Эпидемиологические предпосылки и динамика показателей
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности в Европе, составляющей 45%. Ежегодно более 4 млн европейцев умирают от ССЗ, в первую очередь от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Еще больше жителей попадают в больницы, при этом многие пациенты становятся инвалидами и нуждаются в пожизненном лечении [1]. ССЗ являются не только медицинской, но и значимой экономической проблемой Европы. Ежегодный экономический ущерб от ССЗ оценивается в 210 млрд евро. Эта сумма включает как непосредственные затраты на оказание медицинской помощи, так и косвенные - выплаты компенсаций по нетрудоспособности и неофициальный уход за пациентами с ССЗ [2]. Самая высокая сердечно-сосудистая смертность в мире зарегистрирована в странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ/СНГ) [3, 4].
В течение последних десятилетий в Европе наблюдается снижение смертности от ССЗ, однако скорость этого процесса в разных странах Европейского региона весьма неодинакова [5]. Европейский регион Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) включает 53 европейских государства с неодинаковой социальной, политической и экономической обстановкой. В этой статье рассматриваются 2 группы стран:
1) ЦВЕ, состоящая из 11 стран - членов социалистического лагеря, присоединившихся к ЕС в 2004 г. (Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Эстония, Латвия, Литва, Венгрия, Польша, Румыния, Словения, Республика Словакия);
2) страны Содружества Независимых Государств (СНГ) - бывшие члены Советского Союза (Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Киргизия, Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан, Украина).
Самые высокие показатели сердечно-сосудистой смертности в Европе регистрируются в странах ЦВЕ. В частности, стандартизованный по возрасту показатель сердечно-сосудистой смертности (СВПС) в Латвии и Румынии в 2 раза выше, чем в среднем по Европе (соответственно 883 и 951 в сравнении с 373,6 на 100 тыс. жителей) [1, 6]. Имеется значительный разрыв по этому показателю между странами ЦВЕ и Францией, Испанией, Израилем и некоторыми странами за пределами Европы, где СВПС намного ниже (275,2; 292,4 и 255,0 для Франции, Испании и Израиля соответственно).
В странах ЦВЕ и СНГ выше показатели не только общей, но и ранней сердечно-сосудистой смертности. Преждевременная сердечно-сосудистая смертность у мужчин (<65 лет) в России и Беларуси более чем в 10 раз выше, чем в Швейцарии (соответственно 300 и 26 на 100 тыс.). У жителей некоторых стран СНГ (Беларусь, Казахстан, Кыргызстан, Россия и Украина) показатель сердечно-сосудистой смертности в возрасте 55-59 лет выше, чем у французов в возрасте 75-79 лет. Показатели преждевременной смертности у женщин в странах ЦВЕ и в других странах Европы ниже, чем у мужчин, но имеют сходную динамику [1, 2]. Значительный разрыв между странами Востока и Запада по сердечно-сосудистой смертности стал очевиден на фоне быстрого снижения этого показателя в Западной Европе [7]. Данное снижение объясняют воздействием нескольких факторов: изменением образа жизни, государственной политики и наличием новых, более эффективных методов лечения ССЗ [4, 8, 9]. Чтобы определить роль в уменьшении смертности каждого из этих факторов, Capewell и соавт. разработали модель ИБС IMPACT, в которую включены главные факторы риска и распространенные методы лечения этого заболевания [10]. Относительный вклад профилактических стратегий и медицинской помощи в разных странах неодинаков, однако модель IMPACT показала, что данное снижение сердечно-сосудистой смертности более чем наполовину вызвано ослаблением воздействия факторов риска и только во вторую очередь - применением научно обоснованных методов лечения [11-13].
После распада восточного блока в начале 1990-х гг. сердечно-сосудистая смертность постепенно снижалась в новых странах - членах Европы, в первую очередь в Словении, Чешской Республике и в Польше [7, 9]. Исследования показывают, что сердечно-сосудистая смертность в Чешской Республике и в Польше, как и в странах Западной Европы, снижается за счет изменения образа жизни. Снижение смертности в этих странах ЦВЕ на 43 и 37% обусловлено внедрением новых методов лечения [14, 15]. В странах СНГ, наоборот, наблюдался значительный рост общей и сердечно-сосудистой смертности, который удалось остановить только в 2010 г. [16]. При анализе базы данных ВОЗ "Здоровье для всех" за 2018 г. выявлены значимые различия по показателю сердечно-сосудистой смертности, стандартизованному по возрасту, между странами СНГ и ЦВЕ (на 100 тыс. населения): 582,5 на Украине и 78,4 в Словении в 2015 г. (см. таблицу).
