I. Положение медицинских работников в отрасли на момент начала и во время эпидемии
Сегодня уже все понимают, что медицинские работники, каждый день спасая жизни и здоровье наших граждан, так же, как и военнослужащие, обеспечивают безопасность нашей страны. Цена сохранения здоровья и работоспособности медицинских работников - это цена здоровья и жизни наших граждан. Однако к началу эпидемии наши медицинские работники оказались униженными и бесправными заложниками нетерпимой ситуации в отечественном здравоохранении, которая не позволяет им исполнять их долг, а пациентам - получать необходимую помощь. В чем это проявлялось:
1. В повсеместном снижении доступности медицинской помощи (дефицит медицинских работников, лекарств, устаревшее оборудование), которое произошло в результате губительных рыночных реформ и хронического нищенского финансирования здравоохранения.
2. В убогих должностных окладах медицинских работников, на которые невозможно прожить. Они привели к массовому исходу кадров из отрасли и к огромным перегрузкам тех, кто остался. Многие буквально сгорают на работе.
3. В нарастающей травле медицинских работников, провоцируемой жалобами и потребительским экстремизмом, бесконечными проверками контролирующих органов, уголовными преследованиями Следственного комитета. Во многом медицинские работники стали громоотводом для отчаявшихся пациентов.
4. В подмене понятий - вместо оказания медицинской помощи, направленной на спасение здоровья и жизни людей, медицинские работники стали оказывать пациентоориентированные услуги. Это не соответствует истинному смыслу профессии врача и медицинской сестры.
5. В том, что рыночные принципы оплаты медицинский помощи: "деньги следуют за пациентом туда, где ему оказали услугу по выбору", - разрушают плановый характер организации медицинской помощи, ее территориальную доступность и преемственность в оказании.
6. В нарастании избыточных требований, зачастую противоречивых и невыполнимых в ситуации дефицита кадров и ресурсов, что приводит к бессмысленному бумаготворчеству, отнимает время от лечения пациентов и провоцирует хаос в отрасли.
7. В том, что в здравоохранение приходят слабо подготовленные медицинские и руководящие кадры. Это результат недофинансирования высших и средних медицинских образовательных организаций, отмены интернатуры, развала института наставничества.
8. В отсутствии базовых условий для непрерывного медицинского образования - времени и финансовых средств у медицинских работников.
9. В том, что главные врачи, ответственные за организацию медицинской помощи, не могут ее обеспечить на должном уровне из-за дефицита средств, кадров, бесконечных проверок, недовольства пациентов и медицинских работников, отсутствия единой планомерной стратегии развития отрасли и централизованного управления.
10. В том, что частная медицина не может подставить свое плечо в оказании помощи, так как подавляющее большинство граждан не может оплатить ее из своего кармана. А гарантированная государством помощь тоже не может быть направлена в частный сектор из-за нехватки средств и отсутствия долгосрочных правил взаимодействия.
Обострение названных проблем во время эпидемии. Самое неприемлемое, что в период эпидемии на медицинских работниках вновь решили сэкономить, несмотря на указание президента о выплате дополнительных стимулирующих выплат тем из них, кто были вовлечены в оказание помощи пациентам с C0VID-19 (врачам - 80 тыс. руб., среднему медицинскому персоналу и врачам скорой медицинской помощи - 40 тыс. руб., младшему медицинскому персоналу, фельдшерам и водителям скорой медицинской помощи - 25 тыс. руб.), а также на выделенные федеральные средства (всего 57 млрд руб.1)2. Главы регионов и региональные министры не установили за этим персональный контроль, пустив все на самотек. Просто невозможно себе представить, что кому-то могло прийти в голову считать минуты, проведенные врачами с пациентами, - это явное свидетельство профессиональной непригодности, тех, кто это предложил. О том, что российские медицинские работники оказались недостаточно защищенными, свидетельствует непропорционально высокая смертность среди них. В США по состоянию на 14 апреля 2020 г. были заражены более 9 тыс. медицинских работников, из них умерли 27, в РФ умерли около 100 человек3. И это при том, что в США общее число зараженных в 5 раз выше, чем в РФ (1,3 млн и 240 тыс. соответственно, по состоянию на 12 мая 2020 г.).
1 Распоряжение Правительства РФ от 18 марта 2020 г. № 648-р "О выделении 11,8 млрд руб. из резервного фонда Правительства России на финансовую поддержку медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения такой инфекцией" и Распоряжение Правительства РФ от 12 апреля 2020 г. № 976-р "О выделении 45,7 млрд руб. из резервного фонда Правительства России субъектам Федерации на стимулирующие выплаты медицинским работникам, оказывающим помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция".
