Организация и финансирование онкологической помощи в РФ в 2018-2024 гг.

Резюме

В РФ смертность от онкологических заболеваний - вторая причина среди всех смертей (14% в 2020 г.). Несмотря на снижение, стандартизованный показатель смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) среди населения от 0 до 64 лет в РФ сохраняется на уровне "новых" стран ЕС и в 1,5 раза выше, чем в "старых" странах ЕС.

Цель исследования - оценка мер, принятых и планируемых к реализации в РФ с 2018 по 2024 г., направленных на снижение смертности от ЗНО.

В статье проанализированы ресурсы онкологической службы в РФ с 2012 по 2020 г., действующие нормативные документы по организации онкологической помощи, основные направления реализации федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями", а также динамика объемов оказания и финансирования медицинской помощи при ЗНО в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

В РФ с 2019 по 2021 г. были предприняты значительные шаги по увеличению доступности онкологической помощи пациентам: в программе государственных гарантий (ПГГ) отдельно выделены нормативы по оказанию онкологической помощи и установлен контроль их исполнения; с 2019 по 2021 г. нормативы объемов помощи в стационарных условиях выросли на 16%, в условиях дневного стационара - на 14%; общее финансовое обеспечение в стационарных условиях и условиях дневного стационара возросло на 89 млрд руб.; введено в строй 280 ЦАОП; медицинские организации оснащены 207 единицами "тяжелой техники". Одновременно в ПГГ были снижены нормативные сроки ожидания пациентами диагностических обследований и ожидания плановой госпитализации с 14 до 7 рабочих дней. Реализация комплекса названных мер в сочетании с благополучным состоянием (по сравнению с другими профилями оказания медицинской помощи) ресурсной обеспеченности онкологической службы позволила с 2019 по 2020 г. снизить смертность от ЗНО на 0,7%.

Авторы делают вывод, что реализация целенаправленных, комплексных и контролируемых мер по увеличению объемов помощи и их финансового обеспечения по ПГГ, достаточная обеспеченность медицинскими кадрами и развитие материально-технической базы медицинских организаций высокоэффективны для снижения смертности от онкологических заболеваний. Подход, использованный в федеральном проекте "Борьба с онкологическими заболеваниями", необходимо приумножать по профилю "Онкология" и распространить на другие группы заболеваний.

Ключевые слова:федеральный проект "Борьба с онкологическими заболеваниями"; обеспеченность врачами-онкологами; финансирование онкологической помощи в системе ОМС; нормативы объемов и финансовых затрат при оказании онкологической помощи; критерии доступности медицинской помощи онкологическим больным

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Научное руководство исследованием - Улумбекова Г.Э.; сбор и обобщение статистических материалов, интерпретация полученных результатов - Альвианская Н.В., Петрачков И.В.

Для цитирования: Улумбекова Г.Э., Альвианская Н.В., Петрачков И.В. Организация и финансирование онкологической помощи в РФ в 2018-2024 гг. // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 1. С. 33-74. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-1-33-74

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 г. в мире было выявлено 19,3 млн новых случаев злокачественных новообразований (далее - ЗНО), из них на европейскую зону приходится 4,4 млн случаев (22,8%).

Эксперты Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) провели исследование, в котором сравнили показатели смертности и заболеваемости от ЗНО в РФ и в других странах [1].

В 2018 г. в РФ стандартизованный коэффициент смертности (далее - СКС, европейский стандарт) от ЗНО среди всего населения был на 13% ниже, чем в "новых-8" странах Европейского союза (ЕС) (Чехии, Эстонии, Венгрии, Латвии, Литве, Польше, Словакии, Словении). Но в сравнении со "старыми" странами ЕС указанный коэффициент был на 11% выше. С 1985 по 2018 г. в РФ СКС от ЗНО среди населения от 0 до 64 лет снизился на 30% и не отличался от "новых-8" стран ЕС. Тем не менее в сравнении со "старыми" странами ЕС он был в 1,5 раза выше1.

1 Следует учесть, что СКС от всех возрастов нельзя сравнивать напрямую с СКС в возрасте от 0 до 65 лет.

В 2020 г. в РФ несмотря на изменение структуры смертности из-за появления коронавирусной инфекции (7% от всех причин) основными, как и в предыдущие годы, причинами остаются болезни системы кровообращения (44%) и новообразования (14%).

