Система здравоохранения - передовая область общественного устройства, в последнее время претерпевшая огромное количество реформ. На сегодняшний день роль государства в развитии этой отрасли остается крайне важной. Медицинские учреждения, особенно вне крупных городов, зачастую безальтернативно представлены государственными учреждениями здравоохранения, вместе с тем значительные бюджетные ресурсы и ресурсы государственных внебюджетных фондов затрачиваются на их содержание и на реализацию государственной политики в сфере здравоохранения, причем потребление финансовых ресурсов в последние годы неуклонно растет, что обусловливает актуальность обеспечения эффективного использования имеющихся ограниченных ресурсов.
В то же время государственная политика продолжает распространяться на стандартизацию процессов в сфере организации и управления здравоохранением. Для формирования представления о величине затрачиваемых на оказание медицинской помощи населению ресурсов необходим адекватный инструмент. По инициативе Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области в 2013 г. стартовал проект по централизации учета затрат учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (ОМС). Задачи проекта:
■ формирование себестоимости медицинской помощи в системе ОМС;
■ контроль финансового обеспечения реализации территориальной программы ОМС;
■ контроль эффективного использования средств ОМС медицинскими организациями Свердловской области;
■ проведение экономического анализа деятельности медицинских организаций;
■ перспективное нормирование затрат для реализации принципа "единые тарифы -близкие затраты".
В основе процесса сбора данных и анализа затрат медицинских организаций субъекта Российской Федерации лежат базисные потоки информации, объединяющиеся в специализированных информационных ресурсах. В Свердловской области в качестве таковых действует несколько информационных подсистем ТФОМС: паспорт медицинской организации - массив иерархических данных о мощностных показателях учреждения, его структуре, лицензиях, и информационно-аналитическая система по сбору и анализу затрат, регламентирующая состав данных и реализующая алгоритм в ходе сбора, обработки, хранения и предоставления данных. Вместе с тем ТФОМС располагает данными о фактах оказания медицинской помощи в системе ОМС.
Заинтересованными потребителями информации о фактически затраченных ресурсах на оказание медицинской помощи, помимо ТФОМС, являются Министерство здравоохранения Свердловской области и собственно сами медицинские организации. ТФОМС постоянно оценивает финансовую обеспеченность Территориальной программы ОМС. Накопленные данные используются в ходе разработки обоснованных тарифов в системе ОМС. Другое важное направление использования данного комплекса - аналитическое обоснование себестоимости медицинских услуг. Одновременно возможна оценка текущего финансового состояния медицинской организации. Несомненно, значимы оценка и контроль эффективности использования денежных средств ОМС.
Для Министерства здравоохранения региона чрезвычайно важна информация об эффективности использования денежных средств с одновременным анализом финансовой устойчивости медицинских организаций. Последние могут осуществлять управленческий учет, выстраивать процесс финансового планирования, финансово-экономический анализ деятельности.
В 2013 г. совместным приказом ТФОМС и Министерства здравоохранения Свердловской области была утверждена методика сбора и отнесения фактических расходов, сформированы распорядительные документы для представления медицинскими организациями (МО) соответствующей информации. Последовательно в 2015-2016 гг. осуществлялась доработка программного обеспечения, проводились уточнения по методике распределения расходов, а также велась активная работа с МО по освоению вводимых требований учета расходов в разрезе источников финансирования. В 2017 г. проведен учет полного финансового обеспечения деятельности МО за счет всех источников (бюджетные субсидии, средства ОМС, доходы от платных медицинских услуг), что позволило оценивать полное финансовое обеспечение деятельности МО за счет всех источников и проводить более глубокий анализ их финансово-экономической деятельности.
Серьезным ограничением в развитии проекта по сбору и анализу данных о фактических затратах МО на оказание медицинской помощи является отсутствие персонифицированного учета в МО переменных затрат на каждый отдельный случай лечения. Минимальным уровнем учета затрат является отделение МО, следовательно, себестоимость единицы помощи можно рассчитать только по всей совокупности оказанных медицинских услуг, что не в полной мере отвечает целям проекта.
Результаты аналитического исследования по МО Свердловской области демонстрируют ряд важнейших обобщений. К примеру, общее соотношение финансирования и затрат за 3 года находится на уровне 93-97% с тенденцией к росту. Лучшее финансовое положение складывается по МО II и III уровней.
Оценка динамики структуры фактических затрат МО Свердловской области в системе ОМС показывает относительную стабильность. В 2017 г. заработная плата составила 70,5% совокупных фактических расходов. На медикаменты расходуется 9%, на содержание имущественного комплекса - 7%, на продукты питания - 1,3%. С учетом объема фактического количества койко-дней по круглосуточному стационару стоимость этой единицы за 2017 г. по Свердловской области сложилась в размере 3247 руб.
Существенна доля расходов на диагностику, исследования и иные параклинические мероприятия - около 25%. Соответственно, их доля в МО III уровня достигает максимальных 36%.
Значимой проблемой для региона является обеспеченность кадрами. Общая численность работающих в системе здравоохранения на 1 октября 2017 г. составила 84 878 человек. При этом наблюдается тенденция к сокращению численности работающих в государственных МО при одновременном росте персонала в частных МО: примерный тренд увеличения численности составляет 0,5% в год.
Внедрение методики сбора и отнесения фактических расходов МО выявило существенную методологическую проблему. В частности, необходимо установить единые подходы к формированию и реализации учетной политики в МО для получения сопоставимых данных о себестоимости медицинской помощи.
В числе особенностей реализации методики учета и отнесения затрат - пересечение расходов по источникам финансирования. Классический экономический анализ деятельности предприятия подразумевает учет прямых и косвенных затрат. В этой связи определенные сложности при учете фактических затрат вызывает наличие нескольких источников финансирования МО, поскольку медицинские организации должны относить расходы пропорционально объемам оказанной медицинской помощи по источникам финансирования. Зачастую единицы учета и оплаты медицинской помощи по источникам финансирования не совпадают, поэтому реализованный проект изначально нацелен на определение себестоимости по единственному источнику - ОМС.
Требует решения и задача обеспечения корректности данных, их достоверности, соответствия реальных и отчетных данных по МО.
На региональном уровне в качестве задачи развития выступает дополнение и увязка медицинских информационных систем с системами учета фактических затрат МО. Цель - наиболее полная реализация заявленных в рамках реализации проекта задач: формирование себестоимости единицы медицинской помощи, корректное тарифное регулирование, нормирование затрат.
Целью дальнейшей реализации проектов по учету фактических затрат МО на оказание медицинской помощи регионального и федерального уровня должен стать учет потребленных ресурсов, по возможности на каждый конкретный случай лечения пациента (в части переменных расходов -обязательное требование, определение принципов отнесения на случай лечения/услугу постоянных затрат, в том числе по источникам финансирования). В этой связи критически важно обеспечить взаимодействие внедряемых в субъектах РФ медицинских информационных систем и систем бухгалтерского и управленческого учета, что требует отражения в федеральных нормативных документах. Вместе с тем на основе полученных данных можно будет разработать единую федеральную методику учета фактических затрат МО.