От редакции
Мы решили опубликовать отрывки из дневника врача акушера-гинеколога московской поликлиники Е.А. Чацкой, потому что считаем, что в них озвучена одна из самых серьезных проблем российского здравоохранения - дефицит кадров в первичном звене. Наверное, в той или иной мере ее готов признать каждый региональный руководитель отрасли. Но когда читаешь эти с болью написанные строки, еще раз осознаешь остроту данной ситуации. Сегодня мы понимаем, что эта важнейшая проблема российского здравоохранения требует срочного решения, и нам на страницах нашего журнала хотелось бы обсудить предложения по ее решению. Просим присылать Ваши предложения.
Авторская стилистика текста сохранена.
Итальянская забастовка - форма протеста, заключающаяся в предельно строгом исполнении сотрудниками предприятия своих должностных обязанностей и правил, ни на шаг не отступая от них и ни на шаг не выходя за их пределы. Иногда итальянскую забастовку называют работой по правилам.
Впервые такая борьба за свои права стала применяться в Италии (отсюда и название) в начале XX в. По некоторым сведениям, это были итальянские летчики, которые, борясь за свои права, договорились делать все строго по инструкции. В результате число полетов значительно сократилось. По другим источникам, впервые итальянскую забастовку стали применять итальянские полицейские. Впервые такая забастовка произошла действительно в Италии в 1904 г. В России термин "итальянская забастовка" известен как минимум с начала XX в.
В начале марта более 50 сотрудников московских поликлиник объявили о готовности начать "итальянскую забастовку". В знак протеста против нарушения своих трудовых прав медики намерены работать "по инструкции" - в строгом соответствии с нормами Трудового кодекса.
Как уже многим известно, лично я с 24 марта 2015 г. начала работу строго "по инструкции". В сети появляется много информации о том, что мы ввязались в политические игры или же нарушаем клятву Гиппократа. Сегодня я хочу развеять мифы и рассказать о том, как на самом деле построен мой рабочий день сейчас и что об этом думают мои пациенты.
Часть 1. Что заставило меня бороться
Я решила быть акушером-гинекологом еще в школе. Всегда хотела вести беременность (работать в женской консультации). Окончила сначала гимназию с биологическим уклоном, затем Российский государственный медицинский университет, со второго курса помогала медсестрам в гинекологическом отделении ГКБ № 31, с третьего курса - сама работала медсестрой, с четвертого - работала с врачами (врачом-субординатором). Затем была ординатура по любимой специальности. И вот наконец я устроилась работать в женскую консультацию рядом с домом. Моя мечта сбылась!
На данный момент я работаю в поликлинике уже больше 5 лет. За это время было всякое: сначала был огромный участок, который потом сократили почти в 2 раза; около года я работала на участке без акушерки, за что мне доплачивали только 0,25 ставки акушерки, хотя я делала всю работу сама (рабочий день был по 12-13 часов!); потом мне повезло - ко мне пришла замечательная акушерка, у нас получилась отличная команда. К тому же заведующая взяла еще 2 врачей и обещала дополнительно расширить штат акушеров-гинекологов. Мне казалось, что жизнь налаживается-
Начиная с 2012 г. начала работу система ЕМИАС, а с 2013 г. она вошла в жизнь каждого врача. С этого момента врач стал превращаться в конвейер. На каждого пациента программа предусматривала всего 15 минут приема, времени на то, чтобы врач мог хотя бы сходить в туалет, программа не предусматривала. Прием составлял 6 часов без перерыва.
Я уже тогда, в 2013 г., предложила коллегам заявить руководству, что эта программа нарушает права пациентов на оказание качественной помощи. К сожалению, я не нашла поддержки у коллег. На словах все были согласны, но на деле все считали, что "все уже решено".
Изначально программа предусматривала 12 первичных талонов для самозаписи пациенток, 12 повторных, чтобы доктор сам мог записать часть пациенток. В программе есть возможность менять длительность приема по времени.
Например, согласно рекомендуемым нормам приема беременных пациенток (приказ МЗ РФ № 572н), первичный прием занимает 30 минут, повторный - 20 минут. Соответственно, если я знала, что на прием придет будущая мама, ее нужно поставить на учет по беременности, я просто удваивала количество талонов (записывала пациентку на 2 времени подряд).
Но тут начались массовые сокращения.
