Бережливые технологии в медицинской помощи: текущий статус и дальнейшие возможности в России (аналитический обзор)

Резюме

Несмотря на активную государственную поддержку внедрения бережливых технологий в систему здравоохранения Российской Федерации и живой интерес специалистов организации здравоохранения к этой методологии управления, в области научной и экспертной оценки эффективности проводимых мероприятий остается много малоизученных нюансов. Настоящий обзор ставит своей целью анализ текущего статуса бережливых технологий в рамках научного дискурса и практического внедрения в медицинские учреждения.

Методы. Был выполнен анализ литературных источников, опубликованных до 2019 г. Полнотекстовый анализ позволил выявить имеющиеся тенденции в тематической литературе, а также установить, какие методы и инструменты бережливых технологий наиболее часто внедряются в российские медицинские организации.

Результаты. С 2011 по 2019 г. число релевантных публикаций стабильно возрастает, с особенно существенным приростом после 2016 г. (год запуска проекта "Бережливая поликлиника"). 46% публикаций имеют теоретическую направленность, 54% - эмпирическую. Большинство эмпирических работ сообщает о внедрении инноваций в поликлиниках (74%); стационарные подразделения составляют 5% описанных случаев, а также встречаются другие подразделения: стоматологические клиники, центры донорства, травматологические службы и станции скорой медицинской помощи.

Среди используемых аналитических инструментов бережливого производства наиболее популярны картирование потока создания ценности (VSM) - используется в 43% работ, хронометраж (38%), анкетирование (26%). Среди инструментов имплементации предпочтение отдается системе 5S (38%) а также прикладным решениям проекта "Бережливая поликлиника" (50%).

Ключевые слова:бережливая поликлиника, бережливое здравоохранение, проект "Бережливая поликлиника", лин-медицина, бережливое производство, модель "шесть сигм", новая модель медицинской организации, научная организация труда, приоритетный проект

Финансирование. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 17-1501177).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Потапов И.В., Овчинников Д.А., Конради А.О. Бережливые технологии в медицинской помощи: текущий статус и дальнейшие возможности в России. Обзор литературы // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 4. С. 78-103. DOI: 10.24411/2411-8621-2020-14005

Применение бережливых технологий в медицине стало важным этапом развития здравоохранения Российской Федерации благодаря разработке и внедрению пилотного проекта "Бережливая поликлиника" в 2016 г. Предложения этого проекта стали составной частью Федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" в составе Национального проекта "Здравоохранение" [1] и Приоритетного проекта "Создание новой модели медицинской организации" [2].

Как таковой термин "технологии бережливого производства", или Lean-технологии, зародился в 1950-е гг. в Японии. Система производства, направленная на минимизацию всех возможных потерь материальных и нематериальных ресурсов, стандартизацию процессов, устранение ошибок и создание потребитель-центричной организации производства и распространения продукции, поначалу развивалась исключительно в промышленной сфере. Вскоре, однако, компания Toyota, на базе которой и реализовывался первый опыт внедрения бережливого производства, достигла огромного экономического успеха, что спровоцировало интерес к технологии бережливого производства и привело к значительному развитию, доработке, пересмотру и модификации первоначальной концепции, а также к объединению ее с различными другими методологиями оптимизации производства [3-4].

В настоящее время при реализации этих концепций используются не только сами технологии бережливого производства (Lean), но и модель "шесть сигм" (Six Sigma) и их комбинация - Lean Six Sigma, в рамках которых было сформулировано и эмпирически разработано большое количество методик и инструментов, а также метод Time-driven activity-based costing (TDABC) и техника Define, Measure, Analyze, Improve and Control (DMAIC) ("Определи, измерь, анализируй, улучши, проконтролируй") [4, 5].

Поскольку с момента появления этой концепции до настоящего времени арсенал ее технологий существенно увеличился, расширилась и сфера ее применения. Если изначально актуальность бережливых технологий обсуждалась только в рамках производственных процессов, где стандартизация и точность вносят колоссальный вклад в создание конечной ценности для потребителя, то позднее бережливые технологии нашли свое применение и в сфере услуг, а с 2002 г. тренд на внедрение бережливых технологий прочно вошел в медицину [3, 6]. В 2006 г. по инициативе Lean Enterprise Academy (Великобритания) состоялась первая в мире конференция по проблеме внедрения Lean в сфере здравоохранения [7]. А. D'Andreamatteoa и соавт. [8] в аналитическом обзоре показали большее разнообразие подходов к внедрению бережливых технологий в различных странах. Поскольку этот процесс неразрывно связан со спецификой национальной системы здравоохранения, для каждой страны он требует отдельного рассмотрения.

Настоящий обзор посвящен анализу данных о распространении и внедрении бережливого производства в здравоохранении Российской Федерации.

Основополагающим принципом бережливого производства является стремление к устранению потерь. Потери - это фундаментальное понятие; они могут быть подразделены на 7 основных и 4 дополнительных вида (детализировано в табл. 1) [9].

На устранение этих видов потерь направлены все мероприятия, реализуемые в рамках бережливого производства. Для этого используется арсенал стандартных инструментов бережливого производства, которые могут быть подразделены на аналитические инструменты, позволяющие выявить потери и количественно оценить эффективность существующих процессов, и прикладные, использующиеся непосредственно для реорганизации рабочих процессов [11].

Таблица 1. Виды потерь в производстве и здравоохранении

* Адаптировано из [10].

К традиционным (основным) аналитическим инструментам относятся [11]:

1. Картирование потока создания ценности (Value Stream Mapping, VSM) - анализ процесса с выделением вклада его каждого этапа в создание ценности. Так, выявляются этапы, создающие ценность (в сфере здравоохранения примером такого этапа является общение пациента с врачом); этапы, не создающие ценность, но необходимые для осуществления процесса (например, транспортировка биоматериалов в лабораторию для анализа); и этапы, не создающие ценность, - потери. Анализируя процесс таким образом, можно выявить точки перспективного приложения усилий по его улучшению.

2. Хронометраж представляет собой создание детализированной модели процесса с указанием точного времени, затрачиваемого на каждый этап. Это позволяет выявить долю времени, затрачиваемого на добавляющие ценность для пациента действия, и количественно охарактеризовать потери времени в различных участках процесса.

3. Диаграмма спагетти - это визуализация физического перемещения сотрудников или пациента, использующаяся для выявления потерь времени при перемещении: например, необходимость дважды проделывать один и тот же маршрут, неоправданно большие расстояния, устраняемые при помощи реорганизации рабочего пространства, и т.д.

4. "Пять почему" - способ выявления причинно-следственных связей и в конечном итоге первичной причины возникающих проблем благодаря пяти последовательным вопросам "почему". Методом визуализации этой техники является диаграмма Исикавы, или "рыбья кость", иллюстрирующая изучаемую проблему в виде горизонтальной прямой, а различные источники ее возникновения (причины) - в виде отходящих от нее ветвей. Использование диаграммы позволяет визуально сконцентрировать требующие рассмотрения проблемы и составить целостное впечатление о причинах возникающих затруднений.

5. Метод гемба - это метод экспертной оценки ситуации, происходящей на рабочих местах, руководителем. Руководитель лично наблюдает за естественным ходом выполнения процессов - это позволяет приблизить к реальности представления руководства о ситуации.

