В 2012 г. национальное экспертное сообщество в лице специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) и сотрудников Всемирного банка приступило к разработке российской модели клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний. Это модель оплаты стационарной медицинской помощи, которая в течение трех десятилетий успешно использовалась в Европе и части стран Нового Света. Данная модель стала принципиально новой для России. В конце 2012 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации направило в территории методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи на основе КСГ.
Важно отметить, что все задачи, которые ставились перед Федерацией в целом и перед субъектами, внедряющими новую модель оплаты медицинской помощи, по итогам 5-летней реализации оказались выполнены: снизилась средняя длительность пребывания пациента на койке и, как следствие, сократился излишний коечный фонд, возросла эффективность отбора пациентов на госпитализацию, а их маршрутизация в рамках 3-уровневой модели стала более сбалансированной, подкрепленной экономически адекватными тарифами и почти не требующей корректировки вручную.
Значительный вклад в эти организационные и экономические изменения внесли регионы, участвующие в пилотном проекте по внедрению нового способа оплаты медицинской помощи. Одним из пилотных субъектов стала Свердловская область - регион, который по своим социальным, инфраструктурным, географическим характеристикам остается привлекательной площадкой для внедрения инноваций.
До 2013 г. оплата стационарной медицинской помощи в субъекте осуществлялась по законченному случаю, а число медико-экономических стандартов приближалось к 5000. Именно поэтому с самого начала работы в условиях оплаты медпомощи по КСГ в 2014 г. было принято решение о более детальной разгруппировке, чем та, что предлагалась федеральной моделью. Совместно с профессиональным медицинским сообществом уже в 2014 г. был расширен региональный справочник с 201 до 257 групп - для более корректного финансирования отдельных видов медицинской помощи и компенсации медицинским организациям реальных затрат, связанных с лечением того или иного пациента. Успешный опыт дифференциации позволил субъекту продолжить эту работу в следующие периоды, а территориальные предложения по разгруппировке КСГ с 2015 г. входили в федеральные методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на всей территории РФ (табл. 1).
Параллельно с детализацией оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2014-2015 гг. также активно выделяли подгруппы для дневного стационара, что позволило значительно увеличить объем и доступность стационарзамещающих технологий.
В течение 3 лет вниманием специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области и медицинской общественностью субъекта охвачены более чем два десятка профилей заболеваний. Так, в 2014 г. для углубленного анализа и последующей дифференциации КСГ было выбрано 3 профиля заболеваний, значимо влияющих на инвалидизацию, смертность и качество жизни населения: офтальмология, травматология и онкология. Также на основе предложений профессионального медицинского сообщества в области созданы и внедрены КСГ по медицинской реабилитации пациентов неврологического профиля.
Целью работы в рамках профиля "Травматология" стало повышение заинтересованности больниц в использовании современных технологий и материалов при лечении пациентов со скелетными травмами. Операции с применением имплантов выделены в более дорогостоящие подгруппы. Так, например, в 2014 г. операции по эндопротезированию тазобедренного сустава оплачивались в субъекте с коэффициентом 4,5, в то время как федеральный справочник рекомендовал весовой коэффициент 1,92.
Это решение вкупе с погружением ряда видов высокотехнологичной медицинской помощи этого профиля в систему ОМС повысило доступность для населения современной хирургической помощи с применением остеосинтеза и стало одной из причин полной ликвидации в Свердловской области в 2015 г. очереди на эндопротезирование тазобедренных суставов. Кроме того, новации в оплате повлияли на общее и среднемесячное число операций, в том числе привели к росту числа малотравматичных артроскопических вмешательств, остеосинтеза с использованием современных титановых металлоконструкций.
Вместе с увеличением среднемесячного числа случаев росла и эффективность работы коек, на которых оказывалась хирургическая помощь при травмах. Так, средняя длительность случая и предоперационный койко-день по 4 основным разгруппированным КСГ значимо сократились, а среднемесячное количество случаев выросло и в последние 2 года остается стабильным.
