Определения и сокращения
Аккредитация специалиста - процедура оценки, на основании которой определяется возможность допуска специалиста к профессиональной деятельности. Согласно закону "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (ст. 69), это процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования не реже 1 раза в 5 лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Квалификация - согласно Федеральному закону от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об образовании в РФ") (ст. 2), это уровень знаний, умений, навыков и компетенций, характеризующий подготовленность к выполнению определенного вида профессиональной деятельности; повышение квалификации осуществляется по образовательным программам дополнительного профессионального образования. Примерные дополнительные профессиональные программы медицинского и фармацевтического образования разрабатываются и утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативноправовому регулированию в сфере здравоохранения (Минздравом России).
Непрерывное медицинское образование (НМО) - фактически это повышение квалификации специалистов. В международной практике под НМО понимают образовательный процесс, с помощью которого медицинские работники обновляют и улучшают свои профессиональные знания и навыки. Цель НМО - повышение качества медицинской помощи, оказываемой пациентам. Система НМО включает: 1) комплекс образовательных мероприятий; 2) учреждения, которые их предоставляют; 3) механизмы, обеспечивающие своевременность и качество прохождения этого образования. Полученные медицинскими работниками знания учитываются в форме условных единиц - кредитов. НМО начинается после окончания медицинского вуза и получения права на профессиональную деятельность и продолжается в течение всей профессиональной карьеры медицинского работника.
Профессиональный стандарт - характеристика квалификации (знаний, умений и навыков), необходимая для выполнения профессиональной деятельности.
Профессиональная некоммерческая организация (НКО, профессиональное общество) - согласно закону "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 76), создаваемая на добровольной основе некоммерческая организация, которая может формироваться в соответствии со следующими критериями:
1) принадлежности к медицинским или фармацевтическим работникам;
2) принадлежности к профессии (врачей, медицинских сестер (фельдшеров), провизоров, фармацевтов);
3) принадлежности к одной врачебной специальности.
Федеральный государственный образовательный стандарт" (ФГОС) - согласно ФЗ "Об образовании в РФ", это совокупность обязательных требований к образованию определенного уровня и (или) к профессии, специальности и направлению подготовки. При их разработке должны учитываться требования профессиональных стандартов (ст. 11). ФГОСы также включают перечень компетенций, которыми должен овладеть выпускник: общекультурные, профессиональные, организационно-управленческие и др.
1. Главные факторы, определяющие качество медицинской помощи
Задача обеспечения высокого качества и безопасности медицинской помощи в медицинских организациях актуальна для любой страны. Так, в исследовании, проведенном в США в 2013 г.( A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care / Ed. by John T. James // Journal of Patient Safety. USA, 2013. Vol. 9, N 3. P. 122-128. http://www3.med.unipmn.it/papers/2013/LWW_Journals/2013-12-06_ lww/A_New,_Evidence_based_Estimate_of_Patient_Harms.2.pdf.), было показано, что около 400 тыс. предотвратимых смертей пациентов, или 16% всех умерших в США (с учетом умерших в стационаре и на дому), связаны с ошибками медицинских работников. Причем половину этих смертей можно было бы предотвратить организационными мерами, в том числе путем повышения квалификации врачей.
В последних исследованиях, проведенных в США (штат Пенсильвания)(John Norcini, FAIMER (Foundation for Advancement of International Medical Education and Research).), показана прямая зависимость между результатами лечения пациентов (вероятность смерти от распространенных состояний) и регулярным прохождением лицензионного экзамена (на право работать врачом) и сертификационного экзамена (подтверждает наличие квалификации по определенной специальности), а также сроками после окончания обучения в медицинской школе.
И для терапевтических, и для хирургических специальностей показано, что своевременное прохождение этих экзаменов и хорошие результаты по их итогам снижает относительную вероятность смерти пациентов на 18-19%.
Касательно результатов лечения пациентов показано, что они ухудшаются на 6-7% каждые 10 лет от момента окончания медицинской школы в результате устаревания знаний врачей.
Главными факторами в обеспечении качества медицинской помощи являются система подготовки медицинских кадров в образовательных организациях, система непрерывного повышения их квалификации после окончания вуза и система управления качеством медицинской помощи на всех уровнях, в том числе в медицинских организациях (рис. 1).