К основным инструментам улучшения процессов относятся [11]:

1. 5S - система организации и рационализации рабочего пространства, включающая пять последовательных шагов: сортировка, соблюдение порядка, содержание в чистоте, стандартизация, совершенствование.

2. JIT (Just-in-Time) - это система хранения и распределения ресурсов, позволяющая создавать требуемый результат процесса (продукт или услугу) в точное время и ровно в необходимом объеме.

3. Канбан (сигнал, карточка) - средство информирования, с помощью которого в последовательном процессе использования инструментов и оборудования подается сигнал о том, что можно начинать следующий этап процесса.

4. Система TPM (TotaLProductive Maintenance - "всеобщий уход за оборудованием") - это глобальная система профилактического обслуживания оборудования, повышающая эффективность его использования и увеличивающая срок его службы.

5. Визуализация - это различные способы графического отображения важной для работы информации об устройствах, инструментарии, помещениях, позволяющие быстрее ориентироваться в пространстве и находить необходимые инструменты. Так, в медицине к средствам визуализации может относиться маркировка цветом различных моделей одного типа инструментов (одноразовые шприцы, зонды, катетеры), создание систем навигации с использованием пиктограмм и цветных указателей и т.д.

Методы

Для выявления релевантных тем и терминов был проведен предварительный анализ проблемного поля. С учетом опыта ряда зарубежных авторов [14, 15], текста проекта "Бережливая поликлиника", а также наиболее частой лексики в обсуждаемой сфере были выделены ключевые концепции и понятия, представляющие интерес в рамках данного исследования.

На основе этих представлений были подготовлены предварительные списки ключевых слов, поисковых запросов и маркерной лексики, использовавшиеся для определения релевантности литературных источников.

Источники данных. Критерии включения, критерии исключения. Извлечение данных

В анализ литературы были включены источники, выявленные с использованием поисковой системы Google Scholar. Источником полнотекстовых документов служили базы данных elibrary, научная электронная библиотека "КиберЛенинка", интернет-ресурсы научных журналов, публикующих статьи, а также цифровые версии сборников материалов конференций и тезисов (при анализе "серой литературы").

Поиск был выполнен в соответствии со стратегиями, рекомендованными Cochrane Effective Practice and Organisation of Care [14].

Поисковые запросы включали следующие словосочетания: "бережливые технологии" AND "медицина"; "бережливые технологии" AND "здравоохранение"; "бережливое производство" AND "медицина"; "бережливое производство" AND "здравоохранение"; "бережливая поликлиника", "LEAN-технологии" AND "медицина"; "LEAN-технологии" AND "здравоохранение".

Помимо этого, поиск был расширен за счет ключевых слов: бережливая поликлиника/бережливое здравоохранение/бережливая теле-медицина/проект "Бережливая поликлиника"/ лин-медицина/новая модель медицинской организации.

Также использовался поиск литературы по цитируемым в анализируемых статьях источникам.

Из поиска были исключены работы, опубликованные позднее 2019 г.

Критерии включения

Публикации включали в анализ, если они содержали вышеупомянутые поисковые запросы в своем названии или абстракте либо соответствующие ключевые слова (при наличии списка ключевых слов).

Для формирования более полного представления о состоянии тематического дискурса, помимо статей в рецензируемых научных журналах, в анализ также была включена "серая литература": тезисы и статьи в сборниках материалов конференций.

Критерии исключения

Из анализа исключали источники, если:

1) полнотекстовый документ отсутствует в публичном доступе;

2) публикация не соответствует теме исследования: вопреки наличию терминов поискового запроса или ключевых слов в публикации как таковая проблематика бережливых технологий в ней отсутствует;

3) в публикации присутствует лишь поверхностное феноменологическое упоминание предмета: бережливые технологии в медицине упоминаются вскользь; отсутствует детализация проблематики и/или инструментов бережливого производства;

4) публикация не касается напрямую внедрения бережливых технологий в клинической практике, а обсуждает смежные аспекты, например юридические преобразования, необходимые для внедрения отдельных элементов бережливого производства, реформацию роли той или иной категории медицинского персонала в рамках бережливого производства; обучение (в том числе медицинское образование) по принципам бережливого производства и т.п.

Потенциально релевантные источники независимо оценивали два автора на удовлетворение критериям включения и исключения.

С использованием программного обеспечения Microsoft Excel была сформирована таблица, содержащая метаданные о публикациях. Корректность внесенных данных была проверена и подтверждена двумя авторами независимо.

Таблица содержала информацию о названии, авторах, годе публикации, ее типе (статья в журнале/статья в сборнике материалов конференции/тезисы); названии издания, а также ключевые аспекты содержания публикации:

■ наличие теоретической или практической ориентации;

■ отношение к проекту "Бережливая поликлиника" (связаны административные изменения и технологии, описываемые в публикации, с реализацией данного проекта или являются независимым локальным проектом);

■ вид медицинской организации, в рамках которого внедрялись бережливые технологии (общеклиническое амбулаторное учреждение/подразделение; общеклиническое стационарное учреждение/ подразделение; подразделение оказания скорой медицинской помощи и др.);

■ развернутый комментарий, включающий информацию об основных концепциях, обсуждаемых в публикации, полноте детализации ее содержания и других сущностных аспектах текста;

■ для эмпирических исследований комментарий дополнялся сведениями об используемых инструментах бережливого производства, а также о ключевых показателях эффективности (KPI) и задокументированных результатах (при наличии).

После формирования окончательного списка публикаций, включаемых в анализ, была проведена обработка внесенных данных.

Для анализа текста, содержащего ключевые концепции, рассматриваемые в публикациях, использовался язык программирования R и программное обеспечение RStudio.

Количественная обработка и визуализация данных осуществлялась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel. Визуализацию пересечений встречаемости данных выполняли при помощи пакета UpSetR [15].

Результаты

Первоначальный поиск выявил 262 потенциально релевантных публикаций, после удаления дубликатов осталось 248 публикаций.

На основе анализа названия и резюме было отобрано 116 публикаций, удовлетворяющих критериям включения. Дополнительный поиск среди библиографических списков отобранных публикаций не выявил новых релевантных источников.

8 публикаций были исключены из анализа в соответствии с описанными критериями исключения. Процесс отбора источников проиллюстрирован на рис. 1.

Рис. 1. Процесс отбора источников

Первым этапом обработки результатов стало установление распределения источников по времени публикации (рис. 2).

Рис. 2. Динамика роста числа релевантных публикаций в зависимости от года

Заметим, что первые русскоязычные публикации, удовлетворяющие критериям включения в анализ, датируются 2011 г. [16], в то время как первые зарубежные источники на эту тему были опубликованы в 2002 г. [6].

Существенный прирост числа релевантных публикаций после 2017 г. связан, по всей видимости, с внедрением пилотного проекта "Бережливая поликлиника" (далее - Проект; запущен в 2016 г.), однако нельзя исключать и рост интереса к проблематике бережливого производства вне зависимости от этого проекта.

При анализе текста публикаций учитывалось их отношение к Проекту. Если в статье Проект не упоминался вообще или упоминался без детализации и описания его сути, статья классифицировалась как не относящаяся к Проекту. Если статья раскрывала содержание Проекта, содержала рассуждение о его сути или результатах его внедрения, она классифицировалась как относящаяся к Проекту (в таком случае актуальность работы, как правило, была аргументирована внедрением Проекта, например, [17]). Статичное распределение представлено на рис. 3, динамика изменения упоминаний Проекта - на рис. 4.

