"Выгорание" у медицинских работников: диагностика, лечение, особенности в эпоху COVID-19

Резюме

"Выгорание", по МКБ-11, - это синдром, возникающий в результате хронического стресса на рабочем месте, который не был успешно преодолен. Профессиональная деятельность медицинских работников связана с постоянным физическим и эмоциональным стрессом, вследствие этого риск "выгорания" у них намного выше, чем у работников других профессий. Еще до эпидемии COVID-19 доля "выгоревших" медицинских работников в РФ доходила до 70%, в США - до 50%. "Выгорание" крайне негативно влияет на профессиональную и личную жизнь врачей: возникает больше профессиональных ошибок, снижается удовлетворенность пациентов, у врачей возникают депрессия и тревожность, возможны суициды. Современным подходом в предотвращении "выгорания" считается создание благоприятной среды на рабочем месте: снижение переработок; адекватная нагрузке оплата труда; рациональное применение цифровых технологий, которое не обременяет деятельность; создание позитивной и поддерживающей организационной культуры, развитие неформального общения коллег; гибкий график и поддержка автономности в работе персонала.

В условиях эпидемии C0VID-19 медицинские работники столкнулись с дополнительными стрессовыми факторами: нехватка средств индивидуальной защиты (СИЗ), беспокойство за семью и детей, физический стресс от работы в СИЗ, необходимость "рационировать" (распределять) дефицитные ресурсы. В результате значительно увеличилась распространенность "выгорания". Так, деперсонализация медицинских работников в РФ достигла 93%. К сожалению, предлагаемые сегодня в РФ меры по предотвращению "выгорания" медицинских работников подготовлены психологами и психиатрами, а не организаторами здравоохранения, и носят неконкретный характер. В этой связи крайне желательно доработать данные рекомендации с учетом международного опыта. Эти меры подразделяются на 3 основные группы. Первая - обязательное обеспечение базовых потребностей медицинских работников: обеспечение СИЗами, своевременным питанием, транспортом; забота о детях. Вторая - обеспечение комплексной психологической поддержки сотрудников: взаимная поддержка коллег, постоянная "горячая линия" с психологами, наличие плана действия руководства при смерти сотрудника или его родственника, а также четких инструкций по диагностике и действиям в случае крайней степени "выгорания". Третья - меры по активной, постоянной и позитивной коммуникации руководства с работниками: постоянные встречи руководства с сотрудниками и обратная связь с ними, создание благоприятной психологической обстановки в коллективе.

Ключевые слова:"выгорание" медицинских работников, профессиональные последствия "выгорания", системные меры по предупреждению и лечению "выгорания", стрессовые факторы COVID-19

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Худова И.Ю., Улумбекова Г.Э.; сбор и обработка материала, написание текста - Худова И.Ю.; научное руководство, составление выводов и практических рекомендаций, утверждение окончательного варианта статьи - Улумбекова Г.Э.

Для цитирования: Худова И.Ю., Улумбекова Г.Э. "Выгорание" у медицинских работников: диагностика, лечение, особенности в эпоху COVID-19 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 1. С. 42-62. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-1-42-62 Статья поступила в редакцию 02.02.2021. Принята в печать 01.03.2021

1. Распространенность "выгорания" среди медицинских работников

В настоящее время "выгорание" встречается среди представителей многих профессий, связанных с постоянными контактами с людьми, но у медицинских работников оно распространено очень высоко и признано "эпидемией" [1, 2]. По разным оценкам, оно распространено от 40 до 70% среди всех медицинских работников [3-6, 7, 8].

Первое исследование в РФ было проведено в 2004 г. По опросам В.А. Винокура выявлено, что постоянное и достаточно высокое нервно-психическое напряжение отмечали 74% врачей и 82% медицинских сестер [3]. C тех пор появились статьи по исследованию "выгорания" врачей из разных регионов РФ (Омск, Санкт-Петербург, Архангельск), где подчеркивалась особая актуальность этой проблемы [4-6]. В 2016 г. в работе Н.В. Говорина и Е.А. Бодаговой по данным обследования 383 врачей в Забайкальском крае было обнаружено, что "выгорание" у медицинских работников встречается в 67% случаев, и это значительно выше, чем в других странах [7].

В США в общенациональных исследованиях c 2011 по 2017 г. обнаружено, что распространенность "выгорания" среди американских врачей варьирует от 40 до 54% [8], среди медицинских сестер - до 42% [9]. В Канаде в 2009 г. проведен масштабный национальный почтовый опрос, в котором приняли участие 2536 терапевтов [10]. В качестве инструмента оценки использовался опросник "выгорания" Маслач1. После обработки материалов анкет сделан вывод о наличии умеренного уровня "выгорания" среди канадских врачей.

1 Maslach Burnout Inventory - MBI, тестовая методика, предназначенная для диагностики профессионального выгорания. Создана в 1981 г. Christina Maslach в соавторстве с Susan Jackson, в России адаптирована Н.В. Водопьяновой [11].

В Европе большое исследование "выгорания" медиков было проведено в 2008 г. группой ученых "Европейская исследовательская группа по изучению эмоционального "выгорания" среди врачей общей практики" (European General Practice Research Network Burnout Study Group - EGPRN). В исследование были включены 1393 врача общей практики из разных европейских стран. По результатам анкетирования, только у трети докторов не выявлено признаков эмоционального "выгорания", у 43% респондентов обнаружены признаки "выгорания" по шкале эмоционального истощения, у 35% - по шкале деперсонализации, у 32% - по шкале редукции личных достижений, у 12% выявлены признаки "выгорания" по всем трем шкалам [12].

Классификация стадий "выгорания"

Рис. 1. Трехфакторная модель эмоционального "выгорания" (Maslach С., Jackson S.) (адаптировано по [11])

В 1981 г. С. Maslach и S. Jackson предложили трехфакторную модель "выгорания" (рис. 1) [11]:

1) эмоциональное истощение - чувство эмоциональной опустошенности и усталости;

2) деперсонализация - эмоциональное отстранение и безразличие, формальное выполнение профессиональных обязанностей без личностной включенности и сопереживания, а в отдельных случаях - раздражительность, негативизм и циничное отношении к коллегам и пациентам;

3) редукция персональных достижений - негативное оценивание себя, результатов своего труда и возможностей для профессионального развития.