Стандартизованные по возрасту показатели смертности от ишемической болезни сердца (на 100 тыс. населения) в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ с разбивкой по стране и половой принадлежности
Примечание. Д/о - данные отсутствуют; * - бывшие и нынешние страны - члены Содружества Независимых Государств, отсутствуют последние данные по Азербайджану и Таджикистану; † - в связи с нехваткой данных представлены показатели для Беларуси за 11 лет; ** - средние показатели смертности в странах Западной Европы; *** - средние показатели смертности в европейском регионе по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Источник: база данных ВОЗ "Здоровье для всех", 2018.
Используя методологию международного исследования социально-экономического бремени заболеваний 2015 г., Murthy и соавт. выявили приблизительно двукратное различие по бремени ССЗ между странами СНГ и ЦВЕ [17]. Несмотря на прогрессивное снижение сердечно-сосудистой смертности в этом регионе, различие между странами Востока и Запада сохраняется в первую очередь за счет отставания стран ЦВЕ/СНГ (рис. 1).
Рис. 1. Смертность от болезней системы кровообращения в Европе по группам стран, 1990-2015 гг.
1 Включены Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Киргизия, Молдова, Россия, Туркменистан, Украина, Узбекистан. 2 Включены Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Эстония, Латвия, Литва, Венгрия, Польша, Румыния, Словения, Республика Словакия. 3 Включены Австрия, Бельгия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Ирландия, Италия, Люксембург, Нидерланды, Португалия, Испания, Швеция, Великобритания.
Рис. 2. Динамика распространенности ежедневного курения у жителей и жительниц некоторых стран Европы, 2000-2015 гг.
Примечание. Ежедневное курение у лиц в возрасте >15 лет, 2000-2015 гг. Данные для России и Украины после 2010 г. не представлены.
Улучшение сердечно-сосудистого здоровья - сложная, но не неразрешимая задача, что подтверждено в ряде стран, предпринимающих успешные попытки по снижению ССЗ. Опыт этих стран показал, что остановить распространение эпидемии ССЗ возможно, причем за относительно короткий промежуток времени, как, например, в финском проекте в Северной Карелии [18].
В данной статье обобщен опыт использования предшествующих и современных подходов к укреплению сердечно-сосудистого здоровья и предлагаются приоритетные направления исследований для специалистов по общественному здравоохранению в ЦВЕ/СНГ. Мы надеемся, что это будет способствовать укреплению ССЗ в Европе, охваченной "сердечно-сосудистой эпидемией". Важно, что данные усилия необходимо предпринимать с учетом ограниченных ресурсов, а также интересов и приоритетов, конкурирующих на региональном и национальном уровне.
Методы
Поиск публикаций
С помощью инструмента поиска PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) найдены статьи, опубликованные в научных базах данных, в первую очередь MEDLINE, по следующим ключевым словам и их сочетаниям: Центральная и Восточная Европа, Восточная Европа, бывший Советский Союз, сердечно-сосудистая смертность, сердечно-сосудистое здоровье, кардиоваскулярная профилактика, укрепление сердечно-сосудистого здоровья, профилактика ССЗ, популяционное исследование, территориальный. Данные о сердечно-сосудистой смертности и распространенности факторов риска получены из базы данных ВОЗ "Здоровье для всех" и сайта Eurostat. Также выполнен тематический поиск всех эпидемиологических исследований, проведенных в этом регионе, на сайте QinicalTrials. gov. Проведен дополнительный поиск вручную непосредственно по ссылкам из идентифицированных статей.
