следующие выводы:

1. Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стацио­наре) и оценочные листы, разработанные на основе данных Предложений, позволяют медицинским организациям самостоятельно комплексно подойти к оценке качества и безопасности медицинской деятельности при осуществлении внутренних аудитов.

2. По результатам и внутренних, и внешних аудитов наиболее проблемными, имеющими значи­тельные несоответствия, оказались следующие разделы медицинской деятельности: управление персоналом, обеспечение эпидемиологической и лекарственной безопасности, организация экс­тренной и неотложной помощи.

3. Внутренний аудит (самооценка) в рамках внутреннего контроля качества и безопасности ме­дицинской деятельности является действенным инструментом для оценки качества и безопасности как этап проекта, позволяет медицинским организациям самостоятельно выявить проблемы в своей деятельности и сформулировать приоритеты по необходимости корректировки своей деятельности.

4. Внешний аудит, проводимый экспертами ФГБУ "ЦМИКЭЭ" Росздравнадзора в рамках второ­го этапа внедрения в деятельность медицинских организаций Предложений, позволяет объектив­но оценить систему управления качеством в медицинской организации и сформировать на основе результатов аудита комплексный план по внедрению в организации современной и эффективной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности. Аудит в рамках вну­треннего контроля позволяет медицинской организации создать инструмент профилактики нару­шений и, как следствие, минимизировать риски наступления нежелательных событий, связанных с несоблюдением требований при осуществлении медицинской деятельности.



Карайланов М.Г., Русев И.Т., Прокин И.Г.

Совершенствование первичной медико-санитарной помощи в России

ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова", Санкт-Петербург

На современном этапе реформирования здравоохранения и развития амбулаторно-поликлинических учреждений весьма актуально изучение отечественного опыта организации первичной медико-санитарной помощи населению крупных городов. Начало развития городская медицина в России берет в XVIII в., когда в 1737 г. медицинской канцелярией был подготовлен Указ "О со­держании в знатных городах лекарей с производством им жалованья из ратуш". Спустя год был учрежден "особенный для бедных врач", а в 1775 г. при губернских управлениях были созданы приказы общественного призрения, которые занимались организацией и контролем деятельно­сти больниц и сиротских приютов. Первая в России городская поликлиника возникла в 1804 г. в г. Юрьеве (ныне Тарту, Эстония), где при терапевтической клинике медицинского факультета университета были организованы амбулаторный прием и посещение больных на дому студентами и преподавателями. В том же 1804 г. в Санкт-Петербурге силами Медико-филантропического комитета был разработан передовой для того времени проект "домового призрения" больных. В 1836 г. в Петербургской медико-хирургической академии была впервые открыта нештатная амбулаторная клиника для приходящих больных, впоследствии амбулаторные клиники были ор­ганизованы при различных академических кафедрах и госпиталях. Особенно стройная система такой помощи действовала в Санкт-Петербурге. Большая заслуга в ее организации принадлежит С.П. Боткину - в 1880-е гг. по его инициативе был разработан проект организации амбулатор­ной помощи бедному населению. Город был разделен на участки, и к каждому участку были прикреплены врачи, названные думскими, осуществлявшие бесплатную помощь больным на дому и амбулаторный прием. Врач консультировал пациентов и назначал лечение; в необходи­мых случаях больных госпитализировали. На основе опыта организации амбулаторной помощи в Санкт-Петербурге в 1905 г. правление Пироговского общества представило на съезде доклад об основных началах врачебно-санитарного строя в городах. В первые годы строительства советского здравоохранения (1917-1919 гг.) многие принципы организации медицинской помощи населению носили декларативный характер, но уже в 1920 г. был разработан конкретный план мероприятий по развертыванию внебольничной помощи населению страны. Важную роль в раз­витии сети поликлиник сыграл приказ Наркомздрава СССР от 04.08.1938 "Об улучшении внебольничной помощи и о мерах по снижению заболеваемости". Позже Великая Отечественная война прервала работу по развитию амбулаторно-поликлинической помощи. В 1947 г. на совещании актива работников здравоохранения было констатировано низкое качество лечебно-профилак­тической помощи, вызванное разобщенностью в работе стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений. Был издан приказ Минздрава СССР № 431 от 24.10.1947 "О мероприятиях по улучшению лечебно-профилактического обслуживания городского населения", которым утверж­далась инструкция по объединению городских больниц с поликлиниками. Однако при объедине­нии больниц и поликлиник был допущен ряд ошибок, и впоследствии в 1954 г. от него отказались, особенно в крупных городах, поскольку такое объединение ограничивало доступность амбула­торной помощи для пациентов, а у врачей из-за необходимости ежедневной работы в стационаре сокращалось время поликлинического приема. В 1960 г. был издан приказ Минздрава СССР № 321 "О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению амбулаторно-поликлинического обслуживания городского населения", в котором подчеркивалось, что ведущее место в системе медицинского об­служивания населения принадлежит поликлиническим учреждениям. В 1962 г. поликлиники были вновь включены в номенклатуру учреждений здравоохранения, и 1960-е гг. отмечены быстрым ростом сети поликлиник. В сентябре 1978 г. Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ провели историческую Международную конференцию по первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в Алма-Ате. Конференция приняла Алма-Атинскую декларацию и стратегию "Здоровье для всех", которая призывает к созданию систем здравоохранения, основанных на ПМСП, гарантирую­щих равный доступ к медицинскому обслуживанию для всех граждан. Указанные стратегии до сих пор составляют базис здравоохранения многих стран, функционируя на основе философии Алма-Атинской декларации. В середине 1980-х гг. в отечественном здравоохранении сложилась крайне неблагоприятная ситуация: финансирование здравоохранения осуществлялось по остаточному принципу, при этом более 80% общего объема финансирования приходилось на стационарное звено. Благодаря внедрению нового хозяйственного механизма был продемонстрирован боль­шой потенциал реформирования государственной системы здравоохранения и возможности ее существенного усовершенствования. По сути, это стало первым этапом реформирования здраво­охранения при постепенном переходе к медицинскому страхованию.



Карайланов М.Г., Русев И.Т., Прокин И.Г.