М. Burisch в своей концепции выделяет несколько основных фаз в развитии синдрома "выгорания" (рис. 2) [13].

Рис. 2. Фазы развития синдрома профессионального ≪выгорания≫ (адаптировано по [13])

1) Предупреждающая фаза, характеризуется чрезмерной активностью, отказом от потребностей, не связанных с работой, ограничением социальных контактов, а также истощением (чувство усталости, бессонница, угроза несчастных случаев).

2) Снижение уровня собственного участия: потеря положительного восприятия коллег, приписывание вины за собственные неудачи другим людям, проявление безразличия к окружающим, нежелание выполнять свои профессиональные обязанности, искусственное продление перерывов на работе, опоздания, уход с работы раньше времени, потеря жизненного идеала, концентрация внимания на собственных потребностях.

3) Эмоциональные реакции, такие как депрессия (чувство вины, снижение самооценки, апатия) и агрессия (подозрительность, конфликты с окружением).

4) Фаза деструктивного поведения. Данная фаза затрагивает у работника сферы интеллекта (снижение концентрации внимания, отсутствие способности к выполнению сложных заданий), мотивационную (отсутствие собственной инициативы) и эмоционально-социальную сферы (безразличие, отсутствие участия в жизни других людей).

5) Психосоматические реакции: снижение иммунитета, бессонница, повышение давления, тахикардия, головные боли, расстройства пищеварения, зависимость от никотина, кофеина, алкоголя.

6) Разочарование: отрицательная жизненная установка, чувство беспомощности и бессмысленности жизни.

2. Факторы, влияющие на "выгорание", и его последствия

"Выгорание" может быть более или менее выражено при наличии определенных факторов риска. Эти факторы подразделяют на личностные и организационные.

Личностные факторы. В некоторых психологических исследованиях изучалась связь личностных характеристик медицинских работников с "выгоранием". В 2018 г. В. Wiederhold и соавт. показали, что высокий уровень невротизма, меньшая способность принятия окружающих, интроверсия и высокий уровень негативной эмоциональности сочетаются с высоким индивидуальным риском развития "выгорания" у медицинских работников [14].

В настоящее время установлено, что в целом медицинские работники обладают более высокой "жизнестойкостью" (resilience) по сравнению с общей популяцией работающего населения [15]. Однако C.P. West и соавт. выяснили, что даже самые "жизнестойкие" из них подвержены высокому риску "выгорания". В 2018 г. в США при опросе 1350 врачей с самыми высокими показателями "жизнестойкости" по шкале Connor-Davidson2 у 392 из них (29%) оказался высокий уровень "выгорания".

2 The Connor-Davidson Resilience Scale - шкала устойчивости или "жизнестойкости", где задаются вопросы типа: "Я могу справиться со всем, что мне встречается на пути", "Прошлые успехи придают мне уверенность", "Под давлением я сохраняю концентрацию и четкость мыслей". Состоит из 25 пунктов; чем больше положительных утверждений, чем больше баллов по шкале "жизнестойкости" [16].

В этой связи большее внимание уделяется не только индивидуальной психологической работе с медицинскими работниками, но и созданию благоприятных организационных и социальных условий, снижающих "выгорание".

Организационные и социальные факторы [2, 17]:

■ повышенная загруженность, изменяющееся расписание работы, дефицит персонала;

■ излишняя, дублирующая административная и отчетная нагрузка;

■ неадекватное применение информационных технологий;

■ дефицит времени на отдых и недостаток времени на личную жизнь;

■ моральный дистресс: например, тяжкие негативные эмоции, которые испытывают врачи, вынужденные продлевать страдания больных в паллиативном состоянии [18];

■ негативная коммуникация и агрессия со стороны пациентов.

Факторы, которые уменьшают степень "выгорания" [2]:

■ осознание высокого предназначения медицинского работника;

■ позитивная и поддерживающая организационная культура учреждения;

■ баланс ожиданий от работы и фактического состояния дел;

■ контроль над содержанием работы, гибкость и автономность;

■ денежное и моральное вознаграждение;

■ профессиональное взаимодействие и социальная поддержка;

■ баланс между работой и личной жизнью.

Например, в США в 2017 г. в исследовании Н. Tak и соавт. при опросе 1289 врачей было показано, что внутреннее ощущение своего высокого призвания и сохранение долгосрочных положительных отношений с пациентами ведут к более высокой оценке врачами своей значимости [19]. В Германии в 2016 г. В.С. Pantenburg и соавт. опросили 2300 молодых врачей: высокий уровень удовлетворенности рабочей обстановкой у врачей сочетался с меньшим цинизмом и эмоциональным истощением [20].

В США в 2016 г. при опросе 20 000 медицинских сестер из 425 больниц А. Kutney-Lee и соавт. получили следующие данные: чем больше медицинские сестры ощущают свое участие в принятии решений на уровне больниц и отделений, тем выше их удовлетворенность работой и удовлетворенность пациентов уровнем их лечения [21]. А в исследовании, проведенном в Нидерландах в 2016 г., показано, что у 247 медицинских сестер при лучшем сочетании графика работы с личной жизнью отмечался более низкий уровень эмоционального истощения [22].

С самого начала изучения "выгорания" психологи находили связь этого явления с негативными последствиями для работников, такими как депрессия и повышенный риск суицида. К примеру, в Австрии в 1996 г. на основании исследований G. Sonneck и соавт. было выявлено, что суициды встречаются у медицинских работников в 2,5 раза чаще, чем в среднем у населения [23]. В метаанализе 2019 г., проведенном F. Dutheil и соавт., в котором ученые обобщили данные из 61 исследования, показано, что суициды встречаются у медицинских работников в 1,4 раза чаще, чем в среднем у населения, при этом у женщин - в 2 раза чаще [24]. В США в 2016 г. С.Р. West и соавт. продемонстрировали, что у ординаторов с симптомами "выгорания" выше риск попасть в автомобильную аварию, чем у их коллег без "выгорания" [25]. Кроме того, отмечены такие важные негативные последствия "выгорания" для медицинских работников, как повышенный риск увольнения, уменьшение производительности труда, большое количество дней нетрудоспособности, проблемы во взаимоотношениях с друзьями и семьей, более ранний выход на пенсию. В США еще в 1995 г. в исследовании Р.А. Parker и соавт. было продемонстрировано, что у 73 медицинских сестер более высокий уровень "выгорания" сочетается с более частым отсутствием по причине заболеваний (ухода на больничный), а также более низкой профессиональной оценкой их руководством [26].