В рамках работы по расширению перечня КСГ по профилю "Офтальмология" вместо 2 создано 5 подгрупп. Еще в ряде групп пересмотрен коэффициент затратоемкости - в зависимости от сложности проведенной операции. Таким образом, условно простые случаи лечения стали еще дешевле, чем это было предложено федеральным справочником, а более высокотехнологичные и затратные операции, напротив, подорожали, что увеличило частоту их проведения и, как следствие, их доступность.
Вместе с этим отдельные виды операций переведены из круглосуточного в дневной стационар. Среди положительных эффектов, например, значительный рост числа лазерных операций при глаукоме и катаракте в условиях дневного стационара.
Оптимизация структуры КСГ "Химиотерапия при злокачественных новообразованиях" стала одним из самых спорных моментов проводимой в субъекте работы по оптимизации модели КСГ. Поскольку реальные расходы на одного пациента, получающего такую помощь, могут отличаться в десятки раз, оплата химиотерапии не вполне укладывается в идеологию оплаты по КСГ. Эта помощь в 2014-2015 гг. оплачивалась исходя из стоимости конкретного препарата. Коэффициент затратоемкости самой КСГ был снижен по сравнению с федеральным справочником в 2,5 раза (позволял медицинской организации компенсировать расходы на пребывание пациента в учреждении), а лекарственные средства выделены из тарифа КСГ в услуги с самостоятельным тарифом. Каждая услуга - конкретный препарат в определенной форме выпуска и дозе. Исходя из схемы лечения и объема препарата формировалась стоимость каждого конкретного случая лечения и проводилась адресная оплата фактически использованных препаратов.
В 2016 г. основным дифференцирующим признаком стала уже не стоимость препарата, а протокол лечения пациента. Всего было выделено 15 групп. В каждой - от 1 до 15 лекарственных препаратов. Тариф групп рассчитан как средняя стоимость соответствующих протоколов лечения, а основной дифференцирующий признак - наиболее дорогостоящий препарат из числа назначенных. Благодаря принятым решениям стоимость 1 случая лечения в онкодиспансере уже в 2014 г. стала более чем в 2 раза превышать стоимость лечения в медорганизации, которая только выполняет назначения онкодиспансера. При этом число случаев химиотерапии в круглосуточном стационаре несколько снизилось, а в дневном существенно выросло, что не только позволило приблизить жизненно необходимую помощь к месту проживания пациента, но и помогло проводить эффективный мониторинг закупок и расходования дорогостоящих лекарственных средств.
Еще одна региональная новация - клинические группы по профилю "Реабилитация". Эти КСГ не были предусмотрены в федеральном перечне, и их выделение стало региональной инициативой, поддержанной Федеральным фондом ОМС.
В 2014 г. значительная часть КСГ профиля "Неврология" была пересмотрена профессиональным экспертным сообществом, и понижающий коэффициент затрат присвоен клиническим группам, соответствующим хроническим заболеваниям нервной системы, лечение которых могло осуществляться преимущественно в условиях дневного стационара и было переоценено по уровню затрат. Благодаря проведенной работе было высвобождено 65 млн рублей, которые перенаправлены на оплату медицинской помощи по вновь созданным КСГ "Реабилитация неврологических пациентов".
В региональном справочнике было выделено 4 соответствующих подгруппы. Коэффициент затратоемкости установлен в диапазоне от 1,3 до 3,7 и зависит от тяжести состояния пациента по шкале Рэнкина (степень инвалидизации и функциональной независимости пациента от посторонней помощи), а также от отдельных технологий, применяемых в специализированных медицинских организациях.