Стационарзамешаюшие технологии в амбулаторной практике

ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова", Санкт-Петербург

В настоящее время одной из приоритетных задач, стоящих перед государством, является оп­тимизация расходования бюджетных средств, при этом актуальной проблемой является поиск новых экономически эффективных моделей оказания высококвалифицированной первичной медико-санитарной помощи, в качестве которых можно рассматривать использование стационарзамещающих технологий. На данном этапе не существует принципиального дефицита медицинских технологий, но проблема их выбора в соответствии с желаемыми медицинскими, социальными и экономическими эффектами постоянно нарастает. Конкурсный выбор требует разработки адекватных оценок эффективности медицинских технологий в здравоохранении с целью принятия наиболее приемлемых управленческих решений. ПМСП, будучи наиболее доступной, экономиче­ски и социально ориентированной, является центральным звеном здравоохранения. В России до 80% ресурсов здравоохранения используется для финансирования дорогостоящей стационарной медицинской помощи против 30-50% в экономически развитых странах. Потери от неэффектив­ного использования средств достигают 20% от общей суммы государственного финансирования отрасли. Около 30% больных госпитализируются необоснованно и могут получать медицинскую помощь с использованием стационарзамещающих технологий на догоспитальном этапе, на уровне амбулаторно-поликлинического звена. Использование стационарзамещающих технологий в по­ликлинике предоставляет возможности для решения поставленных задач, является обоснованным и целесообразным в современных социально-экономических условиях. Стационарзамещающие технологии обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня не­обоснованной госпитализации, а также являются резервом экономии ресурсов. При организации в первичном звене здравоохранения стационарзамещающие технологии позволяют амбулаторно-поликлиническим учреждениям повысить эффективность работы и качество оказываемой меди­цинской помощи. К стационарзамещающим технологиям относят дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары дневного пребывания в больнице, стационары на дому. В настоящее время в Российской Федерации деятельность стационарзамещающих форм организации медицинской помощи регламентирована приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 438 от 09.12.1999 "Об организации деятельности дневных стациона­ров в лечебно-профилактических учреждениях". Цель работы дневного стационара - проведе­ние диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования в соответствии со стандартами и протоколами ведения пациентов. Для осуществления функций дневного стационара могут быть использованы диагностические, ле­чебные, реабилитационные и другие подразделения лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого он работает. Ведение пациентов осуществляется лечащим врачом (участ­ковым терапевтом, педиатром, акушером-гинекологом, врачом общей практики и другими вра­чами-специалистами), при необходимости привлекаются соответствующие врачи-консультанты. Штатную численность и нормы нагрузки медицинского персонала лечебно-профилактических уч­реждений устанавливают с учетом наличия в данном учреждении дневного стационара. Исходя из исторических очерков в Российской Федерации стационарзамещающие формы медицинской помощи были впервые созданы в 1930-е гг. в виде ночных стационаров, стационаров выходно­го дня и дневных стационаров с режимом частичной госпитализации. В последующем аналогич­ные подразделения с терапевтическим, ревматологическим, хирургическим, пульмонологическим, стоматологическим и другими профилями создавались в Москве, Самаре, Санкт-Петербурге, Тве­ри и других городах. Начавшаяся в нашей стране в 1960-е гг. активизация работы по созданию стационарзамещающих форм медицинской помощи позволила оценить позитивные стороны их деятельности, обосновать их медико-организационную целесообразность. Однако интерес к этой форме работы в последующие 20 лет был потерян. Нерешенность вопросов финансирования стала основной причиной снижения заинтересованности руководителей органов и учреждений здра­воохранения в их развитии. Понятие "стационарзамещающие технологии" в первичном звене отечественного здравоохранения вновь появилось в середине 1980-х гг. В дальнейшем появи­лись многочисленные научные труды, подтверждающие терапевтическую и экономическую целе­сообразность их дальнейшего развития. Все вышеизложенное определяет актуальность и свое­временность дальнейших исследований, предоставляющих научное обоснование экономической и терапевтической эффективности развития и использования в условиях модернизации здраво­охранения стационарзамещающих технологий.



Кононец А.С., Чирков В.А., Попова Я.В.

Оценка качества оказания специализированной психиатрической помощи

ГБУЗ "Психиатрическая клиническая больница № 15" Департамента здравоохранения г. Москвы

Цель - оценить состояния организации и качества специализированной медицинской по­мощи пациентам в психиатрической больнице (ПБ) и дневном стационаре (ДС) филиала (психо­неврологического диспансера), с учетом такого показателя, как удовлетворенность потребителей (пациентов).

Материал и методы. По специально разработанной анкете, с использованием метода эксперт­ных оценок и расчетом интегрального показателя качества оказания медицинской помощи изучено 156 медицинских карт стационарного больного. Из них 87 пациентов (56 мужчин и 31 женщина, 64,4 и 35,6% соответственно) проходили лечение в ГБУЗ "ПКБ № 15 ДЗМ", а 69 пациентов (42 женщины и 27 мужчин, 60,9 и 39,1%) - в дневном стационаре филиала (психоневрологический диспансер) ГБУЗ "ПКБ № 15 ДЗМ". Средний возраст респондентов составлял 43,3±4,1 год. Проведен опрос 119 потребителей психиатрической помощи (пациентов) о ее качестве в психиатрических учрежде­ниях двух основных типов: психиатрической больнице и дневном стационаре филиала (психоневро­логический диспансер). При этом 68 пациента проходили лечение в ПБ, а 51 в дневном стационаре филиала. Обработка результатов выполнена в соответствии с существующими методиками по орга­низации и проведению комплексных социально-гигиенических исследований. Полученные данные сравнивали с помощью параметрических и непараметрических критериев.

Результаты. На фоне достаточно высокой общей оценки показателя качества психиатриче­ской помощи населению (0,83±0,05 баллов) отмечены устранимые недостатки: недостаточный объ­ем инструментальных и лабораторных обследований (54,9% случаев, из них 50,2% отмечены в ДС), отсутствие консультаций врачей-специалистов (46,7% случаев, из них 42,2% отмечены в ДС), не­достаточно реализуются потребности пациента в реабилитации (34,7% случаев, из них 21,3% от­мечены в ДС). В подавляющем большинстве случаев данные нарушения отмечались при лечении пациентов в дневном стационаре филиала и были связаны с отсутствием необходимых врачей-специалистов, лабораторного и диагностического оборудования в лечебно-профилактическом уч­реждении (ЛПУ). Напротив, в психиатрической больнице при наличии в штате необходимых спе­циалистов данные показатель был на порядок ниже. В итоге прогнозируемый результат лечения в психиатрической больнице достигали в 65,4% случаев, тогда как в условиях ДС он достигался реже - 45,8% случаев. Данные экспертных оценок коррелировали с результатами проведенного со­циологического опроса потребителей (пациентов). По результатам опроса было установлено, что большая их часть - 71,4% (85 из 119) в целом удовлетворены медицинской помощью оказывае­мой в ЛПУ. При этом относительное число пациентов, удовлетворенных проведенным стационар­ным лечением, в условиях ПБ было больше, чем удовлетворенных проведенным стационарным лечением в ДС - 55 из 68 прошедших лечение в ПБ (80,8%) против 30 из 51 прошедших лечение в ДС (58,8%).

Выводы. Одновременно с переносом акцента в лечении психических больных на амбулаторный этап и последовательном внедрении стационарзамещающих технологий должна проводиться рабо­та по предупреждению отмеченных дефектов, в том числе разработка дополнительных критериев качества при лечении психических расстройств.



Корчагин Е. Е.

Как преодолеть трудности внедрения системы менеджмента качества в лечебно-профилактических учреждениях

КГБУЗ "Краевая клиническая больница", Красноярск

Красноярская краевая клиническая больница - многопрофильное региональное учреждение Красноярского края, в которой работает более 2700 человек. Ежегодно в стенах больницы кругло­суточную помощь получает более 36 000 пациентов, около 78 000 человек проходит обследование в условиях консультативной поликлиники. Отделения больницы объединены в 9 специализирован­ных центров. С 2014 г. проведено 36 трансплантаций почек, 2 трансплантации печени и 2 трансплан­тации сердца.

Понимание того, что необходимы изменения, появилось у нас в 2011 г., когда мы познакоми­лись с опытом Mayo Clinic из теперь уже широко известной на территории России книги Л. Берри и К. Сэлтмана "Практика управления Mayo Clinic. Уроки лучшей в мире сервисной организа­ции".

