IX международный конгресс "ОРГЗДРАВ-2021. Эффективное управление в здравоохранении" прошел в онлайн-формате с 25 по 27 мая при поддержке Минздрава России, РАН, Общественной палаты РФ и других организаций. Более 10 тыс. руководителей здравоохранения и медицинских работников объединились на одной площадке, участвуя в обсуждении приоритетных направлений деятельности здравоохранения на ближайшие годы. Министр здравоохранения России М.А. Мурашко в своей приветственной речи на открытии конгресса озвучил эти направления: повышение доступности первичного звена, реализация национальных проектов, информатизация отрасли, которая позволит повысить информированность пациентов, обеспечить персонализированный подход к профилактике и лечению заболевших, а также повысить эффективность управления здравоохранением на всех уровнях.
В настоящее время классическое изречение Гиппократа "Лечить не болезнь, а больного" обрело современное и актуальное звучание. Безусловно, о словах Гиппократа помнили всегда: что все люди разные, что нужно лечить не заболевания и синдромы. Однако это было теоретическое знание в идеальном мире и при идеальных условиях. Промышленная революция XIX в. своим достижением для здравоохранения как раз и считала производство "одного препарата для многих". Очевидно, что подход Гиппократа был под силу только единицам, тому же Парацельсу, считавшему, что медицина есть более искусство, нежели наука. "Знание и опыт других, - писал Парацельс, - могут быть полезны для врача. Но все знания мира не сделают человека врачом, если нет у него необходимых способностей и ему не назначено природою быть врачом".
Что же принципиально изменилось за последнее время в мире, что позволило начать текущую трансформацию - обратный переход к заветам Гиппократа, лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента, внедрение пациентоцентричности в здравоохранении?
Развитие технологий и цифровая трансформация
Медицинская наука добилась невероятного прогресса в диагностике и лечении заболеваний, когда были созданы диагностические и терапевтические средства с опорой на данные, полученные из реальной клинической практики.
Бурная цифровизация нашего общества открыла новые горизонты в получении и хранении огромных массивов данных, в автоматизации многих процессов управления. С одной стороны, открываются новые возможности для учреждений: в реальном времени сбор статистики по общей заболеваемости, наличию свободных коек, кадров. С другой стороны, специалисты могут получить высококачественный цифровой портрет пациента о его особенностях, ответе на терапию, побочных явлениях, затратах на его лечение.
Стали ясны потенциальные преимущества использования усовершенствованных методов аналитической обработки и технологии искусственного интеллекта как в качестве отдельных систем поддержки клинических решений, так и в качестве элементов систем передовой диагностики, когда собранные в ходе диагностики и лечения данные пациентов можно сопоставить с данными от больших популяций пациентов и проанализировать с помощью алгоритмов искусственного интеллекта. Подобные системы помогают как принимать клинические решения на основе ретроспективных данных, так и корректировать ход лечения.
Новые цифровые технологии обеспечивают возможность проведения онлайн-консультаций как врач-пациент, так и врач-врач. Сами пациенты активно используют гаджеты и приложения, позволяющие следить за состоянием своего здоровья в режиме реального времени, оперативно реагируя на изменения в его состоянии.
Вся эта цифровая трансформация расширила наше понимание того, как именно нужно лечить конкретного человека, чтобы осуществить переход от универсальных решений к оказанию медицинской помощи с учетом индивидуальных потребностей пациентов.
Участников конгресса попросили выразить свое мнение, есть ли барьеры для построения модели персонализированной медицины в России? 45% участников опроса сошлись во мнении, что главным барьером считается недофинансирование, при этом 65% опрошенных врачей считают, что в их медицинских учреждениях новые цифровые технологии внедряются либо крайне медленно, либо не внедряются, ожидая доказательств своей необходимости (рис. 1, 2).