Результаты: основные положения
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Во Фремингемском исследовании выявлены следующие традиционные или главные факторы риска ССЗ: возраст, пол, липидный спектр крови, высокое артериальное давление, сахарный диабет, ожирение, курение, а также базовые факторы риска - недостаточная физическая активность и неправильное питание. Позднее к их числу были отнесены некоторые поведенческие, психосоциальные, социально-экономические факторы и условия окружающей среды, в том числе стресс, депрессия, недостаток социальной поддержки и загрязнение воздуха [19]. В обширных эпидемиологических исследованиях выявлены новые факторы риска: клиническое и субклиническое системное воспаление, микроальбуминурия, повышенный уровень липопротеина А и факторы, ведущие к повышению свертываемости крови. Однако на популяционном уровне повышенный риск ИБС более чем на 80% обусловлен традиционными факторами риска [19]. Существуют прогностические модели ССЗ, позволяющие выявлять лиц, которым необходимы более активная профилактика и лечение. Большинство главных факторов риска поддаются частичной или полной коррекции с помощью стратегий, направленных на укрепление здоровья и реализуемых на индивидуальном или популяционном уровне [20].
Подтверждена более высокая распространенность сердечно-сосудистых факторов риска в регионе ЦВЕ/СНГ по сравнению с другими странами Европы и мира, в частности курения у мужчин и употребления больших количеств алкоголя [21]. Основные причины заболеваемости ССЗ в ЦВЕ/СНГ и Европе - артериальная гипертензия и неправильное питание [1]. Считается, что самая высокая в мире СВПС в странах ЦВЕ/ СНГ обусловлена частым сочетанием высокой артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, гипергликемии и повышенного индекса массы тела [22]. Распространенность гиперхолестеринемии уменьшается в европейском регионе в целом, но не в странах ЦВЕ/СНГ, где заболеваемость сахарным диабетом и ожирением (у мужчин) растет [22].
В недавнем систематическом обзоре показано стабильное уменьшение потребления фруктов в странах ЦВЕ/СНГ в сравнении со странами Западной Европы, однако потребление овощей сохраняется на примерно одинаковом уровне [23]. Мониторинг уровней физической активности в этом регионе проводится неравномерно, однако распространенность занятий физкультурой в ЦВЕ, по-видимому, невысока (рис. 3). Отмечается снижение физической активности у детей. Кроме того, по-видимому, имеется разнонаправленная зависимость между уровнем образования и физической активностью. Зафиксировано, что менее образованные жители Болгарии и Румынии ведут более активный образ жизни, в Чешской Республике и Словакии - наоборот, более образованные люди физически активнее. [24]. Употребление умеренных количеств алкоголя сопровождается снижением ССЗ, избыточных количеств - ее повышением. Во многих странах ЦВЕ наблюдается рост тяжелого пьянства [21]: у мужчин в Болгарии и Чехословакии - соответственно 25,8 и 59,4%, у женщин в Эстонии и Венгрии - соответственно 4,0 и 16,0%. Безусловно, алкоголь является не единственной причиной повышения ССЗ в ЦВЕ [17, 25].
Концепция идеального сердечно-сосудистого здоровья
Представление о профилактике незаметно, но радикально изменилось, и теперь это понятие подразумевает не только отсутствие заболевания, но и наличие положительного здоровья [26].
Рис. 3. Распространенность ожирения, высокого артериального давления, низкого потребления фруктов и овощей и недостаточной физической активности в некоторых странах Европы
Примечание. Принятое определение ожирения - индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2. Высокое артериальное давление обнаружено самостоятельно в течение последних 12 мес. Низкое потребление фруктов и овощей - употребление менее чем 5 рекомендованных порций фруктов и овощей ежедневно. Недостаточная физическая активность - отсутствие в анамнезе занятий спортом или физических упражнений.