Первое, с чего мы начали, - сформулировали миссию и ценности больницы. При всей очевид­ности пациентоориентированной миссии ее приняли далеко не все сотрудники. Большая часть из них на первом этапе считала, что наиболее значимым действующим лицом в больнице является врач. Пришлось довольно долго и кропотливо убеждать коллег, выбрав из них наиболее активных противников в том, что мы должны оказывать профессиональную помощь ответственно, наилучшим образом решая проблемы пациента. Гораздо быстрее удалось найти согласие по поводу ценностей, которые вскоре были всеми восприняты как девиз: профессионализм, человечность, ответствен­ность. Более того, спустя некоторое время эти 3 слова стали мерилом происходящего в больнице, и все сложные вопросы, начиная от взаимоотношений в коллективе и заканчивая оказанием помощи конкретному пациенту, стали преломляться через их призму.

Ряд поездок к коллегам в 2013 г., имевшим уже на тот момент свой опыт внедрения системы менеджмента качества (СМК) укрепили нас в понимании необходимости начатых нами изменений. Опыт коллектива Больницы скорой медицинской помощи в г. Набережные Челны стал для нас ярким примером того, что изменения возможны и в нашей системе. Тем не менее нас не покидало опасение, что внедрение принципов ISO и бережливого производства может остаться лишь на бумаге, если мы не найдем механизма вовлечения персонала.

Поэтому мы решили начать с изменений на рабочих местах, с тем, чтобы люди почувствовали возможность и привлекательность изменений для улучшений в их профессиональной деятельности. Наибольшую поддержку при проведении усовершенствований мы получили от медсестринского пер­сонала больницы. Они активно вовлеклись в процесс организации порядка на рабочем месте, создав условия для комфортной работы. На расстоянии наилучшей доступности были установлены шкафы, в которых разместили необходимые для оказания экстренной помощи лекарства и расходные ма­териалы. Места для расположения каталок и реанимационного оборудования были размечены на полу, это привело к значительному снижению перемещений персонала и путаницы при оказании медицинской помощи.

Наиболее успешными внедрениями в нашей больнице на первых этапах оказались изменения порядка взаимодействия персонала в приемном покое при оказании экстренной помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и острым инфарктом миокарда (ОИМ). Гра­фическое изображение порядка в виде квалиграмм (межфункциональных блок-схем, содержащих критерии завершенности каждого этапа), разработанных с вовлечением всех участвующих в про­цессе оказания помощи специалистов, начиная от регистратора до врача-специалиста, позволило добиться слаженной работы персонала, исключить конфликты, и, самое главное, привело к сокра­щению времени постановки диагноза почти в 3 раза. В результате более чем в 2 раза увеличилось количество тромболизисов, проведенных пациентам, находящимся в "терапевтическом окне" ОНМК.

Успех внедрения квалиграмм при двух патологиях был подхвачен специалистами других на­правлений, в результате чего были отработаны порядки оказания помощи пациентам с сочетанной травмой, пневмониям и другим нозологиям. В настоящее время в больнице разработано и успеш­но применяется 61 квалиграмм, упорядочивающих оказание специализированной помощи и 14 по управлению инфраструктурой учреждения.

Далее появилась потребность в разработке наглядных инструкций при выполнении сестринских манипуляций, обеспечивающих единый порядок, что позволило повысить безопасность при прове­дении медицинских процедур.

Однако ни одна даже очень хорошо разработанная инструкция не внедряется без правильного обучения персонала. Сотрудник должен не только ознакомиться с новым порядком выполнения той или иной процедуры, но и понять, почему именно так надо делать, пройти процесс обучения под руководством более опытного сотрудника (старшая медсестра), а затем закрепить эти навыки само­стоятельно под ее контролем. Система обучения среднего медицинского персонала по принципу TWI (Training Within Industry), заимствованная нами из опыта корпорации Toyota, позволила успешно внедрить ряд изменений, повысивших качество и безопасность оказания помощи пациентам.

При активном участии руководства больницы был внедрен порядок управления лекарственными запасами в отделениях больницы на основе карточек канбан, предполагающий наличие предсказу­емого запаса необходимых препаратов и расходных материалов в отделениях. Путем разъяснений и обучения на рабочем месте медсестер отделений особенностям данного метода, нам удалось сни­зить оперативный запас в отделениях на 15-20%, освободиться от их промежуточного складирова­ния в офисах старших медицинских сестер. При этом не отмечено случаев перебоев в обеспечении пациентов. Дальнейшим шагом в этом направлении является выстраивание отношений с поставщи­ками, которые также должны принять для себя идеологию поставок "точно в срок".

Таким образом, мы прошли несколько этапов во внедрении системы менеджмента качества в нашем учреждении: разработка и принятие сотрудниками миссии и ценностей; наведение порядка на рабочем месте; разработка алгоритмов взаимодействия при наиболее сложных и экстренных си­туациях; разработка и внедрение инструкций выполнения определенных процедур. Завершило этот процесс создание системы внутрикорпоративного обучения на рабочем месте. Полагаем, что такой порядок действий наиболее приемлем при создании команды единомышленников и внедрении из­менений в лечебном учреждении.



Макаров А.Д.1, Саксена М.2, Сапожников Д.П.3

Перспективы использования искусственного интеллекта и больших данных для выведения медицинской практики на качественно новый уровень