Рис. 1. Распределение результатов ответа на вопрос "Какие барьеры имеются в РФ для внедрения персонализированной медицины"
Рис. 2. Распределение результатов ответа на вопрос "Как бы вы классифицировали внедрение в вашей организации новых цифровых технологий?"
Однако персонализированная медицина без цифровизации здравоохранения невозможна, получается, что очевидным барьером на пути внедрения персонализированной медицины служит и недостаточная информированность специалистов здравоохранения о том, что именно представляет собой такой подход.
Структурные блоки персонализированной медицины на примере онкологии (доклад А.М. Мудунова)
Построение любой модели всегда является четко структурированным процессом с прописанным планом этапов внедрения. Для того чтобы система здравоохранения могла точно и успешно адаптировать стратегию персонализированной медицины под уникальные потребности населения конкретного региона, она должна включать базовые структурные блоки.
Структурообразующими элементами персонализированной медицины являются:
1) сбор и анализ значимых медицинских данных о результатах диагностики и лечения пациентов;
2) интегрированное использование диагностических инструментов и алгоритмов, включая данные реальной клинической практики и комплексное геномное профилирование;
3) системы поддержки принятия клинических решений с целью адаптации методов профилактики, диагностики, прогнозирования и лечения (экспертные консилиумы, телемедицина, искусственный интеллект);
4) современная терапия на основе молекулярных мишеней с мониторингом состояния пациента и оценки эффективности терапии в динамике.
Онкология является хорошим примером для оценки ценности всей стратегии персонализированной медицинской помощи. О выстраивании пациентоориентированной системы онкологической помощи как ключевого направления в развитии российского здравоохранения, приоритета государственной политики говорилось еще в обращении президента России Владимира Путина к участникам и гостям Второго международного форума онкологии и радиологии 23 сентября 2019 г.
Именно в онкологии случился прорыв в области высокотехнологичной помощи - была разработана таргетная терапия и зарегистрированы больше сотни нацеленных на определенную молекулу-"мишень" онкопрепаратов.
Есть примеры работающей облачной онкологической платформы в США, в которой содержатся электронные истории болезни, клинические данные и другие данные более чем 2 млн онкопациентов, а также специализированные программы для хранения и обработки этой информации. Ведь длительный путь онкологического пациента - от доклинического этапа жалоб, постановки диагноза, принятия решения о лечении, мониторинга после лечения - сопряжен с накоплением данных, использование которых необходимо для принятия последующих решений. Это могут быть обобщенные данные из первичной медицинской документации (демографические сведения о пациенте, описание его состояния, жалобы, результаты диагностических тестов и лечения, данные молекулярно-генетического тестирования), так и индивидуальные данные пациента, собранные с помощью носимых устройств (фитнес-браслетов, "умных часов"), через дневники наблюдений или медицинские приложения. К собранным данным относятся и данные по расходам на терапию, по побочным эффектам, приверженности к лечению.
Данные и доказательства реальной клинической практики
Все эти данные, которые мы получаем от пациента, собранные вне клинических исследований, относятся к данным реальной клинической практики. О перспективах использования таких данных, как элементов системы персонализированного здравоохранения, говорила Грейси Крейн (Gracy Crane), руководитель направления по регуляторным политикам в области данных реальной клинической практики, Roche, Швейцария.
Согласно ее определению, данные реальной клинической практики собирают в рамках рутинной практики оказания медицинской помощи, в отличие от данных, получаемых при проведении стандартных клинических исследований в специализированных исследовательских центрах. При этом данные реальной клинической практики (РКП) могут существенно дополнять результаты клинических исследований (РКИ). Несмотря на то что данные РКИ являются "золотым стандартом", на основе которых происходит регистрация новых лекарственных средств, их главная цель состоит в оценке соотношения "польза/риск" в контролируемых идеальных условиях. В таких РКИ участвуют около 2% пациентов от числа популяции заболевших, и часто полученные доказательства невозможно повторить в реальной клинической практике.