Помимо этого, существует серьезное негативное влияние "выгорания" на все общество, прежде всего на пациентов. В США в 2018 г.

в работе А.К. Windover и соавт. на примере одного большого медицинского центра, в котором работают 1145 врачей, показано, что у 35% из них выявились признаки "выгорания" (согласно опроснику Maslach) [27]. Это коррелировало с высоким уровнем жалоб пациентов в службу качества медицинской помощи данного учреждения.

"Выгорание" также влияет на число профессиональных медицинских ошибок (неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи) [28-30]. В исследованиях подчеркивается, что сложно установить четкую связь между "выгоранием" и конкретной ошибкой медицинского работника. Однако в коллективах с высоким уровнем "выгорания" медицинских сестер отмечается более высокий уровень таких явлений, как травматизм больных и катетер-ассоциированные инфекции мочевых путей [2]. В США в 2019 г. подсчитано, что негативный эффект "выгорания" медицинских работников (из-за более частой смены работы врачами и уменьшения часов работы) приводит к финансовым потерям в размере 4,6 млрд долл. ежегодно (по курсу $ППС 25,5 это 117 млрд руб.) [31].

В США в 2016 г. исследователи из клиники Мейо под руководством профессора T. Shanafelt выделили негативные персональные и профессиональные последствия "выгорания" [17] (рис. 3).

Рис. 3. Персональные и профессиональные последствия "выгорания" для врача (адаптировано по [17])

3. Диагностика "выгорания"

Психологами предложены различные методики выявления "выгорания" для разных профессиональных групп, в том числе для медицинских работников. Опросник "выгорания" Maslach является "золотым стандартом" для этих целей благодаря простоте его заполнения и интерпретации, что подтверждено в исследованиях на больших группах медицинских работников [11].

Методика данного опроса разработана в 1981 г. C. Maslach и S. Jackson, в России адаптирована Н.В. Водопьяновой в 2001 г. Опросник состоит из 22 пунктов, по которым можно вычислить значения трех шкал: "Эмоциональное истощение", "Деперсонализация", "Редукция профессиональных достижений". Чем выше баллы по каждой шкале, тем выше выгорание сотрудника. Кроме опросника Maslach, за рубежом также используется Фрайбургский личностный опросник. Российскими исследователями В.В. Бойко и В.А. Винокуром разработаны собственные опросники по определению "выгорания", однако их пригодность для применения не подтверждена в международных исследованиях.

В табл. 1 приведены различные методики по выявлению "выгорания".

Таблица 1. Методики выявления эмоционального "выгорания" у медицинских работников

4. Профилактика и лечение "выгорания"

Несмотря на обилие литературы по методам диагностики "выгорания", рекомендации по мерам предупреждения и лечения данного состояния еще только разрабатываются. В настоящее время применяется системное рассмотрение проблемы "выгорания", которое включает как меры, направленные на конкретного работника, так и меры по изменению работы всех уровней системы здравоохранения [17].

Создание благоприятной среды для медицинских работников как основной принцип профилактики "выгорания". В США под руководством Национальной академии наук США3 в 2017 г. был создан Комитет по созданию системных подходов по улучшению лечения пациентов путем создания благоприятной среды для медицинских работников (Committee on Systems Approaches to Improve Patient Care by Supporting Clinician Well-Being).

3 Включает Академию медицины, Академию наук и Инженерную академию (Комитет трех академий наук США).

Первый отчет Комитета был опубликован в 2019 г., где описана концепция системного подхода к работе над психологическим здоровьем и самочувствием медицинских работников [2]. С точки зрения Комитета, важно сменить парадигму борьбы с "выгоранием": от предотвращения негативных факторов к укреплению позитивного настроя врачей путем создания для них благоприятной среды. Это понятие получило название "психологическое благополучие медицинских работников" (worker well-being). Оно означает, что для них создана такая благоприятная среда, которая предоставляет все возможности для профессиональной реализации, и работа воспринимается медицинскими работниками позитивно [2, 25].

На рис. 4 представлена модель воздействия внешних и внутренних факторов на медицинских работников, разработанная Национальной академий наук США. К внешним факторам относят воздействие на уровне отделения, учреждения и системы здравоохранения в целом. К личностным - темперамент работника, его устойчивость к стрессу и "жизнестойкость", а также межличностные отношения, наличие поддержки со стороны семьи и друзей. В результате взаимодействия всех этих факторов развивается или "психологическое благополучие", или, наоборот, "выгорание", что имеет важные последствия для всех участников системы, а также для пациентов и общества.

Рис. 4. Системная модель "выгорания" медицинских работников Национальной академии наук США (адаптировано по [2])

Меры по профилактике "выгорания" по рекомендации Национальной академии наук США [2]

На уровне отделения (в США называется "первая линия" - front line):

■ составление такого расписания работы, которое исключает переработки сотрудников;

■ организация совместной командной работы в коллективе "первой линии", включая врачей, средний и младший, административный и технический персонал;

■ поддержка сотрудников руководством отделения, для этого у руководителя должны быть навыки управления;

■ установление руководством отделения системы позитивного взаимодействия с пациентами и родственниками;

■ отсутствие излишней административной нагрузки и отчетности.

На уровне медицинского учреждения также должна быть установлена поддерживающая и положительная культура управления. В США существует много примеров инициатив отдельных больниц и сети клиник по внедрению организационных мер по профилактике "выгорания" врачей. Например, Американская академия медицины начала в 2019 г. программу "Радость работы в медицине" (The Joy in Medicine Recognition Program) [32], в которой стимулирует медицинские организации проводить организационные изменения для профилактики "выгорания". Для этого приводятся критерии оценки учреждений:

■ решительность действий по уменьшению "выгорания" врачей, наличие плана работы в этом направлении;

■ оценка текущего уровня "выгорания" врачей;

■ обучение администрации и руководителей отделений;

■ оценка эффективности проведенных изменений;

■ действия по улучшению поддержки персоналом друг друга, особенно молодых врачей.