1 ООО "АИМ-Технологии", Санкт-Петербург, Москва

2 DroiceLabs LLC, Нью-Йорк, США

В ближайшее время должна наступить новая веха развития медицины, которая может вы­вести медицину на новый уровень - веха информатизации и использования больших данных для наиболее эффективного оказания медицинской помощи. Все предпосылки для этого уже существуют: сложности в работе с большим объемом информации о пациенте и развитие тех­нологии достигли требуемого уровня по трудо- и ресурсозатратам. В настоящее время развитие медицины в России сталкивается с вопросами, игнорировать которые становится невозмож­но: стоимость лечения пациентов растет; количество больных на лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) растет, соответственно, возникают проблемы с приемом в поликлиниках и расположением в стационарах пациентов; список лекарственных средств уже давно перева­лил за 10 000, а с учетом их форм отпуска - десятки тысяч; для постановки диагноза и назначе­ния лечения о пациенте скапливается огромное количество данных, удержать в голове которые врач не в силах - врачебная диагностика, лабораторные исследования, данные о персональных противопоказания и другие; разные медицинские системы, их неоднократные смены в ЛПУ, не­достаточность развития государственных медицинских систем. Каждый день врач и руководство ЛПУ сталкивается с этими проблемами, решение которые не приходит годами. Стоит рассма­тривать данные, которые скапливаются в медицинских учреждениях, возможным спасением от большинства проблем, с которыми сталкивается ЛПУ. Для примера, точная постановка вида рака с помощью обученного искусственного интеллекта; применение данных о посещениях пациен­тов по времени дня, недели, году, возможных эпидемий для прогнозирования пациенто-потока; использование существующих данных о пациентах - медицинских карт, лабораторных исследо­ваний, данных с носимых устройств, информации о географическом, экономическом, социаль­ном положениях для создания превентивной и персонифицированной медицины. Так, рынок сервисов на основе использования больших данных и машинного обучения возник относитель­но недавно - в конце 2000-х гг., но уже за это время были созданы прекрасные инструменты, которые помогают людям во многих сферах жизни повседневно: Siri в айфоне, Яндекс.Погода рассматривает погоду в зависимости от рельефа, окружения зданиями, производствами и пр. Так и в медицине участвуют крупные игроки рынка: IBM Watson Health, GE Health Cloud, Philips Healthcare и др. Каждый решает проблему, остро стоящую перед медициной, в общем. Сегодня вероятность того, что врач по описанию болезни поставит правильный диагноз, составляет 24%. Крайне печально приводить такие цифры, но нельзя мгновенно решить эту проблему - для этого технологии должны развиваться поэтапно. Так, беря во внимания проблемы роста стоимости лечения, большое количество доступных медикаментов, экспоненциальный рост данных о па­циенте, встает вопрос назначения лечения, которое удовлетворяло бы все заинтересованные стороны: ЛПУ, врача, пациента, страховую компанию и т.д. Для примера можно пойти от общего к частному, создавая интеллектуальные системы поддержки принятия решений при назначении лечения. Уже сейчас врач должен смотреть на то, какие лекарственные средства принимает па­циент, какие у него противопоказания, какие есть новые препараты на рынке, их применимость в данных случаях. Система поддержки принятия решений в фоновом режиме может собирать ин­формацию о пациенте из различных источников информации, объединять и интерпретировать ее, помогая врачу сориентироваться в большом объеме информации. Также она поможет по­добрать качественное лечение для конкретного пациента, учитывая его индивидуальные пред­расположенности, патологии, аллергологический анамнез и пр. Нажатием нескольких клавиш можно полностью сформировать курс лечения с подробным описанием режима, диеты, приема лекарственных средств. Данный формат повышает качество предоставляемого лечения, помо­гая врачу лучше ориентироваться в важной информации о пациенте, подобрать лучший вари­ант лечения, подходящий в конкретном случае. Но это только вершина айсберга: уменьшаются время, затрачиваемое на заполнение карточки пациента, среднее количество посещений паци­ентом ЛПУ до полного выздоровления, что положительно влияет, как на доходы ЛПУ, так и на лояльность пациентов и их удовлетворенность качеством лечения. Развитие данного направ­ления необходимо всей отрасли, об этом говорят не только участники рынка, но и представители государства: "Научная технологическая инициатива - 2035", дорожные карты, венчурные акулы бизнеса и пр. Знать о текущих участниках рынка стоит, следить за инновациями на рынке нужно.



Лукашов М.А., Найденова Н.Е.

Совершенствование управлением деятельностью центров здоровья на территории Томской области

ОГАУЗ "Томская областная клиническая больница"

Цель исследования - разработка проекта кластера центров здоровья на территории Томской области, обеспечивающего повышение результативности деятельности центров здоровья.

Материал и методы. Источник получения информации - отчетная форма № 68 "Сведения о де­ятельности центра здоровья", литературные данные, нормативно-правовые документы, результаты собственных исследований. Использованы методы: экспериментальный, аналитический и систем­ного анализа.

Результаты. В Томской области функционируют 3 центра здоровья для взрослого населения и 1 центр здоровья для детского населения. Выявлены следующие проблемы в организации дея­тельности центров здоровья для взрослого населения на территории Томской области: низкий охват комплексным обследованием и профилактическим консультированием социально-активного насе­ления, разный уровень качества медицинской помощи в центрах здоровья и организации предо­ставления медицинских услуг; отсутствие единого подхода в организации работы центров здоровья; недостаточное продвижение медицинских услуг. Ключевые механизмы создания кластера центров здоровья: оптимизация организационной и функциональной структур; совершенствование органи­зационных технологий, повышающих качество оказываемых медицинских услуг и организацию их предоставления; создание инноваций в управлении ресурсами; внедрение системы контроля каче­ства оказываемых услуг на основе принципов Всеобщего управления качеством (TQM). Оптимизация организационной структуры связана с созданием отдела маркетинга и связи с общественностью, организационно-методического кабинета, кабинета лечения табачной зависимости, кабинета сни­жения веса, кабинета врача-офтальмолога. Совершенствование организационных технологий дея­тельности ассоциировано с введением маршрутизации посетителей при стационарной и выездной форме работы, внедрением единого алгоритма работы при выездной формы работы, единой схемы оказания медицинской помощи, методик действий врача, алгоритма оказания помощи курящим по­сетителям. Создание инноваций в управлении ресурсами связано с постоянным совершенствова­нием материально-технической базы, информационным обеспечением деятельности, постоянным обучением и повышение мотивации сотрудников, а также внедрении информационных технологий. Эффективность управления качеством медицинской помощи повышается за счет создания инно­ваций в управлении ресурсами и совершенствования организационных технологий деятельности. Для реализации разработанного проекта необходимы развитая информационно-коммуникационная инфраструктура, хорошая материально-технической база, обеспеченность трудовыми ресурсами в медицинской организации.

Выводы. Разработан проект кластера (объединения) центров здоровья, обеспечивающий функ­ционирование центров здоровья по единой модели деятельности, повышающий результативность деятельности, направленной на своевременное выявление и коррекцию факторов риска неинфек­ционных заболеваний у населения, позволяющий увеличить долю посетителей центров здоровья из целевых групп населения (работающее население) до 80%.



Перепелкина Н.Ю., Калинина Е.А., Редюков А.В., Бизменов И.М.

Оценка ресурсов и деятельности регионального здравоохранения (на примере Оренбургской области)

ФГБОУ ВО "Оренбургский государственный медицинский университет" Минздрава России

В реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания ме­дицинской помощи участвуют 168 медицинских организаций, из них 85,7% работают в сфере обя­зательного медицинского страхования (ОМС). В регионе за последние 10 лет отмечено сокращение врачей на 19,2%, и уменьшение коечного фонда на 24,7%. В 2015 г. не достигнуты целевые значения следующих показателей: обеспеченность врачами в сельской местности (план - 27,0, факт - 24,3 на 10 тыс.) и работа койки (план - 330,1, факт - 313,0 дней).

