Общие сведения
Краткое описание
Инфекционное заболевание, возбудитель инфекции - один из штаммов коронавируса 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Вспышка возникла и вызвала пандемию в конце 2019 г. в г. Ухань Китайской Народной Республики (КНР). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присвоила официальное название инфекции COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), до этого использовался термин 2019-nCoV. Международный комитет по таксономии вирусов присвоил возбудителю название SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus-2).
■ Первоначальный источник инфекции окончательно не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов, на котором продавались домашняя птица, змеи, летучие мыши и другие животные. Наиболее часто упоминается версия мутации вируса SARS-CoV от летучей мыши через панголина в первоначальный штамм SARS-CoV-2.
■ Клинические варианты заболевания.
ОРВИ. При тяжелом течении развивается быстропрогрессирующая острая дыхательная недостаточность (ОДН).
Пневмония (чаще двусторонняя), возможно развитие дыхательной недостаточности. Гипок-семия (снижение SpO2 <88%) более чем у 30% пациентов.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (у 3-4% пациентов).
Сепсис с развитием септического (инфекционно-токсического) шока.
■ В г. Ухань у многих пациентов с тяжелым течением заболевания, зарегистрированы прогрессирующая ОДН, пневмония (100%), острый респираторный дистресссиндром (ОРДС; >90%).
■ Поражаемые системы: дыхательная, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), лимфатическая, селезенка, репродуктивная.
Классификация
■ Этиологическая - в настоящее время известно 7 штаммов SARS-CoV-2 без явных отличий клинической картины и исходов вызываемой ими инфекции COVID-19.
■ Клиническая (КНР).
- Легкая форма: клинические симптомы умеренные, при визуализации (лучевой диагностике) проявлений пневмонии не наблюдается.
- Среднетяжелая форма: повышение температуры тела и симптомы со стороны респираторного тракта, другие неспецифичные проявления ОРВИ; признаки пневмонии при визуализации (лучевой диагностике).
- Тяжелая форма: у взрослых при наличии любого из следующих критериев:
- частота дыхания ≥30/мин;
- насыщение крови кислородом ≤93% в состоянии покоя;
- отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) к концентрации кислорода на вдохе (FiO2) <300 мм рт.ст.;
- прогрессирование поражения легких в течение 24-48 ч до >50% инфильтрации.
- Критическая (крайне тяжелая) форма - соответствие любому из следующих критериев:
- возникновение дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
- шок;
- функциональная недостаточность других органов и систем, требующая контроля и лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
В течении критической формы различают 3 стадии по индексу оксигенации (ИО) и показателям дыхательной системы.
■ Ранняя: 100< ИО ≤150 (за рубежом - мм рт.ст); податливость дыхательных путей ≥30 мл/см вод.ст.; без функциональной недостаточности других органов, кроме легких. Пациент имеет большие шансы на выздоровление при активной противовирусной, антицитокиновой терапии и поддерживающем лечении.
■ Средняя (промежуточная): 60< ИО ≤100; 30 мл/см вод.ст. > податливость дыхательных путей ≥15 мл/см вод.ст.; иногда легкая или умеренная дисфункция других органов.
■ Поздняя: ИО ≤60; податливость дыхательных путей <15 мл/см вод.ст.; диффузное уплотнение обоих легких с необходимостью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) или отказ других жизненно важных органов. Высокий риск летального исхода.
Эпидемиология
■ Отмечается постоянная персистенция коронавируса в популяции животных в естественной среде.
■ До 2002 г. считалось, что коронавирусы у человека вызывают только легкие респираторные инфекции, а также гастроэнтерит у новорожденных. В 2002-2003 гг. отмечена вспышка SARS-CoV-1 инфекции с развитием ТОРС; в 2012 г. - вспышка MERS-CoV-инфекции (периодические вспышки инфекции, вызванной данной разновидностью коронавируса регистрируются и сейчас).
■ В 2019 г. - вспышка COVID-19, начавшаяся в Китае, распространившаяся на весь мир в 2020 г. На начало марта 2020 г. наибольшее количество заболевших отмечалось в Юго-Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй (>80% случаев, 1,6% случаев среди детей от 1 года до 7 лет).
■ Случаи инфекции зарегистрированы в 180 странах мира, большинство из них в начале пандемии были связаны с поездками в КНР; с конца февраля 2020 г. - в Италию, Южную Корею, Иран. С конца марта опережающими темпами растет поражение населения США.
