1.3.3. Определить по каждому показателю критерии, по которым медицинская организация не соответствует требованиям обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности.
1.4. Сформировать отчет для разработки детального плана корректирующих и предупреждающих действий с ответственными и сроками для устранения выявленных несоответствий.
1.5. Определить и обеспечить расстановку приоритетов для реализации плана корректирующих и предупреждающих действий с ответственными и сроками для устранения выявленных несоответствий исходя из возможностей для улучшения системы менеджмента качества.
1.6. Проводить регулярно (в соответствии с регламентом) проверки по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.
1.7. Проводить регулярно (в соответствии с регламентом) анализ результатов внутренней проверки и разработку плана корректирующих мероприятий.
2. Руководителям медицинских организаций:
2.1. В онлайн-режиме c использованием графического представления результатов оценки видеть текущее значение индекса качества и безопасности медицинской деятельности ("как есть"), а также предыдущие результаты оценок.
2.2. В онлайн-режиме с использованием графического представления результатов оценки видеть:
2.2.1. По каким направлениям в МО существуют проблемы, требующие решения.
2.2.2. Показатели по каждому направлению медицинской деятельности, по которым медицинская организация соответствует и/или не соответствует требованиям обеспечения безопасности.
2.2.3. По каждому показателю критерии, по которым медицинская организация соответствует или не соответствует требованиям обеспечения безопасности.
2.3. Определить и обеспечить расстановку приоритетов для реализации плана корректирующих и предупреждающих действий с ответственными и сроками для устранения выявленных несоответствий исходя из возможностей для улучшения системы менеджмента качества.
2.4. Регулярно контролировать выполнение плана корректирующих и предупреждающих действий с ответственными и сроками для устранения выявленных несоответствий.
3. Руководителям региональных (муниципальных) органов управления здравоохранением:
3.1. В онлайн-режиме c использованием графического представления результатов оценки видеть текущее значение индекса качества и безопасности медицинской деятельности ("как есть") в подведомственной сети медицинских организаций, а также предыдущие результаты оценок.
3.2. В онлайн-режиме с использованием графического представления результатов оценки видеть:
3.2.1. В каких медицинских организациях и по каким разделам деятельности существуют проблемы, требующие решения.
3.2.2. По каким показателям подведомственные медицинские организации соответствуют и/или не соответствуют требованиям обеспечения безопасности.
3.3. Системно подойти к формированию плана корректирующих и предупреждающих действий для устранения выявленных несоответствий требованиям обеспечения безопасности в подведомственной сети медицинских организаций.
3.4. Определить и обеспечить расстановку приоритетов для реализации плана корректирующих и предупреждающих действий с ответственными и сроками для устранения выявленных несоответствий исходя из возможностей для улучшения системы менеджмента качества.
3.5. Системно контролировать выполнение плана корректирующих и предупреждающих действий в подведомственной сети медицинских организаций.
4. Владельцам частного бизнеса и руководителям медицинских организаций (филиалов):
4.1. В онлайн-режиме c использованием графического представления результатов оценки видеть текущее значение индекса качества и безопасности медицинской деятельности ("как есть") в подведомственной сети медицинских организаций, а также предыдущие результаты оценок.
4.2. В онлайн-режиме с использованием графического представления результатов оценки видеть:
4.2.1. В каких медицинских организациях (филиалах) и по каким разделам деятельности существуют проблемы, требующие решения.
4.2.2. По каким показателям подведомственные медицинские организации (филиалы) соответствуют и/или не соответствуют требованиям обеспечения безопасности медицинской деятельности.
4.3. Системно подойти к формированию плана корректирующих и предупреждающих действий для устранения выявленных несоответствий требованиям обеспечения безопасности в подведомственной сети медицинских организаций (филиалах).
4.4. Определить и обеспечить расстановку приоритетов для реализации плана корректирующих и предупреждающих действий с ответственными и сроками для устранения выявленных несоответствий исходя из возможностей для улучшения системы менеджмента качества.
4.5. Системно контролировать выполнение плана корректирующих и предупреждающих действий в подведомственной сети медицинских организаций (филиалах).