Именно поэтому в целях обеспечения качества медицинской помощи во всех развитых странах самое пристальное внимание уделяют вопросам подготовки, допуска к практической деятельности и повышения квалификации медицинских кадров. Данная статья посвящена рассмотрению этих вопросов в РФ и в развитых странах.
2. Изменения в медицинском образовании, происходящие в РФ
В медицинском образовании РФ происходят следующие важнейшие изменения:
1) внедрение профессиональных стандартов;
2) замена процедуры сертификации медицинских работников на процедуру аккредитации и отмена интернатуры для врачей первичного звена;
3) внедрение системы непрерывного медицинского образования.
2.1. Внедрение профессиональных стандартов
Новое понятие "профессиональный стандарт" появилось в Трудовом кодексе Российской Федерации в 2012 г. (ст. 195.1 Трудового кодекса, согласно Федеральному закону от 03.12.2012 № 236-ФЗ "О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации и статью 1 Федерального закона “О техническом регулировании”"). Профессиональный стандарт - это характеристика квалификации, необходимая работнику для осуществления определенной профессиональной деятельности.
Профессиональные стандарты должны разрабатываться профессиональными объединениями и объединениями работодателей, а координирует эту работу Минтруда России (Правила разработки, утверждения и применения профессиональных стандартов, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 22.01.2013 № 23). При этом Минтруда России должно установить тождественность номенклатуры должностей, профессий и специальностей, содержащихся в Едином тарифно-квалификационном справочнике работ и профессий, в Едином квалификационном справочнике номенклатуры должностей, профессий и перечне специальностей самих профессиональных стандартов. Пока в здравоохранении действуют номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников, утвержденная приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н, и Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н), а также квалификационные характеристики врачей-специалистов (приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579).
Для разработки профессиональных стандартов Минтруда России утвердило приказ от 12.04.2013 № 148н об уровнях квалификации.
Важно, что на основании профессиональных стандартов должны разрабатываться должностные обязанности, ФГОСы, профессиональные программы дополнительного образования, в том числе программы циклов повышения квалификации, а также учебные материалы (рис. 2).
Таким образом, при аккредитации должны учитываться требования профессиональных стандартов, а ФГОСы и программы повышения квалификации должны способствовать приобретению соответствующего уровня квалификации специалиста (знаний, умений, навыков и опыта).
Разработке профессиональных стандартов как основополагающего документа для определения требований к медицинской деятельности должно быть уделено особое внимание. Пока профессиональные стандарты разработаны и утверждены только по отдельным медицинским специальностям.
2.2. Замена процедуры сертификации медицинских работников процедурой аккредитации и отмена интернатуры для врачей участковой службы
В соответствии с законом "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", с 2016 г. сертификация специалистов будет поэтапно заменена процедурой аккредитации, а обучение в интернатуре будет отменено (эта норма окончательно вступает в силу с 1 сентября 2017 г.). Аккредитация специалистов предусмотрена ст. 69 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и де-факто заменяет процедуру сертификации медицинских работников.
Выпускники, заверившие обучение по основным образовательным программам высшего профессионального образования (специалитета, ординатуры и аспирантуры). В 2016 г. первичную аккредитацию пройдут стоматологи и провизоры.
С 2017 г. - выпускники, обучавшиеся по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", "Медико-профилактическое дело". Реаккредитацию будут проходить врачи, работающие в практическом здравоохранении, каждые 5 лет. Согласно "дорожной карте" Минздрава России, впервые реаккредитацию специалисты пройдут в 2021 г.
Схематично этот процесс представлен на рис. 3.
Процедуру аккредитации часто путают с аттестацией. Согласно ст. 72 Федерального закона закона 323-ФЗ, медицинские работники имеют право на прохождение добровольной аттестации для подтверждения квалификационной категории. В приказе Минздрава России от 23.04.2013 № 240н утверждены сроки и порядок ее прохождения. Аттестация оценивает теоретические знания и практические навыки, проводится 1 раз в 5 лет и сопровождается присвоением категории (второй, первой, высшей).
Присвоение более высокой квалификации при этом предусматривает увеличение оплаты труда медицинского работника.