Другой пример: 40 американских больниц в 2017 г. сформировали "Лидерский альянс" (The Leadership Alliance) с целью разработки совместной программы по уменьшению административной нагрузки на врачей [33]. Врачам задавали вопросы: "А что бы вы предложили для улучшения работы? Какие процессы надо изменить и какие административные барьеры надо устранить для улучшения лечения больных и вашей работы?". Далее на основании ответов были сформированы предложения.

В клинике Мейо, одном из наиболее старых и авторитетных медицинских центров США, в 2016 г. разработали программу "Девять стратегий для уменьшения "выгорания" врачей и их лучшего вовлечения в работу" (Nine Organizational Strategies to Promote Engagement and Reduce Burnout) [17]. Руководителям медицинских организаций даны следующие рекомендации:

■ понять причины "выгорания" и оценить его уровень в организации;

■ задействовать лидеров для решения данной проблемы;

■ разработать и применить меры для каждого конкретного отделения;

■ развивать неформальное общение коллег;

■ активно использовать поощрения и премии;

■ уделять большое внимание развитию корпоративной культуры;

■ стимулировать соблюдение баланса работы и личной жизни работниками;

■ стимулировать развитие устойчивости врачей к стрессу и навыков психологической самопомощи;

■ развивать исследования в области организации работы в данном учреждении.

Меры на уровне системы здравоохранения страны. В США Комитетом Национальной академии наук определены факторы, характеризующие систему здравоохранения, которые могут увеличить риски выгорания врачей, соответственно воздействие должно быть направлено на их нивелирование.

■ "Индустриализация медицины", т.е. функционирование медицинских организаций как больших корпораций с жестким контролем затрат на лечение больных, стандартизацией, множественными уровнями подчинения и целями по производительности (объемам пациентов). Это может войти в конфликт с гуманистическими ценностями конкретного медицинского работника, снизить его уровень автономности и гибкости в принятии решений [34].

■ Наличие огромного количества нормативных актов, проверок лицензирующих организаций, регулирующих деятельность медицинских организаций.

■ Сложный процесс профессионального лицензирования и страхования профессиональных обязанностей.

Для решения этих проблем в 2018 г. 6 профессиональных медицинских организаций, представляющих 560 000 врачей, обратились к Конгрессу США с просьбой уменьшить административную нагрузку на медицинских работников, при этом Национальная академия наук поддержала эту инициативу.

Создание благоприятной технологической среды (применение IT-технологий) для работы медицинского персонала. В последние годы все более увеличивается внедрение информационных (IT) технологий в систему здравоохранения. Однако новые IT-технологии могут вызвать увеличение нагрузки на медицинских сотрудников, потерю ими рабочего времени и последующее "выгорание". Для его профилактики в 2012 г. Институтом медицины США (Institute of Medicine) выработана концепция "IT для здоровья" (Health IT) в медицинском учреждении [35]. В ней установлены следующие требования к программному обеспечению:

■ в нем не должно быть технических ошибок, оно должно легко устанавливаться на любые типы компьютеров;

■ данные о пациентах, анализах, инструментальных исследованиях, заключения специалистов и т.д. должны быть предоставлены просто и доступно;

■ его использованию можно легко обучиться;

■ в нем должны быть встроены возможности для облегчения принятия клинических решений;

■ оно должно увеличивать скорость всех рабочих процессов;

■ оно не должно увеличивать интеллектуальную нагрузку на врача;

■ не должно вызывать непредвиденных простоев в деятельности медицинских работников вследствие поломки и "зависания".

Индивидуальные меры по профилактике и лечению "выгорания" у врачей. В 1990- 2000 гг. активно изучалось влияние групповых и индивидуальных психологических тренингов для врачей по профилактике и лечению "выгорания", среди них: техника осознанности, техника уменьшения восприятия стресса, когнитивно-поведенческие упражнения, тренинги по улучшению навыков коммуникации и "жизнестойкости", психодрама. Однако ученые до сих пор отмечают неоднородность исследований и неоднозначный результат мер по лечению профессионального "выгорания" у медицинских работников на индивидуальном уровне [14]. Одновременно стали появляться данные, что очень простые организационные изменения, такие как улучшение работы в команде, вовлечение врачей в принятие решений на уровне отделения, уменьшение административных требований к врачам, приводили к более существенному снижению уровня "выгорания" врачей по сравнению с мерами на индивидуальном уровне [1]. Следует отметить, что снижение уровня "выгорания" в большей мере связано с организационными стратегиями, а не с мерами, направленными на конкретного работника (показано в метаанализе, проведенном S. De Simone и соавт. 2019 г.) [36].

5. Особенности "выгорания" у медицинских работников в эпоху COVID-19

Сегодня вопрос борьбы с "выгоранием" приобрел огромную важность в связи с эпидемией новой коронавирусной инфекции COVID-19. Неблагоприятные психологические эффекты, воздействующие на медицинских работников, значительно усилились. Такое наблюдалось и ранее, в условиях оказания помощи при тяжелых инфекционных заболеваниях, например при эпидемии SARS, когда у врачей возникали депрессии, злоупотребление алкоголем и нарушения сна [37, 38]. При пандемии COVID-19 уже в начале апреля 2020 г. в ведущих мировых журналах стали появляться публикации, что медицинские работники подвергаются очень высокому психологическому риску [39]. В этих работах определено 8 источников повышенного беспокойства врачей во время пандемии COVID-19 [39]:

1) нехватка СИЗ;

2) возможность заразить семью, коллег, пациентов, заразиться самому;

3) недоступность тестов, если есть симптомы заражения;

4) неуверенность, что их медицинское учреждение их поддержит, если они и их семья заболеют;

5) беспокойство за детей при увеличении рабочих часов медицинских работников в условиях закрытия школ и детских садов;

6) смогут ли они получать поддержку медицинского учреждения и общества, так как они будут нуждаться в отдыхе, большем потреблении воды, поездках на работу в условиях карантина;

7) неуверенность в собственной компетентности (работа в реанимации, работа в СИЗ);

8) неуверенность в доступе к полной и последней информации о лечении и профессиональных рисках, отсутствие специфического лечения.