Ко мне на участок перевели более 7 дополнительных домов (реальную численность населения никто не учитывает! Просто решили, что надо перевести, так как несколько участков расформировали). Доступная медицинская помощь возможна только при достаточном количестве врачей, однако в гонке за "доступностью" наши руководители предусмотрели следующее:
1. Из системы ЕМИАС пропали все повторные талоны! Теперь на прием можно записаться только через терминал! Врачам в устной форме под страхом увольнения запретили записывать к себе пациентов! Даже будущих мам, которым нужно оформить декрет в строго отведенный день, записывать нельзя!!! А если они не успеют записаться сами, пусть приходят без записи, и врач обязан их принять до начала или после окончания рабочего дня. В результате горизонт записи стал 14 дней! Мои беременные пациентки уже натренировались брать талоны: они ставят будильник на 07:30 и с этого момента ловят талоны через Интернет или мобильное приложение, чтобы прийти ко мне через 2 недели. И даже это не всегда срабатывает, так как талонов не хватает.
2. Время приема врача в течение рабочего времени увеличили на 30 минут, т.е. добавили еще 2 талона в день. При этом добавили в сетку ЕМИАС время на обед. С учетом того, что за 15 минут большую часть пациентов принять невозможно, эти пациенты сдвигаются по времени, в том числе и на время обеда. В итоге выйти перекусить у врача не получается.
3. Запрещено удваивать количество талонов, даже если это объективно необходимо. Я задала вопрос своему непосредственному руководителю, заведующей женской консультацией: "Как успеть поставить женщину на учет по беременности за 15 минут"? Поясню, для этого необходимо: собрать анамнез; провести полный осмотр; записать результат осмотра в гинекологическую карту; оформить карту по беременности - форма 111 (т.е. переписать все данные анамнеза и осмотра); составить план ведения беременности; выписать все анализы (порядка 12 бланков), прописанные в приказе Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н; рассказать о том, как правильно сдавать анализы; выписать направления к необходимым специалистам + записать пациентку к ним на прием через ЕМИАС; записать женщину через ЕМИАС на необходимые исследования (как минимум на УЗИ); сделать и разъяснить пациентке все назначения; рассказать о правильном питании, особенностях ее состояния, возможных ситуациях, при которых она должна немедленно обратиться за медицинской помощью; назначить ей время следующего приема + записать к себе через ЕМИАС; если женщина москвичка, то еще выписать направление на молочно-раздаточный пункт и рассказать куда, когда идти и какие документы при себе иметь. В ответ я услышала: "Ну, что тебе сказать, надо как-то стараться! Изменить это все равно нельзя. Все уже решено".
4. В прошлом году у нас в женской консультации организовали смотровой кабинет. Там работал врач для приема экстренных пациентов, т.е. в любой момент пациентка могла обратиться в поликлинику без записи для получения экстренной помощи (если возникли боли, кровотечение и т.д.), а не ждать 2 недели. Однако в 2015 г. такую экстренную службу сократили. Теперь помимо записанных пациентов с заведомо заниженным шагом записи в 15 минут на прием идут экстренные пациенты по живой очереди.
5. Официально (по трудовому договору) рабочая неделя врача составляет 39 часов при 5-дневной рабочей неделе (т.е. рабочий день длится 7 часов 48 минут). По трудовому кодексу врач не должен вести прием дольше 33 часов в неделю (т.е. не более 6,5 часов в день). Это не просто цифра, взятая с потолка, это научно обоснованная продолжительность приема, при которой возможно качественно оказать помощь. Реально мой прием в январе-феврале 2015 г. составлял по 8-9 часов в день! К концу приема у меня стояла пелена перед глазами - они слезятся, руки болят от постоянного писания и печатания, я начинала заговариваться, пытаясь произнести назначения по 3-4 раза. Такой врач ОПАСЕН для пациентов!!! После такого приема еще приходилось заниматься документами: акушерка осуществляет патронажи, пишет обменные карты. Врач занимается диспансерной группой, готовит всевозможные отчеты- В итоге полный рабочий день составляет 10-12 часов. Я не видела семью, забыла, как готовить ужин, не успевала проверять уроки у сына.
6. По рекомендации ДЗМ, с декабря 2014 г. нашу поликлинику перевели на работу с 07.00 до 21.00 и на работу 7 дней в неделю. При этом никаких письменных распоряжений, дополнительных соглашений, да и вообще хоть каких-то устных предупреждений я не получила. О том, что меня перевели на работу с 07.00 я узнала случайно, от коллеги (я в тот момент находилась в учебном отпуске). Промежуток между вечерней и утренней сменами (официально) получается - 9 часов 36 минут. Реально: прием невозможно закончить вовремя, так как сверх записи приходится принимать пациентов по живой очереди. Соответственно прием длится минимум на час дольше + уборка кабинета 20-30 минут после приема. Дорога от дома до работы у некоторых моих коллег занимает около часа, на ужин, сон и завтрак остается 8 часов. Некоторые врачи спят по 5 часов, что неизбежно приводит к снижению работоспособности и ухудшению самочувствия. С воскресеньями та же история. Никаких уведомлений. Просто открыли запись и все. Врач должен выходить и работать.
