Таким образом, наряду с тенденцией к большему физическому разделению самих медицинских организаций, медицинского персонала и пациентов эпидемия COVID-19 вызвала необходимость консолидации разных видов медицинской помощи в управленческом, административном и технологическом плане.
Схема сортировки пациентов в многопрофильной больнице [26]
Меры повышенной инфекционной безопасности
В настоящее время развитые страны проходят вторую волну эпидемии COVID-19, и предполагается, что меры повышенной инфекционной безопасности в медицинских организациях необходимо будет соблюдать в долгосрочной перспективе.
Эти меры можно разделить на три группы:
■ меры по скринингу и сортировке пациентов при госпитализации и при амбулаторном приеме;
■ противоэпидемические мероприятия внутри медицинских организаций;
■ противоэпидемические мероприятия, связанные с защитой персонала.
В РФ противоэпидемические мероприятия описаны в соответствующей нормативной документации, в частности:
1) методические рекомендации МР 3.1/2.1. 0186-20 "Рекомендации по проведению профилактических мероприятий в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) при восстановлении профильной деятельности медицинских организаций" (Роспотребнадзор) [8];
2) Постановление Правительства РФ от 02.07.2020 № 973 "Об особенностях организации оказания медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих" [24];
3) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2020 № 198н (с изменениями на 23 октября 2020 г.) "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" [25];
4) Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 9 (26.10.2020) [11].
Скрининг
По новым нормативным документам руководители медицинских учреждений обязаны разработать алгоритмы допуска, входа пациентов и сотрудников в медицинскую организацию, организовать прием и лечебный процесс c учетом необходимых мероприятий по сортировке, дистанцированию пациентов, разместить информационные материалы по профилактике COVID-19 и строго соблюдать эпидемиологическую безопасность. Порядок скрининга и сортировки пациентов определяется на уровне региона и конкретного учреждения. Минимальный скрининг проводится в виде термометрии на входе в медицинское учреждение. Пример скрининга и сортировки больных в многопрофильной больнице в Самарской области по рекомендации главного внештатного инфекциониста области представлен на рисунке [26].
При пребывании больного в медицинском учреждении проводятся мероприятия по разделению потоков больных. Например, в поликлинике г. Омска в настоящее время существует 4 потока пациентов: пациенты с острыми формами заболеваний, здоровые "за справками", хронические больные на повторный прием и диспансеризация. "Здоровые больные", т.е. пришедшие на профосмотр, диспансеризацию и прививки, после термометрии направляются сразу в отделение медицинской профилактики и не пересекаются с пациентами с острыми недугами и хроническими больными [27].
Согласно требованиям Роспотребнадзора, в стационарных учреждениях в РФ оборудованы отдельные зоны для больных, имеющих отрицательный анализ на COVID-19, и "обсервационные отделения", где лежат пациенты, у которых на данный момент нет отрицательного ПЦР-анализа на SARS-CoV-2. В нормативных документах Минздрава России установлены алгоритмы действия при обнаружении признаков COVID-19 у госпитализированных больных и персонала, такие как изоляция пациента и перевод его в профильную по COVID-19 организацию или отделение, уточнение клинико-эпидемиологических данных, меры дезинфекции и меры по индивидуальной защите медицинского персонала.
Противоэпидемические мероприятия в медицинских организациях
Противоэпидемические мероприятия описаны во Временных методических рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 9 (26.10.2020) [11].
В РФ и за рубежом особое внимание уделяется использованию разных видов СИЗ для защиты медицинских работников. Кохрановская группа в мае 2020 г. опубликовала обзор исследований по данной теме [28]. Главный вывод: чем больший объем тела закрыт, что максимально достигается при использовании комбинезонов и электроприводных респираторов (Powered Air-Purifying Respirators, PAPR), тем большая защита от инфекции COVID-19. Однако когда не нужна максимальная защита, вместо комбинезонов и электроприводных респираторов можно использовать длинные защитные халаты и респираторы N95. Очень важно обучить медицинский персонал правильному применению, надеванию и снятию СИЗ, что значительно уменьшает возможность заражения
Во Временных методических рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 9 (26.10.2020) изложены организационные мероприятия, способствующие рациональному применению СИЗ в медицинских организациях, такие как:
■ проведение оценки риска для персонала различных отделений и выделение групп особо высокого риска;
■ выделение зон отдыха персонала и помещений для офисной работы в максимально изолированных помещениях;
■ применение медицинских масок пациентами;
■ применение максимально возможных режимов естественной вентиляции;
■ обучение персонала [11].