■ В настоящее время основной источник инфекции - больной человек, в том числе в инкубационном периоде заболевания. Есть данные о возможности заражения от переболевшего в течение 2 нед.
■ В настоящее время данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, нестойкий, возможно повторное заражение.
■ Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ вирус, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV), отнесен ко II группе патогенности (патогенные биологические агенты, в отношении которых известны случаи летальных исходов заболевания и/или имеются сведения о высоком эпидемическом потенциале). По классификации ВОЗ - II группа риска (умеренная индивидуальная опасность, низкая общественная опасность).
■ SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715).
■ Путь передачи инфекции - воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевым и контактным путями. Есть данные о возможности фекально-оральной передачи вируса SARS-CoV-2 в течение 2 нед от 10% переболевших при отрицательном носоглоточном тесте.
■ Факторы передачи: воздух, пищевые продукты, предметы обихода, контаминированные SARS-CoV-2. В таблице представлено время полужизни SARS-CoV-2 на различных поверхностях в сравнении с наиболее распространенным коронавирусом SARS-CoV-1 (медианные значения) (в часах).
■ Базовое репродуктивное число (ожидаемое количество вторичных случаев заражения, вызванное инфекцией у одного человека в полностью восприимчивой популяции) для COVID-19 - 2,68 (95% ДИ, 2,47-2,86), что более чем вдвое выше, чем для сезонного гриппа. Это связано в том числе с передачей инфекции от бессимптомных пациентов.
Заболеваемость
Онлайн-данные заболеваемости приведены на сайте Johns Hopkins University: https://gisand-data.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6.
■ На момент выхода данной статьи подтверждено около 1 млн случаев COVID-19, более 2/3 приходится1 на США, Италию, Испанию, Китай, Германию и Францию.
ВНИМАНИЕ! Прогноз развития заболевания затруднен из-за несопоставимости национальных статистических данных - разнообразия противоэпидемических мер, методологических различий в определении групп населения, подлежащих тестированию, различной готовности национальных систем здравоохранения, недостоверности публикуемых данных.
■ Гендерных различий не выявлено.
■ Средний возраст: 51 год, с текущей тенденцией к более молодому возрасту.
■ Наиболее тяжелые формы у пожилых пациентов >60 лет.
■ Меньшая восприимчивость у детей.
■ По данным отчета китайского Центра по контролю заболеваемости, в 44 500 подтвержденных случаях тяжесть течения:
- легкая - 81%;
- тяжелая - 14%;
- критическая - 5%.
Бремя заболевания
■ Текущее количество умерших, отраженных в официальной статистике национальных систем здравоохранения как умершие от COVID-19, около 50 тыс. человек, более 2/3 из них приходится2 на Италию, Испанию, США и Францию.
1 В порядке убывания долей.
2 То же.
ВНИМАНИЕ! В период роста заболеваемости невозможна достоверная оценка демографического ущерба из-за многообразия методических подходов фиксации причин смерти, неоднородности используемых тестов по чувствительности и специфичности.
■ Экономический ущерб в основном обусловлен стагнацией мировой экономики в связи с противоэпидемическими мерами. В настоящее время он оценивается в 3% мирового ВВП ($2,7 трлн) потерь за год и около 7-10% мирового ВВП в течение последующих 2-3 лет, необходимых для восстановления глобальной экономики. При меньших объемах финансовых интервенций, по мнению Организации Объединенных Наций (ООН), велика вероятность гуманитарной катастрофы из-за массовой безработицы, нарушения снабжения продовольствием и товарами первой необходимости, особенно в странах с неустойчивой экономикой.
■ Национальный ущерб будет зависеть от масштаба демографических потерь, а также от способности правительств определить оптимальный баланс ограничивающих мер и рисков локального эпидемического прогноза, а также от объема, адресности и своевременности компенсационных и стимулирующих финансовых вливаний в национальную экономику. Страны с высоким уровнем вовлечения в пандемию потеряют около 4-6% ВВП до конца года с потребностью не менее 15-20% ВВП на восстановление экономики.
■ Данные о воздействии пандемии COVID-19 на мировую экономику, инвестиционную активность и прогнозы изменения ВВП в мире, а также по отдельным регионам представлены на постоянно обновляемом ресурсе ООН (англ.яз.): https://unctad.org/en/Pages/coronavirus.aspx.
Этиология и патогенез
■ SARS-CoV-2 - одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae.
