В современных условиях профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. Актуальность ИСМП определяется их широким распространением, негативными последствиями для здоровья и жизни пациентов, персонала медицинских организаций, увеличением расходов на оказание медицинской помощи, прежде всего в стационарных условиях, вследствие увеличения длительности лечения, снижения оборота койки, приводящих к росту потребности отрасли здравоохранения в дополнительных ресурсах [1].
По данным зарубежных научных исследований, ИСМП в среднем поражают от 5 до 15% госпитализированных пациентов, а в отделениях высокого риска эта цифра достигает 40%. Социальный и экономический ущерб, наносимый ИСМП, в США ежегодно составляет около 55-60 млрд долларов, в странах Европы -13-24 млрд евро, в Великобритании - около 10 млрд фунтов стерлингов [2].
Наиболее распространенными формами ИСМП в мире являются инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции кровотока, связанные с катетеризацией сосудов, пневмонии, ассоциированные с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), инфекции мочевыводящих путей, связанные с катетеризацией мочевого пузыря [3].
По данным официальной статистики, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 25-30 тыс. случаев ИСМП (<0,1% от числа госпитализируемых пациентов) [4], что не отражает реальной эпидемиологической ситуации и является следствием значительного недоучета случаев ИСМП. Достоверные и полные статистические данные о социальном и экономическом бремени, причиняемом ИСМП государству и населению страны, отсутствуют. Тем не менее, по результатам научных исследований отечественных ученых, было показано, что ИСМП в среднем поражают 10% пациентов, находящихся в стационарах страны, составляя ежегодно не менее 2,5-3 млн случаев. Значителен общий экономический ущерб, ежегодно причиняемый ИСМП в Российской Федерации, который, по данным российских экспертов, может достигать 300 млрд рублей (5 млрд долларов США) [5].
В 2015 г. в стационарах страны были пролечены 30,4 млн человек (без учета новорожденных), при этом в случае осложнения ИСМП в среднем у 10% пациентов (более 3 млн чел.) и при увеличении продолжительности их лечения на 7-10 сут, общая продолжительность госпитализации таких больных предположительно увеличилась на 20-30 млн койко-дней. Исходя из средней стоимости койко-дня это обусловило возрастание только прямых затрат медицинских организаций при оказании стационарной медицинской помощи не менее чем на 60-85 млрд руб. Отсутствие должной выявляемости ИСМП в значительной мере усугубляет проблему, приводит к возрастанию социально-экономических потерь (издержек) государства [6].
Проблема ИСМП неразрывно связана с формированием и широким распространением возбудителей ИСМП, обладающих множественной резистентностью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, что негативно влияет на качество лечения пациентов и эффективность профилактических мероприятий. Широкое распространение устойчивых к антимикробным препаратам (АМП) штаммов микроорганизмов часто приводит к тяжелому течению заболеваний и даже смертельным исходам (Acinetobacter, Pseudomonas и различные Enterobacteriaceae, включая Klebsiella, Coli, Serratia и Proteus).
Так, все большее значение приобретает заболеваемость туберкулезом, вызванным микобактериями туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: за 1999-2014 гг. показатели заболеваемости такими формами туберкулеза и их распространенности увеличились в 2,8-2,9 раза, ежегодно развивается лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у каждого 7-го больного туберкулезом в период диспансерного наблюдения и лечения [7]. Другой пример - у больных со злокачественными новообразованиями доля инфекционных осложнений доходит до 70-80% [8], становясь основной причиной смерти.
В последние годы отмечен рост заболеваемости, обусловленной Clostridium difficile, составляющий в США до 250 тыс в год. При этом штаммы C. difficile становятся более устойчивыми к антибактериальной терапии, приводя к росту летальности от этой инфекции, достигающей 14 тыс. случаев в год [9, 10]. Значительный вклад в развитие ИСМП, связанных с имплантатами, а также с длительным или постоянным использованием устройств и изделий из пластика, в снижение эффективности терапии антибиотиками вносят образуемые бактериями биопленки [11, 12]. Достаточно часто наблюдается формирование антибиотикоустойчивыми микроорганизмами биопленок в послеоперационных ранах и трофических язвах, обусловливая их длительное незаживление и риск развития тяжелого сепсиса. Очень серьезной проблемой является вентилятор-ассоциированная пневмония у больных с критическими состояниями, которую регистрируют у 9-27 человек из 1000 интубированных пациентов [13]. Летальность от такой пневмонии достигает 30-70% [14, 15]. Наряду с нарастанием устойчивости бактерий к антибиотикам Всемирная организация здравоохранения [16] отмечает проблемы устойчивости к противовирусным препаратам (в частности при лечении ВИЧ, гриппа), противопаразитарным (антималярийным) и антигрибковым средствам.