В настоящее время в РФ, как и других странах, иногда возникал недостаток в СИЗ, и в частности в респираторах. Например, в РФ в мае 2020 г. реаниматолог Татьяна Ревва сообщила об недостатке СИЗ в Калачаевской ЦРБ [29]. Общество эпидемиологии здравоохранения в США (Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)) провело опрос больниц в июне 2020 г. и выяснило, что 40% стационаров имели недостаток респираторов и 68% учреждений предполагали развивать стратегию более четких поставок. Также в США в апреле при опросе 69 госпитальных эпидемиологов выяснилось, что в 71% случаев респираторы используются более длительное время, чем указано в инструкции, или повторно [30].
В США для повторного использования респираторов в условиях недостаточного снабжения в июне 2020 г. исследователями Гарвардского Университета предложен метод сухого жара [31].
Исследования по оценке эффективности СИЗ продолжаются.
Тестирование на COVID-19 персонала медицинских организаций
В РФ, как и во многих развитых странах, медицинский персонал проходит регулярное тестирование на COVID-19. Согласно постановлению Главного cанитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15, медицинский персонал, имеющий риски инфицирования SARS-CoV-2, тестируется 1 раз в неделю методом ПЦР [32]. Алгоритм действий руководства медицинских учреждений при обнаружении COVID-19 у персонала описан в постановлении Правительства РФ от 16.05.2020 № 695 "Об утверждении
Временного положения о расследовании страховых случаев причинения вреда здоровью медицинского работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности".
Такой работник допускается к работе только после двукратного негативного результата ПЦР на SARS-CoV-2 согласно Методическим рекомендациям 3.1.0169-20 "Лабораторная диагностика COVID-19" [33]. В США, если тесты недоступны, медицинский работник может быть допущен к работе не раньше чем через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения других симптомов COVID-19 и не менее чем через 10 дней после возникновения первых симптомов COVID-19 [34].
Применение дистанционных технологий
Широкое применение дистанционных технологий сдерживалось управленческими и финансовыми вопросами. Эпидемия COVID-19 значительно ускорила решение этих вопросов.
Применение дистанционных технологий можно разделить на 3 группы: коммуникация с пациентами, коммуникация внутри медицинской организации и системы здравоохранения в целом. С пациентами дистанционно осуществляются следующие виды взаимодействия: телевизиты к врачу, мониторинг показателей пациента, решение административных вопросов (отправление документов и анализов, запись к врачу и др.), виртуальное информирование и обучение пациентов и их родственников.
Например, в Москве мониторинг состояния пациентов с COVID-19, проходящих лечение на дому, и после выписки из стационара осуществляется медицинскими учреждениями по телефону. Был организован также городской консультативный центр анализа компьютерных томограмм, куда направлялись результаты исследований больных с COVID-19. Очевидно, что в Москве с государственным финансированием здравоохранения в 1,5 раза выше, чем в среднем по РФ, такие мероприятия организовать было намного легче, чем в субъектах РФ. Согласно приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н, некоторые федеральные медицинские организации дистанционно консультировали специалистов из регионов при тяжелом течении COVID-19 [25].
В США количество телевизитов к врачу с марта по июнь 2020 г. увеличилось в 2 раза (с 13 до 27% всех посещений врача) [35]. Министерство здравоохранения США в 2020 г. запустило специальный сайт "Телемедицина" (https://teLeheaLth.hhs.gov) с информационными материалами для пациентов, их семей, а также медицинских учреждений [36]. На портале описано, чем отличаются телевизиты от обычного посещения врача, их преимущества и как к ним пациенту подготовиться. Для медицинских организаций даны рекомендации по применению дистанционных технологий при оказании медицинской помощи, приведены особенности их оплаты, а также особенности выписки электронных рецептов на наркотические препараты.
Американская медицинская ассоциация (American Medical Association) выделила преимущества цифровых технологий для разных участников системы здравоохранения, представленные в табл. 3 [37].