■ Генетическая последовательность SARS-CoV-2 на 79% схожа с SARS-CoV.
■ Патогенез COVID-19 еще недостаточно изучен. Предполагаются 2 пути попадания в клетку: рецептором вируса может служить рецептор к ангиотензин-превращающему II ферменту (АПФ II) или трансмембранный гликопротеин CD147. Не установлен и преимущественный путь проникновения вируса в клетку.
■ АПФ II.
- S-белок короны вирусов по своей структуре имитирует АПФ II. Благодаря этому вирусные частицы успешно связываются с рецепторами АПФ2 (их много на поверхности клеток легких -альвеолоцитов), после чего впрыскивают свою РНК внутрь клетки.
- Взаимодействие вируса с этими рецепторами осуществляется посредством субъединицы S2 через гептад-повторы 1 и 2 (HR1 и HR2).
- Аффинность к рецептору АПФ2 S-протеина вируса SARS-CoV-2 в 10-20 раз больше, чем у SARS-CoV-1, что обусловливает большую контагиозность.
- Молекулы, которые обеспечивают инвагинацию клеточной мембраны с комплексом вирус-рецептор, не известны.
■ CD147.
- Механизм проникновения в клетку такой же, как и при проникновении через АПФ2. Рецептор CD147 относится к семейству иммуноглобулинов.
- По данным лабораторных исследований in vitro, для блокирования пути проникновения через CD147 могут быть эффективны моноклональные антитела (меполизумаб).
■ Попав в клетку, РНК запускает процесс репликации вируса. Вирус собирается несколькими независимыми частями, после этого пузырьки, содержащие вирион, сливаются с плазматической мембраной, происходит выделение вируса.
■ В отличие от других патогенных коронави-русов, вызывающих сезонное ОРВИ, SARS-
CoV-2 реплицируется в верхних дыхательных путях без выраженной клинической картины.
Особенности при беременности
Нет доказательств прямого тератогенного воздействия на плод, передачи от матери к ребенку, самопроизвольного прерывания беременности.
У беременных с верифицированным SARS-CoV-2 имеется риск преждевременных родов и низкой массы тела плода при рождении.
Ведение родов и особенности грудного вскармливания - см. соответствующий раздел.
Генетические факторы
Не установлены.
Факторы риска
■ Пожилой возраст >60 лет.
■ Иммунокомпрометированные пациенты: медикаментозная иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция поздних стадий, злокачественные новообразования.
■ Сопутствующие заболевания: см. "Ассоциированные заболевания и состояния".
■ Эпидемиологические факторы: см. "Эпидемиология".
■ Занятость в сфере здравоохранения.
ВНИМАНИЕ! COVID-19 - инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи.В КНР зарегистрировано >1700 подтвержденных случаев заболевания медицинских работников, оказывавших помощь больным коронавирусом. В Италии 9,1% зараженных участвовали в оказании медицинской помощи.
Факторы риска у детей
■ Неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки).
■ Иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети >5 лет; в 1,5 раза чаще регистрируются пневмонии).
■ Коинфекция с респираторно-синцитиальным вирусом.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика не используется, вакцины проходят клинические испытания в нескольких странах.
Неспецифическая профилактика - регулируется законодательством каждой страны. ВОЗ выступает в роли наднационального института, интегрирующего международный опыт.
■ Предупреждение завоза, распространения инфекции.
- По распоряжению Правительства РФ был временно ограничен въезд иностранных граждан на территорию РФ из КНР (04.02.2020), Итальянской Республики (13.03.2020), Польской Республики, Королевства Нидерланды и лиц без гражданства (15.03.2020).
- 16.03.2020 ограничено авиасообщение со всеми странами ЕС, Норвегией и Швейцарией, за исключением рейсов из Москвы в столицы государств ЕС, Норвегии и Швейцарии и обратно.
- С 19.03.2020 для всех российских граждан, прилетающих из любой другой страны, обязателен карантин на 14 дней.
- 27.03.2020 приостановилось регулярное и чартерное авиасообщение в аэропорты иностранных государств и в обратном направлении, за исключением грузовых, почтовых, санитарных и гуманитарных рейсов.
- Указом Президента Российской Федерации от 25.03.2020 № 206 "Об объявлении в Российской Федерации нерабочих дней" неделя с 30 марта по 5 апреля 2020 г. объявлена нерабочей.