Следует отметить, что в части качества высшего медицинского образования сегодня в РФ существуют серьезные проблемы, которые отрицательно сказываются на подготовке выпускников медицинских вузов. Среди них - низкая оплата труда профессорско-преподавательского состава и, как следствие, дефицит этих кадров, особенно на теоретическим кафедрах. Также надо отметить недостаточное материально-техническое обеспечение вузов, в том числе в части оснащения современным симуляционным оборудованием для отработки практических навыков. Принимая во внимание, что в ряде вузов не решены вопросы клинических баз, выпускники медицинских вузов слабо владеют практическими навыками и современной информацией по диагностике и лечению заболеваний. Особенно обострится этот вопрос в свете отмены интернатуры для врачей первичного звена. Для решения этой проблемы
Минздрав России регулярно проводит обучение руководителей и преподавателей симуляционных центров, а в 2015 г. выделил дополнительные финансовые средства на оснащение подведомственных образовательных организаций симуляционным оборудованием.
Аккредитация должна осуществляться не реже 1 раза в 5 лет в порядке, установленном Минздравом России. На настоящий момент такой порядок не установлен. Предполагается, что аккредитация будет оценивать теоретические знания, практические умения и навыки специалистов, проходить в независимых аккредитационных центрах, в которых будут образованы независимые аккредитационные комиссии.
2.3. Внедрение непрерывного медицинского образования
В РФ до настоящего времени врачи традиционно повышали свою квалификацию 1 раз в 5 лет в государственных образовательных организациях (далее - ГОО) и других НКО, имеющих соответствующую лицензию на образовательную деятельность. После завершения прохождения программ повышения квалификации специалисты сдают сначала итоговый аттестационный экзамен, затем экзамен на получение сертификата специалиста, что позволяет им продолжать практическую деятельность по специальности.
Главным недостатком существующей системы повышения квалификации в РФ является отсутствие непрерывности медицинского образования в том виде, как это принято сегодня во всех развитых странах (см. раздел 3). Да и сам процесс повышения квалификации зачастую носит формальный характер, а содержание образовательных программ не отвечает запросам практического здравоохранения. Лицензия на осуществление дополнительного профессионального образования (в том числе по программам повышения квалификации) выдается образовательным организациям бессрочно, что не стимулирует их повышать качество образовательных услуг. Отсутствие дистанционных технологий преподавания приводит к тому, что врачам приходится почти на 1 мес отрываться от практической работы, что снижает доступность медицинской помощи населению там, где трудно заменить этих врачей (особенно в сельской местности). В большинстве российских медицинских организаций не созданы необходимые условия для обучения врачей без отрыва от практической деятельности: большая часть рабочих мест не компьютеризирована; не обеспечен доступ в Интернет или во внутренние сети, позволяющие получать современные образовательные материалы, доступ к электронным медицинским библиотекам и системам поддержки принятия клинических решений; медицинских организаций, имеющих современные профессиональные медицинские библиотеки, считанные единицы.
Существующие проблемы в системе повышения квалификации медицинских кадров, так же как и в их подготовке, отрицательно сказываются на качестве медицинской помощи. В этой связи в 2013 г. по инициативе Национальной медицинской палаты, Минздрава России и АСМОК был создан Координационный совет по развитию НМО (приказ Минздрава России от 18.02.2013 № 82). А в 2013-2014 гг. был реализован пилотный проект по развитию НМО. Ниже кратко описаны работа Координационного совета, пилотный проект, проведенный в 2013-2015 гг., его результаты и перспективы дальнейшего развития НМО.
Координационный совет (КС) по НМО является совещательным органом, созданным в целях координации деятельности и оптимизации сотрудничества, в том числе с НКО. КС возглавляют заместитель министра здравоохранения И.Н. Каграманян и президент Национальной медицинской палаты Л.М. Рошаль. Этот совет в целях реализации пилотного проекта также утвердил подробные Методические рекомендации, которые представлены на портале http://sovetnmo.ru/.