2 https://novayagazeta.ru/articles/2020/05/13/85354-dobavit-bolshe-nechego?utm_source=fb, http://www.ng.ru/economics/2020-05-13/4_7859_healthcare.html
3 https://novayagazeta.ru/articles/2020/05/05/85234-pogibli-pri-ispolnenii-dolga
Далее, отсутствие централизованного управления привело к тому, что каждый регион и каждое учреждение разной ведомственной подчиненности действовали сами за себя, зачастую конкурируя друг с другом за дефицитные расходные материалы и действуя в соответствии с собственным пониманием ситуации. Минздрав России не обладал полномочиями управления санитарно-эпидемиологической службой, соответственно часть мероприятий, за которые отвечало это ведомство, например проведение диагностического тестирования, не были скоординированы с оказанием медицинской помощи.
Федеральное правительство на 13 апреля выделило дополнительные средства на борьбу с эпидемией в размере почти 163 млрд руб., что составляет всего 4% к уровню государственных расходов на здравоохранение в 2019 г. (3,8 трлн руб.). Эти средства были направлены на закупку автомобилей скорой медицинской помощи, аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), средств индивидуальной защиты (СИЗ), лекарств, а также на стимулирующие выплаты медицинским работникам. Однако их оказалось недостаточно - из-за отмены госпитализаций, посещений пациентов с хроническими заболеваниями и диспансерных осмотров (за которыми следуют деньги) большая часть медицинских организаций осталась без средств на оплату труда персонала и на оказание других видов помощи. Более того, в период эпидемии избыточный документооборот и требования к медицинским организациям не снизились, а только возросли, просто перешли в дистанционный формат. Все это еще более усугубило и без того крайне непростые условия труда и создало дополнительный стресс для медицинских работников в последние месяцы.
Такая ситуация говорит о том, что, к сожалению, сегодня у общества и у власти не произошло осознания масштабов катастрофы в здравоохранении, понимания роли медицинских работников в спасении жизни и здоровья людей и степени риска, которому они себя подвергают. Никакие полумеры здесь не помогут. Такая ситуация опасна - она неизбежно приведет к краху системы здравоохранения страны. Мы этого не должны допустить. В этой связи предлагается реализовать следующие меры.
II. Предложения по реформе здравоохранения после спада пика эпидемии (2020-2021 гг.)
1. Изменение положения медицинских работников
■ Для всех медицинских работников установить единые базовые оклады по основным квалификационным группам: для врачей -не менее 4 федеральных минимальных размеров оплаты труда (МРОТ), для средних медицинских работников - 2 МРОТ, младшего медицинского персонала - 1,5 МРОТ (МРОТ в 2019 г. = 12,13 тыс. руб.). Все остальные выплаты к базовому окладу (компенсационного и стимулирующего характера) должны выплачиваться по единым правилам (в % отношении) в каждом субъекте РФ. Тогда начинающий врач после 6 лет обучения в вузе будет получать 40-50 тыс. руб. - столько же, сколько выпускник военного училища (лейтенант) после 4 лет обучения. При этом установить законодательно обоснованные нормы трудовой нагрузки на медицинских работников, по основной должности продолжительность рабочей недели в мирное время не должна превышать 40 ч (совместительство не более 1,2 ставки). Приравнять льготы медицинским работникам к льготам военнослужащих. Это привлечет дополнительные кадры в отрасль и обеспечит ликвидацию их дефицита.
■ Объемы стимулирующих выплат медицинским работникам (с учетом затяжного характера эпидемии) необходимо увеличить с 52 до 150 млрд руб. По расчетам, в оказании помощи пациентам с COVID-19 участвуют не менее 250 тыс. врачей и 350 тыс. средних медицинских работников. Тогда на 3 мес потребуется не менее 150 млрд руб., включая начисления на фонд оплаты труда (ФОТ)4. Дополнительные средства также потребуются на компенсационные выплаты и повышенное страхование медицинских работников для работы в условиях повышенной инфекционной опасности.
4 В расчет взяты все врачи и средние медицинские работники первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи, 50% врачей - специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, все врачи-реаниматологи, все врачи-пульмонологи, все врачи-инфекционисты и вновь привлеченные специалисты других специальностей, студенты и ординаторы, водители скорой медицинской помощи и младший медицинский персонал.