7. С февраля-марта 2015 г. отменили дежурства по вызовам на дом. Ранее у нас был выделен специальный врач каждую субботу для помощи пациентам на дому. С февраля-марта 2015 г. каждый врач должен осуществлять вызовы во время, отведенное для работы с документами, т.е., по факту, в свое личное время.
8. До 16 февраля 2015 г. в регистратуре нашей женской консультации единовременно работали 2, иногда 3 медрегистратора. При этом у регистратуры почти всегда была очередь. С 16 февраля 2015 г. в связи с сокращением штата остался 1 медрегистратор, причем он обслуживает и женскую консультацию, и поликлинику. В обязанности медрегистратора помимо прямых обязанностей теперь входят прикрепление женского населения к нашей консультации, составление расписания для врачей в программе ЕМИАС, помощь пациентам с записью к врачам.
Так как справиться с такой нагрузкой в одиночку невозможно, средний медперсонал обязали подбирать карты на прием перед началом смены.
Также каждая акушерка в свое рабочее время будет на час снята с приема для помощи в регистратуре (в это время врач должен вести прием один). Ни о какой доплате за совместительство речь не идет, никаких письменных распоряжений не было. Возникает законный вопрос: "Если не хватает регистраторов, зачем их увольнять?".
Руководство отвечает, что к ним пришло распоряжение сверху, сократить лишних сотрудников в целях экономии средств на зарплату.
В результате времени для контроля, кто и как раскладывает карты на стеллажи, просто нет, теряются карты пациенток, приходится заводить дубликаты. У нескольких пациенток в итоге оказывается по 3-4 карты. Восстановить хронологию событий невозможно.
9. С марта 2015 г. из нашего филиала перенесли лабораторию. В связи с этим результаты анализов приходится ждать по 8-10 дней. Иногда это просто недопустимо! Особенно с анализами будущих мам. У беременной женщины некоторые патологические состояния развиваются быстро, и необходимо оперативно отслеживать изменения лабораторных показателей крови и мочи.
И за такую работу в состоянии повышенной стрессовой нагрузки, отсутствия полноценного отдыха, вечной гонки за временем, постоянного контакта с дезинфицирующими растворами и биологическими жидкостями необследованных пациентов и работе в присутствии стерилизационных ламп нам отменили дополнительный отпуск. Кто-то решил, что у нас нет вредностей на рабочем месте.
· Со слов руководства, в ближайшее время должны были:
· Добавить еще 2 талона на каждый день, т.е. еще + 30 минут к приему.
· Все штрафы (от страховых компаний за якобы лишние анализы, за жалобы пациентов) будут вычитать из зарплаты врача.
· Стимулирующие выплаты будут урезаны, если врач будет принимать мало пациентов. Единственная неприкасаемая сумма в зарплате - это оклад. У меня оклад составляет 20 460 руб.
· С апреля 2015 г. время приема одного пациента сократится до 12 минут.
Так дальше продолжаться не могло!
Часть 2. Как я начала отстаивать свои права до вступления в независимый профсоюз медработников "Действие!"
Моя борьба началась несколько раньше того, как я вступила в независимый профсоюз медработников "Действие!":
1. Поработав в новом графике (официальное время с 07.00 в утреннюю смену и до 21.00 в вечернюю), я поняла, что не вижу сына вообще! Утром я его даже разбудить не успеваю, не говоря уже о том, чтобы помочь собраться в школу или позавтракать вместе, вечером я прихожу, а он уже идет в ванну и спать. Усталость накапливалась как снежный ком. Я спала по 5 часов. Начались скачки давления, я просто падала после приема. В итоге я написала заявление, в котором указала, что не могу работать в новом графике. С марта меня перевели в прежний ритм, а этот дополнительный час перенесли на конец утренней и начало вечерней смены.
2. Я добилась того, что в нашем кабинете заменили неисправный прибор для прослушивания сердечка плода. Несколько раз в устной форме я обращалась к руководству с просьбой заменить его, однако каждый раз получала ответ: "Они все такие, заменить не на что, ремонту они не подлежат, работай таким!"