Положительное здоровье - в первую очередь оптимальное состояние здоровья при отсутствии заболеваний физической, психической и эмоциональной сфер; это достояние, ресурс для благополучия и процветания. В данной трактовке это понятие выходит за рамки профилактической помощи и включает так называемую базовую профилактику - предотвращение возникновения факторов риска через изменение образа жизни, что будет подробно обсуждаться ниже. Существует тесная взаимосвязь положительного здоровья с концепцией идеального сердечно-сосудистого здоровья, выдвинутой Американской сердечно-сосудистой ассоциацией (AHA) [27]. Идеальное сердечно-сосудистое здоровье во многом соответствует положительному здоровью и определяется комбинацией 7 компонентов, куда входят несколько типов здорового поведения и медицинских факторов при отсутствии ССЗ. Следующие 7 критериев идеального сердечно-сосудистого здоровья обязательны: отсутствие курения в течение предыдущего года, целевой уровень физической активности, здоровое питание, способствующее нормальному функционированию сердца, ИМТ <25 кг/м2, общий холестерин <200 мг/дл, артериальное давление 120/80 мм рт.ст. и глюкоза крови натощак <100 мг/дл без лекарственных препаратов. Концепция идеального сердечно-сосудистого здоровья имеет некоторые ограничения, но может быть использована при проведении обследований и установлении стратегических целей [28, 29].
Сравнение базовых и терапевтических стратегий укрепления сердечно-сосудистого здоровья
Различие между укреплением сердечно-сосудистого здоровья и профилактикой ССЗ четко обозначено Labarthe, который противопоставил цели этих стратегий [30]. Задача профилактики ССЗ - снижение заболеваемости сердца и сосудов путем уменьшения распространенности факторов риска на первичном (коррекция имеющихся факторов риска), вторичном (предотвращение рецидива заболевания), третичном (предотвращение инвалидности и смерти) клинических уровнях и на уровне популяции в целом. Клинический (лица с высоким риском) и популяционный (лица с низким риском) подходы направлены на ослабление воздействия уже имеющихся факторов риска ССЗ. Данные стратегии согласуются с основной концепцией профилактики ССЗ, согласно которой небольшое уменьшение риска во всей популяции может привести к более выраженному снижению заболеваемости, нежели более значительное уменьшение в небольшой группе пациентов высокого риска [31]. Эти стратегии являются терапевтическими и отличаются от базовых стратегий, которые направлены на укрепление здоровья, т.е. в первую очередь на предотвращение возникновения факторов риска ССЗ [30, 32]. Примечательно, что пропаганда физической активности и здоровое питание - методы, направленные на изменение поведения для более активной коррекции таких факторов риска, как сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия, также очень действенны в рамках базовой профилактики. Это поведенческие методы, которые позволяют не только контролировать, но и предотвращать заболевание. Накопление факторов риска может происходить уже в детстве, поэтому профилактические мероприятия необходимо начинать в младенчестве и проводить в течение всей жизни.
Популяционные стратегии укрепления сердечно-сосудистого здоровья
В отличие от клинических стратегий, сосредоточенных на здоровье отдельного пациента, популяционные профилактические стратегии обращены к населению в целом или отдельным его сегментам, конкретному окружению (рабочие места, школы) или политике на местном, государственном и международном уровнях. Они основываются на признании роли общественных факторов в формировании здоровья или социально-экономических факторов, определяющих уровень здоровья [33]. К этим стратегиям можно отнести законы об ограничении курения табака, торговые запреты, создание условий, благоприятствующих здоровому образу жизни (например, транспортная инфраструктура, велосипедные дорожки), налоговые меры (налог на продажу вредных продуктов питания) и предоставление более выгодных предложений. Под выгодными предложениями имеются в виду рентабельные или малозатратные вмешательства, которые рекомендованы ВОЗ для более широкого внедрения в различных условиях и популяциях с целью снижения неинфекционной заболеваемости [34]. Так, принятие первого международного соглашения в сфере общественного здравоохранения - Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака - способствовало снижению распространенности курения в ЦВЕ и во многих других странах [35]. Существуют и другие стратегические инициативы: Директива ЕС по табачным продуктам, Инициатива ЕС по ожирению, Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя ВОЗ и Глобальная стратегия в области режима питания, физической активности и здоровья ВОЗ. В настоящее время неинфекционные заболевания (НИЗ) признаны значимой угрозой стабильному развитию и включены в повестку дня ООН с целью сократить преждевременную смертность от НИЗ на треть к 2030 г. [36].