Рекомендуемые меры представлены в табл. 2.

Таблица 2. Психологические потребности медицинского работника в период COVID-19 и рекомендуемые меры медицинской организации

В конце мая 2020 г. С. Kroger в журнале "Психологическая травма" ("Psychological Trauma") Американской психологической ассоциации опубликовал исследование по изучению глубоких психологических травм, которым подвергаются медицинские работники в эпоху пандемии COVID-19 [40]. Два вида психологических травм были подчеркнуты особо.

■ Потеря медицинскими работниками своей социальной идентичности. Например, заведующий отделением, столкнувшийся в отделении реанимации с больными COVID-19, в первое время не знал, как их лечить, хотя считал себя профессионалом. В другом случае медицинские работники видели своих коллег заболевшими и в критическом состоянии в отделении реанимации, хотя еще несколько недель назад они вместе спокойно работали.

■ Тяжелые моральные травмы. Например, врачам приходилось выбирать, кого из нуждающихся пациентов подключать к искусственной вентиляции легких.

Эта тяжелая этическая проблема описана американскими исследователями C.R. Butler и соавт. как "рационализация решений" (rationing) [41]. Врачи, принимавшие участие в лечении пациентов с COVID-19, подтвердили, что они не считают себя вправе принимать такие решения и что порядок действий при нехватке ресурсов для лечения всех пациентов должен быть описан в рекомендациях, подготовленных или руководством больницы, или профессиональными медицинскими ассоциациями.

Потеря социальной идентичности и тяжелые моральные травмы во время эпидемии могут привести к посттравматическому стрессовому расстройству, тяжелой депрессии и другим тяжелым долгосрочным последствиям для многих медицинских работников. В июле 2020 г. в РФ было опубликовано исследование А.Б. Холмогоровой и соавт. [42]. Они провели опрос 120 медицинских работников из НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского весной 2020 г. Средний и высокий уровень был выявлен у 50% опрошенных, которые отмечали эмоциональное истощение и редукцию профессиональных достижений4. Однако по шкале деперсонификации5 этот показатель составил 93%. Авторы статьи считают, что медицинские работники используют отстранение от происходящего как защиту от нервно-психического истощения во время эпидемии.

4 Редукция профессиональных достижений - негативное оценивание себя, результатов своего труда и возможностей для профессионального развития.

5 Деперсонализация - эмоциональное отстранение и безразличие, формальное выполнение профессиональных обязанностей без личностной включенности и сопереживания, а в отдельных случаях - раздражительность, негативизм и циничное отношении к коллегам и пациентам.

Близкие результаты получены и в зарубежных исследованиях. В апреле 2020 г. E. Giusti и соавт. при опросе 330 врачей из Италии показали, что около 2/3 из них испытывали эмоциональное истощение и отмечали редукцию профессиональных достижений, однако деперсонализация встречалась только у 1/4 медицинских работников [43]. В опросе, проведенном в мае 2020 г. L.A. Morgantini и соавт. у 2700 работников здравоохранения из 60 стран, "выгорание" было обнаружено более чем у половины [44].

В настоящее время во многих странах предлагаются меры, которые должны быть направлены на борьбу с "выгоранием" медицинских работников при COVID-19. В РФ опубликовано письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 мая 2020 г. № 28-3/И/2-6111 "Рекомендации по психологическому сопровождению деятельности руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений в условиях оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19" под редакцией главного внештатного специалиста по медицинской психологии Минздрава России доктора психологических наук Ю.П. Зинченко [45]. Также выпущено информационное письмо ФГБУ "НМИЦ ПН им. В.П. Сербского" Минздрава России [46]. Однако эти рекомендации подготовлены психологами и психиатрами и в основном содержат научную информацию по данному вопросу, предложений по созданию благоприятной рабочей обстановки в медицинской организации в них практически нет.

В этой связи необходимо обратить внимание на рекомендации Американской медицинской ассоциации, опубликованные в августе 2020 г., где предложена концепция "жизнестойкой организации" (resilient organization) [47]. Это подразумевает, что такая организация может поддерживать и эффективную работу, и благополучие своих сотрудников в кризис. Для этого необходимо готовиться заблаговременно, в том числе иметь в штате "заместителя главного врача по благополучию врачей" (Chief Wellness Officer) и план по организации работ в кризис. Все меры по предотвращению выгорания врачей предлагается делить на 3 группы:

1. Обязательное обеспечение базовых потребностей медицинских работников: СИЗы, питание, питьевая вода, транспорт, жилье, забота о детях сотрудников, минимизация административной нагрузки.

2. Комплексная психологическая поддержка: поддержка коллег, 24/7 "горячая линия" психологов, план действий руководства при смерти сотрудника, экстренная помощь при экстремально высоком уровне "выгорания".

3. Коммуникация: ежедневная обратная связь внутри отделения между сотрудниками и заведующим отделения, еженедельная встреча сотрудников с руководством больницы, предоставление возможности сотрудникам внести свой вклад в улучшение организации работ с обратной связью по результатам.

Несколько крупных центров за рубежом опубликовали свой опыт по предотвращению и лечению "выгорания" врачей в эпоху эпидемии COVID-19. Учреждение здравоохранения Университета Раш (Rush University System for Health) в США опубликовало свой опыт уже в июне этого года [48]. Руководство центра пошло по пути создания "психологического благополучия" (Wellness) для сотрудников. Так, были определены новые обязанности администрации, выделены помещения и созданы специальные службы. Введена должность "заместитель главного врача по благополучию врачей" (Chief Wellness Officer). Эти дополнительные обязанности взял на себя вицепрезидент медицинского центра. Он создал специальную группу, включающую 30 человек: представители отделений, психологи, священники, социальные работники, волонтеры. Эта группа собирала и систематизировала проблемы и потребности медицинского персонала больницы, вырабатывала и осуществляла меры по их решению.

