Анализ медико-экономической эффективности проведения диспансеризации населения России и ее перспективы.

РезюмеВ статье представлен подробный анализ медико-экономической эффективности проведения диспансеризации в Российской Федерации, а также описаны ее перспективы. Изложена оценка специалистов Минздрава России медико-экономического эффекта от диспансеризации, даны общие сведения о диспансеризации и затратах на нее в России. Особое внимание уделено мерам, которые необходимо принять Минздраву России для повышения эффективности существующего в настоящее время порядка диспансеризации: отмене Порядков диспансеризации и сопутствующих отчетных форм на ближайшие 2 года, проведению анализа состава обследований в рамках диспансеризации и устранение ненужных диагностических исследований, пересмотру связи содержания и объемов диспансеризации с возможностями финансирования, созданию рабочей группы для создания научно обоснованной программы диспансеризации.

Ключевые слова:диспансеризация, медико-экономическая эффективность, финансирование, система здравоохранения

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017. № 4. С. 36-41.

О докладе Минздрава России по оценке долгосрочной медико-экономической эффективности диспансеризации

Специалисты Минздрава России оценили медико-экономический эффект от диспансери­зации путем расчета выгоды от предотвращен­ных смертей(http://www.medvestnik.ru/content/news/Poruchenie-prezidenta-po-dispansenZacii-ostanetsya-na-kontrole.htrriL). Выгоду рассчитывали через вклад одного гражданина (которому сохранили жизнь) в валовом внутреннем продукте (ВВП) страны -он составляет 549 тыс. руб. в год. Затраты на сохранение жизни одного гражданина (выявле­ние и своевременное лечение онкологического или сердечно-сосудистого заболевания) оцени­ли как 84,7 тыс. руб. в год для населения в тру­доспособном возрасте и в 36,1 тыс. руб. в год для экономически активного населения (воз­раст до 72 лет). Далее одно поделили на другое и получили, что эффективность вложений ва­рьирует от 6 до 11 руб. на каждый вложенный рубль. Формально такой подход в расчетах мож­но использовать, но расчеты, сделанные Мин­здравом России, не верны.

Поясним. Первое и главное - нет доказа­тельств того, что проведение диспансеризации в целом или какого-то ее элемента существенно влияет на продолжительность жизни граждан. Приписывание медицинским вмешательствам всего изменения смертности бездоказательно.

Второе, и это важно для экономических рас­четов, в приведенных цифрах не учтено, что вы­явленные на диспансеризации дополнительные пациенты могут получить медицинскую помощь только при условии, что на их лечение будут вы­делены дополнительные финансовые ресурсы. Для справки: число таких пациентов состав­ляет не менее 20 млн человек (45 млн чел. х 47% = 20,3 млн чел., где 45 млн - это число граждан, прошедших диспансеризацию в 2015 г., а 47% - доля нуждающихся в дальнейшем лече­нии). Поскольку объем государственных средств в системе здравоохранения с 2013 по 2017 г. в реальных ценах сократится на 9%, это означа­ет, что дополнительных средств на лечение па­циентов, выявленных на диспансеризации, нет. Соответственно, они этого лечения не получат или получат через конкуренцию с другими боль­ными. Никакой выгоды для общества не про­изойдет. Лечение бессимптомных больных (рано выявленных) в ущерб другим пациентам, кото­рые страдают более тяжелыми формами тех же заболеваний (так как имеют клинические про­явления и уже обратились к врачу и находятся в очереди на лечение) - это скорее катастрофа, а не достижение.

Третье: приведенные расчеты не учиты­вают дополнительные потери. Например, поте­ри, связанные с отвлечением врачей от лечения более тяжелых пациентов, которые уже имеют хронические и острые заболевания с клиниче­скими проявлениями. При продолжающемся сокращении числа врачей, занятых в первичной медицинской помощи, и при использовании мер экономического стимулирования учреждений к проведению диспансеризации это приводит к ухудшению качества помощи, примеров кото­рого множество, но размеры в масштабах страны оценить трудно.