Рис. 3. Отношение публикаций к проекту "Бережливая поликлиника"

Рис. 4. Сравнительная динамика роста числа релевантных публикаций в зависимости от года

Также источники были распределены по принципу типа публикации: статья в научном журнале, статья в сборнике материалов конференции, тезисы (рис. 5).

Рис. 5. Распределение источников по типу публикации

В результате полнотекстового тематического анализа источников они были глобально подразделены на 2 группы: теоретические и эмпирические (практико-ориентированные) исследования.

Теоретические исследования

Публикация классифицировалась как теоретическое исследование, если не содержала результатов внедрения принципов бережливого производства в конкретном медицинском учреждении или сравнительного анализа результатов между несколькими учреждениями. Всего было идентифицировано 50 таких научных работ.

Такие публикации преимущественно содержали историю появления и эволюции представлений о бережливом производстве (например, [18-20]), а также классификацию основных видов потерь, актуальных для работы медицинской организации, и инструментов, использующихся для аналитики и реорганизации рабочих процессов (например, [20-24]).

Отдельные публикации были посвящены методам использования инструментов бережливого производства, например диаграмма Исикавы [25]. Большое количество публикаций отличалось весьма поверхностным подходом к рассмотрению принципов бережливого производства.

D'Andreamatteoa и соавт. предложили [8] подробную классификацию теоретических исследований бережливого здравоохранения в соответствии с тематикой и характером дискуссии, представленной в публикации. Однако использовать эту классификацию или создать иную на основе опубликованных на данный момент отечественных работ не представляется возможным. Подавляющее большинство источников дает описания методологии бережливого производства, комментирует виды потерь и инструменты, а также обосновывает эффективность внедрения бережливого производства в здравоохранение. Данные аспекты были тщательно изучены за период от появления дискуссии о бережливом здравоохранении (Lean healthcare) до настоящего момента [11, 26, 27], что не позволяет говорить о новаторстве в публикуемых теоретических работах.

Отдельные работы отличаются более узкой тематикой и более глубоким анализом постулируемых вопросов. Так, А.А. Курмангулов и соавт. [25] раскрывают потенциал использования диаграммы Исикавы. 2 работы [31, 32] посвящены анализу информатизации как фактора сокращения потерь. Всего 11 работ освещают аспекты и ставят вопрос о промежуточных результатах, перспективах и вызовах, связанных с внедрением проекта "Бережливая поликлиника" [19, 21, 27, 31, 33-39].

Эмпирические исследования

Публикация классифицировалась как эмпирическое исследование, если содержала результаты внедрения принципов бережливого производства в конкретном медицинском учреждении или сравнительный анализ результатов между несколькими учреждениями. Всего было выявлено 58 работ, удовлетворяющих этому условию.

В соответствии с типом медицинской организации, на базе которого проводилось исследование, было составлено распределение (рис. 6).

Рис. 6. Структура эмпирических исследований в зависимости от типа учреждения, в котором внедрялись бережливые технологии (к категории "Другое" были отнесены станции оказания скорой медицинской помощи, неотложной помощи, а также травматологическое отделение и Новосибирский клинический центр крови)

Для практико-ориентированных публикаций предусматривался также тематический анализ по двум критериям: используемые инструменты и ключевые показатели эффективности (KPI) или достигнутые результаты. Для обоих критериев были составлены таблицы частотности упоминания в соответствии с приведенной ниже классификацией.

Инструменты

Анализируя используемые инструменты бережливого производства, необходимо заметить, что в общих чертах их можно подразделить на 2 группы: аналитические инструменты и инструменты имплементации (воплощения) управленческих решений [11].

В свою очередь, среди инструментов имплементации можно выделить как классические инструменты бережливого производства (например, 5S, визуализация), так и специфические прикладные решения, разработанные в рамках проекта "Бережливая поликлиника" (например, "открытая регистратура", введение электронных медицинских карт, разделение потоков "здоровых" и "больных" пациентов и др.)

Хотя использование инструментов, продиктованное проектом "Бережливая поликлиника", не относится к системе бережливого производства в традиционном понимании, оно также, согласно тексту Проекта, способствует сокращению потерь. И поскольку именно сокращение потерь лежит в основе методологии бережливого производства, мы считаем рациональным обсуждение решений "Бережливой поликлиники" наравне с прочими инструментами бережливого производства, однако для удобства выделяем их в отдельную группу.

К таким инструментам мы относим:

■ информатизацию (электронная запись на прием, в том числе запись на прием онлайн, электронные очереди и электронное табло, инфоматы, электронная медицинская карта);

■ "открытая регистратура" ("вежливая регистратура", картотека, зонирование, комфортная среда);

■ разделение потоков пациентов ("здоровые" - пациенты в рамках профилактических осмотров, диспансеризаций, обратившиеся за получением различных справок; "больные" - пациенты, обратившиеся по поводу плохого самочувствия и нуждающиеся в лечении);

■ навигация;

■ равномерное распределение нагрузки на медицинский персонал, повышение значимости роли среднего медицинского персонала;

■ другие прикладные меры (например, введение новых должностей для снижения перегрузки в узких местах процессов и др.).

Всего к этим решениям прибегают авторы 29 публикаций, из них в 18 классические инструменты бережливого производства не упоминаются, а реформации проводятся исключительно на основе предложений, сформированных Проектом.

Дальнейшая детализация частотности использования тех или иных инструментов приведена в табл. 2.

Таблица 2. Частота использования различных инструментов бережливого производства

Остальные инструменты имеют лишь единичные, поверхностные упоминания и не распространены в отечественной практике.

Частота совместного использования различных инструментов проиллюстрирована на рис. 7 и 8.

Рис. 7. Основные инструменты бережливого производства в сравнении с решениями проекта "Бережливая поликлиника"

Рис. 8. Группы инструментов проекта "Бережливая поликлиника"

Ключевые показатели эффективности (KPI) и достигнутые результаты

Следующим пунктом анализа практико-ориентированных публикаций стали ключевые показатели эффективности, использованные авторами для оценки достигнутых результатов.

Представленные в работах KPI можно подразделить на 4 категории: временные показатели, объемные показатели, экономические показатели и субъективная удовлетворенность (пациентов и/или сотрудников).

В соответствии с данным делением частота использования каждого показателя приведена в табл. 3.

Таблица 3. Частота использования показателей эффективности внедрения бережливых технологий

Частота совместного использования KPI различных модальностей проиллюстрирована на графике (рис. 9).

Рис. 9. Частота совместного использования KPI различных модальностей

Также можно выделить следующие группы процессов, на оптимизацию протекания которых направлено внедрение бережливых технологий:

1. Консультативный прием.

2. Забор биологических материалов (работа процедурного кабинета).

3. Диспансеризация.

4. Профилактические осмотры и скрининги.

5. Вакцинация.

6. Различные процессы стационарного подразделения: прием и выписка больных, маршрутизация пациентов на дообследование перед госпитализацией и др.

Обсуждение

На основе полученных данных приходится резюмировать, что далеко не все представляющие потенциальную важность темы подвергаются рассмотрению авторами публикаций на тему бережливого здравоохранения в Российской Федерации.