Были организованы "обходы и команды"

для оценки "психологического благополучия" сотрудников (Wellness Rounds). В каждом отделении на регулярной основе проводили занятия в дискуссионных группах для выявления проблем сотрудников и помощи им. Занятие проводил психолог с помощью социального работника.

Работал консультационный центр (Wellness Consult Service), в который мог обратиться каждый медицинский работник для оказания ему помощи.

Работал отдел "Особая консультация" (Welness PLUS Consult Service) - центр, куда могут обращаться работники, которые отмечают у себя или у коллег резкие психологические отклонения в состоянии, тяжелое "выгорание", требующие немедленного вмешательства поддерживающей команды. К таким состояниям в данном центре относили признаки суицидального поведения, агрессии по отношению к другим, симптомы употребления алкоголя и психоактивных препаратов. При данном состоянии был определен алгоритм поведения консультанта, когда он должен был оказать немедленную помощь для выявления опасных психологических отклонений медицинского работника по определенному алгоритму (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм выявления опасных психологических изменений у медицинского работника (адаптировано по [48])

Кроме того, были выделены помещения под комнаты помощи и отдыха (Wellness Rooms). Это были специально организованные помещения с едой, напитками, релаксирующей обстановкой, гигиеническими принадлежностями и душевыми (рис. 6) [49]. Эти комнаты регулярно посещали психолог и социальный работник для оказания поддержки медицинским работникам.

Руководители данного центра отмечали, что, с одной стороны, они специально постарались не перегружать сотрудников в такое тяжелое время еще и оценкой этой программы, и опросами. С другой стороны, они видели, что в начале программы большинство сотрудников говорили: "У меня все хорошо" ("I'm fine") и не пользовались созданными комнатами и группами, но постепенно все стали активно пользоваться ими.

Рис. 6. Комнаты помощи и отдыха в медицинском центре "Учреждение здравоохранения Университета Раш", Чикаго (США) (адаптировано по [49])

Авторы программы отметили простой факт: 5 комнат отдыха в первые дни посещали не более 5 работников в день, а концу месяца их уже было до 30 в день.

По этим же принципам была организована программа помощи сотрудникам в группе больниц Маунт Синай (Mount Sinai) в Нью-Йорке [50] (рис. 7). В частности, в каждой из 5 больниц для персонала администрацией разработаны и применяются специальные обучающие тренинги для заведующих отделениями, например "Помощь при возникновении утраты" [51]. В нем описаны действия руководителя отделения, например в случае смерти сотрудника, вплоть до таких нюансов, как руководитель должен сообщать об этом ближайшим коллегам. В пособии также даны контакты внешних организаций, которые круглосуточно могут оказать психологическую, социальную и религиозную помощь родственникам умершего и его коллегам.

Рис. 7. Врачи в комнате психологической разгрузки в медицинском центре Маунт Синай, Нью-Йорк (США), https://www.mountsinai.org

Выводы

1. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в МКБ-11 (11-й пересмотр Международной классификации болезней) "выгорание" определено как "синдром, возникающий в результате хронического стресса на рабочем месте, который не был успешно преодолен". Наиболее распространенным инструментом для оценки выгорания в настоящее время является опросник "выгорания" Maslach (MasLach Burnout Inventory - MBI).

2. Профессиональная деятельность медицинских работников всегда связана с постоянным физическим и эмоциональным стрессом, вследствие этого риск "выгорания" у них намного выше, чем у работников других профессий. Так, до эпидемии COVID-19 "выгорание" среди американских врачей варьировало от 40 до 54%, среди медицинских сестер - до 42%, в РФ его распространенность была еще выше - более 70%.

3. В настоящее время главное значение в лечении "выгорания" среди медицинских работников придается созданию благоприятных условий на рабочих местах, а не только индивидуальной психологической поддержке, как раньше:

■ снижение переработок путем ликвидации дефицита персонала;

■ снижение излишней административной нагрузки;

■ рациональное применение цифровых технологий, которое не обременяет деятельность медицинских работников;

■ создание позитивной и поддерживающей организационной культуры в медицинской организации;

■ развитие неформального общения коллег;

■ создание гибкого графика и поддержка автономности в работе персонала;

■ своевременное денежное и моральное вознаграждение за дополнительные нагрузки и высокие показатели работы;

■ помощь в профессиональном взаимодействии и социальной поддержке;

■ контроль за тем, чтобы у медицинских работников сохранялся баланс между работой и личной жизнью;

■ снижение воздействия отрицательных социальных факторов, и главным из них является агрессия со стороны пациентов.

4. Во время эпидемии COVID-19 неблагоприятные факторы, влияющие на выгорание медицинских работников, значительно усилились. К ним относятся нехватка СИЗ, беспокойство за семью и детей, физический стресс от работы в СИЗ, неуверенность в собственной компетентности, необходимость "рационировать" дефицитные ресурсы.

5. К сожалению, предлагаемые в РФ меры по предотвращению выгорания медицинских работников (письмо Минздрава России от 7 мая 2020 г. № 28-3/И/2-6111 и Информационное письмо ФГБУ "НМИЦ ПН им. В.П. Сербского" Минздрава России) подготовлены психологами и психиатрами, а не организаторами здравоохранения, и носят слишком общий характер.

6. В этой связи крайне желательно доработать эти документы с учетом международного опыта, в том числе мер, предложенных Национальной медицинской академией США и реализованных в ряде крупнейших медицинских учреждений. Эти меры подразделяются на 3 группы:

■ обязательное обеспечение базовых потребностей медицинских работников;

■ обеспечение комплексной психологической поддержки сотрудников;

■ меры по активной, постоянной и позитивной коммуникации руководства с персоналом;

■ четкие рекомендации по выявлению опасного уровня "выгорания" медицинских работников, при котором они представляют опасность для себя и пациентов (например, появление признаков суицидального поведения, агрессии по отношению к другим, симптомов употребления алкоголя и психоактивных препаратов), с последующим срочным отстранением таких сотрудников от работы и предоставлением им необходимой помощи.