Социально-экономическое бремя онкологических заболеваний растет и сопровождается все более значительными потерями трудоспособности и преждевременной смертностью населения, необходимостью привлечения значительных средств на профилактику и лечение ЗНО, что формирует глобальные вызовы для систем здравоохранения всех стран мира.

Целью настоящего исследования является оценка системных изменений в развитии онкологической службы РФ, в объемах оказания и финансирования онкологической помощи с 2018 по 2024 г. В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1) проанализировать ресурсы онкологической службы в РФ с 2012 по 2020 г.;

2) рассмотреть действующие нормативные документы по организации онкологической помощи;

3) изучить основные направления реализации федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями";

4) проанализировать динамику объемов оказания и финансирования медицинской помощи при онкологических заболеваниях в системе ОМС в 2019-2020 гг. с прогнозами на 2022-2024 гг.

Ресурсы онкологической службы в РФ с 2012 по 2020 г.

В 2019 г. в РФ число онкологических диспансеров составило 92 учреждения, из них, имеющих стационары - 88. С 2012 по 2019 г. их количество сократилось на 10 и 9% соответственно (рис. 1). При оценке оказания онкологической помощи важно учесть наличие специализированных онкологических больниц, количество которых с 2014 г.2 не изменилось и составило 3 учреждения [2].

Рис. 1. Динамика числа онкологических диспансеров в РФ с 2012 по 2019 г.

2 Сведения об онкологических больницах введены в отчетность с 2014 г.

В 2020 г. в РФ число онкологических коек для взрослых и детей было 35,8 тыс. С 2012 г. их количество увеличилась на 6% (или на 2,1 тыс. коек), а обеспеченность - на 4% и составила 2,44 койки на 10 тыс. населения (рис. 2). Число радиологических коек составило 7,6 тыс., с 2012 г. их количество уменьшилось на 3% (или на 267 коек), обеспеченность также снизилась на 5% и составила 0,52 койки на 10 тыс. населения. С 2012 по 2020 г. количество гематологических коек (на которых также оказывается онкологическая помощь пациентам с онкогематологическими заболеваниями) уменьшилось на 14% (или на 826 коек) и в 2020 г. их число составило 5 тыс. Обеспеченность ими также снизилась на 17% и составила 0,34 койки на 10 тыс. населения.

Рис. 2. Динамика обеспеченности онкологических, радиологических, паллиативных и гематологических коек в РФ с 2012 по 2020 г.

Следует отметить, что за аналогичный период в РФ общая обеспеченность стационарными койками сократилась на 16% (с 83,9 до 70,3 на 10 тыс. населения).

В 2020 г. в РФ число паллиативных коек было 11,8 тыс. С 2012 по 2020 г. отмечается их рост в 9,4 раза (или на 10,5 тыс. коек), обеспеченность также выросла в 8,9 раза и составила 0,8 койки на 10 тыс. населения.

В 2020 г. в РФ было 9,1 тыс. врачей-онкологов. С 2012 г. их численность увеличилась на 39% (или на 2,6 тыс. человек), а обеспеченность ими на 10 тыс. населения - на 35% (рис. 3). За этот же период численность врачей-онкологов для оказания помощи взрослому населению увеличилась на 38% (или на 2,4 тыс. человек) и составила 8,7 тыс., а обеспеченность ими - на 39% в расчете на 10 тыс. взрослого населения. Количество детских онкологов выросло на 57% (или на 138 человек), а обеспеченность ими - на 33% на 10 тыс. детского населения.

Рис. 3. Динамика обеспеченности врачами-онкологами, врачами-радиологами, врачами-радиотерапевтами и врачами-гематологами в РФ с 2012 по 2020 г.

В 2020 г. в РФ численность врачей-радиологов составила 717 человек. С 2012 г. их количество уменьшилось на 57% (или на 936 человек), а обеспеченность ими на 10 тыс. населения снизилась на 58%. В 2020 г. численность врачей-радиотерапевтов составила 824 человек. С 2012 г. их количество выросло почти в 9 раз (или на 731 человек), а обеспеченность на 10 тыс. населения - в 6 раз.

В 2020 г. врачей-гематологов было 1,5 тыс. человек. С 2012 г. их численность увеличилась на 11% (или на 150 человек), а обеспеченность на 10 тыс. населения - на 10%.

С 2012 по 2020 г. обеспеченность врачами всех специальностей в РФ сократилась на 8,4% (с 41,5 по 38,0 на 10 тыс. населения).