- Ограничительные меры в период роста заболеваемости дополняются - необходимо следить за изменением местного законодательства.
■ Изоляция больных в боксированные помещения и палаты инфекционного стационара.
■ Меры, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:
- соблюдать правила личной гигиены - мыть руки с мылом (не менее 20 с), использовать одноразовые салфетки при чихании, кашле;
- использовать средства обработки рук с подтвержденным антибактериальным эффектом; рекомендованы при отсутствии возможности вымыть руки с мылом;
- минимизировать контакт слизистых лица (рот, нос, глаза) с руками; прикасаться к лицу только чистыми салфетками и только что вымытыми (обработанными антибактериальными средствами) руками;
- использовать одноразовые медицинские маски: рекомендованы больным для уменьшения распространения вируса; должны меняться каждые 1,5-2 ч; маски, доступные населению, не отвечают требованиям эффективной противовирусной защиты и могут использоваться лишь как вспомогательный барьер от пыли и относительно крупных капель; при контакте с зараженным после его кашля и чихания маска должна быть заменена;
- использовать респираторы: классы защиты FFP1 и FFP2 неэффективны против вируса, эффективнее масок и могут использоваться около 6 ч; респираторы класса FFP3 обладают противовирусной защитой, используются 6-8 ч, однако надежны лишь при применении вместе со специальными очками и защитными лицевыми экранами, плотно прилегающими к коже;
- использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) для медработников (халат, перчатки, респиратор № 95, защитную маску для лица/защитные очки/респиратор с очисткой воздуха). Со списком средств индивидуальной защиты, разрешенных к использованию FDA, и рекомендациями можно ознакомиться по ссылке https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/emergency-use-authorizations;
- проводить дезинфекционные мероприятия со строгим соблюдением рекомендованной технологии;
- утилизировать медицинские отходы класса B;
- транспортирование больных специальным транспортом;
- частое проветривание жилых помещений, ежедневная влажная уборка с протиркой горизонтальных и контактных поверхностей (ручки, выключатели, краны, предметы общего пользования);
- достоверное информирование окружающих, особенно детей и пожилых, о путях распространения SARS-CoV-2 и о способах профилактики.
■ Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент.
- Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой полости носа изотоническим раствором натрия хлорида для снижения числа вирусных, бактериальных возбудителей инфекции.
- Своевременное обращение в медицинские организации в случае появления симптомов ОРВИ, особенно сопровождающихся одышкой.
■ При планировании зарубежных поездок уточнять эпидемиологическую ситуацию в стране пребывания и текущие законодательные ограничения на перемещения. При посещении стран, где регистрируются случаи инфекции, вызванной SARS-CoV-2, соблюдать меры предосторожности:
- не посещать рынки, где продаются мясо животных, морепродукты;
- употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду;
- не посещать зоопарки, культурно-массовые мероприятия с привлечением животных;
- использовать средства защиты органов дыхания (маски, респираторы);
- мыть руки после посещения мест массового скопления людей, перед приемом пищи и необходимостью дотронуться до лица;
- при первых признаках заболевания обращаться за медицинской помощью в медицинские организации, не допускать самолечения;
- при обращении за медицинской помощью на территории РФ информировать медперсонал о времени, стране недавнего пребывания.
Ассоциированные заболевания и состояния
■ Бронхолегочные заболевания, в том числе бронхиальная астма.
■ Сердечно-сосудистые заболевания (15% случаев), в том числе артериальная гипертензия (АГ) (15% случаев).
■ Метаболические (включая сахарный диабет: >20%).
■ Респираторно-синцитиальный вирус (у детей).
Диагностика
Критерии определения случая COVID-19
■ Подозрительный: наличие клинических проявлений ОРВИ, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза за последние 14 дней:
- посещение до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-19 стран регионов (КНР, Италия, США, Испания, Франция, Южная Корея, Иран и т.д.);
- тесные контакты с лицами:
- наблюдающимися по поводу COVID-19, которые в последующем заболели;
- у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.
■ Вероятный: наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса
в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
■ Подтвержденный: положительный результат (чаще двукратный) лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.
■ Отбор тестируемых по приоритету по критериям Американского общества инфекционистов.
- Наибольший приоритет
- Больные в критическом состоянии с вирусной пневмонией неясной этиологии или дыхательной недостаточностью.