Таким образом, исследования РКП проводятся для изучения препаратов в реальной жизни для разнообразных популяций пациентов, которые могли быть недостаточно представлены в РКИ. Систематизированные, упорядоченные и сформированные данные РКП становятся доказательствами РКП (real-world evidence), которые могут трансформировать здравоохранение при использовании в самых разных сферах:
■ совместно с результатами клинических исследований для одобрения новых молекул и показаний;
■ для обоснования данных по безопасности и эффективности лекарственного препарата и медицинского изделия;
■ для внесения изменений в текущую инструкцию по медицинскому применению;
■ для принятия решений по включению медицинских технологий в клинические рекомендации, протоколы, стандарты и порядки оказания медицинской помощи или ограничительные перечни;
■ для контроля качества оказания медицинской помощи, соблюдения клинических рекомендаций и оценки исходов вмешательств;
■ для оценки влияния на бюджет применения инновационных моделей лекарственного обеспечения, для принятия решения о возмещении стоимости лечения;
■ для создания условий индивидуального подхода к диагностике и лечению пациентов.
Сейчас происходит объединение данных из двух параллельных процессов - клинических исследований и РКП. Современные РКИ становятся гибридными в отношении источников данных, т.е. дизайны РКИ и исследований РКП не противопоставляются, а дополняют друг друга. Это позволяет более оперативно получать и анализировать новую информацию, следовать за фундаментальными открытиями, принимать обоснованные терапевтические решения в условиях возросшего количества одобренных противоопухолевых препаратов и тех возможностей, которые они предоставляют (рис. 3).
Рис. 3. Объединение результатов клинических исследований (РКИ) и данных реальной клинической практики (РКП)
Перспектива создания в России единой государственной информационной системы здравоохранения значительно улучшает прогнозы в отношении использования персональных медицинских данных как в РКИ, так и в исследованиях РКП, которые могут быть использованы для построения предиктивных моделей об эффективности той или иной терапии у пациента с конкретной клинической картиной.
Ключевой элемент персонализированной медицины: комплексное геномное профилирование
Важным элементом данных РКП являются диагностические данные, которые кардинально изменили понимание генетической природы онкологических заболеваний и открыли путь к лечению, адаптированному под пациента.
Сначала с развитием технологий появилась тенденция к поиску биомаркеров, которые привели к созданию инновационных лекарств, действующих на уровне конкретных мишеней в организме человека. Тесты на биомаркеры стали надежным подспорьем при назначении таргетной терапии, в настоящее время более 30 препаратов назначаются только совместно со специальным биохимическим или генетическим тестом.
Тем не менее в реальной клинической практике результаты лечения, наблюдаемые у пациентов, недостаточно благоприятны из-за постановки ошибочных диагнозов, а также из-за врачебных ошибок. Назначение современной дорогостоящей терапии онкологических заболеваний, как минимум в 30% случаев, признается неэффективным. Очевидно, что подбор индивидуальной терапии на раннем этапе маршрутизации не только спасает жизнь пациента, но и экономит средства, потенциально потраченные на неэффективную терапию. Однако как выбрать терапию, которая поможет "правильному" пациенту в "правильной" дозировке в "правильное" время? Как не ошибиться и сделать обоснованный выбор?
В настоящее время к давно известным диагностическим методам, таким как флюоресцентная гибридизация in situ (FISH - Fluorescent In Situ Hybridization), иммуногистохимия (IHC -ImmunoHistoChemistry) и полимеразная цепная реакция (PCR - Polymerase Chain Reaction), которые определяют только предварительно заданные нарушения генома, связанные с конкретным типом опухоли, добавляется секвенирование нового поколения (NGS - Next Generation Sequencing), которое дает возможность в рамках одного биоматериала осуществить комплексное геномное профилирование (КГП) опухоли, т.е. обнаружить все возможные генетические изменения в большом количестве онкозначимых генов. Уже сейчас существует более 200 тыс. геномных профилей для более 150 распространенных и редких типов опухолей.