Таким образом, устойчивость к АМП является серьезной проблемой, с которой сталкиваются клиницисты самого разного профиля. При этом затраты на антибиотики и дезинфицирующие средства не приносят желаемого эффекта.
Это подтверждают результаты мониторинга потребления АМП за 2003-2013 гг.: выявлено, что в стационарах страны ведущее место в структуре потребления АМП для системного применения занимают цефалоспорины и хинолоны, причем в динамике в структуре потребления АМП увеличивается доля комбинированных пенициллинов, цефалоспоринов и хинолонов III-IV поколения, карбапенемов и макролидов, относящихся к дорогостоящим препаратам резерва.
В ходе научных исследований было установлено, что риск развития ИСМП определяется количеством и инвазивностью проводимых лечебно-диагностических манипуляций, степенью эпидемиологической безопасности медицинских технологий и больничной среды, свойствами возбудителей и особенностями течения хронических заболеваний пациентов, уровнем подготовки и квалификацией медицинского персонала. Интенсивное развитие и широкое применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения обусловливает появление новых рисков, определяет необходимость непрерывного совершенствования технологий, методов и средств профилактики и лечения ИСМП [17].
Принимая во внимание меняющиеся социально-экономические условия современного мира, требующие от органов государственной власти совершенствовать методы управления, показателем эффективности которых является достижение общественно значимых целей [18, 19], а также государственную важность проблемы, определяемую поручением председателя Правительства Российской Федерации от 12.12.2016, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения активизирована работа по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и мер профилактики ИСМП в Российской Федерации.
Цель проводимой работы - обеспечение эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи населению Российской Федерации и снижение социально-экономического ущерба от ИСМП на основе совершенствования технологий и методов профилактики диагностики и лечения, создания системы риск-менеджмента инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Достижение поставленной цели планируется посредством решения следующих основных задач:
■ с учетом международного и отечественного опыта разработать современные критерии постановки диагноза ИСМП, обеспечить на их основе полную выявляемость, учет и регистрацию заболеваемости ИСМП в медицинских организациях;
■ определить интенсивные показатели заболеваемости, обусловленные оперативными вмешательствами и манипуляциями с высоким эпидемиологическим риском инфицирования пациентов;
■ определить структуру основных возбудителей ИСМП, охарактеризовать их чувствительность к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и антисептикам, оценить распространенность микроорганизмов с высокой антимикробной устойчивостью;
■ оценить структуру потребления и адекватность назначения антибиотиков, использования дезинфицирующих средств и антисептиков в медицинских организациях;
■ отработать и внедрить в деятельность медицинских организаций систему фармакомикробиологического мониторинга;
■ оптимизировать меры профилактики, диагностики и антибактериальной терапии с учетом патологии пациентов, особенностей оказываемой им медицинской помощи;
■ внедрить современные эпидемиологически эффективные технологии профилактики ИСМП в практику здравоохранения;
■ провести экспертную оценку нормативных и методических документов в области эпидемиологического надзора и профилактики ИСМП, оптимизировать нормативную правовую и методическую базу;
■ провести оценку оснащенности программными продуктами медицинских организаций, обеспечивающими проведение фармакомикробиологического мониторинга и эпидемиологического надзора за ИСМП, определить подходы к оптимизации используемых в медицинских организациях информационных систем и баз данных, обеспечению их совместимости с электронной историей болезни в единой информационной системе в сфере здравоохранения;
■ усовершенствовать систему обучения различных категорий медицинских работников по вопросам профилактики ИСМП;
■ оценить социально-экономический ущерб от основных нозологических форм ИСМП и его динамику с учетом совершенствования эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по профилактике ИСМП, разработать и апробировать методику расчета и мониторинга объема прямых экономических затрат медицинских организаций в связи с возникновением ИСМП и оценки экономической эффективности мер по совершенствованию профилактики, диагностики и лечения ИСМП.
Учеными и специалистами определены основные направления реализации масштабной цели совершенствования системы эпидемиологического надзора и мер профилактики ИСМП в Российской Федерации:
1. Эпидемиологический блок - оценка в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения на основе стандартных эпидемиологических определений случая ИСМП, стратифицированных показателей заболеваемости и их динамики, позволяющих определить действие ряда эпидемиологически значимых факторов риска, а также проведение оценки соблюдения гигиены рук и обеспечения дезинфекционных мероприятий, спецодеждой.