Этапы проведения аудитов с использованием Автоматизированной системы
Проведение аудитов с использованием Автоматизированной системы включает следующие 5 этапов.
1. Подготовка МО: формирование чек-листов по разделам деятельности; планирование планового, целевого и контрольного аудитов.
2. Проведение аудитов: создание нового аудита, ввод ответов на критерии чек-листов, выбор градационной шкалы для оценки результатов аудита, закрытие аудита.
3. Вычисление индекса качества и безопасности медицинской деятельности, формирование текущего состояния системы менеджмента качества, анализ графического представления результатов аудитов.
4. Формирование и печать отчетных форм по результатам аудитов.
5. Формирование плана корректирующих и предупреждающих действий для устранения выявленных несоответствий.
Подготовка медицинской организации к проведению аудитов
Подготовка к проведению аудитов начинается с создания структуры МО и ввода нормативно-справочной информации.
В Автоматизированной системе создан раздел "Управление чек-листами", предназначенный для создания новых чек-листов, корректировки и отображения в табличном и в графическом видах чек-листов, загруженных в систему.
Все чек-листы сгруппированы по уровням аудита: внутренний, ведомственный, государственный и др. В каждый уровень аудита включены чек-листы, имеющие отношение к виду деятельности организации и функциональному назначению чек-листа.
Чек-лист может иметь любую вложенность, однако, как правило, используются 5-уровневые (раздел - группа показателей - показатели - группы критериев - критерии) или 3-уровневые (раздел - показатели - критерии) чек-листы.
На рис. 2-4 в качестве примера показаны: структура чек-листа с выделением раздела "Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи"; количественные показатели раздела и группы показателей раздела; вхождение показателей в группы показателей, вхождение критериев в показатели соответственно.
В Автоматизированной системе реализована возможность формирования и печати в целом или по отдельным разделам деятельности следующих отчетов:
■ форма ПЛ-01 "Структура и содержание проверочного листа" в целом, в том числе по разделам;
■ форма ПЛ-02 "Проверочный лист (показатели и критерии) в целом, в том числе по разделам;
■ форма ПЛ-02р "Проверочный лист (показатели и критерии)" с рекомендациями в целом, в том числе по разделам;
■ форма ПЛ-03 "Соответствие критериев исходному документу и приказу Минздрава России от 31.07.2020 № 785н" в целом, в том числе по разделам.
Рис. 2. Структура чек-листа с выделением раздела "Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи"
Рис. 3. Количественные показатели раздела и группы показателей раздела
Рис. 4. Вхождение показателей в группы показателей, вхождение критериев в показатели
Отчеты используются аудиторами как в целях ознакомления с содержанием чек-листов, так и для выдачи аудиторским группам заданий по соответствующим разделам деятельности в виде, удобном для заполнения ответов на вопросы критериев и внесения комментариев и пояснений.
В Автоматизированной системе реализована возможность создания нового аудита, включающего паспортную часть и разделы чек-листа.
Паспортная часть включает наименование аудита, основание для проведения аудита (дата, номер и наименование приказа), вид аудита (плановый, целевой, инспекционный, тематический, контрольный), ФИО председателя и членов комиссии в целом по аудиту, разделы деятельности проведения аудита, ФИО руководителя группы аудиторов и аудиторов по каждому разделу деятельности и др.
Чек-листы для проведения внутренних аудитов
Для проведения внутренних аудитов в систему загружены следующие чек-листы:
1. Оценка готовности МО исполнить приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н "Об утверждении Требований, устанавливающих порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" [для комиссии (службы)].
2. Оценка готовности МО исполнить приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н "Об утверждении Требований, устанавливающих порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" (для уполномоченного лица).
Приказ включает 37 групп показателей (вернее сказать, процедур), но не содержит перечень критериев для оценки и возлагает ответственность за установление критериев и разработку внутренних документов по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на руководителя МО.
В этой связи для проведения внутренних аудитов в систему загружены чек-листы ФГБУ "Национальный институт качества" Росздравнадзора: предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО (стационаре, поликлинике, медицинской лаборатории), в МО, оказывающих медицинскую помощь при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара [1-4].