Финансирование системы здравоохранения РФ: динамика, прогнозы, сравнение с развитыми странами
РезюмеНесмотря на вызовы, обусловленные последствиями глобальной пандемии, достижение национальных целей развития страны остается стратегическим направлением государственной политики в области здравоохранения.
Для устойчивого роста численности населения, увеличения средней продолжительности жизни в России, которая в 2030 г. должна составить 78 лет, крайне необходимо обеспечить доступность и качество медицинской помощи, которые, в свою очередь, напрямую зависят от уровня государственного финансирования здравоохранения.
В настоящей статье анализируются основные параметры финансирования здравоохранения РФ в период 2012-2020 гг. и в сравнении с развитыми странами ЕС, осуществляется их оценка на перспективу 2022-2024 гг., приводятся основные выводы о сохранении в РФ низких параметров государственного финансирования здравоохранения, что исключает возможность решения острейших проблем дефицита медицинских кадров, недостаточности бесплатного лекарственного обеспечения населения, недостаточности объемов бесплатной медицинской помощи и становится реальным препятствием для реализации мер, направленных на достижение национальных целей развития РФ.
Ключевые слова:достижение национальных целей развития РФ в здравоохранении, качество и доступность медицинской помощи, финансирование здравоохранения РФ
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Улумбекова Г.Э., Альвианская Н.В. Финансирование системы здравоохранения РФ: динамика, прогнозы, сравнение с развитыми странами // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 3. С. 36-47. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-3-36-47
I. Общие принципы финансирования здравоохранения
Финансирование здравоохранения складывается из государственных и частных (личных) расходов. Государственные расходы на здравоохранение формируются из средств бюджетов всех уровней: федерального, регионального и муниципального, а также средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС)1. Частные (личные) расходы на здравоохранение складываются из взносов населения и работодателей, уплачиваемых в систему добровольного медицинского страхования (далее - ДМС), а также личных средств населения, из которых оплачиваются медицинские и санаторно-курортные услуги, лекарственные средства (ЛС) и изделия медицинского назначения (ИМН) в амбулаторных условиях.
1 В данном контексте расходы на здравоохранение, осуществляемые за счет средств местных бюджетов, рассматриваются как государственные расходы на здравоохранение.
Нормативное регулирование финансирования здравоохранения осуществляется в соответствии с требованиями федеральных законов от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Финансирование здравоохранения характеризуется различными показателями. На национальном уровне для оценки динамики, для сравнений между регионами и странами используют следующие показатели: доля расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте (ВВП) и валовом региональном продукте (ВРП); подушевые расходы на здравоохранение, оцененные по паритету покупательной способности доллара ($ППС); подушевые расходы в текущих и постоянных ценах.
Финансирование здравоохранения и национальные цели развития
Здоровье населения определяется социально-экономическими факторами, образом жизни граждан, условиями внешней среды, доступностью и качеством бесплатной медицинской помощи; последние напрямую зависят от уровня государственного финансирования здравоохранения. При этом степень влияния указанных факторов различна для каждой страны.
В РФ ввиду хронического недофинансирования здравоохранения зависимость показателей здоровья населения от уровня финансирования отрасли очень высокая. Исследования Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) показывают, что для достижения национальной цели развития страны: повышения ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) до 78 лет к 2030 г. - даже при самых благоприятных условиях (ежегодном росте доходов населения на 3,5% и снижении потребления алкоголя на 40%) потребуется ежегодное увеличение государственного финансирования здравоохранения на 8%, или на 550 млрд руб. в текущих ценах, с достижением 6% доли государственных расходов на здравоохранение в ВВП к 2030 г.
II. Государственное финансирование здравоохранения
Источники. В РФ государственное финансирование здравоохранения формируется из следующих источников: федеральных и региональных налогов, которые собираются в федеральном бюджете и в консолидированных бюджетах субъектов РФ, а также из взносов в систему ОМС. Это взносы за работающее население - 5,1% фонда оплаты труда (ФОТ), которые уплачивают работодатели, и взносы регионов за неработающее население. Все эти взносы аккумулируются в Федеральном фонде ОМС (ФОМС) (рис. 1).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,204,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Источники государственного финансирования здравоохранения РФ, 2020 г.
Объемы. По итогам 2020 г. государственные расходы (расходы бюджетов бюджетной системы) на здравоохранение составили 4964,0 млрд руб., или 4,6% ВВП (табл. 1). Основная их часть (48%) была профинансирована за счет средств ОМС (2360,5 млрд руб.). Доля средств федерального бюджета в финансовом обеспечении здравоохранения в 2020 г. составила 27% (1334,4 млрд руб.). За счет средств консолидированных бюджетов РФ в 2020 г. было профинансировано 25% государственных расходов на здравоохранение (1269,1 млрд руб.).