На 1 января 2017 г. в территориальной программе государственных гарантий бесплатного ока­зания медицинской помощи населению Оренбургской области участвуют 168 медицинских органи­заций. В рамках базовой программы ОМС принимают участие 144 медицинских организации, что составило 85,7% от всех учреждений здравоохранения. Большинство региональных медицинских организаций имеет государственную форму собственности - 66,1%, на долю негосударственных и частных медицинских организаций приходится 33,9%. Частные медицинские организации, уча­ствующие в реализации базовой программы ОМС, составили 32,7%. В Оренбургской области сфор­мирована 3-уровневая система оказания медицинской помощи населению. В оказании медицин­ской помощи населению I уровня принимают участие 105 медицинских организаций, или 62,5%, 11 уровня - 47 медицинских организаций, или 27,9%, и III уровня - 16 медицинских организаций, что составляет 9,6%. За последнее десятилетие в результате оптимизации регионального здраво­охранения произошли следующие изменения: количество учреждений здравоохранения уменьши­лось с 94 до 80, а количество больниц - с 72 до 70. При этом количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сократилось с 369 до 357. Более вы­раженные изменения коснулись сельского здравоохранения: количество фельдшерско-акушерских пунктов сократилось на 99 (с 1049 в 2006 г. до 950 в 2015 г.), количество участковых больниц -на 84 (с 94 до 10), а количество врачебных амбулаторий выросло на 61 (с 93 в 2006 г. до 154 в 2015 г.). По итогам 2015 г. в медицинских организациях Оренбургской области работали 8055 врачей, с 2006 по 2015 г. численность врачей сократилась на 1545 человека, или на 19,2%. При этом обеспеченность населения врачебными кадрами снизилась на 11,0%, и в 2015 г. данный пока­затель составил 40,3 врача на 10 тыс. населения. В структуре врачебных кадров наибольшую долю составляли врачи терапевтического (22,9%) и хирургического профилей (14,9%), педиатры и не-онатологи (9,6%), а также акушеры-гинекологи (6,3%). Региональной особенностью следует считать низкую обеспеченность населения врачами общей практики, которая была в 2 раза ниже средне­российского значения (в Российской Федерации - 0,65 на 10 тыс. населения, в Оренбургской об­ласти - 0,31). За анализируемый период в регионе обеспеченность населения врачами-терапевтами участковыми повысилась на 13,9%, а врачами-педиатрами участковыми снизилась на 15,9%. Только за последние 5 лет в Оренбургской области обеспеченность населения врачами скорой медицинской помощи сократилась в 1,9 раза, и к 2015 г. составила 1,4 на 10 тыс., тогда как в Российской Феде­рации - 1,1 на 10 тыс. населения. Оренбургская область относится к субъектам Российской Федерации с высокой долей (>40%) сельского населения. Поэтому в 2015 г. в регионе доля врачей, работающих в сельской местности, составила 22,7%, тогда как в целом по Российской Федерации - 10,0%. Установ­лено, что за 5-летний период в Оренбургской области произошло сокращение (на 8,5%) числа врачей, работающих в сельской местности. В 2015 г. в регионе обеспеченность населения, проживающего в сельских районах, врачами составила 24,3 на 10 тыс. населения. При этом среднеобластной пока­затель обеспеченности населения врачами составил 40,3 на 10 тыс. В 2015 г. в Оренбургской области среднее число всех посещений на 1 жителя - 9,2, т.е. по сравнению с 2006 г. снизилось на 12,3%. Отмечено, что среднее число посещений по поводу заболеваний уменьшилось: с 5,8 в 2006 г. до 4,8 в 2015 г. (на 17,2%), а среднее число посещений с профилактической целью выросло - с 2,8 в 2006 г. до 3,5 в 2015 г. (на 25,0%). В изучаемом регионе произошла оптимизация коечного фонда. Если в 2006 г. количество коек равнялось 21 500, в 2015 г. оно снизилось до 15 602 - на 27,4%. При этом показатель обеспеченности населения койками также снизился: с 101,3 до 78,0 на 10 тыс. насе­ления (на 23,0%). В Оренбургской области произошло улучшение показателя работы койки, который в 2015 г. составил 313 дней, т.е. повысился на 2,3%. Показатель средней длительности пребывания больного на койке уменьшился с 13,2 дней в 2006 г. до 11,0 в 2015 г., что составило 16,6%. Таким об­разом, в Оренбургской области за 10 лет число врачей сократилось на 19,2%, а коечный фонд умень­шился на 24,7%. В 2015 г. отдельные показатели доступности и качества медицинской помощи не достигли целевых значений: обеспеченность врачами в сельской местности (план - 27,0, факт - 24,3 на 10 тыс.) и работа койки (план - 330,1, факт - 313,0 дней). При этом показатель средней длитель­ности пребывания на койке составил 11,0 дней.



Решетникова Ю.С., Брынза Н.С., Княжева Н.Н.

Оценка менеджерских компетенций сотрудников медицинских организаций Тюменской области как механизм подготовки управленческих кадров

ФГБОУ ВО "Тюменский государственный медицинский университет" Минздрава России

В современных условиях перехода на систему подготовки управленческих кадров в здравоохра­нении по программам непрерывного медицинского образования (НМО) и перехода от сертификации к аккредитации специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья требуется разработать актуальный механизм формирования и непрерывной подготовки кадрового резерва в здравоохранении Тюменской области. Исследование, предусматривающее тестирование и оценку компетенций сотрудников медицинских организаций, началось с 2013 г. На 1-м этапе в 2013-2014 гг. проведена оценка 169 человек, на 2-м этапе в 2016 г. проведена оценка 31 со­трудника. Для оценки менеджерских компетенций медицинского персонала использованы инстру­менты Компании CEB's SHL Talent Measurement Solutions. Индивидуальные результаты проводимой оценки являются строго конфиденциальной информацией и предназначены для служебного ис­пользования. Анализ полученных результатов в совокупности по группе позволяет определить наи­более сильные и слабые стороны оцениваемых сотрудников медицинских организаций Тюменской области, выявить компетенции, которые необходимо развивать, разработать программы группового и индивидуального развития управленческих кадров системы здравоохранения, сформировать ка­дровый резерв. Сбор данной аналитической информации позволяет сформировать представления об уровне подготовки управленческих кадров в отрасли здравоохранения и определить требования к кандидатам на ключевые позиции. Оценка менеджерских компетенций проводилась по 5-балльной шкале. По результатам оценки менеджерских компетенций среднее значение по всем оцениваемым компетенциям для группы участников 2016 г. (31 человек) составило 2,87±0,33, что в целом соот­ветствует результатам оценки компетенций, проведенной в 2013-2014 гг. (169 человек): средний балл - 2,83±0,34. Наиболее сильными сторонами участников группы выше среднего уровня раз­вития компетенций, в составе которой 79 сотрудников 1-й группы и 16 сотрудников 2-й группы, - 9 из 16 компетенций: Таким образом, в целом по группе выше среднего уровня развития компе­тенций наиболее сильными сторонами можно назвать следующие компетенции участников оценки (в порядке убывания значимости): стратегия, специальные знания, решительность, планирование и организованность, анализ и решение проблем, понимание коммерческих принципов, влияние, уст­ная коммуникация, лидерство. Если анализировать полученные результаты рейтинга менеджерских компетенций по группе оцениваемых ниже среднего уровня, мы обнаружим зеркальное отображе­ние наиболее слабых сторон участников, за исключением показателя творчества и инновативности. Согласно полученным результатам можно сделать вывод о том, что в группе сильных кандидатов раз­виты такие компетенции, как умение стратегически мыслить, наличие специальных знаний, реши­тельность, планирование и контроль, а также анализ и решение проблем. И этот же набор отмечается на низком уровне развития компетенций наиболее слабых менеджеров системы здравоохранения. Анализ уровня развития компетенций во 2-й группе показал, что доминирует группа участников со средним уровнем оценки компетенции. В данной группе только 4 компетенции (решительность, меж­личностное понимание, лидерство, гибкость) не требуют приоритетного развития на фоне остальных компетенций. В группе с оценкой компетенций на уровне ниже среднего только 1 компетенция не требует приоритетного развития - межличностное понимание. Следует отметить, что данная группа участников демонстрирует низкий уровень по следующим компетенциям: специальные знания -1,8 баллов, анализ и решение проблем - 1,8 баллов, мотивация к работе - 1,8 баллов. Доля участни­ков, показавших результат оценки по менеджерским компетенциям выше среднего по группе балла, составила по итогам оценки 2013-2014 гг. - 46,7%, по итогам оценки 2016 г. - 51,7%. Повышение данного показателя связано с применением более качественной системы отбора для проведения оценки, разработанной на основе результатов оценки 1-й группы и рекомендованной для примене­ния. Данная система отбора предусматривает критерии включения кандидатов в перечень оценива­емых. На основе проведенной оценки сформирован рейтинг участников оценки. В 1-й группе реко­мендовано для включения в кадровый резерв 64 человека, что составляет 41% от числа полностью прошедших оценку, во 2-й группе - 14 человек из числа прошедших оценку. На основе полученных результатов разработана система формирования резерва управленческих кадров, направленная на обеспечение кадровой защищенности системы здравоохранения, а также на долгосрочное плани­рование подготовки управленческих кадров. Системный профессиональный подход в оценке уров­ня менеджерских компетенций потенциальных кандидатов в кадровый резерв позволяет выявить оптимальный набор компетенций, необходимый для выполнения приоритетных задач, разработать программы индивидуального и группового развития.