Проведение комплексного молекулярно-генетического тестирования позволяет адаптировать лечение пациента на основании уникального молекулярного профиля опухоли с использование накопленных данных об эффективности определенных видов лечения у пациентов со специфическим генетическим профилем и мутациями. Обладая полной картиной о генетическом характере опухоли, врач принимает осознанное решение не только в начале назначения лечения. Например, метод жидкой биопсии помогает неинвазивно отслеживать развитие опухоли с течением времени, что позволяет соответствующим образом корректировать ход лечения.
Потребности, возможности и экономическая эффективность молекулярно-генетического тестирования (доклад М.В. Журавлевой)
КГП в онкологии имеет возможность предложить пациентам максимально эффективные методы диагностики заболеваний в соответствии с действующими стандартами. Это возможность более точно соотнести методы и результаты лечения и данные застрахованных пациентов, а также возможность провести комплексную диагностику за короткий период. КГП является самым точным попаданием в рациональное применение лекарственных препаратов, при котором происходит сокращение затрат на многократные исследования, повторные проведения биопсии. Простой алгоритм оказания полного цикла медицинской помощи позволяет повысить эффективное ведение пациентов и отдельных клинических случаев.
При внедрении новых методов как лечения, так и диагностики, организаторов здравоохранения всегда волнует вопрос экономической целесообразности подобных инноваций. Международные фармако-экономические исследования показывают, что новые диагностические методы приводят к сокращению затрат на рутинные методы, ведут к повышению эффективности ведения конкретного пациента. Происходит унификация проведения помощи и минимизация затрат на повторные исследования, которые уже становятся неочевидными и ненужными. Появляется экономия на медицинских и немедицинских затратах.
Самое главное, что предлагает КГП - это возможность дифференцированного подхода к лечению конкретного пациента. Было проведено исследование, когда сравнили схему выбора терапии врачами до получения геномного профилирования и после. Более 40% решений о терапии было обоснованно изменено по результатам КГП (43% решений при ведении пациентов c немелкоклеточным раком легкого и 41% решений при ведении пациентов с раком молочной железы) (рис. 4).
Рис. 4. Влияние данных геномного профилирования на решения врачей
Получается, что почти каждый второй врач изменил свою первичную тактику терапии, т.е. исходно назначенная терапия не была бы клинически эффективна и, как следствие, экономически нецелесообразна.
Установлено, что применение технологии секвенирования генома по сравнению со стандартным генетическим тестированием способствует повышению точности диагностики заболеваний, оказывает существенное влияние на терапевтические решения, повышает показатели предотвращения заболеваемости, улучшает качество жизни пациента и в итоге приводит к сокращению затрат и общего периода госпитализации.
При сравнении индивидуально подобранной терапии с терапией, назначенной без учета особенностей пациентов, отмечено увеличение средней выживаемости без прогрессирования, увеличение общей выживаемости, а также повышение затрат на приобретение препаратов. Важно отметить, что объем затрат на индивидуально подобранную терапию зависит от продолжительности лечения.
Экономическая эффективность проведения методов молекулярно-генетического тестирования уже доказана на примере США и Великобритании. Применение новых технологий может обеспечивать более выраженный ответ на терапию у пациентов, уменьшение числа побочных эффектов и сокращение продолжительности госпитализации. В результате происходят повышение доступности медицинской помощи и терапевтических средств, более быстрое восстановление пациента, сокращение затрат на здравоохранение и более рациональное использование его ресурсов.
Несмотря на то что в Москве по решению врачебной комиссии можно провести любые методы диагностики, КГП пока редко используется. Чтобы внедрить персонализированную медицину в онкологию, требуется гармонизация существующего законодательства и нормативно-правовых требований, сочетание различных видов финансирования, чтобы персонализированная медицина стала массовой и рациональной. В данный момент мы находимся на этапе становления этого подхода, в самом начале пути.