■ Руководители регионов и медицинских организаций должны постоянно следить за психофизиологическим и эмоциональным состоянием медицинских работников, чтобы избежать их выгорания и вовремя принять необходимые меры, в том числе привлекать консультантов для психотерапии, разработать специальные программы по реабилитации, помогать им с бытовыми вопросами.
2. Создание единой вертикали управления
■ Централизовать управление региональными органами управления здравоохранения под руководством Минздрава России для обеспечения неукоснительного исполнения единых требований.
■ Подчинить службу санитарно-эпидемиологического надзора Минздраву России для обеспечения скоординированной деятельности и значительно усилить ее.
■ Перевести ключевых внештатных специалистов на работу в штат Минздрава России для обеспечения организации медицинской помощи по соответствующему профилю в регионах, а также наделить национальные медицинские центры полномочиями и ответственностью по снижению смертности и заболеваемости по своему направлению.
■ Устранить все противоречия в нормативной базе здравоохранения, привести все контрольные проверки в единую систему, уменьшить дублирование отчетных документов, максимально перейти на цифровой документооборот.
■ Не допускать к управлению здравоохранением РФ и регионов экономистов, не имеющих медицинского образования, и врачей, не имеющих образования и опыта в области организации здравоохранения. Установить, что все решения, принимаемые в управлении здравоохранением РФ, должны иметь под собой клинико-экономические обоснования и проходить серьезное экспертное обсуждение. Это снизит вероятность принятия вредных для здравоохранения РФ решений, например таких, как оптимизация 2012-2018 гг. и московская реформа здравоохранения, которая была проведена под руководством вице-мэра Л. Печатникова (2011-2018 гг.).
■ Разработать обоснованную и обеспеченную ресурсами Программу развития здравоохранения до 2030 г. и законодательно установить ответственность за ее выполнение.
3. Увеличение государственных расходов на здравоохранение и изменение порядка оплаты медицинской помощи
■ Увеличить государственные расходы на здравоохранение с 3,8 трлн руб. [3,5% валового внутреннего продукта (ВВП) 2019 г.) до 6,5 трлн руб. к 2022 г. (в ценах 2019 г.]. Это будет соответствовать 6% ВВП 2022 г. (при условии, что к 2022 г. ВВП вернется к уровню 2019 г.). При этом в 2020 г. к текущему финансированию (3,8 трлн руб.) надо добавить 1 трлн руб. в ценах 2019 г., а в 2021 г. к уровню финансирования 2020 г. (4,8 трлн руб.) - еще 1 трлн руб. в ценах 2019 г., а в 2022 г. к уровню финансирования 2021 г. (5,8 трлн руб.) -еще 0,7 трлн руб. в ценах 2019 г. Для справки: "новые-8" стран Евросоюза (ЕС), где сегодня общая продолжительность жизни (ОПЖ) составляет 78 лет (в РФ - 73 года), уже долгие годы тратят на здравоохранение не менее 5% ВВП. А "старые" страны ЕС, где сегодня ОПЖ составляет 82 года, в среднем тратят на здравоохранение 7,9% ВВП.
■ Из этих дополнительных средств половина должна пойти на повышение оплаты труда медицинских работников, четверть -на обеспечение широких слоев населения бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях (система всеобщего лекарственного обеспечения), оставшаяся часть - на повышение квалификации медицинских работников, на подготовку к кризисным ситуациям и обеспечение работы медицинских организаций в условиях повышенной инфекционной безопасности.
■ Перевести все финансирование системы здравоохранения преимущественно на бюджетное, т.е. объединить средства обязательного медицинского страхования (ОМС), федерального и региональных бюджетов. Устранить частные страховые медицинские организации, передав их функции государственным организациям, а территориальные отделения ФОМС сделать финансовыми подразделениями региональных органов управления здравоохранением. Медицинские организации необходимо перевести на оплату по смете с элементами поощрения за качество и объем услуг. Это необходимо для обеспечения бесперебойного финансирования медицинской помощи и оптимального планирования потоков пациентов.
4. Повышение доступности и качества медицинской помощи
■ Реализовать систему всеобщего лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях, это позволит обеспечить бесплатными лекарствами большинство населения, как это сделано во всех развитых странах, а не только ограниченный круг лиц, как сегодня в РФ. Это уменьшит число обострений заболеваний, снизит нагрузку на семейные бюджеты, что важно в ситуации значительного падения реальных доходов большинства граждан РФ.