2. Микробиологический блок - оценка сложившейся в учреждении системы микробиологической диагностики, структуры ведущих возбудителей гнойно-септических инфекций в изучаемых профильных подразделениях стационаров, оценка их чувствительности к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и антисептикам, а также в рамках референс-исследований изучение механизмов резистентности и клональной структуры возбудителей, в том числе с применением молекулярно-генетических методов. Предусмотрены также динамическая оценка санитарно-микробиологических показателей при исследовании объектов внутрибольничной среды профильных отделений и отработка оптимальных схем и моделей микробиологического мониторинга в стационарах (отделениях) различного профиля.
3. Фармакологический блок - оценка структуры и объема потребления антибиотиков, соответствия назначений федеральным клиническим рекомендациям, а также разработка рекомендаций по корректировке практики антибактериальной профилактики и терапии, их внедрение и контроль реализации с оценкой эффективности.
4. Экономический блок - оценка социально-экономического ущерба от основных нозологических форм ИСМП и его динамики с учетом совершенствования эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по профилактике ИСМП, разработка и апробация методики расчета показателей предотвращенного прямого экономического ущерба (оптимизации расходов) медицинских организаций в связи с совершенствованием мер профилактики, диагностики и лечения ИСМП.
5. Информационный блок - экспертная оценка и актуализация нормативных и методических документов по профилактике ИСМП; оценка оснащенности программными продуктами, обеспечивающими проведение фармакомикробиологического мониторинга и эпидемиологического надзора за ИСМП с определением подходов к их оптимизации и обеспечению совместимости используемых в медицинских организациях информационных систем; разработка регламента межведомственного взаимодействия.
6. Внедрение новых технологий - оценка эпидемиологической, экономической, медицинской эффективности применения и последующее внедрение современных технологий, методов, средств (аппаратуры) лечения осложнений и профилактики ИСМП.
7. Ресурсное обеспечение - динамическая оценка ресурсного обеспечения системы профилактики ИСМП (кадры, материально-техническое обеспечение, информационное обеспечение, финансирование) с определением потребности в разработке и локализации производства необходимого оборудования и медицинских изделий.
8. Образовательный блок предусматривает расширение охвата различных категорий медицинских работников специализированными программами обучения по профилактике ИСМП в рамках непрерывного профессионального образования.
Реализация вышеуказанных направлений позволит:
■ внедрить стандартные определения случаев ИСМП, обеспечить полную выявляемость и регистрацию случаев ИСМП в медицинских организациях, усовершенствовать формы учета заболеваемости ИСМП;
■ оптимизировать систему эпидемиологического надзора за ИСМП на основе использования современных информационных технологий и специальных программ, разработать и апробировать методологию риск-менеджмента ИСМП при манипуляциях с высоким эпидемиологическим риском инфицирования пациентов;
■ оптимизировать и стандартизовать методы и схемы мониторинга возбудителей ИСМП, получить научные данные о динамике устойчивости возбудителей ИСМП к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, создать в медицинских организациях базы данных микроорганизмов с высокой антимикробной устойчивостью;
■ модернизировать федеральные клинические рекомендации в части стандартных отраслевых протоколов диагностики и лечения ИСМП на основе данных мониторинга видового состава возбудителей, их устойчивости к АМП и динамики потребления АМП различных групп;
■ внедрить в практику здравоохранения современные инновационные эпидемиологически эффективные методы и технологии профилактики ИСМП;
■ снизить удельный вес случаев ИСМП, обусловленных возбудителями с высокой устойчивостью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам;
■ совершенствовать практику применения дезинфицирующих средств и антисептиков в медицинских организациях;
■ повысить эпидемиологическую безопасность оказания медицинской помощи путем снижения рисков развития ИСМП в медицинских организациях;
■ оптимизировать и гармонизировать с международной практикой отечественную нормативно-правовую и методическую базы в области профилактики ИСМП;
■ повысить образовательный уровень различных категорий специалистов в области профилактики ИСМП;
■ снизить прямые затраты медицинских организаций и уровень социально-экономического ущерба от ИСМП;
■ определить экспертные организации по профилактике ИСМП в регионах (субъектах) Российской Федерации и распространить передовой опыт организации системы мероприятий по профилактике ИСМП.
Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ИСМП позволит минимизировать факторы риска распространения этих инфекций, а также обеспечит эффективный контроль за ИСМП и будет способствовать своевременному принятию комплекса управленческих решений.