- Любой больной (в том числе работник здравоохранения) с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей и близкими контактами с больными с лабораторно подтвержденным COVID-19 в течение 14 дней до появления симптомов (включая обитателей домов престарелых с подтвержденным COVID-19).
- Любой человек (в том числе работник здравоохранения) с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей и пребыванием в зоне распространения инфекции за 14 дней до появления симптомов.
- Больные с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей с иммунодефицитом (включая ВИЧ), пожилые, с сопутствующей патологией.
- Больные с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей, играющие важную роль в борьбе с пандемией, в том числе работники и организаторы здравоохранения, другие приоритетные руководители.
- Второй уровень приоритета
- Госпитализированные больные, не находящиеся в отделениях интенсивной терапии, а также обитатели домов-интернатов с неясной лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей.
- Третий уровень приоритета
- Амбулаторные больные, отвечающие критериям тестирования на грипп (лихорадка, кашель, респираторные симптомы у больных с факторами плохого прогноза, такими как сахарный диабет, ХОБЛ, ХСН, возраст >50 лет, иммунодефицит); негоспитализированные беременные с аналогичными симптомами, дети с аналогичными факторами риска.
- Четвертый уровень приоритета
- Тестирование в целях эпидемиологического наблюдения.
Анамнез
■ Эпидемиологический анамнез.
■ Инкубационный период: 2-14 сут.
■ Температура ≥38°C (>90%).
■ Кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты (80%).
■ Одышка с ЧДД >22 в минуту (55%). Возможные симптомы, в том числе при отсутствии гипертермии:
■ Миалгия, утомляемость, слабость (44%).
■ Анорексия (40%).
■ Ощущение заложенности в грудной клетке (>20%).
■ Спутанность сознания (9%).
■ Головные боли (8%).
■ Кровохарканье (5%).
■ Диарея (3%).
■ Тошнота.
■ Боль в горле.
■ Головокружение.
■ Рвота (чаще у детей).
■ Диарея.
■ Тошнота.
■ Боль в животе.
■ Сильное сердцебиение.
■ Изменение обоняния (гипосмия).
■ У детей: признаки дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки).
Физикальное обследование
■ Оценка видимых слизистых верхних дыхательных путей.
■ Аускультация, перкуссия легких.
■ Пальпация лимфатических узлов.
■ Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени, селезенки.
■ Термометрия.
Среднее время появления симптомов от начала первых признаков:
■ Одышка на 5-й день.
■ ОРДС на 8-й день.
■ Абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром у детей в первые 5-6 сут.
Дифференциальная диагностика
Другие ОРВИ, другие возможные причины пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью.
Диагностические тесты
ВНИМАНИЕ! SARS-CoV-2 высококонтагиозен, все исследуемые материалы потенциально опасны и могут вызывать заражение, при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)".
■ Обучить медперсонал практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности, использовать средства индивидуальной защиты при сборе и анализе биоматериала.
■ Указать на сопровождающем формуляре наименование подозреваемой ОРВИ.
■ Основной вид биоматериала для лабораторного исследования - мазок из носо- и/или ротоглотки.
■ Информацию о выявлении/подозрении на COVID-19 немедленно направлять в территориальный орган Роспотребнадзора, Минздрав России.
■ Внести медицинским организациям, выявившим случай заболевания (в том числе подозрительный), в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru) сведения, предусмотренные письмом Минздрава России № 30-4/И/2-1198 от 07.02.2020.
■ Правила проведения лабораторной диагностики изложены в документе "Временные рекомендации по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV", письмо Роспотребнадзора в адрес органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья от 21.01.2020 № 02/706-2020-27.
■ Транспортировка образцов проводится с соблюдением требований СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности".
■ Полная информация о руководстве по лабораторной диагностике COVID-19: https://www.who.int/publications/i/item/Laboratory-testing-for-2019-noveL-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117
■ Со списком тестов, разрешенных к использованию FDA, можно ознакомиться по ссылке: https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/emergency-use-authorizations-medical-devices
Исследование первой линии
■ Общий анализ крови (ОАК): чаще лимфопения, возможна лейкопения или лейкоцитоз, тромбоцитопения легкой степени.
■ Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, ЛДГ): повышение активности трансаминаз.
■ СРБ, прокальцитонин, ферритин, D-димер, интерлейкины IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, ИФН-γ и другие индикаторы воспаления и иммунного статуса: для оценки клинического течения болезни, тяжести пневмонии, осложнениях, формирования стратегии лечения.