Литература

1. Patel R.S., Sekhri S., Bhimanadham N.N. et al. A review on strategies to manage physician burnout [Electronic resource] // Cureus. 2019. Vol. 11, N 6. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6682395/

2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine USA. Taking action against clinician burnout: a systems approach to professional well-being [Electronic resource]. Washington, DC : The National Academies Press, 2019. URL: https://www.nap.edu/catalog/25521/takingaction-against-clinician-burnout-a-systems-approach-to-professional

3. Винокур В.А., Рыбина О.В. Клинико-психологические характеристики синдрома профессионального "выгорания" у врачей // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2004. № 1. С. 73-75.

4. Семенова Н.В., Вяльцин А.С., Авдеев Д.Б. и др. Эмоциональное выгорание медицинских работников / Омский государственный медицинский университет [Электронный ресурс]. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26209

5. Балахонов А.В., Белов В.Г., Пятибрат Е.Д. Эмоциональное выгорание у медицинских работников как предпосылки астенизации и психосоматической патологии / Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/emotsionalnoe-vygoranie-umeditsinskih-rabotnikov-kak-predposylka-astenizatsii-i-psihosomaticheskoy-patologii

6. Корехова М.В., Соловьев А.Г., Киров М.Ю. и др. Синдром профессионального выгорания у врачей анестезиологов-реаниматологов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 13, № 3. С. 19-28. DOI: https://doi.org/10.21292/2078-5658-2016-13-3-19-28

7. Говорин Н.В., Бодагова Е.А. Синдром эмоционального выгорания у врачей // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2016. № 1. С. 98-106.

8. Shanafelt T.D., West С.Р., Sinsky С. et al. Changes in burnout and satisfaction with work-life integration in physicians and the general U.S. working population between 2011 and 2017 [Electronic resource] // Mayo Clin. Proc. 2019. Vol. 94, N 9. P. 1681-1694. URL: https://www.mayo-clinicproceedings.org/article/S0025-6196(18)30938-8/fulltext

9. Moss M., Good V.S., Gozal D. et al. An official Critical Care Societies Collaborative statement: Burnout syndrome in critical care healthcare professionals: a call for action // Crit. Care Med. 2016. Vol. 44, N 7. P. 1414-1421.

10. Leiter M.P., Frank E., Matheson T.J. Demands, values, and burnout: relevance for physicians // Can. Fam. Physician. 2009. Vol. 55, N 12. P. 1224-1225.

11. Maslach C., Jackson S. The measurement of experienced burnout // J. Occup. Behav. 1981. Vol. 2. P. 99-113.

12. Soler J.K., Yaman H., Esteva M. et al. Burnout in European family doctors: the EGPRN study // Fam. Pract. 2008. Vol. 25, N 4. P. 245-265.

13. Burisch M. Das Burnout-Syndrom. 4th ed. Heidelberg : Springer, 2010.

14. Wiederhold В., Cipresso Р., Pizzioli D. et al. Intervention for physician burnout: a systematic review // Open Med. 2018. Vol. 13. P. 253-263.

15. West C.P., Dyrbye L.N., Sinsky C. et al. Resilience and burnout among physicians and the general US working population // JAMA Netw. Open. 2020. Vol. 3, N 7. Article ID e209385. DOI: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.9385

16. The Connor-Davidson Resilience Scale [Electronic resource]. URL: http://www.connordavidson-resiliencescale.com/

17. Shanafelt T., Noseworthy J. Executive leadership and physician well-being: nine organizational strategies to promote engagement and reduce burnout [Electronic resource] // Mayo Clin. Proc. 2017. Vol. 92, N 1. P. 129-146. URL: https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(16)30625-5/pdf

18. Campbell S.M., Ulrich С.М., Grady С. A broader understanding of moral distress // Am. J. Bioeth. 2016. Vol. 16, N 12. P. 2-9.

19. Tak H.J., Curlin F.A., Yoon J.D. Association of intrinsic motivating factors and markers of physician well-being: a national physician survey // J. Gen. Intern. Med. 2017. Vol. 3, N 7. P. 739-746.

20. Pantenburg B., Luppa М., Konig H.H., Riedel-Heller S.G. Burnout among young physicians and its association with physicians' wishes to leave: results of a survey in Saxony, Germany // J. Occup. Med. Toxicol. 2016. Vol. 11, N 1. P. 2.

21. Kutney-Lee A., Germack Н., Hatfield L. et al. Nurse engagement in shared governance and patient and nurses outcomes // J. Nurs. Adm. 2016. Vol. 46, N 11. P. 605612.

22. Peters, V., De Rijk A., Engels J., Heerkens Y., Nijhuis F. A new typology of work schedules: evidence from a crosssectional study among nurses working in residential elder care // Work. 2016. Vol. 54, N 1. P. 21-33.

23. Sonneck G., Wagner R. Suicide and burnout of physicians // OMEGA J. Death Dying. 1996. Vol. 33, N 3. P. 255-263.

24. Dutheil F., Aubert C., Pereira B. et al. Suicide among physicians and health-care workers: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2019. Vol. 14, N 12. Article ID e0226361. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226361

25. West C.P., Tan A.D., Shanafelt T.D. Association of resident fatigue and distress with occupational blood and body fluid exposures and motor vehicle incidents // Mayo Clin. Proc. 2012. Vol. 87, N 12. P. 1138-1144.

26. Parker P.A., Kulik J.A. Burnout, self- and supervisorrated job performance, and absenteeism among nurses // J. Behav. Med. 1995. Vol. 18, N 6. P. 581-599.

27. Windover A.K., Martinez К., Mercer М.В. et al. Correlates and outcomes of physician burnout within a large academic medical center // JAMA Intern. Med. 2018. Vol. 178, N 6. P. 856-858.

28. Holden R. J., Scanlon М.С., Patel N.R. et al. A human factors framework and study of the effect of nursing workload on patient safety and employee quality of working life // BMJ Qual. Saf. 2011. Vol. 20, N 1. P. 15-24.

29. Lu D.W., Dresden S., McCloskey С. et al. Impact of burnout on self-reported patient care among emergency physicians // West. J. Emerg. Med. 2015. Vol. 16, N 7. Р. 996-1001.