Среди анализируемых литературных источников отсутствует кластер работ, посвященных критической оценке бережливого производства в медицине. В целом теоретический пласт публикаций отличается некоторой вторичностью по отношению к зарубежной литературе: в основном работы направлены на разъяснение базовых понятий и концепций бережливого производства и не ставят перед собой, за немногими исключениями, новаторской задачи.

Вопрос критического осмысления внедрения принципов бережливого производства в систему здравоохранения остается открытым. Так, наименее полное освещение и в отечественной, и в зарубежной литературе получили следующие темы:

(1) Какую роль играет вариабельность составляющих в оптимизации процессов в работе клиники?

При заимствовании бережливых технологий из индустриальной сферы в сферу услуг, а впоследствии и в сферу здравоохранения методология подверглась определенной трансформации: была дополнена и изменена в нескольких аспектах [93]. Однако ключевыми особенностями бережливого производства, благодаря которой оказалось возможно столь эффективное сокращение потерь, являются стандартизованность и предсказуемость процессов [10].

Очевидно, что в медицине, особенно в процессах с непосредственным участием пациента, доля непредсказуемых событий и результатов намного выше, чем в условиях линейного трудового процесса, свойственного промышленности В связи с этим необходимо изучить непреодолимые ограничения, накладываемые этой внутренней, присущей данному роду деятельности, непредсказуемости и разрабатывать решения с учетом этого нюанса.

(2) Как внедрение стандартизации - инструмента бережливого производства влияет на восприятие сотрудниками своей деятельности?

Крайне редко измерялся такой показатель, как удовлетворенность сотрудников результатами внедрения бережливых технологий в медицинском учреждении. Например, Ластовецкий и соавт. [48] сообщают о благоприятном влиянии использования стандартизованных методик опроса пациента врачом общей практики на приеме, однако, учитывая, что профессиональное выгорание медицинских работников во многом связано с монотонностью и отсутствием возможности творческого развития на работе [94], эффективность данного решения должна быть оценена на большем количестве примеров и подтверждена данными субъективных отзывов медицинских работников.

Переходя к обсуждению практико-ориентированных публикаций, необходимо отметить несколько аспектов, нуждающихся в совершенствовании.

Аналитические инструменты бережливого производства часто используются точечно: применяется 1-2 наиболее прямолинейный и простых в употреблении методик, таких как хронометраж и Value Stream Mapping, которые нередко используются по отдельности. Это говорит об отсутствии системного подхода и формировании неполного представления о происходящих внутри клиники процессах. Исследования демонстрируют, что локальное внедрение бережливых технологий может приводить к незначительным улучшениям, однако не гарантирует глобального позитивного эффекта на процесс создания ценности для пациента на уровне организации [9, 95, 96].

Очень широко используются прикладные решения, разработанные в рамках проектов "Бережливая поликлиника" и "Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь". Как было упомянуто выше, многие авторы ограничиваются лишь упоминанием этих решений и не опираются на классические инструменты бережливого производства. Из этого вытекает необходимость отдельного обсуждения эффективности таких решений, поскольку они отличаются большей специфичностью и направленностью на конкретные подразделения и процессы клиники.

Например, проект "Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" оперирует таким важным инструментом, как информатизация и цифровизация процессов. Традиционно считается, что бережливое производство в 80% случаев опирается на административные преобразования и лишь 20% ориентированы на материальные вложения в оборудование и другие улучшения [97]. В отношении цифровизации данное распределение не может быть корректным, поскольку для ее осуществления медицинскому учреждению требуется приобрести программное обеспечение медицинской информационной системы (МИС) и обеспечить стабильность его работы, большое количество компьютерной техники, а также вложиться в создание онлайн-среды (веб-сайты, сервисы электронной записи) и обеспечить регистратуру дорогостоящим оборудованием, таким как инфоматы и электронные табло. Все эти нюансы не позволяют говорить о цифровизации исключительно как об инструменте бережливого производства и формируют необходимость независимого анализа эффективности такого средства.

Некоторые другие предложения Проекта, такие как "открытая регистратура" или "вежливая регистратура", также не могут быть сведены к ликвидации потерь и ориентированы на улучшение субъективных показателей, например удовлетворенности пациентов, что также требует выделения их в отдельную группу. В то же время создание системы навигации является частным примером использования классического для бережливого производства инструмента - визуализации, что позволяет оценивать его эффективность в рамках одной методологической канвы.

Однако довольно остро стоит вопрос об оценке эффективности внедрения Lean-технологий в целом. Среди всех отобранных практико-ориентированных публикаций лишь 2 [56, 68] имели статистическую обработку результатов как таковую; в ряде публикаций улучшения некоторых показателей постулировались без количественных измерений, что делает невозможным полноценный анализ эффективности. Подобный анализ был неоднократно успешно осуществлен ранее (например, [12, 98, 99]), однако необходимо учитывать, что внедрение бережливого производства в здравоохранение Российской Федерации во многом связано не с традиционными инструментами методологии, а с решениями, предлагаемыми проектом "Бережливая поликлиника". Вследствие этого такие решения требуют отдельной оценки, учитывающей специфику национального проекта. На данный момент возможность проведения такого анализа ограничена качеством публикуемых результатов, однако этот анализ представляется перспективной областью для изучения в будущем.

В части выбора ключевых показателей эффективности предпринятых мероприятий большинство авторов ограничиваются временными показателями и критерием успешности реализации считают уменьшение потерь времени на том или ином не создающем ценности участке процесса. Несмотря на то что это крайне важный аспект, необходимо выделить важность и других показателей, которые оцениваются значительно реже.

Так, перспективным представляется изучение влияния внедрения бережливых технологий на экономическую эффективность клиники. В здравоохранении, помимо потерь времени, выделяют и другие виды потерь [100], стратегии ликвидации которых также требуют дальнейшего изучения.

Столь явный акцент на устранении потерь времени и сниженное внимание к другим видам потерь во многом может быть обусловлен тем, что бережливые технологии в отобранных публикациях в основном внедряются в клинических подразделениях, а процессами, для которых составляются карты потерь, являются процессы с непосредственным участием пациента: консультативный прием врача, диспансеризации и профилактические осмотры, забор анализов и др. Однако сопутствующие медицинские службы (лабораторная служба, диагностические подразделения, аптеки в составе амбулаторных и стационарных медицинских учреждений и логистические отделы) также вносят вклад в структуру создания ценности. Перебои и несовершенства работы этих служб могут приводить к потерям [101] и косвенно влиять на процессы с непосредственным участием пациента. Следовательно, развитие этих служб с использованием технологий бережливого производства не лишено практического смысла и представляет интерес для дальнейшего изучения [102].

Также среди показателей эффективности технологий бережливого производства не рассматривается повышение безопасности пациентов и/или сотрудников. Ряд зарубежных публикаций [103-106] обращает внимание на этот аспект; в контексте отечественного здравоохранения наибольший интерес представляет вопрос безопасности данных, учитывая укрепление тренда к цифровизации медицинских данных, что представляет новый вызов существующей системе.

Не представлен в доступной литературе также вопрос о влиянии бережливых технологий на клинические исходы. Для того чтобы достоверно его оценить, необходимы очень жесткие условия проведения исследования, которые исключали бы влияние других факторов, количество которых, безусловно, крайне велико. Методология большинства эмпирических публикаций, посвященных бережливому здравоохранению, не позволяет достоверно оценить данный эффект.