Таблица 3. Преимущества цифровых технологий для участников системы здравоохранения
В настоящее время за рубежом полагают, что телевизиты к врачу могут использоваться в следующих ситуациях:
■ очередной визит к врачу общей практики;
■ визит к врачу только для выписки рецептов на лекарства;
■ необходимость консультации по здоровому образу жизни и питанию;
■ психологическая консультация;
■ срочная необходимость медицинской помощи, не требующая госпитализации, например цистит, приступ болей в спине, аллергия;
■ наблюдение за маломобильными больными, например после ортопедических операций;
■ групповая работа и обучение, например группы больных с диабетом, лечение ожирения и др.
Американская медицинская ассоциация (American Medical Association) отмечает, что телевизиты и теленаблюдение - очень полезный инструмент при лечении различных зависимостей. При изоляции именно возможность дистанционной связи позволяет пациенту эмоционально ощущать постоянную поддержку медицинских и социальных работников [38].
В последнее время начали активно развиваться компании, предоставляющие комплексные онлайн-услуги медицинского характера, например Mytonomy. Эта компания предоставляет видеоинформацию для пациентов о заболеваниях и различных процедурах, подготовленную по запросу медицинского учреждения. Используя определенную программу (приложение), пациенты могут загружать для врача данные о своем самочувствии и результаты анализов, участвовать в опросах медицинского учреждения, отвечать на вопросы врача. Такие программы могут быть подключены к системе электронных историй болезни медицинской организации [39].
При всех преимуществах дистанционных технологий в коммуникации с пациентами данный вид медицинских услуг требует дополнительных вложений и может иметь сложности при внедрении. К ним можно отнести:
■ высокую стоимость цифровых устройств;
■ необходимость устойчивой работы Интернета у медицинских работников и пациентов;
■ специальное обучение и создание приверженности пациентов использованию цифровых технологий (особенно актуально для людей пожилого возраста);
■ необходимость изменения рабочих процессов внутри медицинского учреждения, обучения и адаптации персонала.
Например, на сайте "Телемедицина" (Telehealth) Министерства здравоохранения США даются следующие советы пациентам, как подготовиться к дистанционному приему у врача:
■ найдите место в квартире без посторонних шумов;
■ включите свет;
■ установите камеру;
■ наденьте свободную одежду;
■ сядьте на удобный стул;
■ закройте другие программы на компьютере или телефоне [36].
Академия по коммуникациям в здравоохранении (Academy of Communication in Healthcare) в США также дает свои рекомендации для медицинского персонала с целью улучшить результаты телевизита:
■ будьте всегда "включенными" (present) -думайте о пациенте;
■ определите нужды конкретного пациента, задавайте открытые вопросы;
■ слушайте, не прерывайте, старайтесь понять не только информацию, но и чувства пациента;
■ отвечайте - будьте эмпатичными, суммируйте, что вы услышали от пациента, и постарайтесь обозначить эмоции пациента;
■ поделитесь информацией, она должна быть понятна пациенту, не должна содержать сложных профессиональных терминов;
■ попросите у пациента задать вопросы и оставить номер телефона (обратная связь) [40].
Эпидемия COVID-19 привела к интенсивному внедрению цифровых технологий и интенсификации внутреннего взаимодействия в медицинских учреждениях. Например, Методистская больница Хьюстона стала проводить 1 раз в неделю телеконференцию для врачей всего учреждения, где они могут высказать свои вопросы и сомнения. Эта инициатива руководства была поддержана врачами, и телеконференции стали успешной платформой для сообщения новостей по протоколам лечения, СИЗ, планированию ухода, доступности тестирования и количеству инфицированных пациентов [12].
В Медицинском центре Университета Раша сразу с началом эпидемии COVID-19 руководство в 16:00 каждый день рассылало е-mail с новостями по клинике, ссылками на главные статьи для врачей и новые рекомендации по лечению и организации процессов. Также как и в Методистской больнице Хьюстона, еженедельно проводилась телеконференция с руководством клиники с возможностью задавать вопросы. Были установлены горячая телефонная линия и анонимный электронный почтовый ящик для персонала. Руководство записывало информационные, обучающие и мотивационные видео для персонала [18].
Таким образом, эпидемия TOVID-19 значительно ускорила внедрение дистанционных технологий в здравоохранение.