■ Пульсоксиметрия с измерением SpO2: скрининговый метод для выявления дыхательной недостаточности, оценки выраженности гипоксемии у пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, оценки эффективности терапии.
■ Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата: для выявления признаков острой дыхательной недостаточности, при пульсоксиметрии SpO2 <90%.
■ Коагулограмма с определением протромбинового времени (повышено), МНО, АЧТВ: для определения признаков острой дыхательной недостаточности.
■ ПЦР с использованием тест-систем (ФГБУ ГНЦК "Вектор", регистрационное удостоверение № РЗН 2020/9677, ФГБУ "ЦСП" Минздрава России, регистрационное удостоверение № РЗН 2020/9765; ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора, Регистрационное удостоверение на медицинское изделие № РЗН 2014/1987): для выявления РНК SARS-CoV-2. Для исследования используются биоматериалы:
- мазок из носо- и/или ротоглотки;
- промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж);
- (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират;
- мокрота;
- биопсийный/аутопсийный материал легких.
■ Микробиологическая диагностика (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностика на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа В, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей при подозрении на вторичную легочную инфекцию.
■ Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой, легионеллезной антигенурии.
■ Компьютерная томография (КТ) легких - чувствительный метод для диагностики вирусной пневмонии: проводят всем пациентам с подозрением на пневмонию, в том числе у детей.
ВНИМАНИЕ! Проведение КТ может способствовать распространению инфекции при несоблюдении противоэпидемических мер.
■ КТ-признаки и определение тяжести заболевания при COVID-19.
- Легкое течение: не более 3 очагов уплотнения по типу "матового стекла" <3 см по максимальному диаметру.
- Среднетяжелое и тяжелое течение: более 3 очагов уплотнения по типу "матового стекла" <3 см по максимальному диаметру, Уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" в сочетании с очагами консолидации.
- Тяжелое течение: диффузное уплотнение легочной ткани по типу "матового стекла" и консолидация в сочетании с ретикулярными изменениями.
- Нехарактерны: лобарный инфильтрат, кавитация, очаговая диссеминация, симптом "дерево в почках".
- В критических случаях может наблюдаться повышенная замутненность всех зон легких ("белое легкое").
- После того как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу "матового стекла" могут полностью рассосаться, а некоторые уплотненные пораженные участки оставят после себя фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор.
- Пациенты с несколькими дольковыми поражениями, особенно с обширными пораженными участками, должны оставаться под наблюдением (вероятность обострения).
■ Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой, боковой проекциях (при неизвестной локализации снимок в правой боковой проекции) - при отсутствии возможности выполнения КТ.
■ ЭКГ всем пациентам.
Исследование второй линии
Фибробронхоскопия.
Диагностические и другие процедуры
Биопсия/аутопсия легких.
Интерпретация исследований
■ На тяжелое течение заболевания указывают следующие лабораторные показатели.
- D-димер >1000 нг/мл.
- КФК - двукратное превышение верхней границы нормы.
- СРБ >100 мг/л.
- ЛДГ >245 ед/л.
- Тропонины (выше нормы).
- Абсолютное число лимфоцитов <0,8х109/л.
- Ферритин >300 нг/мл.
- IL-6, IL-10 (выше нормы).
■ Высокий уровень прокальцитонина указывает на возможность вторичной инфекции.
■ Повышение уровня D-димера, низкое абсолютное количество лимфоцитов - фактор риска неблагоприятного прогноза.
■ ЭКГ: вирусная инфекция увеличивает риск развития нарушений ритма, острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) ассоциированы с приемом ряда антибиотиков (макролиды, фторхинолоны).
Патологоанатомическая картина
■ Морфологические изменения ТОРС COVID-19 зависят от стадии болезни.
■ В экссудативной (ранней) стадии.
- Диффузное альвеолярное повреждение. В просветах альвеол: отложения фибрина, гигантские многоядерные эпителиальные клетки.
- Острый бронхиолит. Гиалиновые мембраны - характерный морфологический признак (отечная жидкость с фибрином, наличием фрагментов некротизированных эпителиальных клеток, пораженных коронавирусом), выстилающие контуры расширенных альвеолярных ходов, бронхиол.
- Внутриальвеолярный отек, геморрагии интерстициальной ткани.
- Макроскопически: легкие темно-красного цвета, плотной консистенции, безвоздушные, масса легких увеличена.