Внимание практически не уделяется такому важному параметру внедрения бережливого производства, как вовлеченность сотрудников в процесс воплощения инноваций. Лишь 2 публикации [50, 59] используют удовлетворенность медицинского персонала как критерий успешной реализации поставленных в рамках исследования задач. Распространена тенденция упоминать вовлечение сотрудников в процесс реформ, но практические меры или конкретные показатели при этом не описываются.

В свете такого положения дел представляется разумным обратить внимание на обучение медицинского персонала принципам бережливого производства. В настоящем исследовании публикации, посвященные исключительно обучению сотрудников, были исключены из анализа (например, [107, 108]), однако мы считаем необходимым уделить внимание этому полю исследования в дальнейшем, поскольку развитие навыков персонала и преемственность культуры бережливого производства на всех уровнях являются ключевым критерием устойчивости достигнутого развития.

Заключение

За последние годы принципы бережливого производства получили широкое распространение в практике отечественной медицины. Медицинские организации, успешно воплотившие эти принципы, становятся более пациент-ориентированными за счет сокращения времени ожидания пациентом оказания помощи, создания более современных, быстрых и удобных способов осуществления сопровождающих лечение процессов (таких как запись на прием, оформление и получение медицинской документации и пр.), обеспечение увеличения доли времени непосредственного общения с врачом (не в последнюю очередь за счет сокращения бумажной работы).

Интерес к бережливым технологиям в медицине растет не только среди административного персонала клиник, но и среди исследователей немедицинских академических областей, в числе которых экономисты, финансисты, менеджеры [109, 110].

Также трансформация учреждений здравоохранения в "бережливые" пользуется поддержкой на высшем административном уровне: от пилотного проекта "Бережливая поликлиника" к приоритетному проекту "Создание новой модели медицинской организации" и, наконец, к федеральному проекту "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" в составе Национального проекта "Здравоохранение".

Вероятно, в будущем практическое применение бережливых технологий будет нарастать быстрыми темпами, что сулит более широкие перспективы для изучения эффективности таких преобразований.

Национальный масштаб поддержки внедрения "бережливых технологий" в здравоохранении обеспечивает колоссальное количество собираемых данных, что позволит с большей достоверностью судить об эффекте каждого конкретного аспекта методологии бережливого производства и учитывать это при разработке дальнейших стратегий совершенствования работы медицинских организаций.

Растущий интерес к проблеме и появление новых публикаций даст ответы на вопросы о роли и приоритетах технологий бережливого производства в здравоохранении и поможет во внедрении наиболее эффективных подходов.

Литература

1. Национальный проект "Здравоохранение" [Электронный ресурс]. 2019. Сайт Министерства здравоохранения РФ. URL: https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie (дата обращения: 03.06.2020)

2. Пилотный проект "Бережливая поликлиника" получил свое продолжение в приоритетном проекте "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" [Электронный ресурс]. Сайт Министерства здравоохранения РФ. URL: https://minzdrav.gov.ru/news/2018/03/29/7542-pilotnyyproekt-berezhlivaya-poliklinika-poluchil-svoe-prodolzheniev-prioritetnom-proekte-sozdanie-novoy-modeli-meditsinskoy-organizatsii-okazyvayuschey-pervichnuyu-medikosanitarnuyu-pomosch?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+minzdravsocRF+%28Минздрав%29 (дата обращения: 03.06.2020).

3. Allway M., Corbett S. Shifting to lean service: stealing a page from manufacturers' playbooks // J. Organ. Excell. 2002. Vol. 21, N 2. P. 45-54.

4. Zidel T. A Lean Guide to Transforming Healthcare: How to Implement Lean Principles in Hospitals, Medical Offices, Clinics, and Other Healthcare Organizations. Taylor and Francis, 2006.

5. Протасова Л.М. и др. Опыт внедрения технологий бережливого производства в здравоохранении: обзор лучших практик // Социальные аспекты здоровья населения. 2019. Т. 65, № 4. С. 1-35.

6. Bushell S., Mobley J., Shelest B. Discovering lean thinking at progressive healthcare // J. Qual. Particip. 2002. Vol. 25, N 2. P. 20-25.

7. Lean Forum - 1st Lean Healthcare Forum. The Lean Enterprise Academy [Electronic resource] URL: http://www.leanuk.org/events/previous-events/lean-forum-1st-lean-healthcare-forum.aspx

8. D'Andreamatteo A. et al. Lean in healthcare: a comprehensive review // Health Policy. 2015. Vol. 119, N 9. P. 1197-1209.

9. Costa L.B.M., Godinho Filho M. Lean healthcare: review, classification and analysis of literature // Prod. Plan. Control. 2016. Vol. 27, N 10. P. 823-836.

10. Шляхто Е.В. и др. Управление медицинской организацией: концепция Smart Hospital: монография. Санкт-Петербург : ПОЛИТЕХ-ПРЕСС, 2020. DOI: https://doi.org/10.18720/SPBPU/2/i20-135

11. Rotter T. et al. What is lean management in health care? Development of an operational definition for a Cochrane systematic review // Eval. Health Prof. 2019. Vol. 42, N 3. P. 366-390.

12. Moraros J., Lemstra M., Nwankwo C. Lean interventions in healthcare: do they actually work? A systematic literature review // Int. J. Qual. Health Care. 2016. Vol. 28, N 2. P. 150-165.

13. Amaratunga T., Dobranowski J. Systematic review of the application of lean and six sigma quality improvement methodologies in radiology // J. Am. Coll. Radiol. 2016. Vol. 13, N 9. P. 1088-1095.e7.

14. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC). EPOC resources fo r review authors. 2017. URL: epoc.cochrane.org/epoc-resources-review-authors (date of access July 16, 2020)

15. Conway J.R., Lex A., Gehlenborg N. UpSetR: an R package for the visualization of intersecting sets and their properties // Bioinformatics. 2017. Vol. 33, N 18. P. 2938-2940.

16. Могутов М.С. и др. Внедрение "бережливого производства" в работу лечебных учреждений на примере пульмоцентра НУЗ ДКБ ОАО "РЖД" // История и перспективы развития транспорта на севере России. 2011. № 1. С. 73-78.

17. Яковлева Е.Н. Концепция бережливого производства в здравоохранении // Аллея науки. 2019. Т. 12, № 39. С. 380-385.

18. Шаповалова М.А., Бондарев В.А., Корецкая Л.Р. Бережливая медицина как отраслевой вариант бережливого производства // Главный врач: хозяйство и право. 2015. № 5. С. 24-29.

19. Ходырева И.Н., Алборова С.К. Lean-технологии в медицине: новая модель поликлиники // Менеджмент качества в медицине. 2018. № 2. С. 94-97.

20. Шрайнер О.О., Ультан С.И. Зарубежный опыт внедрения бережливого производства в медицинских организациях // От синергии знаний к синергии бизнеса. Омск, 2018. С. 519-523.

21. Валиуллина Л.А., Зайцева Е.А. Внедрение принципов бережливого производства в систему здравоохранения ХМАО - Югры // Вестник Сургутского государственного университета. 2017. Т. 2, № 16. С. 33-36.

22. Артамонова Г.В., Данильченко Я.В., Костомарова Т.С. Бережливое производство как возможный метод эффективного управления в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. 2014. № 2. С. 24-29.

23. Фенютина В.А., Бреусов А.В. Оптимизация деятельности медицинских организаций путем внедрения бережливого производства // Инновации и инвестиции. 2019. № 6. С. 354-358.