В течение 2014-2017 гг. медицинскую помощь по КСГ "Реабилитация неврологических пациентов" получили более 16 тыс. человек, что позволило субъекту приблизиться к рекомендуемому экспертным сообществом показателю в 30% от числа наиболее тяжелых пациентов, перенесших острые церебральные нарушения. В 2016 г. предлагаемая ТФОМС Свердловской области разгруппировка профиля вошла в федеральный справочник КСГ и рекомендована к использованию во всех субъектах РФ.
В 2015-2017 гг. перечень КСГ по реабилитации в субъекте был значительно расширен. Вслед за нейрореабилитацией были утверждены группы по кардиореабилитации, реабилитации после травм, а также реабилитации детей.
Модель оплаты медицинской помощи на основе КСГ заболеваний, а также работа по дифференциации клинических групп и подгрупп привели к положительным медико-экономическим результатам: за последние 5 лет средняя длительность пребывания пациента на койке круглосуточного стационара сократилась на 1,5 дня, дневного - более чем на 2 (табл. 2). Произошла закономерная оптимизация медицинских организаций в целом и коечного фонда в частности. Измененная лечебная сеть теперь в большей мере соответствует не исторически сложившимся, а реальным потребностям населения в объемах и структуре оказываемой медицинской помощи.
Несмотря на серьезные достижения последних лет, мы видим также риски для лечебной сети, отчасти связанные с действующим механизмом финансирования.
Так, например, маршрутизация пациентов, изменение структуры оказываемой медицинской помощи в пользу увеличения доли затратной специализированной медицинской помощи, с одной стороны, повышают качество оказываемых медицинских услуг и их безопасность для пациента в целом (более сложные случаи попадают в более оснащенные с точки зрения оборудования и кадров лечебные учреждения), а с другой -вызывают естественный отток финансовых средств из медицинских организаций I уровня.
Если в 2014 г. объем средств, заработанных круглосуточными стационарами I уровня, превышал 29% от общего объема финансирования специализированной помощи, то в 2017 г. его доля сократилась менее чем до 25%. Соответственно вырос объем финансирования круглосуточных стационаров на II и III уровнях (табл. 3).
Аналогичная, но еще более показательная картина наблюдается в дневном стационаре. За 4 года объем финансирования стационарзамещающей помощи в медорганизациях I уровня сократился с 40 до 26%. Это связано с оказанием наиболее дорогостоящей помощи, в том числе проведением химиотерапии и диализа - на II и III уровнях (табл. 4).
Финансовые трудности, которые по объективным причинам испытывают сегодня медицинские организации, преимущественно больницы I уровня, усугубляются неэффективными расходами учреждений. И в первую очередь они связаны с чрезмерным штатом персонала, избыточными площадями и коечным фондом. К примеру, фактическая занятость койки в небольших городских и районных больницах по отдельным профилям существенно меньше, чем это рекомендовано федеральными документами.
В стремлении заполнить койку отдельные лечебные учреждения в течение года несколько раз госпитализируют одних и тех же пациентов по одному поводу. При этом часто повторно госпитализируются пациенты с гипертонической болезнью, энцефалопатией, хроническими панкреатитами, остеохондрозами, т.е. те, которые вероятно, вообще не нуждались в стационарном лечении и круглосуточном наблюдении.
По итогам 2017 г. разница между объемом доходов и расходов в больницах I уровня составила 4%. Эта ситуация вынуждает организаторов здравоохранения искать пути оптимизации лечебной сети и новые организационные формы оказания первичной медико-санитарной и стационарной помощи.
Модель оплаты на основе КСГ оказалась эффективным механизмом финансирования здравоохранения. Вместе с тем для повышения финансовой устойчивости лечебной сети и сохранения достигнутого уровня доступности для населения медицинской помощи сегодня необходимо выработать федеральные и региональные меры поддержки маломощных медицинских организаций, создать экономические стимулы для развития стационарзамещающих технологий, обеспечить повышение квалификации руководителей медицинских организаций, их заинтересованность в росте финансовой устойчивости как конкретной больницы, так и лечебной сети в целом.