Итоги территориальных программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
Ранее считалось, что большинство целей профилактики ССЗ труднодостижимы. Несмотря на достаточное финансирование, в подавляющем большинстве ранних территориальных профилактических проектов наблюдалось весьма умеренное снижение ССЗ [37]. Невысокая эффективность таких проектов объясняется методологическими недостатками, недостаточной продолжительностью профилактических мероприятий и долговременными тенденциями [38]. Возможно, самая известная и упоминаемая профилактическая программа проведена в Северной Карелии, где мероприятия по уменьшению распространенности курения, артериальной гипертензии и потребления насыщенных жиров привели к снижению сердечно-сосудистой смертности на 73% с 1970-х гг. по 1995 г. [18, 39]. Этот успех побудил ВОЗ к запуску Общенациональной интегрированной программы по профилактике неинфекционных заболеваний (CINDI). Один из выводов программы CINDI заключается в том, что проведение длительных крупномасштабных профилактических программ зависит не только от доступных ресурсов, но и от желания политиков их мобилизовать [40].
Недавно AHA предложила подробную модель укрепления сердечно-сосудистого здоровья для реализации на территориальном уровне [41]. В нее включены мониторинг, обучение и средства массовой информации, партнерские объединения, создание медицинских служб и обеспечение их доступности, а также изменение окружающей среды и общественной политики. Основная роль в модели AHA отведена участию и взаимодействию на территориальном уровне, однако в ней отсутствуют конкретные рекомендации по устранению различий состояния здоровья в малообеспеченных группах.
Проект ВОЗ MONICA по мониторингу эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний в Европе
Для изучения 10-летней динамики смертности, заболеваемости и факторов риска в 38 популяциях 21 страны в 1980-х гг. ВОЗ инициировала Международный проект мониторинга тенденций и основных факторов риска ССЗ (Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease, MONICA) [8, 39]. Исследование выявило значительные различия по исходам ССЗ в различных группах. Показатели общей и сердечно-сосудистой смертности у мужчин во всех популяциях выше, чем у женщин. В большинстве популяций наблюдалось снижение годовой заболеваемости ИБС, которое оказалось максимальным среди мужчин в Финляндии (на 6,5% ежегодно в течение 10 лет) [39, 42]. Обратная тенденция наблюдалась среди мужского населения стран Восточной Европы (России, Польши, Литвы, Югославии), а также Китая, Каталонии и Бельгии. Распространенность курения, повышенного систолического артериального давления и холестерина уменьшалась у мужчин и женщин большинства групп исследования. Однако тенденции к уменьшению распространенности ежедневного курения среди мужчин оказались статистически достоверными только в Польше и в Чешской Республике. В большинстве стран Европы обнаружено увеличение числа курящих женщин, наиболее выраженное в северных и восточных популяциях, где ранее оно было невысоким: в Испании, Польше и России [42]. В большинстве популяций наблюдается умеренное снижение распространенности гиперхолестеринемии и систолической гипертензии. Выявлено повышение ИМТ в западных популяциях и снижение в восточных. Наличие разнонаправленных тенденций указывает на необходимость непрерывного мониторинга факторов риска ССЗ в европейских регионах.
Проблемы и возможности укрепления сердечно-сосудистого здоровья в ЦВЕ/СНГ
С 1990-х годов страны этого региона развиваются в различных направлениях, что резко отразилось на показателях здоровья населения. Политика в области здравоохранения и информационные медицинские системы в новых странах -членах ЕС были приведены в соответствие с законодательными актами и нормативами ЕС [43]. Эти страны также получили возможности усовершенствовать теоретическую и практическую медицину, используя ресурсы ЕС и другие источники финансирования, а также участвовать в европейских профилактических программах. Несмотря на это проведение длительной реформы здравоохранения финансируется по-прежнему недостаточно [44]. Благодаря деятельности Фондов открытого общества и Ассоциации школ общественного здравоохранения, направленной на наращивание резервов и оказание технической помощи, в Европе введена концепция научно обоснованного общественного здравоохранения [45, 46]. Два десятилетия спустя многие проблемы остаются нерешенными. В одних странах наряду с сердечно-сосудистым здоровьем сохраняется большая актуальность проблем охраны здоровья матери и ребенка и инфекционных заболеваний, в других странах здравоохранение может зависеть от направлений деятельности больших организаций-доноров.