24. Медведева В.Р. Механизм создания ценности для пациента в процессе оказания медицинской услуги: бережливый подход // Управление устойчивым развитием. 2018. Т. 6, № 19. С. 17-24.

25. Курмангулов А.А., Решетникова Ю.С., Багиров Р.Н., Фролова О.И., Брынза Н.С. Возможности диаграммы Исикавы в качестве инструментария бережливого производства в здравоохранении Российской Федерации // Забайкальский медицинский вестник. 2018. № 3. С. 37-45.

26. Cohen R.I. Lean methodology in health care // Chest. 2018. Vol. 154, N 6. P. 1448-1454.

27. Toussaint J.S., Berry L.L. The promise of lean in health care // Mayo Clin. Proc. 2013. Vol. 88, N 1. P. 74-82.

28. Леванов В.М., Перевезенцев Е.А., Переведенцев О.В. Информатизация и телемедицина как инструменты бережливого здравоохранения // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Нижний Новгород, 2019. С. 259-263.

29. Задорожная Д.Е. Аспекты внедрения бережливого производства в здравоохранении // Потенциал российской экономики и инновационные пути его реализации : материалы международной научно-практической конференции студентов и аспирантов : в 2 ч. / под ред. B. А. Ковалева, А.И. Ковалева. Омск : Изд-во Финансового университета при Правительстве Российской Федерации, Омский филиал, 2019. С. 273-277.

30. Демин А.Ю., Касимова Ч.Р. Концепция бережливого производства в здравоохранении: проекты и перспективы // Современная наука: актуальные вопросы, достижения и инновации. Пенза : Наука и просвещение, 2019. С. 188-190.

31. Леонов С.А. Управление медицинской организацией на принципах бережливого производства // Формирование конкурентной среды, конкурентоспособность и стратегическое управление предприятиями, организациями и регионами. Пенза, 2018. С. 116-121.

32. Агеева К.С., Катаев А.В. Описание процесса организации "бережливой поликлиники" // Международный студенческий научный вестник. 2018. № 5.

33. Орел В.И. и др. Реализация пилотного проекта "бережливая поликлиника": первые результаты и вызовы // Медицина: теория и практика. 2019. Т. 4, № S. C. 402-403.

34. Ухакшинова Е.М. Бережливое производство в здравоохранении // Форум молодых ученых. 2019. № 12 (40). С. 917-923.

35. Белов С.А. Реализация проекта “Бережливая поликлиника” как принципов бережливого производства в здравоохранении // Достижения профессионального образования : сборник статей Международного научно-исследовательского конкурса. Изд-во ЕНМЦ "Мультидисциплинарные исследования", 2019. С. 6-8.

36. Ходырева И.Н., Алборова С.К. Бережливая поликлиника: от приоритетного проекта к федеральному // Менеджмент качества в медицине. 2019. Т. 21, № 1. С. 52-56.

37. Сочкова Л.В. и др. Опыт реализации пилотного проекта "Бережливая поликлиника" в поликлинике крупного города // Медицина и организация здравоохранения. 2018. Т. 3, № 2. С. 4-11.

38. Латынцева М.А. Совершенствование качества оказания медицинских услуг на основе применения инструментов бережливого производства // Вестник Сибирского университета потребительской кооперации. 2019. Т. 2, № 28. С. 71-76.

39. Демьянова О.В., Николаева А.А. Сокращение времени оказания медицинской помощи в приемно-диагностическом отделении // Развитие территорий. 2019. Т. 1, № 15. С. 45-48.

40. Пчелина Н.В., Поздеева Т.В. Совершенствование системы первичной медико-санитарной помощи по принципу бережливых технологий: роль сестринского персонала // Профилактическая медицина как научно-практическая основа сохранения и укрепления здоровья населения : сборник научных трудов / под общ. ред. М.А. Поздняковой. Нижний Новгород : Ремедиум Приволжье, 2019. С. 225-229.

41. Давыдов А.Ю., Артемьева Г.Б., Перегудова Н.Н. Бережливое производство как инструмент повышения эффективности акушерско-гинекологической помощи сельскому населению // Здоровье и здравоохранение в России : сборник статей II Научной конференции молодых ученых с международным участием. Москва : Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко, 2018. С. 93-99.

42. Шильникова Н.Ф. и др. О возможности применения бережливых технологий на примере поликлинических подразделений ГАУЗ "Клинический медицинский центр г. Читы" // Системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края 25 лет : материалы юбилейной научно-практической конференции. Чита, 25 мая 2019 г. Чита, 2019. С. 102-106.

43. Григорович М.С. и др. Опыт оптимизации работы городской поликлиники, основанной на принципах бережливого производства и информатизации // Российский семейный врач. 2018. Т. 22, № 4. С. 19-24.

44. Панина Н.В., Никифорова Е.А. Реализация проекта "Бережливая поликлиника" в БУЗОО "ГК БСМП № 2" // Сборник тезисов II регионального форума "Новые роли медицинских сестер в первичном здравоохранении". 7 декабря 2018 г. Омск, 2018. С. 180-185.

45. Банщикова Т.А., Хорошунова Е.А. Оптимизация процесса забора крови на примере поликлинических подразделений ГАУЗ "Клинический медицинский центр г. Читы" на основе применения бережливых технологий // Медицина завтрашнего дня : материалы XVII межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Читинской государственной медицинской академии. Чита : Читинская государственная медицинская академия, 2018. С. 279-280.

46. Абросимова Н.В. и др. О реализации проекта "Бережливая поликлиника" в условиях стоматологического отделения межрайонной больницы // Одышка и ассоциированные синдромы : межрегиональный сборник научных трудов / под ред. В.Н. Абросимова. Рязань : Изд-во Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, 2018. С. 73-75.

47. Соболев И.Б. и др. Основные направления усовершенствования медицинской помощи детям в амбулаторных условиях // Бюллетень науки и практики. 2018. Т. 4, № 9. С. 42-51.

48. Ластовецкий А.Г., Титов И.Г., Китанина К.Ю. Оценка принципов бережливого производства в медицинских учреждениях в перспективе и в настоящем // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2018. № 7. С. 83-93.

49. Москвичева М.Г., Щепилина Е.С. Процессный подход при организации неотложной медицинской помощи // Непрерывное медицинское образование и наука. 2018. Т. 13, № 4. С. 30-34.

50. Клещевникова Т.М. и др. Опыт реализации проекта "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" в ГАУЗ ТО "Городская поликлиника № 17" // Университетская медицина Урала. 2019. Т. 16, № 1. С. 136-139.

51. Плюснина И.В., Бармина Е.А. Проект "Бережливая поликлиника": переход на новое качество социальных услуг в рамках создания комфортной среды Кировской области // Общество. Наука. инновации : сборник статей XVIII Всероссийской научно-практической конференции : в 3 т. Вятский государственный университет, 2018. С. 1588-1594.

52. Попова Е.О. Практическое применение методов бережливого производства в клиниках // Инноватика-2017 : сборник материалов XIII Международной школы-конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. 20-22 апреля 2017 г. Томск, 2017. С. 171-174.

53. Шпагина Л.А. и др. Lean-технология в повышении доступности и качества медицинской помощи населению в амбулаторно-поликлинической практике // Общественное здоровье и здравоохранение. 2018. Т. 2, № 1. С. 43-47.