Управление медицинскими организациями
Несмотря на большие затраты на здравоохранение в развитых странах мира, еще до эпидемии COVID-19 во многих из них, таких как Великобритания и США, отмечался дефицит медицинских работников, в частности врачей общей практики и медицинских сестер в сельских районах.
Даже в США при самых высоких в мире зарплатах врачей в 2019 г. имелся дефицит врачебного персонала почти в 43 тыс. человек [41], что составляет около 5% общего числа врачей в этой стране.
В связи с развитием и затяжным характером эпидемии COVID-19 и вероятностью возникновения других, даже более опасных эпидемий система здравоохранения потребует еще больших человеческих ресурсов. Кроме того, в результате возрастающих нагрузок и выгорания на работе часть медицинских работников могут уйти из профессии. В частности, по онлайн-опросу сообщества медицинских сестер в США в мае 2020 г. более 60% респондентов сказали, что они планируют уйти из профессии или поменять место работы [42]. В связи с эпидемией особо необходимы врачи-инфекционисты, врачи санитарно-гигиенической группы, эпидемиологи, а также санитарно-гигиенические специалисты со средним медицинским образованием. В учреждениях здравоохранения в связи с эпидемической угрозой необходимо будет расширить штат уборщиков помещений и работников пищеблоков (так как пациенты должны принимать пищу в палатах), а также административного персонала.
Международная организация труда (МОТ; International Labor Organization) опубликовала мнение, что недостаток медицинского персонала - всемирная проблема, и пандемия COVID-19 ее значительно обострила. Специалисты МОТ подчеркивают, что в мире 70% работников системы здравоохранения - женщины, и основное бремя работы, в том числе физической, на первой линии борьбы с эпидемией ложится именно на них [43].
В США высказывается мнение, что до 70% работы врачей общей практики можно перевести в должностные обязанности квалифицированных медицинских сестер и ассистентов врача. Они могут осуществлять функции по профилактике, осмотрам на дому и по диспансерным осмотрам [44]. С другой стороны, эпидемия создает для медицинских работников новые обязанности, которыми они никогда не занимались, например управление группами добровольцев в больнице или в населенном пункте и внедрение телемедицинских технологий. Ожидается, что часть клиницистов, которые занимались до эпидемии клинической работой, в результате эпидемии перейдут на должности преподавателей, научных работников, управленцев. Для всех этих медицинских работников необходимо будет организовать обучение.
Предполагается также изменить предоставление профилактической помощи населению и скрининговых обследований. В США предлагают реформировать профилактическую помощь по трем основным направлениям:
1) создать национальный всеобъемлющий регистр пациентов и предлагать им обследования в зависимости от возраста, пола и имеющихся заболеваний;
2) применять адаптированные для каждого пациента экспресс-тесты на дому, такие как тесты на холестерин, сахар крови, анализ кала на скрытую кровь и др.;
3) создать специальные программы для людей с низким доходом, инвалидов и национальных меньшинств [45].
Кроме того, медицинское учреждение должно быть постоянно готово к переоборудованию в инфекционную больницу или поликлинику. Соответственно весь персонал должен быть не только формально обучен, но и профессионально готов к работе в инфекционных отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Например, руководители больницы "Маунт Синай" (Mount Sinai Hospital, США) описали свой опыт: при переоборудовании в COVID-клинику они быстро поняли, что у них будет недостаток сотрудников первой линии (front-line-providers) в ОРИТ. Это врачи младшего звена, квалифицированные медицинские сестры и ассистенты врачей. Руководству клиники пришлось быстро обучить и привлечь к данной работе врачей и ординаторов других специальностей [46].
Американская ассоциация стационаров (American Hospital Association, США) рекомендует следующий план взаимодействия с персоналом при восстановлении деятельности медицинских организаций:
■ план открытия и работы учреждения;
■ тестирование на SARS-CoV-2;
■ оценка доступности СИЗ;
■ организация мер по контролю инфекции;
■ кадровые изменения, включая изменения вознаграждений и благодарности;
■ организация обратной связи для персонала и мер по предупреждению выгорания;
■ возможность обмена успешными практиками по лечению пациентов и работы в команде [47].