■ Внедрить единую систему управления качеством медицинской помощи, основанную на профилактике нарушений, а не на штрафовании, и соответствующую международным стандартам.
■ Установить, что заявления о нарушениях в оказании медицинской помощи рассматриваются правоохранительными органами только после проведения профессиональной экспертизы, или ведомственного органа, или профессионального объединения врачей, по аналогии рассмотрения налоговых нарушений.
■ Установить, что строительство новых государственных медицинских организаций для оказания помощи должно происходить только после оценки возможности ее предоставления в частных организациях.
5. Повышение качества медицинского образования и развитие медицинской науки
■ Обеспечить оплату труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и колледжей, чтобы их базовые оклады были в 2 раза выше, чем соответственно у практикующих врачей и медицинских сестер, как это было в советское время, создать условия для повышения их квалификации. Это позволит значительно поднять качество подготовки медицинских кадров в вузах и в колледжах.
■ Восстановить интернатуру для всех медицинских специальностей и увеличить число бесплатных мест в ординатуре. Создать условия для непрерывного медицинского образования (НМО), для чего предусмотреть специальное время (не менее 1 рабочего дня в 2 мес) и выделенные финансовые средства.
■ Внести в закон "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" раздел о медицинской науке и увеличить ее финансирование в 3 раза от существующего уровня.
■ Разработать совместно с Российской академией наук (РАН) методику определения приоритетных направлений по разработке отечественных лекарственных средств и медицинских изделий исходя из долгосрочных потребностей системы здравоохранения, создать единую систему управления этим процессом от научно-исследовательских разработок (НИР) до внедрения в практику.
6. Обеспечение постоянной готовности к эпидемиям и кризисным ситуациям
■ Управление: в Министерстве здравоохранения потребуется создать специальный центр по борьбе с эпидемиями с расширенными полномочиями и отдельным бюджетом. Разработать государственную программу действий при чрезвычайных ситуациях, в том числе протоколы управления внутри системы здравоохранения и координации с другими ведомствами. Два раза в год проводить учения по готовности системы здравоохранения к критическим ситуациям. Ежегодно публиковать государственный отчет о готовности системы здравоохранения к эпидемиям по установленным показателям.
■ Компенсация потерь медицинских организаций: необходимо определить объемы финансовых потерь, которые понесли медицинские организации, и их будущие дополнительные расходы в связи с затяжным характером эпидемии, повышенным потоком отсроченных больных, необходимостью соблюдения повышенной инфекционной безопасности, в том числе создания запасов СИЗ. Все виды помощи, связанные с эпидемией (в том числе проведение диагностического тестирования), должны быть бесплатными для населения и компенсированными за счет федеральных средств. Для покрытия этих дополнительных расходов в Министерстве здравоохранения надо создать антикризисный фонд.
■ Запасы СИЗ: необходимо централизовать управление производством и бесперебойным распределением средств между регионами СИЗ, дезинфицирующих средств, а также других дефицитных лекарств и расходных материалов. Необходим постоянный централизованный мониторинг потребности медицинских организаций в СИЗ.
■ Резервные мощности: потребуется рассчитать и обеспечить необходимые при чрезвычайных ситуациях мощности системы здравоохранения: обеспеченность медицинскими кадрами, койками, медицинским оборудованием, реактивами, лекарствами, средствами индивидуальной защиты. Разработать протоколы их мобилизации. В Минздраве потребуется создать центр резерва медицинских кадров и предусмотреть дополнительные средства для подготовки и повышения квалификации вновь привлеченных и действующих медицинских кадров. Путем экстраполяции расчетов, сделанных для коек реанимации в США (5-7 коек на 10 тыс. населения), определено, что в РФ коек реанимации (включая резервные) потребуется от 73 до 100 тыс. Иными словами, дополнительно в среднем 36 тыс. коек к 50 тыс. имеющимся. Аппаратов ИВЛ также потребуется от 73 до 100 тыс., т.е. дополнительно в среднем 46 тыс. к 40 тыс. имеющимся5. В РФ коек активного лечения (без коек психиатрических, реабилитации, туберкулезных и длительного лечения) потребуется не менее 438 тыс. (из расчета 30 на 10 тыс. населения). В РФ сегодня этих коек достаточно (700 тыс.). Однако для разных регионов, необходимо сделать свои расчеты, так как имеющееся там число коек и другие условия разные.