54. Ситникова П.А., Рабунец П.В. Практическое применение инструментов бережливого производства на базе лечебно-диагностической лаборатории медсанчасти № 2 г. Томска // Ресурсоэффективные системы в управлении и контроле: взгляд в будущее : сборник научных трудов IV Международной конференции школьников, студентов, аспирантов, молодых ученых. 5-10 октября 2015 г. Томск, 2015. Т. 2. С. 192-195.

55. Кондратьева И.Ю. и др. Стратегия внедрения бережливого производства в детской поликлинике // Медицинский альманах. 2018. Т. 3, № 54. С. 10-14.

56. Русакова И.В. и др. Выявление проблемных зон и определение путей оптимизации процессов при организации работы регистратуры муниципальной стоматологической поликлиники при внедрении методов "бережливого производства" // Проблемы стоматологии. 2018. Т. 14, № 1. С. 110-115.

57. Попова Е.О. Организация и функции центра бережливых технологий в медицинском учреждении // Современные инновации в науке и технике : сборник научных трудов 8-й Всероссийской научно-технической конференции с международным участием / отв. ред. А.А. Горохов. Курск, 2018. С. 156-159.

58. Узаков О.Ж. и др. Использование принципов бережливого производства в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь // Здравоохранение Кыргызстана. 2019. № 4. С. 6-10.

59. Гладкая Л.В. Применение методологии бережливого производства в организации труда медицинских сестер противотуберкузного диспансера // Общественное здравоохранение: традиции, инновации, перспективы. Архангельск, 2016. С. 210-214.

60. Гандурова Е.Г., Димова О.А., Кораблев В.Н. Первый опыт реализации проекта "Бережливое производство" в условиях городской поликлиники // Здравоохранение Дальнего Востока. 2018. Т. 3, № 77. С. 21-24.

61. Смышляев А.В., Мельников Ю.Ю., Артемова П.В. Совершенствование государственного управления в рамках реализации проекта "Бережливой поликлиники" и формирования новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в субъектах Российской Федерации // Проблемы экономики и юридической практики. 2018. № 5. С. 286-291.

62. Неупокоева Л.Ю., Русакова И.В. Выявление потерь рабочего времени с использованием инструментов "бережливых технологий" при оказании стоматологической помощи хирургического профиля // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Уральский государственный медицинский университет, 2018. С. 69-74.

63. Шашмурина В.Р., Исидорова И.Г., Шашмурина А.Б. "Бережливая стоматологическая поликлиника" как система коммуникации "врач-пациент" // Врач-пациент: сотрудничество в решении проблем здоровья : сборник статей международной научно-практической конференции, 26-27 октября 2017 г. Гродно, 2017. С. 141-144.

64. Попова Н.М., Иванов Г.А., Матвеева Т.В. Анализ показателей бережливого производства детских городских поликлиник // Синергия наук. 2019. № 34. С. 581-585.

65. Моор Ю.В., Хальзов К.В., Поспелова Т.И. Оптимизация процесса медицинского освидетельствования доноров крови как элемент бережливого здравоохранения в Новосибирском клиническом центре крови // Сибирский научный медицинский журнал. 2019. Т. 39, № 1. С. 142-147.

66. Дурегина О.В. и др. Маршрутизация пациентов при подозрении на онкологическое заболевание по принципу бережливого производства // Медицинская наука и образование Урала. 2019. Т. 20, № 2 (98). С. 79-82.

67. Хапсирокова М.Р., Проценко А.И. Анализ эффективности работы отдельной взятой поликлиники, использующей принципы "бережливого" производства // Современная организация лекарственного обеспечения. 2018. № 2. С. 120.

68. Команенко А.А. и др. Организационно-методические основы предварительного анализа деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения на старте реализации проекта "Бережливая поликлиника" // Менеджер здравоохранения. 2019. № 2. С. 23-31.

69. Дьяченко Т.С., Девляшова О.Ф. Итоги внедрения принципов "бережливого производства" в детской поликлинике // Медицина и организация здравоохранения. 2019. Т. 4, № 3. С. 19-25.

70. Апханова Н.С., Душина Е.В., Гусенкова Е.М. Определение направлений работы медицинской организации в условиях реализации принципов "бережливого производства" по результатам социологического исследования (на примере ОГАУЗ "Иркутская городская детская поликлиника № 2") // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Иркутского государственного медицинского университета (19192019). Иркутск : Иркутский научный центр хирургии и травматологии, 2019. С. 88-91.

71. Касимова Е.О., Стратан В.А., Кривых Е.А. Актуальная проблема современного здравоохранения "бережливое производство". Анализ на основе медикосоциологического исследования детской поликлиники ОКБ города Ханты-Мансийска // Научный медицинский вестник Югры. 2019. Т. 20, № 2. С. 151-154.

72. Бондаренко О.Л. и др. Применение технологий бережливого производства в условиях работы оперативного отдела ОГБУЗ "ССМП г. Старого Оскола" // Наука и образование: отечественный и зарубежный опыт : сборник статей 25-й международной научно-практической конференции. Белгород : ГиК, 2019. С. 94-99.

73. Пырьева Е.В., Носкова В.А. Опыт применения технологий бережливого производства в условиях врачебной амбулатории // VolgaMedScience : сборник тезисов V Всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Нижний Новгород, 2019. С. 626-627.

74. Уйба В.В. и др. Технологии бережливого производства в здравоохранении (опыт ФМБА России) // Медицина экстремальных ситуаций. 2018. Т. 20, № 3. С. 248-252.

75. Соловьев А.А., Копысова Н.В. Удовлетворенность пациентов качеством медицинских услуг на разных этапах реализации проекта "Бережливая поликлиника" в Томской области // Сибирский медицинский журнал. 2018. Т. 33, № 4. С. 154-157.

76. Школяренко А.В., Коробейникова Е.А., Шипачев К.В. Реализация приоритетного проекта "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 5, № 3. С. 24-31.

77. Ибрагимова Л.А., Лебедева Е.В. Рекомендации по внедрению концепции "бережливое производство" в организацию сферы здравоохранения на примере БУЗ УР "Селтинская РБ" МЗ УР // Вестник ИЖГТУ имени М.Т. Калашникова. 2018. Т. 21, № 4. С. 65 - 74.

78. Пахомова Ж.В. и др. Ресурсосберегающие технологии в здравоохранении. Первый опыт работы по проекту "Бережливая поликлиника" // Проблемы развития предприятий: теория и практика : сборник статей VI Международной научно-практической конференции. Пенза : Пензенский государственный аграрный университет, 2019. С. 160-164.

79. Алексеева Н.Ю., Сафина П.В., Радионова Н.В. Реализация инструментов бережливого производства для повышения эффективности управления стоматологической организацией // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Иркутского государственного медицинского университета (1919-2019). Иркутск : Иркутский научный центр хирургии и травматологии, 2019. С. 62-67.

80. Ондар Э.А., Ондар Н.Д., Хомушку О.С. Организация доступной и качественной медицинской помощи в рамках проектов общественного здоровья в республике Тыва // Вестник Тувинского государственного университета. 2018. № 1. С. 218-225.

81. Махлис Ю.Ю. 5С-индустрия стоматологической организации в концепции внедрения "Бережливой поликлиники" в медицину региона // Научно-практические исследования. 2018. Т. 4, № 13. С. 89-90.