Важной частью восстановления деятельности учреждения является взаимодействие с населением. После первого пика эпидемии COVID-19 весной 2020 г. многие пациенты не хотели идти к врачу из-за боязни заражения. Они считали, что у них недостаточно информации, чтобы чувствовать себя безопасно. Большинство пациентов хотели, чтобы все было "нормально", как раньше, чтобы не было ограничительной политики посещений в больнице. В США профессиональной организацией "Американская ассоциация стационаров" были предложены следующие рекомендации (лозунги) для взаимодействия с населением при открытии не-ковидной помощи населению:
■ "Мы готовы, безопасны и открыты для вас" (We are ready, safe and open for you);
■ "Неотложные состояния не могут ждать, и мы готовы вас принять" (Emergencies don't stop, and neither do we);
■ "Здоровье и безопасность нашего сообщества, включая медицинский персонал, - наш главный приоритет" (The health and safety of our community - including our workforce - remain the top priority) [44].
В качестве каналов взаимодействия медицинские учреждения использовали специальные сайты, посвященные COVID-19 и открытию клиники; видеообращения и интервью руководства клиники; виртуальные групповые встречи с пациентами; постеры, стикеры в клинике и печатные материалы для пациентов; послания в социальных сетях. Например, клиника "Бомонт" (Beaumont Hospital, США) организовала кампанию "Мы безопасны и готовы вас обслуживать" (Safe and Ready to Serve You) на специальном сайте с материалами и видеороликами, обращением руководства и постерами в самой клинике [48].
Медицинский центр Университета Раша провел следующую коммуникационную кампанию c пациентами при открытии клиники для не-ковидной медицинской помощи летом 2020 г. после первого пика эпидемии:
■ создан и функционирует колл-центр для ответов на вопросы пациентов;
■ посланы е-mail для 130 тыс. пациентов;
■ при записи на прием пациенту давалась дополнительная информация о мерах защиты, предпринимаемых в клинике;
■ размещены постеры-сообщения на всем пути пациентов в клинике от парковки до кабинета врача;
■ активно рекламировались видеовизиты к врачу во всех средствах массовой информации;
■ каждый месяц около 100 новых сообщений размещались в соцсетях и других СМИ;
■ проводились встречи в клинике для представителей администрации района, журналистов, блогеров с извещением о безопасности и готовности клиники принять пациентов;
■ созданы специальный сайт и телефонное приложение для больных [18]
Важным аспектом работы медицинских организаций в эпоху COVID-19 стал процесс планирования ресурсов. В США опрос 69 врачей, вовлеченных в планирование ресурсов больницы, показал, что при эпидемии COVID-19 главной задачей для них было планирование сортировки пациентов, в том числе для выполнения процедур, которые нельзя отложить, например диализа или химиотерапии. Ими высказано мнение, что протоколы для планирования ресурсов больниц в условиях эпидемии должны разрабатываться не каждой больницей в отдельности, а в сотрудничестве с коллегами из одного региона и с участием федерального уровня. Кроме того, они написали, что испытывали во время эпидемии огромный моральный стресс, потому что волновались за качество медицинской помощи. Некоторые врачи отмечали, что они столкнулись с необходимостью выбирать, какому больному первому оказать помощь при недостатке ресурсов. Это называется "рационализация" (rationning). При этом у них возникали тягостные эмоциональные ощущения, поэтому очень важно, чтобы рекомендации по "рационализации" давались также централизованно на уровне региона или хотя бы медицинской организации [49].
Эпидемия COVID-19 выдвинула небывало высокие требования к эффективности работы главных врачей медицинских учреждений. Руководители Методистской больницы Хьюстона отметили, что они в это время особенно стремились к прозрачному, четкому и позитивному взаимодействию с подчиненными. Администрация этого медицинского центра старалась создавать, даже в таких сложных условиях, атмосферу постоянного обучения и роста персонала. Особое внимание было уделено работе в коллективе, а также активной обратной связи с сотрудниками [12]. В качестве методики активного распространения информации предложен метод "связывающей сети" (Fusion Cells), т.е. формирование группы сотрудников из разных отделений и отделов, которые отвечают за обмен и распространение информации внутри медицинской организации [50].
Особенно важно на данном этапе применять в управлении гибкий подход (agile management), т.е. адаптировать управление к постоянно меняющимся потребностям. Таким образом, в эпоху COVID-19 медицинским учреждениям и их руководителям необходимо адаптировать стратегию и тактику, применять новые технологии, активно взаимодействовать с сотрудниками, объединениями пациентов и населением района, где они расположены.