5 http://kremlin.ru/events/president/news/63001
■ Развитие телемедицины и других дистанционных технологий: необходимо значительно расширить использование телемедицинских технологий, разработать соответствующие инструкции и оплачивать их наравне с личными (очными) визитами. Это потребует долгосрочных федеральных вложений. Разработать систему индивидуальной профилактики заболеваний для граждан с использованием цифровой платформы.
■ Обеспечение достаточными кадрами для отслеживания заболевших и их контактов. Если использовать среднее число кадров, которое было необходимо разным странам для формирования службы отслеживания, то для РФ это - 45 тыс. чел. (30 чел. на 100 тыс. населения). Квалификация таких специалистов - высшее образование и 2-недельный курс обучения. Если их средняя оплата труда будет 40 тыс. руб. в месяц, для их подготовки и оплаты труда на 5 мес потребуется около 12 млрд руб.6.
6 40 тыс. руб. × 45 тыс. чел. × 5 мес × 31% начисления + обучение ~12 млрд руб.
■ Протоколы приоритизации оказания помощи: необходимо разработать протоколы по отбору и организации помощи пациентам с хроническими заболеваниями, которые нуждаются в приоритетном оказании медицинской помощи, а также по их сортировке при проведении амбулаторных телемедицинских консультаций и в приемных отделениях больниц; протоколы соблюдения инфекционной безопасности в медицинских организациях; протоколы выбора пациентов, нуждающихся в приоритетном оказании реанимационной помощи, и определить порядок отказа от нее; протоколы проведения диагностического тестирования (кому и когда его делать в приоритетном порядке).
7. Организация работы Минздрава России во время эпидемии
■ В Минздраве необходимо создать оперативный штаб во главе с министром, в который включить заместителей министров промышленности и торговли, науки и высшего образования, транспорта и др. У министра должны быть заместители: 1) Главный санитарный врач России, 2) по внутренним вопросам (ситуация в регионах), 3) по внешним вопросам (ситуация за рубежом), 4) главный штатный специалист по анестезиологии и реаниматологии, 5) главный штатный специалист по инфекционным болезням, 6) по финансовым вопросам и 7) по общению со СМИ. Министр готовит на подпись Председателю Правительства РФ все оперативные документы и занимается только вопросами борьбы с эпидемией. Текущие вопросы управления здравоохранением должны быть делегированы его первому заместителю.
■ Все нормативные документы, подготовленные Минздравом России, должны быть обязательны к исполнению регионами (а не рекомендательны, как сегодня), безотлагательно распространяться в региональные штабы и размещаться на специально созданном сайте Минздрава с переходом на сайты субъектов РФ. Для ускорения принятия решений стандартную процедуру общественного обсуждения приказов и постановлений правительства необходимо отменить. Ежедневно к определенному часу все региональные штабы готовят сводку и отчет о состоянии дел в субъектах РФ, а соответствующий заместитель министра - о ситуации за рубежом. На основании этих сводок ежедневно готовится оперативная справка для Президента РФ и Председателя Правительства РФ. По аналогии с Минздравом России необходимо создать региональные оперативные штабы во главе с региональным руководителем органа управления здравоохранением, а не вице-премьером по социальным вопросам, который, как правило, не имеет медицинского образования. У регионального министра должны быть заместители: 1) главный санитарный врач региона, 2) главный штатный специалист по интенсивной терапии и реанимации, 3) главный штатный специалист по инфекционным болезням, 4) по финансам и 5) по общению со СМИ. Москва и Московская область должны быть объединены в единую конгломерацию по борьбе с эпидемией, а также Санкт-Петербург и Ленинградская область.
■ Перевести внештатных специалистов, вовлеченных в борьбу с эпидемией, в штат Минздрава России. Они должны заниматься только организацией медицинской помощи по своему направлению на федеральном уровне и в регионах, для чего наделить их соответствующими полномочиями и ответственностью. По аналогии необходимо назначить главных штатных специалистов в регионах. В первую очередь это касается следующих направлений: анестезиология и реанимация, пульмонология, инфекционные болезни, клиническая лабораторная диагностика.
■ Организовать аналитическую группу в Минздраве России для проведения прогнозных расчетов скорости распространения и масштабов эпидемии по субъектам РФ, чтобы спланировать число дополнительных госпитализаций. Это позволит сконцентрировать необходимые ресурсы в тех регионах, где в данный момент имеется самая высокая потребность. Например, можно будет организовать передвижные мобильные реанимационные бригады.