Сидорович И.А.

Направления совершенствования организационных технологий повышения эффективности работы амбулаторно-поликлинического учреждения

ООО "МЕДИС", Москва

В последнее десятилетие одной из проблем реформирования отечественного здравоохра­нения остается вопрос повышения эффективности использования имеющихся ресурсов. Первичная медико-санитарная помощь является основным звеном системы отечественного здравоохранения, наиболее доступным, экономически и социально приемлемым видом массовой медицинской по­мощи. Основной объем этого вида медицинской помощи оказывается в поликлиниках. Увеличение продолжительности жизни приводит к значительному увеличению доли пожилых людей в составе населения РФ, что выдвигает ряд проблем, в том числе решение вопросов организации долговремен­ной медико-социальной помощи пожилым людям, взаимодействия учреждений здравоохранения и социальной защиты населения. Около 70% обратившихся в поликлинику составляют пациенты, не нуждающиеся в стационарной медицинской помощи, поэтому вопросы совершенствования первич­ной медико-санитарной помощи, а также ее ресурсное обеспечение на сегодняшний день остаются особенно актуальными. Анализ современного состояния организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи и изучение удовлетворенности пациентов ее доступностью и качеством сви­детельствует о необходимости дальнейшего проведения структурных преобразований в работе по­ликлиник и является основанием для решения вопросов повышения эффективности использования имеющихся ресурсов. Анализ работы поликлиники в случае выявления неэффективного расходова­ния имеющихся ресурсов показывает необходимость особого внимания к вопросам необоснованно­го привлечения ресурсов, получения заниженных показателей по сравнению с запланированными, использования устаревших организационных и лечебно-диагностических технологий, необеспечен­ности профильных развернутых отделений пациентами, отсутствия должного учета и контроля име­ющихся ресурсов. Для достижения цели при решении данной проблемы необходимо разработать принципы построения модели организации работы амбулаторно-поликлинического учреждения. Это становится возможно при применении системного подхода, который позволяет реализовывать по­ложения организационной диагностики, что достаточно часто осуществляется при исследованиях в системе здравоохранения. Под организационной диагностикой принято понимать комплекс ме­роприятий по оценке функционирования амбулаторно-поликлинического учреждения, выявлению положительных сторон и недостатков материально-технического обеспечения, анализ и определе­ние причин, их обусловливающих. В ходе определения оптимального варианта организации работы поликлиники, а также обоснования способа оценки этой работы предлагается создать группу экс­пертов, в качестве которых могут выступать лица профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, руководители территориальных органов управления здравоохранением, имею­щие опыт организации как медицинского обеспечения в целом, так и оказания амбулаторно-поликлинической помощи в частности. При формировании такой группы экспертов главным критерием рассматривается их компетентность. Для определения уровня теоретических знаний, практических навыков, способности к прогнозированию с последующим вычислением коэффициента уровня ком­петентности, применим метод самооценки экспертов. Важнейшее место в процессе построения не­обходимой модели организации работы поликлиники, занимает позитивная мотивация ее сотрудни­ков, управляющих функциональными подразделениями. Построение необходимой модели возможно на основе теории принятия решений и функциональных систем академика П.К. Анохина, согласно которой предварительно должны быть определены информативные критерии-компоненты системы по направлениям ее функционирования. Результаты экспертного анкетирования позволят опреде­лить следующие основные блоки информативных критериев создания модели эффективной органи­зации работы амбулаторно-поликлинического учреждения: планирование необходимых объемов медицинской помощи; координацию поступающих финансовых потоков; разработку и внедрение инновационных организационных технологий в работу учреждения; повышение профессионально­го потенциала сотрудников; совершенствование процесса материально-технического и лекарствен­ного обеспечения лечебно-диагностического процесса; повышение эффективности управления про­цессом контроля качества медицинской помощи. Реализация указанных критериев возможна при условии оптимизированного нормативного обеспечения, бесперебойного ресурсного и лекарствен­ного снабжения, современного диагностического оснащения, осознанной коллективом поликлиники идеологии созданной модели организации работы всего учреждения; высокопрофессиональные кадры. Представленные принципы создания модели управления работой амбулаторно-поликлинического учреждения при практической реализации позволят более рационально использовать име­ющиеся ресурсы, а также повысить качество оказываемой медицинской помощи.



Сухарева И.А., Третьякова О.С.

Пути устранения негативного влияния экологической среды и профессиональных вредностей на здоровье мужчин Крыма

ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского", Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, Симферополь

В соответствии с указом Президента Российской Федерации В.В. Путина, 2017 г. в РФ объяв­лен Годом экологии. Целью его проведения является "привлечение внимания общества к вопросам экологического развития Российской Федерации, сохранения биологического разнообразия и обе­спечения экологической безопасности". В связи с этим представляет интерес проведение анализа влияния факторов окружающей среды как в целом на общественное здоровье, так и на отдельные группы населения, так как его результаты чрезвычайно важны для планирования и прогнозирова­ния социально-экономического развития различных регионов страны и позволяют выявить необ­ходимость принятия конкретных государственных мер в области совершенствования экологической и социальной политики.

Цель исследования - изучить влияние факторов окружающей среды и профессиональных вред­ностей на здоровье мужчин Крыма.

Материал и методы. Проведено анкетирование 1144 мужчин в возрасте 18-65 лет из различных регионов Крыма по специально разработанной анкете, состоящей из 12 разделов и включающей 233 вопроса. Исследование проведено в 2008-2015 гг. При проведении исследования были использо­ваны следующие критерии оценки района проживания респондентов: шумным считался район, рас­положенный в непосредственной близости от транспортных магистралей или железнодорожного по­лотна; загрязненным - район проживания с повышенным содержанием СО2 в воздухе; экологически опасным - непосредственное расположение района в промышленной зоне; в качестве престижного рассматривался район, расположенный в парковой зоне вдали от дорог и промышленных предпри­ятий. Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики. Статистиче­ски достоверными считались различия при определении вероятности 95% <0,05).