30. Tawfik D.S., Profit J., Morgenthaler T.I. et al. Physician burnout, well-being, and work unit safety grades in relationship to reported medical errors // Mayo Clin. Proc. 2018. Vol. 93, N 11. P. 1571-1580.

31. Han S., Shanafelt T.D., Sinsky С.А. et al. Estimating the attributable cost of physician burnout in the United States // Ann. Intern. Med. 2019. Vol. 170, N 11. P. 784790.

32. The Joy in Medicine Recognition Program [Electronic resource]. URL: https://www.ama-assn.org/system/files/2020-04/joy-award-brochure.pdf

33. Berwick D.M., Loehrer S., Gunther-Murphy С. Breaking the rules for better care // JAMA. 2017. Vol. 317, N 21. P. 2161-2162.

34. Casalino L.P. The Medicare Access and CHIP Reauthorization Act and the corporate transformation of American medicine // Health Aff. (Millwood). 2017. Vol. 36, N 5. P. 865-869.

35. Institute of Medicine. Health IT and Patient Safety: Building Safer Systems for Better Care [Electronic resource]. Washington, DC : The National Academies Press, 2012. DOI: https://doi.org/10.17226/13269

36. De Simone S., Vargas M., Servillo G. Organizational strategies to reduce physician burnout: a systematic review and meta-analysis // Aging Clin. Exp. Res. 2019. Oct 9. P. 1-12. DOI: https://doi.org/10.1007/s40520-019-01368-3

37. Bai Y., Lin C.C., Lin C.Y. et al. Survey of stress reactions among health care workers involved with the SARS outbreak // Psychiatr. Serv. 2004. Vol. 55, N 6. Р. 1055-1057.

38. Wu P., Liu X., Fang Y. Alcohol abuse/dependence symptoms among hospital employees exposed to a SARS outbreak // Alcohol Alcohol. 2008. Vol. 43, N 6. P. 706-712.

39. Shanafelt Т., Ripp J., Trockel M. Understanding and addressing sources of anxiety among health care professionals during the COVID-19 pandemic [Electronic resource] // JAMA. 2020. Vol. 323, N 21. P. 2133-2134. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.5893

40. Kroger C. Shattered social identity and moral injuries: work-related conditions in health care professionals during the COVID-19 pandemic [Electronic resource] // Psychol. Trauma. 2020. Vol. 12, suppl. 1. P. S156-S158. DOI: http://doi.org/10.1037/tra0000715

41. Butler C.R., Wong S.P.Y., Wightman A.G., O'Hare A.M. US clinicians' experiences and perspectives on resource limitation and patient care during the COVID-19 pandemic // JAMA Netw. Open. 2020. Vol. 3, N 11. Article ID e2027315. DOI: http://doi.org/10.1001/jamanet-workopen.2020.27315

42. Холмогорова А.Б., Петриков С.С., Суроегина А.Е., Микита О.Ю., Рахманина А.А., Рой А.П. Профессиональное выгорание и его факторы у медицинских работников, участвующих в оказании помощи больным COVID-19 на разных этапах пандемии // Неотложная медицинская помощь. Журнал имени Н.В. Склифосовского. 2020. Т. 9, № 3. С. 321-337. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-3-321-337

43. Giusti E.M., Pedroli E., D'Aniello G.E. et al. The psychological impact of the COVID-19 outbreak on health professionals: a cross-sectional study // Front. Psychol. 2020. Vol. 11. P. 1684. DOI: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.01684

44. Morgantini L.A., Naha U., Wang H. et al. Factors contributing to healthcare professional burnout during the COVID-19 pandemic: a rapid turnaround global survey // PLoS One. 2020. Vol. 15, N 9. Article ID e0238217. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0238217

45. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 мая 2020 г. № 28-3/И/2-6111 "О направлении для использования в работе рекомендаций по вопросам организации психологической и психотерапевтической помощи в связи с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19" [Электронный ресурс]. URL: www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73951272/

46. Психологическая помощь медикам, работающим с пациентами с наличием COVID-19. Информационное письмо ФГБУ "Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского" [Электронный ресурс]. URL: https://serbsky.ru/wp-content/uploads/2020/05

47. Shanafelt T., Ripp J., Brown M., Sinsky C. Creating a resilient organization. Caring for health care workers during crisis [Electronic resource]. American Medical Association. URL: https://www.ama-assn.org/practice-management/sus-tainability/creating-resilient-organization-health-care-workers-during

48. Adibe В., Perticone K., Hebert C. Creating Wellness in a Pandemic: A Practical Framework for Health Systems Responding to Covid-19 - NEJM Catalyst. 2 June 2020. Massachusetts Medical Society, 2020.

49. Toolkit. Creating Wellness in a Pandemic: A Practical Framework for Health Systems Responding to Covid-19 [Electronic resource]. Massachusetts Medical Society, June 2020. URL: https://www.rush.edu/sites/default/files/cre-ating-wellness-pandemic-toolkit.pdf

50. Well-Being Staff Resources During COVID-19 [Electronic resource]. URL: https://www.mountsinai.org/about/covid19/staff-resources/well-being

51. A Bereavement Toolkit for MSBI Managers and Department Heads [Electronic resource]. URL: https://www.mountsinai.org/files/MSHealth/Assets/HS/About/Corona-virus/BV-Toolkit-MSBI-Managers-and-Dept-Heads.pdf

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Медицина сегодня
IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии 28-30 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два...

III Съезд онкологов Московской области.

III Съезд онкологов Московской области 22 октября 2021 года состоится III Съезд онкологов Московской области. Специалисты Подмосковья, занимающиеся лечением злокачественных новообразований разных локализаций, снова встретятся, чтобы обсудить проблемы, новые тренды в...

Образовательная сессия "Амбулаторный приём"

Самые актуальные данные по фармакотерапии для вас! Приглашаем врачей поликлиник 14 сентября в 09:00 (мск) присоединиться к научно-образовательной сессии "Амбулаторный приём". Доступен очный и заочный формат мероприятия. ВАС ЖДУТ: насыщенная научная и культурная программа,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»