■ Организовать ежедневные (в определенный час) брифинги министра здравоохранения и руководителей региональных органов управления здравоохранением. Сегодня на системной основе этого не происходит, в результате население заполняет эту пустоту домыслами. Говорить надо спокойно, правдиво и твердо - о сложившейся ситуации, о принимаемых мерах, о рекомендациях для населения. И это должны делать врачи, что успокоит население.
III. Приложения
Приложение I. Обоснование предложений
1. Состояние здоровья населения РФ7
7 Здесь и далее составлено по официальным источникам: Росстат, Счетная палата РФ, Минздрав России, Казначейство РФ, база данных ОЭСР.
■ В РФ в 2018 г. ключевая характеристика здоровья населения - ОПЖ (рассчитывается по смертности в различных возрастных группах) - была на 4,8 года ниже, чем в "новых-8" странах ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония), - соответственно 72,9 и 77,7 года. При этом ОПЖ российских мужчин на 6,1 года ниже, чем в названных странах.
■ В РФ в 2018 г. смертность детей (от 0 до 14 лет) была в 1,6 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, смертность от болезней кровообращения (стандартизованный показатель - СКС) - в 1,4 раза выше, СКС от внешних причин - в 2 раза выше, а смертность от инфекционных болезней - в 3,5 раза выше, чем в названных странах. Особенно высокий уровень смертности сложился в трудоспособном возрасте - в 3 раза выше, чем в развитых странах.
■ В РФ с 2014 по 2018 г. наблюдается критическое (на 20%) снижение рождаемости, что в сочетании с высокой смертностью привело к тому, что в 2018 г. число умерших в стране превысило число родившихся на 225 тыс. чел., а в 2019 г. - на 316 тыс. чел.
■ В РФ с 2012 г. общая заболеваемость населения растет на 1%, или 1,4 млн случаев ежегодно, что ведет к увеличению потока заболевших, которым необходимо оказывать помощь.
2. Факторы, определяющие здоровье населения РФ
Для РФ обосновано, что ОПЖ определяется темпом роста валового внутреннего продукта ((ВВП), который определяет благосостояние граждан) - на 33%, уровнем государственного финансирования здравоохранения - на 30%. Отсюда следует, что отставание РФ по показателям здоровья от развитых стран связано со следующими причинами:
■ Низкими доходами граждан - средняя заработная плата в экономике РФ в 1,5 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (по $ паритета покупательной способности - $ППС8). Более того, в РФ более половины граждан проживает на доходы менее 25 тыс. руб. в месяц и за последние 6 лет реальные доходы граждан снизились на 6%.
8 В 2018 г. 1 ППС $ =25,6 руб.
■ Высоким потреблением алкоголя - на 9% выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и на 35% выше, чем в Канаде и США.
■ Высокой распространенностью курения - в 1,4 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и 2,5 раза выше, чем в Канаде и США.
■ Существенным хроническим недофинансированием здравоохранения из государственных источников - в 1,9 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (по $ППС на душу населения). В РФ в доле ВВП эти расходы в 2018 г. составили 3,3% ВВП, а в "новых-8" странах ЕС - 5% ВВП. Именно объем государственных расходов на здравоохранение определяет доступность бесплатной медицинской помощи: ее объемы, оплату труда медицинских работников и обеспеченность ими, доступность современных лекарств, медицинского оборудования, состояние зданий и сооружений.
3. Состояние системы здравоохранения РФ
■ В РФ с 2012 по 2018 г. и без того недостаточные государственные расходы на здравоохранение сократились еще на 4% в постоянных ценах. Большая часть действующих сегодня тарифов по оплате помощи не покрывает и 2/3 от реальных затрат на нее.
■ В РФ с 2012 по 2018 г. из-за сокращения финансирования произошло критическое сокращение мощностей системы здравоохранения. В этот период обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных медицинских организациях снизилась на 12% (на 46 тыс. чел.). В результате в РФ обеспеченность врачами стала на уровне "старых" стран ЕС и даже на 14% ниже, чем в Германии. При этом в нашей стране имеется значительно большая потребность в медицинской помощи, чем в названных странах, из-за худшего состояния здоровья и низкой плотности населения. Обеспеченность стационарными койками с 2012 по 2018 г. сократилась на 15% (на 160 тыс.), в результате в РФ она стала на 15% ниже, чем в Германии.
■ Особенно тяжелая ситуация сложилась в сельской местности, в малых и средних городах, а также в первичном звене здравоохранения, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс.), средних медицинских работников - в 1,8 раза меньше (на 66 тыс. чел.), фельдшеров - в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. чел.).