В итоге я написала официальную докладную записку на имя заведующей с требованием заменить неисправный прибор. Отдала ее в пятницу вечером, а уже в понедельник утром мне заменили прибор на исправный.
Осознав весь масштаб катастрофы, которая сложилась с картами пациентов после сокращения сотрудников регистратуры, с марта 2015 г. я стала сохранять данные осмотра всех пациенток на своем рабочем компьютере. И это не раз спасало моих пациенток.
В один из дней, когда я пришла домой сильно за 22.00, у меня непроизвольно потекли слезы от бессилия. Я понимала, что не могу оказать качественную медицинскую помощь в таких условиях, что страдают мои пациенты, да и сама я долго в таком ритме не выдержу - просто откажет здоровье. Я села за компьютер, описала все, что творится в нашем здравоохранении, и отправила этот документ в трудовую инспекцию. Прошло уже более 1,5 месяцев, а ответа до сих пор нет.
Спустя пару недель я решила известить своих работодателей о том, что так больше работать не могу ни физически, ни морально. Я решила предупредить их о том, что буду оканчивать прием вовремя и не буду работать сверхурочно.
Я уже хотела отдать этот документ руководству, но тут нашла в Интернете информацию о том, что есть люди, готовые поддержать меня в моей борьбе. Так я узнала о независимом профсоюзе медработников "Действие!".
Вообще, из обсуждений с коллегами стало ясно, что изменить сложившуюся систему, от которой страдают годами и медики, и пациенты, можно только решительными действиями. Решили, что сначала проведем пресс-конференцию и направим письма в адрес чиновников и главных врачей с предложением начать диалог, а если они серьезно к этому не отнесутся, через неделю начать "итальянку". Задачу определили: вынести в центр общественного внимания то, что годами замалчивалось и прикрывалось лишь энтузиазмом врачей.
Часть 3. Жизнь от прессконференции до начала "итальянской забастовки"
Все началось 16 марта 2015 г. В этот день мы с коллегами выступили на пресс-конференции перед журналистами. Мы открыто рассказали о проблемах здравоохранения, о том, как нарушаются права пациентов и медиков. Мы рассказали о том, что запросили нормативные документы, регламентирующие нашу работу, и отправили коллективные обращения нашему руководству и в вышестоящие инстанции с требованием создать согласительную комиссию с участием в том числе ДЗМ и представителей независимого профсоюза. Если же такая комиссия создана не будет в течение недели, с 24 марта 2015 г. мы начинаем бессрочную акцию "работа по инструкции", которую в СМИ называют "итальянской забастовкой".
Что же мы увидели за эту неделю: нас обвиняли в саботаже, некоторых из нас пытались откровенно подкупить разными "интересными" предложениями; пытались убедить, что мы пешки в чьей-то игре, что нами управляют экстремисты и т.д.; нам обещали решить все на уровне поликлиники, но тут же оговорились, что ряд вопросов не в их компетенции; очень настойчиво просили не общаться со СМИ.
Интересно, почему руководителей так испугало, что я собираюсь выполнять условия трудового договора и работать так, как положено?
Я запросила нормативные документы, по которым должна работать. Исходя из полученного ответа половина документов просто отсутствует, а в качестве нормативного документа, регламентирующего расписание врачей, был указан стенд в холле. Из тех документов, что мне прислали, стало понятно, что в правилах внутреннего трудового распорядка даже нет такой должности, как акушер-гинеколог. И это при том, что в нашем амбулаторном центре 2 женские консультации.
Из положительных изменений:
· в нашей поликлинике была организована проверка женской консультации, при которой выявили большое количество нарушений (в основном те, которые были указаны в коллективном обращении);
· нам вернули шаг сетки ЕМИАС в 15 минут (хотя мы просили 20, как рекомендуют в приказе Минздрава);
· после моего письменного обращения всем врачам отменили воскресные дежурства, признав их незаконными;
· вернули талоны для записи на повторный прием (правда, их сделали всего 6 минут, вместо 12).
Однако ни о какой комиссии речь не шла.
В результате 23 марта 2015 г. я известила свое руководство в письменном виде о том, что у меня больше нет сил работать по 10-12 часов.
С 24 марта 2015 г. я начинаю работать со строгим соблюдением трудового кодекса и в интересах пациента планирую соблюдать рекомендуемые Минздравом временные рамки приема, а если состояние пациента будет требовать большего времени, то потрачу столько, сколько нужно пациенту.