Таким образом, в настоящее время проблема профилактики ИСМП - неотъемлемая составляющая системы мер по обеспечению безопасности пациентов, качества и безопасности медицинской деятельности и помощи, требующая глубокого научного осмысления на основе высококачественного эпидемиологического анализа ситуации с привлечением методов молекулярной биологии, генетики, иммунологии и микробиологии, а также консолидированных усилий медицинского сообщества, специалистов органов исполнительной власти в сфере здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Попова А.Ю., Ежлова Е.Б., Игонина Е.П., Мельникова А.А., Фролова Н.В. Надзор за соблюдением санитарно-эпидемиологического законодательства при оказании медицинской помощи в целях обеспечения ее качества и безопасности // Вестн. Росздравнадзора. 2016. № 1. С. 74-78.
2. Акимкин В.Г., Тутельян А.В., Брусина Е.Б. Актуальные направления научных исследований в области неспецифической профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Эпидемиол. и инфекц. бол. Актуал. вопр. 2014. № 2. С. 40-44.
3. WHO/HSE/EPR/2009.1 Основные компоненты для программ профилактики инфекций и инфекционного контроля. Второе совещание Неформальной сети по профилактике инфекций и инфекционному контролю в здравоохранении, 26-27 июня 2008 г., Женева, Швейцария.
4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году: Государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2017. 220 с.
5. Акимкин В.Г., Семененко Т.А., Никитина Г.Ю., Годков М.А., Скворцов С.В. Эпидемиология гепатитов В и С в лечебно-профилактических учреждениях. М. : Бионика, 2013. 216 с.
6. Форма федерального статистического наблюдения № 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению за 2016 г.".
7. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2014 г. М. : Перо, 2015. 236 с.
8. Klevens R.M., Edwards J.R., Richards C.L. Jr. et al. Estimating healthcare-associated infections and deaths in U.S. hospitals 2002 // Public Health Rep. 2007. Vol. 122. Р. 160-166.
9. Тутельян А.В., Писарев В.М., Минаева Н.З., Гапонов А.М., Грачева А.Н., Солопова Г.Г. Генерация антибиотикотолерантных бактерий при гематологических и онкологических заболеваниях, сопровождающихся иммунокомпрометацией: новая проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Вест. Рос. акад. мед. наук. 2016. Т. 71, № 3. С. 183-189.
10. Medscape. CDC Expert Commentaries, 2013.
11. Roberts R.R., Hota B., Ahmad I. et aL. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospitaL: impLications for antibiotic stewardship // Clin. Infect. Dis. 2009. Vol. 49 (8). Р. 1175-1184.
12. Lebeaux D., Ghigo J.M., Lucet J.C. Implanted medical device-related infections: pathophysiology and prevention // Rev. Prat. 2014. Vol. 64 (5). Р. 620-625.
13. Орлова О.А., Акимкин В.Г. Неспецифическая профилактика внутрибольничных вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей // Дезинфекционное дело. 2017. № 1 (99). С. 56-57.
14. Карпун Н.А., Мороз В.В., Климова Г.М., Акимкин В.Г., Журавлев А.Г., Колесник А.В. Профилактика нозокомиальных инфекций дыхательных путей // Общая реаниматология. 2007. Т. 3, № 3. С. 100-104.
15. Blot S., Koulenti D., Dimopoulos G., Martin C., Komnos A., Krueger W.A., Spina G., Armaganidis A., Rello J.; EU-VAP Study Investigators. Prevalence, risk factors, and mortality for ventilator-associated pneumonia in middle-aged, old, and very old critically ill patients // Crit. Care Med. 2014. Vol. 42 (3). Р. 601-609. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24158167"Critical care medicine.
16. WHO: Antimicrobial Resistans Global Report on surveillance 2014 (http://www.who.int/drugresistance/en).
17. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П., Ковалишена О.В., Стасенко В.Л., Тутельян А.В., Фельдблюм И.В., Шкарин В.В. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидемиол. и инфекц. бол. Актуал. вопр. 2011. № 1. С. 4-7.
18. Попова А.Ю., Брагина И.В., Зайцева Н.В., Май И.В., Шур П.З., Митрохин О.В., Горяев Д.В. О научно-методическом обеспечении оценки результативности и эффективности контрольно-надзорной деятельности Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека // Гиг. и сан. 2017. Т. 96, № 1. С. 5-9.
19. Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года. Утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 сентября 2017 г. № 2045-р.