Результаты. Проведенное исследование подтверждает взаимосвязь состояния здоровья мужчин Крыма и окружающей среды. Так, у респондентов, проживающих в районе с повышенной шумовой нагрузкой, различные проблемы со здоровьем регистрировались на 11% чаще, чем у лишенных этого воздействия <0,01). У мужчин, проживающих в загрязненном или экологически опасном районах, частота регистрации хронических заболеваний возрастала на 20 и 28% соответственно по сравне­нию с живущими в экологически благополучных районах <0,01). При этом у мужчин, проживающих в престижных районах, хроническая патология выявлялась на 16% реже, чем у тех, кто проживает в экологически неблагополучных районах <0,01). Общеизвестно негативное влияние профессио­нальных вредностей на состояние здоровья человека. С производственными вредностями связано увеличение в 1,2 раза частоты регистрации заболеваний у анкетируемых мужчин (1085,1 и 935,4V соответственно, р<0,05). Анализ влияния аллергенов выявил увеличение частоты хронических бо­лезней более чем в 2 раза в группе респондентов, имеющих указания на аллергические реакции. В частности частота хронических болезней при отсутствии аллергии у респондентов составляла 98,0V, а при ее наличии - 197,3V <0,01; Q=0,363).

Выводы. Таким образом, состояние здоровья мужчин Крыма отражает неблагоприятное воздей­ствие факторов окружающей среды и профессиональных вредностей. Для обеспечения должного санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Крыму необходимо взаимодействие ис­полнительной власти со всеми заинтересованными ведомствами и службами полуострова на всех уровнях. Для решения этих и других проблем необходимы соответствующие меры, в том числе в области охраны атмосферного воздуха. К их числу следует отнести проведение мероприятий по достижению соответствия атмосферного воздуха населенных мест установленным гигиеническим нормативам; обеспечение рациональной системы дорожного движения в городах и строительство объездных дорог, обеспечение регулярной влажной уборки улично-дорожной сети городов и по­селков. В области охраны почвы необходимо строительство муниципальных, межмуниципальных полигонов, отвечающих современным требованиям; внедрение в практику современных методов удаления и переработки отходов, в том числе бытовых и медицинских; осуществление мероприятий по санитарной очистке территорий. Помимо этого необходимо усилить контроль по обеспечению безопасных условий труда: соблюдение законодательства Российской Федерации по обеспечению безопасных условий труда на промышленных, сельскохозяйственных предприятиях, объектах транс­порта и транспортной инфраструктуры; проведение обязательных предварительных и периодиче­ских медицинских осмотров работающих в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.



Третьякова О.С.

Проблемные вопросы подготовки менеджеров в сфере здравоохранения на додипломном этапе

ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского", Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, Симферополь

Система здравоохранения РФ является ресурсосберегающей производительной силой обще­ства, стратегически значимым сектором экономики страны, требующим адекватного регулирования и управления, что обусловливает необходимость последовательного и кропотливого воспитания менеджеров в сфере здравоохранения как на постдипломном, так и на додипломном этапах. От­сутствие должного экономического и управленческого багажа знаний у руководителей здравоох­ранения, необходимость изменения их мышления, стиля и методов работы в соответствии с вызо­вами времени требуют существенного пересмотра системы подготовки будущих врачей, в том числе более детального овладения ими основ экономики здравоохранения. В то же время существую­щий на сегодня в системе высшего медицинского образования РФ подход к изучению дисциплины "Общественное здоровье и здравоохранение" не отвечает запросам времени. И в первую очередь это обусловлено нерациональным учебным планом изучения дисциплины в медицинских вузах. В соответствии с ним ее изучение внесено в учебный план 3-го года обучения, что, на наш взгляд, преждевременно, так как не позволяет в достаточной мере раскрыть все необходимые вопросы дан­ной дисциплины и сформировать столь необходимые компетенции у студентов. Это прежде всего связано с тем, что студенты III курса еще не готовы воспринимать довольно сложную информацию, изобилующую специфическими терминами, статистическими показателями и формулами, которые для них звучат как что-то нереальное, не имеющее практического значения. Усугубляет ситуацию и то, что студенты еще не знакомы с лечебными учреждениями и клиническими дисциплинами. Все это приводит к тому, что студенты III курсов не в состоянии экстраполировать получаемую ин­формацию в реальность, оценить значимость изучаемой дисциплины для их будущей практической деятельности, а это значительно снижает мотивацию к ее изучению, приводит к формированию ложного представления о нежизнеспособности и невостребованности в последующем получаемых знаний. В связи с этим считаем целесообразным представить опыт преподавания дисциплины "Со­циальная медицина, организация и экономика здравоохранения" в Крымском медицинском университете им. С.И. Георгиевского (ныне Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО "КФУ им. В.И. Вернадского"). Изучение этой дисциплины в вузе на протяжении многих десятилетий проходило на последних трех курсах обучения. Непосредственному началу ее изучения предше­ствовало изучение "Биостатистики" (IV курс), завершающееся модульным контролем. Дисциплина "Социальная медицина, организация и экономика здравоохранения" была включена в учебный план IV, V и VI курсов. В структуру дисциплины входили 3 модуля: "Статистика здоровья. Организация ос­новных видов медицинского обеспечения населения на современном этапе" (IV курс), "Организация медицинского обеспечения отдельных категорий населения. Экспертиза утраты трудоспособности. Менеджмент системы здравоохранения" (V курс), "Применение комплекса статистических методов для оценки состояния здоровья населения и деятельности медицинских организаций. Организация лечебно-профилактической помощи населению. Экономика здравоохранения" (VI курс). По завер­шению каждого модуля студент сдавал итоговый модульный контроль, в ходе сдачи которого, помимо теоретических знаний, он должен был продемонстрировать навыки проведения расчета основных показателей здоровья, деятельности лечебно-профилактических учреждений, заполнения учетно-отчетных форм, а также анализа полученных результатов. Значимость дисциплины нашла свое от­ражение в ее включении в перечень дисциплин, входящих в практически ориентированный госу­дарственный экзамен, в ходе сдачи которого каждый выпускник должен был на практике применить полученные им умения и навыки для решения конкретных ситуационных задач с расчетом и оценкой статистических, в том числе экономических показателей, оформления соответствующей условиям задачи учетно-отчетной документации и т.д. Таким образом, накопленный опыт преподавания дис­циплины "Общественное здоровье, организация и экономика здравоохранения" в нашем вузе про­демонстрировал целесообразность использования последовательной логичной системы преподава­ния, направленной на подготовку врачей, в том числе будущих организаторов здравоохранения, на додипломном уровне, который может быть успешно использован в РФ. Назрела необходимость по реализации мер, способствующих формированию у будущих организаторов здравоохранения про­фессиональных компетенций, а для этого считаем целесообразно провести пересмотр учебного пла­на подготовки на додипломном этапе и включить дисциплину "Общественное здоровье и здравоох­ранение" в учебный план студентов V-VI курсов, выделить предмет "Экономика здравоохранения" в отдельную дисциплину на VI курсе, возродить практику проведения государственного экзамена по общественному здоровью, здравоохранению и экономике здравоохранения в виде итоговой госу­дарственной аттестации выпускников.



Фомин А.А.