Четвертое: проведение скринингов, которые включены в программу диспансеризации и были изучены в доброкачественных исследованиях, сопровождается гипердиагностикой, т.е. вы­явлением случаев болезни, которые в действи­тельности болезнью не являются или которые никогда не привели бы к развитию симптомов болезни. Количественно число таких случаев обычно превышает число выявленных реальных больных с ранней стадией заболевания, которые могут получить пользу от диагноза, в 2-15 раз. Это приводит не только к огромным расходам и ограничению доступности помощи для реально нуждающихся в ней людей, но и к тяжелым по­бочным эффектам при лечении таких случа­ев: люди, которые жили бы далее нормально из-за постановки ложноположительного диа­гноза подвергаются операциям, облучению, химиотерапии, теряют голос, не держат мочу, страдают от отеков и последствий уродующих вмешательств.

Пятое: приведенные расчеты не учитывают альтернативные потери. Например, затрачен­ные на диспансеризацию средства можно было бы потратить на оказание других видов меди­цинской помощи, в частности использовать для более широкого охвата населения бесплатным лекарственным обеспечением.

И, наконец, шестое: при расчетах выгоды от продления жизни экономически активного населения необходимо учитывать, что мужчи­ны в РФ в среднем доживают только до 66 лет и, соответственно, вклад в ВВП до 72 лет сде­лать не могут. И если заниматься продлением активной жизни населения, стоимость затрат на возвращение их к активному труду будет не 36,1 тыс. руб., а намного выше. Это связано с тем, что в возрасте от 60 до 72 лет у пациентов обычно имеется несколько хронических заболе­ваний, требующих лечения.

О реальной эффективности диспансеризации в РФ

Общие сведения о диспансеризации

Диспансеризация (или осмотр всего населе­ния и его дальнейшее наблюдение и/или лече­ние) введена с 2013 г., хотя при менее широком охвате диспансеризация более или менее посто­янно проводилась последние 30 лет. Диспансе­ризация взрослого населения регулируется При­казом Минздрава России № 36ан от 03.02.2015 (ранее приказ от 03.12.2012 № 1006н). Согласно действующему приказу, взрослые граждане должны проходить диспансеризацию 1 раз в 3 года, причем ее пройти должны не менее 23% прикрепленного населения (подлежащего диспансеризации). Диспансеризация детского населения регулируется Приказом Минздрава России № 1346н от 21.12.2012.

Диспансеризация включена в базовую часть программы государственных гарантий (ПГГ), т.е. оплачивается за счет средств обязательного ме­дицинского страхования (ОМС). Посещение амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ) для диспансеризации считается посещением с профилактической целью. Для всех посеще­ний с профилактической целью в ПГГ установлены нормативы: например, на 2016 г. - не менее 2,35 посещения на 1 человека в год. Норматив стоимости этого посещения - 358,7 руб.

Согласно письму Фонда ОМС (ФОМС) от 01.04.2013 № 2903/30-1/и "Об оплате диспансе­ризации": оплату первого этапа диспансериза­ции необходимо производить по законченному случаю. Расчет стоимости тарифа первого этапа осуществляется в зависимости от объема дис­пансеризации по полу и возрасту (по приказу Минздрава России). Средства на диспансериза­цию направляются из территориального фонда ОМС (ТФОМС) в АПУ и выделяются отдельной строкой в рамках подушевого норматива. Оплата второго этапа диспансеризации осуществляется за посещение или законченный случай и опла­чивается в рамках общего финансирования АПУ.

Тарифы на оплату диспансеризации за за­конченный случай, как для взрослых, так и для детей, в среднем варьируют от 800 до 1000 руб. в расчете на одного застрахованного (данные территориальных программ ОМС). Тариф вклю­чает оплату труда врачей и стоимость обследо­ваний, а законченный случай может включать несколько посещений.

О затратах на диспансеризацию

Всего, по данными Минздрава России и ФОМС, с 2013 по 2015 г. диспансеризацию прошло 119 млн чел. (Стадченко Н.Н. Нагрузки на бюджет возрастают. Объемы запланированной медицинской помощи оста­нутся прежними // Обязательное медицинское страхование. 2016. № 2. Электронный доступ: http://www.ffoms.ru/news/ffoms/predsedatel-federalnogo-fonda-oms-n-n-stadchenko-nagruzki-na-byudzhet-vozrastayut-obemy-zaplanirovan/?sphrase_id=26679.). Если допустить, что средний тариф за 1 случай составил 900 руб. на одного человека, тогда затраты за 3 года составили 107 млрд руб., или 35,7 млрд руб. в среднем в год. Это около 3% от общего объема средств ОМС на оказание медицинской помощи (35,7/1400 млрд руб., где 1400 млрд руб. - объем субвенций, направляемых на оказание медпомощи в системе ОМС).