Динамика государственных расходов на здравоохранение (см. табл. 1). С 2012 по 2020 г. государственные расходы на здравоохранение возросли в 2,2 раза в текущих ценах, в постоянных - только на 33%. При этом с 2012 по 2018 г. эти расходы сокращались - на 4% в постоянных ценах. Рост в 2019 г. был обеспечен за счет старта национального проекта (НП) "Здравоохранение" (дополнительно было выделено 474 млрд руб.), а в 2020 г. - еще и за счет средств, направленных на борьбу с пандемией COVID-19 (1150 млрд руб.). Следует учесть, что средства НП "Здравоохранение" предназначались преимущественно на обновление инфраструктуры медицинских организаций и на увеличение объемов медицинской помощи только по одному профилю - "Онкология", а дополнительные средства в 2020 г. - на оказание медицинской помощи дополнительному потоку больных с новой коронавирусной инфекцией. Из этого следует, что в 2020 г. по сравнению с 2018 г. реального увеличения объемов бесплатной медицинской помощи и тарифов на ее оказание для большинства пациентов не произошло. К 2020 г. по сравнению с 2012 г., как в текущих, так и в постоянных ценах 2012 г., самым высоким был темп прироста расходов на здравоохранение за счет средств ОМС - в 2,5 раза (на 55% - в ценах 2012 г.).
Структура государственных расходов на здравоохранение. На оказание медицинской помощи расходуется около 85% средств, из них 70% идут в фонд оплаты труда, 30% используются по другим статьям финансирования, в том числе на приобретение лекарств, медицинских изделий, лечебное питание, обслуживание медицинского оборудования, содержание зданий, транспортные расходы, услуги связи, административные расходы и др. (рис. 2). В разрезе видов медицинской помощи указанная структура расходов, однако, отличается. Так, доля расходов на оплату труда при оказании амбулаторной медицинской помощи составляет почти 80%. В структуре расходов стационарной медицинской помощи она меньше: в условиях круглосуточного стационара - 65,1%, дневного стационара - 44,3%. Расходы на медикаменты при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях составляют только 5%, в то время как в круглосуточном стационаре их доля достигает 14%, а в условиях дневного стационара - 37%2.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,204,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Структура государственных расходов на здравоохранение, 2019 г.
2 Данные ВШОУЗ об итогах реализации в 2019 г. программы государственных гарантий на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 гг., в том числе по фактической структуре расходов по экономическим статьям затрат при оказании различных видов медицинской помощи.
Расходы на здравоохранение в разрезе субъектов РФ. Сегодня в РФ государственные расходы на здравоохранение (ОМС и бюджеты всех уровней) в расчете на душу населения существенно разнятся по субъектам РФ. Так, в 2019 г. средневзвешенная по РФ величина государственных расходов на здравоохранение в расчете на душу населения составила 18,8 тыс. руб. При этом в 66 регионах из 85 (80%) подушевые расходы были меньше средневзвешенных по РФ. Разница в подушевых расходах между 10 самыми обеспеченными и 10 самыми малообеспеченными регионами составила почти 2 раза (26,1 и 14,3 тыс. руб. на душу населения). Такое положение свидетельствует о значительном неравенстве в доступности медицинских услуг для граждан, проживающих в различных субъектах РФ (рис. 3).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,204,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Подушевые расходы субъектов РФ в 2019 г. за счет средств ОМС и средств консолидированных бюджетов субъектов РФ
Прогноз расходов на здравоохранение РФ с 2021 по 2024 г. (табл. 2). Основными направлениями бюджетной, налоговой и таможеннотарифной политики на 2022 г. и плановый период 2023-2024 гг., разработанными Минфином России в соответствии со ст. 165 Бюджетного кодекса РФ (далее - Основные направления бюджетной политики на 2021-2023 гг.), государственные расходы на здравоохранение должны увеличиться в 2021 г. по сравнению с 2020 г. - на 2%, в 2022 г. по сравнению с 2021 г. - на 3%, в 2023 г. по сравнению с 2022 г. - на 4% и, наконец, в 2024 г. по сравнению с 2023 г. - на 5%. Таким образом, в период с 2022 по 2024 г. планируется ежегодный прирост бюджетных расходов на здравоохранение так, что к 2024 г. по сравнению с 2020 г. расходы на здравоохранение в текущих ценах должны увеличиться на 14%.
Таблица 1. Динамика государственных расходов на здравоохранение, 2012-2020 гг.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,204,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
1 https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf.
2 https://www.gks.ru/bgd/free/B04_03/IssWWW.exe/Stg/d02/18.htm.
3 URL: https://roskazna.gov.ru/ispolnenie-byudzhetov/konsolidirovannyj-byudzhet/.
4 Рассчитано: в виде разности между общими объемами государственных расходов на здравоохранение и объемами расходов на здравоохранение из средств федерального бюджета и бюджета ФОМС.
Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Таблица 2. Прогноз государственных расходов на 2021-2024 гг.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,204,,4,photo10,00000000,)&hide_Cookie=yes)
1 https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf.
2 https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf.
3 https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf.
4 Рассчитано: в виде разности между общими объемами государственных расходов на здравоохранение и объемами расходов на здравоохранение из средств федерального бюджета и бюджета ФОМС.
Однако в пересчете на цены 2012 г.3 реального увеличения расходов на здравоохранение не будет, в 2024 г. по сравнению с 2020 г. произойдет сокращение их объемов на 4%. Снизится и прогнозируемая доля расходов на здравоохранение в ВВП - с 4,6% в 2020 г. до 3,7% в 2024 г.