82. Беденко Н.Н., Бекетова А.А. Повышение эффективности работы поликлиники на основе технологии "бережливое производство" // Проблемы управления социально-экономическими системами: теория и практика : материалы VI Международной научно-практической конференции. Тверь : Тверской государственный университет, 2018. С. 115-118.

83. Урванцева И.А., Мигунова С.Г., Кожокарь К.Г. Реализация концепции бережливого производства на примере работы поликлинической службы кардиологического диспансера (опыт БУ “Окружной кардиологический диспансер "Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии"”) // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2018. № 2. С. 3-14.

84. Кормашева И.А. и др. Бережливая стоматологическая поликлиника // VolgaMedScience : сборник тезисов V Всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Нижний Новгород, 2019. С. 313-314.

85. Тюлькова М.П., Жукова С.И., Шипачев К.В. Организация работы Центра здорового ребенка с применением инструментов бережливого производства // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 5, № 4. С. 55-60.

86. Политова Л.Ф. Тиражирование проекта "Бережливая поликлиника" в поликлинике ГБУК ПК ДКБ им. П.И. Пичугина // Актуальные вопросы педиатрии : материалы научно-практической краевой конференции с международным участием, посвященной 95-летию Городской детской клинической больницы № 3. Пермь : Пермский национальный исследовательский политехнический университет, 2018. С. 170-172.

87. Апханова Н.С., Душина Е.В., Гусенкова Е.М. Опыт внедрения принципов "бережливого производства" в работу медицинской организации (на примере ОГАУЗ "Иркутская городская детская поликлиника № 2") // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. Иркутск : Иркутский научный центр хирургии и травматологии, 2019. С. 85-88.

88. Дудырева Э.В. и др. Итоги реализации пилотного проекта "Бережливая поликлиника" в детских поликлиниках г. Киров // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. Т. 63, № 4. С. 144-145.

89. Рыков М.Ю. "Бережливые технологии" в медицине: вперед в прошлое или назад в будущее? // Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2019. Т. 6, № S1. С. 40-41.

90. Кушнер К.И., Султанова Р.А., Ефимова С.В. Реализация проекта "Бережливая поликлиника" в Оренбургской области // Молодежный научный форум : электронный сборник статей по материалам XIX студенческой международной научно-практической конференции. Москва : Международный центр науки и образования, 2018. С. 5-10.

91. Стефанин А.Л. Оптимизация организационных процессов учреждения здравоохранения на основе концепции бережливого здравоохранения // Российская наука в современном мире : сборник статей XIII международной научно-практической конференции. Москва : Актуальность.РФ, 2017. С. 34-35.

92. Чернышева Е.Н., Макарова-Коробейникова Е.П. Лин-технологии в управлении медицинской организацией // Вестник Алтайской академии экономики и права. 2019. Т. 2, № 2. С. 352-357.

93. de Souza L.B. Trends and approaches in lean healthcare // Leadersh. Health Serv. 2009. Vol. 22, N 2. P. 121-139.

94. Swensen S., Kabcenell A., Shanafelt T. Physician-organization collaboration reduces physician burnout and promotes engagement: the Mayo clinic experience // J. Healthc. Manag. 2016. Vol. 61, N 2. P. 105-127.

95. Hallam C.R.A., Contreras C. Lean healthcare: scale, scope and sustainability // Int. J. Health Care Qual. Assur. 2018. Vol. 31, N 7. P. 684-696.

96. Ben-Tovim D.I. et al. Redesigning care at the Flinders Medical Centre: clinical process redesign using „lean thinking" // Med. J. Aust. 2002. Vol. 188, N 6. P. 27-31.

97. Houchens N., Kim C.S. The application of lean in the healthcare sector: theory and practical examples // Lean Thinking for Healthcare. New York : Springer, 2014. P. 43-53.

98. Honeycutt L.C., Keller S.D. Effectiveness of the Lean process compared to other quality improvement initiatives on length of stay and wait times in healthcare organizations: a systematic review protocol // JBI Database Syst. Rev. Implement. Rep. 2018. Vol. 16, N 1. P. 12-20.

99. Centauri F. et al. System-wide lean implementation in health care: a multiple case study // Health Serv. Manage Res. 2018. Vol. 31, N 2. P. 60-73.

100. Jackson T. Hoshin Kanri for the Lean Enterprise: Developing Competitive Capabilities and Managing Profit. CRC Press, 2006. 246 p.

101. Jin M., Switzer M., Agirbas G. Six Sigma and Lean in healthcare logistics centre design and operation: a case at North Mississippi Health Services // Int. J. Six Sigma Compet. Advant. 2008. Vol. 4, N 3. P. 270-288.

102. Daultani Y., Chaudhuri A., Kumar S. A decade of lean in healthcare: current state and future directions // Glob. Bus. Rev. 2015. Vol. 16, N 6. P. 1082-1099.

103. Gray M.L. et al. Using lean to improve patient safety and resource utilization after pediatric adenotonsil-lectomy // J. Patient Saf. 2019 Mar 21. P. 1-6.

104. Simons P.A.M. et al. Does lean management improve patient safety culture? An extensive evaluation of safety culture in a radiotherapy institute // Eur. J. Oncol. Nurs. 2015. Vol. 19, N 1. P. 29-37.

105. Sethi R. et al. Using lean process improvement to enhance safety and value in orthopaedic surgery: the case of spine surgery // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2017. Vol. 25, N 11. P. e244-e250.

106. Critchley S. improving medication administration safety in a community hospital setting using Lean methodology // J. Nurs. Care Qual. 2015. Vol. 30, N 4. P. 345-351.

107. Арженцов В.Ф. и др. Оценка эффективности метода "обучения действием" на "фабрике процессов" с целью применения философии, принципов и инструментов бережливого производства в медицинских организациях // Современные проблемы науки и образования. 2019. № 2. С. 1.

108. Лисовский О.В. и др. Освоение инструментов бережливых технологий в симулированных условиях // Виртуальные технологии в медицине. 2019. № 2 (22). С. 59.

109. Черновалов А.В., Баранов Д.Н. Диффузия цифровых технологий, как ключевой фактор внедрения проекта "бережливая телемедицина" в сфере здравоохранения Российской Федерации // Московский экономический журнал. 2018. № 4. С. 606-615.

110. Отставнов С.С., Брико А.Н. Цифровые инструменты "бережливого" здравоохранения // Россия: тенденции и перспективы развития. 2019. Т. 1, № 14. С. 589-591.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
Вскрытие
Медицина сегодня
Съезд хирургов ФМБА России

Съезд хирургов ФМБА России " Высокотехнологичная медицинская помощь: концепция безопасности и единого хирургического пространства " 14-15 октября 2022 года, г. Санкт-Петербург Впервые в истории хирургическая безопасность будет изучена столь подробно! Отныне "S afe surgery "...

Председатель организационного комитета 17-го Национального конгресса терапевтов - министр здравоохранения Российской Федерации - Михаил Альбертович Мурашко

Председатель организационного комитета 17-го Национального конгресса терапевтов - министр здравоохранения Российской Федерации - Михаил Альбертович Мурашко В программе конгресса запланированы более 150 образовательных секций, симпозиумов, клинических разборов, мастер-классов...

Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов

Уважаемые коллеги! Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов (с международным участием) , который состоится 12-14 октября в МВЦ "Крокус Экспо" (павильон 3, Зал 20, г. Москва). · Президент Российского научного медицинского общества терапевтов,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»