Однако следует понимать, что эти средства не являлись дополнительными, направляемыми в АПУ. Они просто выделялись отдельной стро­кой из общего объема средств, предназначенных на оплату деятельности АПУ. При этом с 2013 по 2015 г. фактические подушевые расходы на реализацию базовой программы ОМС и на по­сещения с профилактической целью в текущих ценах возросли незначительно, а в постоянных ценах (с учетом инфляции) существенно со­кратились (таблица). Так, за рассматриваемый период фактический подушевой норматив фи­нансирования программы ОМС в постоянных це­нах сократился на 19%, а стоимость посещения с профилактической целью - на 11%. Другими словами, реализация диспансеризации осущест­влялась в ущерб другим видам медицинской по­мощи, оплачиваемых за счет средств ОМС.

О потерях в результате проведения диспансеризации

Эти потери складываются из следующих со­ставляющих:

Ряд обследований, включенных в дис­пансеризацию, не нужен. Вот неполный список бессмысленных или малополезных активностей:

- осмотр психиатром ребенка в возрасте 1 года не нужен, поскольку обычно в этом возрасте дети еще не умеют говорить;

- включение маммографии молочных же­лез для женщин в возрасте 39-75 лет, также не обязательно. В систематиче­ских обзорах показано, что ее прове­дение без показаний малоэффективно, более того, в ряде случаев ведет к даль­нейшим ненужным вмешательствам (удаление молочной железы);

- электрокардиография без кардиологи­ческих показаний бесполезна;

- скрининг на простатспецифический антиген для выявления рака простаты почти исключительно приводит к выяв­лению случаев ложноположительных или неопасных.

Профилактические осмотры детского на­селения дублируют периодические осмо­тры детского населения. Соответственно, неэффективно расходуется время врачей.

Проведение диспансеризации сопровожда­ется значительным числом отчетных форм и непрерывными контрольными мероприя­тиями. Это неоправданно отвлекает врачей и руководителей лечебных учреждений от исполнения их основных обязанностей.

Финансирование диспансеризации от­дельной строкой и невыполнение ее уста­новленных объемов, которое наблюдается в большинстве регионов РФ, лишает меди­цинское учреждение дефицитных ресур­сов, поскольку эти средства остаются на счетах ТФОМС и не могут быть использо­ваны для оказания помощи.

В ситуации дефицита врачей участковой службы в первичном звене (по эксперт­ным расчетам дефицит составляет около 36 тыс. чел.) проведение диспансери­зации всего населения, т.е. обследова­ние практически здорового населения, отвлекает время врачей от больных, ко­торые реально нуждаются во внимании врача и дальнейшем скорейшем обсле­довании и лечении. Например, число по­сещений в связи с заболеваниями с 2013 по 2015 г. уменьшилось на 35%(соответственно с 2,4 до 1,8 на 1 человека в год). При этом число больных людей в стране не уменьшилось. В результате ухудшаются исходы лечения уже заболевших.

Дефицит врачей также приводит к некаче­ственным, ускоренным осмотрам пациен­тов при проведении диспансеризации, что снижает ее возможную эффективность.

Выводы и что надо делать дальше в отношении диспансеризации

Проведение диспансеризации в РФ по существующему порядку неэффектив­но, а в ситуации дефицита финансовых и кадровых ресурсов вредно для качества медицинской помощи. Незначительная коррекция программы диспансеризации, предложенная в конце 2016 г., не решает ни одной перечисленной проблемы.

Минздраву России необходимо в крат­чайшие сроки принять решительные меры:

- отменить Порядки диспансеризации и все сопутствующие отчетные формы на ближайшие 2 года;

- при последовательном проведении принципа подушевого финансирова­ния и сохранении участковой органи­зации первичной медицинской помощи врачи заинтересованы в профилак­тике, стимулирования профилактиче­ских посещений не требуется;

- проанализировать с научной точки зрения состав обследований в рамках диспансеризации, устранить ненужные диагностические исследования и вве­сти научно обоснованные;

- предусмотреть связь содержания и объ­емов диспансеризации с возможностями финансирования и системы здравоох­ранения страны и запланировать допол­нительные кадровые и финансовые ре­сурсы для проведения диспансеризации и дальнейшего лечения пациентов;

- для создания научно обоснованной программы диспансеризации органи­зовать рабочую группу из специали­стов здравоохранения.