Пилотный проект по развитию НМО. Согласно отраслевому закону № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 73), обучение по программам повышения квалификации обязательно для всех медицинских работников, а сами программы (типовые) разрабатываются и утверждаются Минздравом России. Федеральный закон № 323ФЗ (ст. 76) предусматривает, что в процессе повышения квалификации могут участвовать профессиональные медицинские НКО. Исходя из этих положений ведомством для непосредственной реализации проекта по НМО был утвержден приказ Минздрава России от 11.11.2013 № 837 "Об утверждении Положения о модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с участием общественных профессиональных организаций".
Следует отметить, что непрерывность образования предусмотрена также Федеральным законом № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", который вступил в силу с 1 сентября 2013 г. Там под непрерывностью понимается образование в течение всей жизни (ст. 10). В ст. 82 этого же закона, относящейся к медицинскому образованию, прямо указано, что профессиональные программы медицинского и фармацевтического образования должны "обеспечивать непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации" работников. Законом об образовании также предусмотрена возможность реализации программ дополнительного образования (переподготовки и повышения квалификации) в сетевой форме (ст. 15). При реализации образовательной программы с использованием сетевой формы в образовательном процессе допускается участие нескольких образовательных и иных организаций, в том числе общественных профессиональных. С учетом этих возможностей, предоставляемых указанными нормативными актами, была разработана модель организации учебного процесса с участием профессиональных медицинских НКО. Согласно этой модели, НКО заключали договор с ГОО о сетевой форме реализации образовательной программы повышения квалификации, который предусматривал объем образовательной программы 144 ч, из них 108 ч - в ГОО, остальные 36 ч за счет изучения образовательных материалов и участия в образовательных мероприятиях, организованных НКО. Для врачей участие в пилотном проекте было добровольным и бесплатным.
Основные принципы развития НМО, которые были утверждены КС и частично реализованы в пилотном проекте:
- индивидуальное обучение реализуется путем составления индивидуального плана обучения врача (портфолио);
- непрерывность обучения без отрыва от рабочего места реализуется с помощью дистанционных технологий, их доля в программе должна была составлять не менее 50%;
- высокое качество образовательных мероприятий и материалов реализуется путем оценки соответствия всех образовательных материалов и мероприятий установленному набору требований;
- не менее 15% содержания составляет региональный компонент.
Схема участия врачей и взаимодействия участков проекта показана на рис. 4.
На рис. 4 видно, что врачи заключают договор с ГОО, а затем по специальному коду получают доступ к порталу sovetnmo.ru. На этом портале они сначала заполняют свой индивидуальный план развития в электронном виде, а затем отчет по его исполнению. Через портал они также получают доступ к информации, где проводятся образовательные мероприятия НКО, а также доступ к их образовательным материалам - лекциям и учебным модулям. Образовательные часы зачисляются в отчет врача автоматически на портале sovetnmo.ru. Создание портала и его администрирование (в том числе предоставление кодов доступа на портал, составление отчетов по активности врачей и др.) КС было поручено АСМОК на безвозмездной основе.
Всего в проекте приняли участие более 550 врачей, 15 государственных образовательных организаций и 15 профессиональных обществ.
Обеспечение качества образовательных материалов. В целях обеспечения высокого качества образовательных мероприятий и материалов, предоставляемых профессиональными обществами, и зачета их в качестве кредитов в рамках НМО (1 час = 1 кредит) они должны проходить оценку соответствия установленному набору требований в специально созданной комиссии КС. Эти требования разработаны на основании международных рекомендаций (утвержденных Европейским союзом медицинских специалистов, с которым у АСМОК заключено соглашение о сотрудничестве и взаимном признании) и утверждены КС Минздрава России (более подробно см. сайт www.sovetnmo.ru).
Критерии, рассматриваемые при аккредитации мероприятий:
- образовательные цели и выполнение образовательных потребностей;
- описание образовательного мероприятия;
- подробная информация об организаторе;
- состав программного и/или организационного комитета;
- преподавательский состав;
- программа мероприятия;
- источники финансирования образовательного мероприятия;
- рекламные материалы;
- обеспечение обратной связи.
Особенности аккредитации материалов для электронного обучения:
- сохранность персональных данных;
- определение продолжительности взаимодействия с материалом;
- технические требования для использования материала;
- обеспечение надежной и эффективной обратной связи;
- удовлетворительная история провайдера;
- обеспечение технической поддержки.