3 Динамика государственных расходов с 2020 по 2024 г. в постоянных ценах 2012 г. будет соответствовать динамике цен в постоянных ценах 2020 г.
Наиболее значительным станет уменьшение расходов на здравоохранение за счет средств федерального бюджета - на 7% в текущих ценах и на 22% - в ценах 2012 г. Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ в текущих ценах к 2024 г. должны возрасти на 3% по сравнению с 2020 г. Однако в пересчете на цены 2012 г. их объемы уменьшатся на 14%.
Исключением будут только средства бюджета ФОМС, по которому прогнозируется значительный прирост расходов на здравоохранение к 2024 г. - на 32% в текущих ценах и на 11% в ценах 2012 г.
Такая ситуация с государственным финансированием здравоохранения однозначно не даст возможности исправить острейшие проблемы российского здравоохранения: ни повысить оплату труда медицинских работников и привлечь дополнительные кадры в отрасль, ни увеличить объемы бесплатной медицинской помощи и их финансовое обеспечение, ни расширить объемы бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях.
III. Частные (личные) расходы на здравоохранение
Частные расходы складываются из расходов граждан и организаций на платные медицинские услуги, включая медицинские услуги по договорам ДМС, платные санаторно-курортные услуги, расходы граждан на приобретение ЛС в амбулаторных условиях и ИМН индивидуального пользования.
В РФ в структуре частных расходов преобладают расходы населения на ЛС в амбулаторных условиях и ИМН. В 2019 г. доля указанных расходов в объеме частных расходов на здравоохранение составляла 58%. Расходы на платные медицинские услуги по договорам с организациями и населением составляли 36%, расходы на платные санаторно-курортные услуги - 6% (рис. 4).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,204,,4,photo5,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 4. Структура частных расходов на здравоохранение в 2019 г.
Начиная с 2005 г. частные расходы на здравоохранение в текущих ценах возросли в 6,4 раза, в постоянных ценах - в 2,2 раза (2005 г. - 100%), при этом расходы на ЛС в амбулаторных условиях возросли в постоянных ценах в 2,4 раза (рис. 5).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,204,,4,photo6,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 5. Динамика частных расходов на здравоохранение в постоянных ценах 2005 г.
IV. Сравнение расходов на здравоохранение в РФ и за рубежом
Государственные расходы на здравоохранение в РФ в 2019 г. составили 3,5% ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (5,0%), и в 2,3 раза ниже, чем в "старых" странах ЕС (8,0%) (рис. 6). Подушевые государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 1010 $ППС4, что в 1,8 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (1850 $ППС), и в 3,9 раза ниже, чем в "старых" странах ЕС (3950 $ППС) (рис. 7). Это свидетельствует о том, что здравоохранение в РФ по сравнению с "новыми-8" странами ЕС было недофинансировано из государственных источников как минимум в 1,5 раза. Следовательно, население в РФ было вынуждено оплачивать большую, чем в развитых странах, долю расходов на здравоохранение из "своего кармана" - 35 и 27% от общих расходов (соответственно) (см. рис. 1).
4 1 $ППС = 25,5 руб. в 2019 г., 1 $ППС = 24,8 руб. в 2018 г. (Росстат).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,204,,4,photo7,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 6. Расходы на здравоохранение в РФ, "новых-8" и "старых" странах ЕС
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,204,,4,photo8,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 7. Подушевые расходы на здравоохранение в РФ, "новых-8" и "старых" странах ЕС
Выводы
■ В 2019 г. в РФ здравоохранение по сравнению с "новыми-8" странами ЕС было недофинансировано из государственных источников как минимум в 1,5 раза (3,5 и 5% ВВП соответственно), что вынуждало население РФ оплачивать значительно большую по сравнению с указанными странами долю средств на здравоохранение из "своего кармана" (35 и 27% общих расходов соответственно).
■ С 2012 по 2020 г. государственные расходы на здравоохранение возросли только на 33% в ценах 2012 г., при этом рост был обеспечен в последние 2 года за счет НП "Здравоохранение" (преимущественно расходы на инфраструктуру здравоохранения и увеличение тарифов по профилю "Онкология") и за счет выделенных средств на борьбу с пандемией. Это означает, что реального роста объемов бесплатной медицинской помощи и увеличения финансирования медицинской помощи по другим профилям ее оказания в последние 8 лет не было.
■ С 2020 по 2024 г. в РФ сохранятся низкие параметры государственного финансирования здравоохранения, что обусловит отрицательную динамику расходов на здравоохранение и снижение их объемов в постоянных ценах - на 4% и не позволит решить острейшие проблемы отрасли: дефицит медицинских кадров; недостаточные расходы на бесплатное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях; недостаточные объемы бесплатной медицинской помощи и их финансовое обеспечение. Все это произойдет на фоне увеличения потоков пациентов, нуждающихся в бесплатной медицинской помощи (пациенты с новой и хронической формой новой коронавирусной инфекции и те, которым помощь была отложена в предшествующие периоды), как следствие, доступность бесплатной медицинской помощи для населения РФ снизится.