Формирование правосознания как элемента духовного и социального благополучия студентов Медицинского института

ФГБОУ ВО "Петрозаводский государственный университет", Медицинский институт

Тема "Правосознание и правовая культура" интересна своим комплексным содержанием, слож­ностью и медико-социальным наполнением, что и послужило поводом для проведения анкетиро­вания, которое представляло многоступенчатый сбор информации по одной теме у студентов ме­дицинского института разных курсов: 140 студентов I курса; 12 студентов III курса; 82 студента IV курса в 2015 г. У респондентов медицинского института при ответе на вопрос о родителях, имею­щих гуманитарное образование, была отмечена следующая закономерность: на I курсе таких роди­телей было 36%; на III курса - 25%; на IV курсе - 33%. Правосознание - это одна из форм общественного сознания, которая выражает представления и чувства людей о праве и его реализации в общественных отношениях, вытекающих из административно-правового статуса студента и будуще­го врача. В этом качестве оно включает и аккумулирует политические, нравственные, философские, религиозные, технократические и иные проявления духовной и социальной жизнедеятельности студентов и является интеллектуальным выражением их общественной и индивидуальной жизни. В содержание правосознания студента входят 4 основных вида оценочных отношений: к праву и законодательству (его принципам, нормам, институтам); к правовому поведению окружающих и к объектам деятельности (преступности, преступлениям, преступникам); к правоохранительным органам (полиции, прокуратуре, суду и их деятельности); к своему правовому поведению (самооцен­ка). В результате анкетирования были получены следующие результаты: студенты ориентируются на законодательство в 80% подходящих случаев; все отвечающие негативно относятся к преступ­ности и преступникам; при нарушении прав и свобод личности студенты будут обращаться в по­лицию в 90% случаях, однако эта цифра увеличивается до 94% на IV курсе и снижается до 88% на I курсе, где в ответе на этот вопрос один из ответов содержал обращение за помощью к родителям и друзьям: эта цифра на IV курсе была 3,8%, а на I курсе - 12,8%; самооценка своего правового по­ведения в быту основывалась на убеждениях и законе. В убеждения входят моральные ценности, сформированные в семье (совесть, справедливость и др.), которые на IV курсе составляли 20,7%, а на I курсе - 50,7%. Таким образом, на основании пилотного описательного социологического ис­следования можно предварительно утверждать, что влияние законодательства возрастает от I курса к IV, а также имеется тенденция к снижению влияния убеждений в поведении студентов вне учебных корпусов в сторону положений статей законов Российской Федерации.



Федулова Н.Н., Шматкова В.В.

Ключевые факторы успешной клиники

ООО Торговый дом "ЗЕРЦ", Москва

Дефицит управления и низкая производительность труда, которая составляет 25% от подобных показателей за рубежом, - серьезные проблемы на рынке России. Общеизвестно, что эффектив­ных менеджеров для клиник искать приходится очень долго. Одна из причин частой смены управ­ляющих - их низкая эффективность.

Консалтинговая деятельность нашей компании для медицинских предприятий заключается в том, что мы оказываем услуги по разным направлениям работы клиник. Наиболее частый запрос от за­казчиков - увеличение потока новых пациентов.

Начиная работу в клиниках по данному запросу, мы задаем руководителю вопросы, кото­рые имеют отношение не только к внешнему маркетингу, и выясняем много производственных и управленческих вопросов по бизнесу. Например, чтобы эффективно построить процессы марке­тинга, мы должны учесть специфику внутренних процессов клиники: каковы сервис и продажи, как работают врачи, как удерживается пациент в клинике и как все эти процессы контролируются и из­меряются. Проводя такой аудит, мы видим, что бизнес идет спонтанно и очень часто имеет "ручное" управление.

Поэтому сегодня можно уверенно говорить о низкоэффективном управлении в медицинской от­расли и, как следствие, ее низкой производительности.

Миссия Агентства медицинского консалтинга D-ZERTS (Торговый дом "ЗЕРЦ"):

помочь руководителю или владельцу клиники в управлении;

повысить экономическую эффективность компаний;

добиться устойчивого роста и развития клиники.

Как мы видим, основные ключевые факторы для успеха клиники:

наличие у предприятия концепции бизнеса и стратегии его развития;

профессиональное применение инструментов маркетинга;

бизнес-процессный подход;

постановка в компании управленческого учета;

управляемая команда предприятия;

клиентский сервис.

Приходя в клинику, мы всегда смотрим, есть ли концепция у бизнеса?

Наша ключевая позиция: концепция клиники - это основа успешного ведения медицинского бизнеса и всех его звеньев, это информационная база для маркетолога.

Сегодня маркетинг развивается так бурно, и все профессиональные маркетологи в один голос говорят о том, что традиционные инструменты маркетинга в условиях кризиса не работают. Все ищут новые подходы. Мы считаем, что маркетологу любого медицинского предприятия приходится стал­киваться с необходимостью значительных затрат на привлечение первичных пациентов, а первичный пациент стоит очень дорого. Понимая концептуально, на какого клиента рассчитана киника, проще и эффективнее организовать маркетинговые мероприятия. Важно построить в клинике сквозную аналитику, контролировать маркетинговые затраты и при необходимости быстро их перестраивать. Это дает возможность снижать затраты на маркетинг и добиваться минимальной стоимости привле­чения первичных пациентов. В ситуации кризиса это является сверхзадачей для маркетолога.

Особенно актуальным в эпоху реформирования отрасли и задач по выходу на самоокупаемость является стратегия бизнес-процессного подхода к производственной деятельности. Это описанные и автоматизированные процессы и контроль в режиме онлайн. Имея систему контроля работы кли­ники, ее управляющий может оперативно принимать управленческие решения. Это делает бизнес высокоэффективным и позволяет найти те места, где сегодня клиника теряет свои деньги.

Процессный подход позволяет повысить эффективность предприятия по экономике до 30-35%, а производительность труда в клинике - до 40-50%.

Медицинское предприятие сильно зависит от человеческого фактора, так как основной произво­дитель медицинской услуги - медицинский персонал, а основной объект - пациент и его здоровье. В этой цепочке предъявляются высокие требования к персоналу и его эффективности. Чтобы эф­фективно управлять предприятием, рекомендуем наряду с внедрением медицинских информаци­онных систем строить систему управленческого учета, т.е. аккумулировать аналитические данные по основным показателям работы предприятия как бизнес-системы, что повышает прозрачность работы предприятия на всех его участках.

Конечно, доктор должен правильно и результативно обследовать и лечить пациента. Но не менее важно, чтобы доктор тоже понимал, что успешная экономика предприятия даст возможность полу­чать дополнительные средства на развитие и обучение персонала новым технологиям.

Сегодня, когда медицинский коммерческий рынок в России растет и идет реформа государствен­ной системы, одним из ключевых факторов успеха клиники и удовлетворенности пациентов является высокий уровень клиентского сервиса. Система клиентского сервиса - это стратегический фактор в развитии бизнеса. Клиники, которые сегодня выбрали для себя этот фактор, в ближайшее время могут оказаться впереди многих своих конкурентов.

Все описанное нами не может быть реализовано в клинике без вовлеченности всей команды. Нельзя построить эффективную систему, только описав на бумаге процессы или выпустив при­каз по клинике. Вся команда клиники должна непосредственно участвовать в разработке показа­телей и выстраивании системы по развитию клиники. Понятные и согласованные со всеми участни­ками цели - это залог успешного развития клиники. Наша задача - постоянно этому способствовать, предоставляя свой профессиональный опыт и экспертные компетенции в медицинском бизнесе.