В рассматриваемом регионе сохраняется сильное влияние международных производителей табачных изделий, питания и алкогольных напитков, что также затрудняет проведение профилактики. Во всем мире, в том числе в ЦВЕ, зарегистрированы случаи вмешательства табачных компаний в государственную политику [47].
Показано увеличение сердечно-сосудистой смертности в странах с выраженным социальным неравенством. Социально-экономическая реструктуризация, проведенная после крушения коммунистического строя, стала причиной значительной разницы доходов населения и тем самым, возможно, способствовала повышению ССЗ [9]. Далее, недостаточное финансирование здравоохранения в странах СНГ (<5% ВВП) препятствует проведению медицинской профилактики (например, контролю артериальной гипертензии) и сокращению огромных расходов на неотложную кардиологию. Кроме того, территория некоторых стран ЦВЕ/СНГ представляет собой обширную сельскую местность, где условия проживания и доступность современных методов лечения и медицинских технологий значительно отличаются от городских условий [48].
Изучение опыта предыдущих программ профилактики ССЗ ограничено из-за недостатка публикаций и общедоступных данных [45]. В Словении и Литве организации, занимающиеся профилактической медициной, принадлежат правительству, в то время как в Польше ресурсы для борьбы с табакокурением мобилизовали именно граждане [49]. Совсем недавно стартовало несколько общенациональных профилактических программ в Российской Федерации, Казахстане и Беларуси [50]. Долгосрочная результативность этих программ в отношении укрепления сердечно-сосудистого здоровья пока остается неопределенной [51].
Мониторинг и эпидемиологические исследования сердечно-сосудистых заболеваний в ЦВЕ/СНГ
После завершения исследования MONICA были проведены эпидемиологические "Исследование здоровья европейцев методом интервью" (European Health Interview Survey) и "Исследование здоровья европейцев при объективном осмотре" (European Health Examination Survey), частью которых являлся стандартизованный сбор медицинских данных. Однако результаты этих исследований трудно сравнивать из-за малого числа стран-участниц [52]. Есть положительные стороны: увеличилось число стран - участниц популяционных реестров ССЗ, и большинство стран ЦВЕ/СНГ в настоящее время предоставляют информацию в один или несколько специализированных реестров Европейского общества кардиологов. Недавно стартовал совместный проект по улучшению лечения и ускорению оказания помощи при инсульте (Enhancing and Accelerating Stroke Treatment, ESO-EAST), задачей которого является улучшение исходов инсульта именно в ЦВЕ [53]. В других инициативах, в частности EUROASPIRE, принимают участие члены профессиональных сообществ ЦВЕ [54]. Эти исследования позволяют наблюдать за изменением практики лечения диагностированных ССЗ, но, к сожалению, не позволяют получить информацию о ССЗ, смертности и тенденциях распространения факторов ее риска. Анализ этих тенденций и оценка способствующих факторов и исходов ССЗ проводятся лишь в немногих проспективных когортных популяционных исследованиях, которые ниже описаны более подробно.
В России, Польше и в Чешской Республике проводится крупное проспективное исследование HAPIEE (The Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe - "Здоровье, алкоголь и психосоциальные факторы в Восточной Европе"), в котором участвуют приблизительно 36 тыс. жителей [55]. В исследовании подтверждена роль основных факторов риска, а также обнаружена взаимосвязь социально-экономического положения, питания, употребления алкоголя, социальной поддержки, депрессии с сердечно-сосудистой смертностью [21, 56]. Однако данные наблюдения не объясняют высокую сердечно-сосудистую смертность в России по сравнению с Польшей и Чешской Республикой [55].
В настоящее время в 34 центрах, 4 из них расположены на территории ЦВЕ/СНГ, проводится крупномасштабное исследование PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology Study - "Проспективное эпидемиологическое исследование городского и сельского населения") [57]. Последние результаты показывают, что регулярные и нерегулярные занятия физкультурой приводят к снижению частоты осложнений ССЗ, в то время как на фоне диеты с высоким содержанием углеводов наблюдается увеличение общей смертности, возможно, из-за недостаточного разнообразия рациона [58].
В Брно, втором по численности городе Чешской Республики, проводится проспективное кардиологическое исследование когорты из 2160 жителей Kardiovize Brno 2030 [59]. В этом исследовании использованы данные предыдущего исследования MONICA, полученные в Чешской Республике, однако проводится анализ более широкого спектра факторов риска ССЗ, в том числе сердечно-лодыжечного сосудистого индекса, толщины комплекса интима-медиа, распределения жировой ткани и генетических факторов [60]. В нем недавно подтверждено, что исходная распространенность (19,1%) идеального или почти идеального сердечно-сосудистого здоровья среди его участников является низкой [61]. Артериальная гипертензия диагностирована у ~66,0% участников, гиперхолестеринемия - у 68,8%, <27% употребляли фрукты и овощи ежедневно. Данные результаты предварительные, они подчеркивают необходимость повышения информированности о здоровом питании.
Обсуждение: проблемы и направления дальнейших исследований
В странах ЦВЕ проводится недостаточно исследований, посвященных укреплению сердечно-сосудистого здоровья [62]. Исследования, проводимые в Западной Европе, финансируются более активно, в том числе из многочисленных внутренних источников, в то время как в странах ЦВЕ, где заболеваемость наиболее высока, количество исследований сравнительно небольшое [63]. Различия в финансировании исследований можно охарактеризовать двояко: как недостаточное финансирование и недостаточное привлечение участников.
Благодаря этническому разнообразию Европейский регион считается "природной лабораторией эпидемиолога", где можно получить ответы на самые разнообразные вопросы [16]. И все же кардиологическую заболеваемость в ЦВЕ/СНГ вряд ли можно снизить только путем адаптации известных эффективных программ, поскольку в этом регионе тенденции показателей смертности и распространенности факторов риска значимо различаются и сохраняется нехватка информации [64]. Для улучшения сердечно-сосудистого здоровья в регионе нужны новые передовые методы, при адаптации которых необходимо принять во внимание местные условия, особенности, традиции, социальные факторы и неодинаковую доступность ресурсов здравоохранения [65]. Требуется детальная стратегия, сбалансированно сочетающая индивидуальный и популяционный подходы, которая состоит из межотраслевых программ, направленных как на систему здравоохранения, так и на социальные источники заболеваний [64]. В фокусе такой детальной стратегии должна быть базовая профилактика факторов риска ССЗ, осуществляемая в течение всей жизни. Однако чтобы добиться максимального улучшения сердечно-сосудистого здоровья у лиц с высоким риском или диагностированным заболеванием, в нее также должна быть включена первичная и вторичная профилактика [30]. Вместо финансирования отдельных дорогостоящих методов лечения, имеющих ограниченные показания, следует отдать предпочтение экономически выгодным стратегиям вторичной профилактики.
В дальнейшем также необходимо проведение продольных эпидемиологических исследований в регионе [66]. Эти исследования можно сделать гораздо более информативными за счет участия в европейских и международных консорциумах, которое позволит улучшить взаимодействие и обмен идеями между учеными в сфере внедрения профилактических стратегий.
Различие между Востоком и Западом по сердечно-сосудистой смертности указывает, что данная проблема остается нерешенной. Необходимо в кратчайшие сроки улучшить мониторинг заболеваемости ССЗ и распространенности факторов риска, повысить осведомленность политиков на местном уровне и общества в целом об этой проблеме, сделать приоритетом финансирование программ профилактики ССЗ и внедрить программы снижения уровня ССЗ на популяционном уровне. Если эти проблемы не будут решены в кратко- и среднесрочной перспективе, расходы на здравоохранение возрастут многократно, что исчерпает ограниченные экономические ресурсы и создаст порочный круг. В конечном итоге недостаточное финансирование профилактики ССЗ обойдется странам ЦВЕ дороже всего.
Автор для переписки
Лопес-Хименес Франсиско (Francisco Lopez-Jimenez) - MD, MSc, подразделение профилактической кардиологии, отделение сердечно-сосудистой медицины, Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, Соединенные Штаты Америки
E-mail: lopez@mayo.edu
https://orcid.org/0000-0001-5788-9734