В табл. 1 представлена динамика числа и обеспеченности койками круглосуточного пребывания онкологической службы с 2012 по 2020 г. в РФ. В табл. 2 представлена динамика численности и обеспеченности медицинскими кадрами онкологической службы в РФ за аналогичный период в разрезе детского и взрослого населения.

Таблица 1. Динамика числа и обеспеченности коечным фондом круглосуточного пребывания онкологической службы с 2012 по 2020 г. в РФ

Источники: сборники ЦНИИОИЗ Минздрава России "Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения", ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России "Состояние онкологической помощи населению России", Росстата "Здравоохранение в России". Расчет ВШОУЗ.

Таблица 2. Динамика численности и обеспеченности врачами онкологической службы в разрезе детского и взрослого населения с 2012 по 2020 г. в РФ

Источники: сборники ЦНИИОИЗ Минздрава России "Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения", ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России "Состояние онкологической помощи населению России", Росстата "Здравоохранение в России". Расчет ВШОУЗ.

Действующие нормативные документы по организации онкологической помощи

Основу нормативного регулирования организации онкологической помощи в нашей стране составляют:

· Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

· Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

· Национальный проект (далее - НП) "Здравоохранение" (см. раздел 3);

· Федеральный проект (далее - ФП) "Борьба с онкологическими заболеваниями" (см. раздел 3);

· Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях";

· Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 560н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “Детская онкология”",

· Приказ Минздрава России от 05.02.2021 № 55н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “Детская онкология и гематология”";

· Приказ ФОМС от 29.11.2018 № 260 "Об утверждении формы и порядка представления отчетности об объеме и стоимости медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования".

В нашей стране ЗНО включены в перечень социально значимых заболеваний, утвержденный постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих".

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

В настоящее время оказание специализированной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями регламентируется приказами Министерства здравоохранения РФ от 19.02.2021 № 116н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях", от 31.10.2012 № 560н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Детская онкология"", от 05.02.2021 № 55н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Детская онкология и гематология""3.

3 Приказ Минздрава России от 05.02.2021 № 55н вступает в силу с 1 сентября 2022 г.

В 2019-2020 гг. произошел существенный пересмотр подходов к оказанию медицинской помощи онкологическим больным, что повлекло за собой значительные изменения в порядках ее оказания. Это было обусловлено двумя обстоятельствами. Во-первых, в связи с началом реализации НП "Здравоохранение" и входящего в него ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями". Как следствие, произошло беспрецедентное по отношению к предыдущим годам увеличение финансирования онкологической службы, в том числе в направлении создания ее современной инфраструктуры. Во-вторых, в связи с изменением законодательства об ОМС4, а также числа медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь, вступивший в силу с 1 января 2022 г.5 приказ Минздрава России от 19.02.2019 № 116н, а также утвержденный 05.02.2021 приказ Минздрава России № 55н установили новые правила и нормы оказания онкологической помощи, а по сути, задействовали масштабные организационные изменения в деятельности онкологической службы РФ.

4 Федеральный закон от 08.12.2020 № 430-ФЗ "О внесении изменений в федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании"".

5 За исключением пункта 3 Правил организации деятельности отделения радиотерапии онкологического диспансера (онкологической больницы), иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, предусмотренных приложением № 26 к Порядку.

Одной из новаций в порядках оказания онкологической помощи стало создание центров амбулаторной онкологической помощи (далее - ЦАОП), оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. ЦАОПы создаются как структурное подразделение медицинской организации (ее структурного подразделения) при численности обслуживаемого населения не менее 50 000 человек6.

6 Рекомендуемый норматив.

Основные функции ЦАОП:

1) диагностика онкологических заболеваний, включая установление распространенности онкологического процесса и стадии заболевания;

2) направление больных с онкологическими заболеваниями в онкологический диспансер или медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, на взятие биопсийного (операционного) материала; в случае невозможности его взятия в медицинской организации, в составе которой организован ЦАОП, проведения иных диагностических исследований или для оказания специализированной медицинской помощи;

3) проведение противоопухолевой лекарственной терапии больным с онкологическим заболеванием в соответствии с решением консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов, проведенного в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара;

4) оценка эффективности и переносимости проводимого лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования;

5) проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения;

6) оказание паллиативной помощи, включая назначение противоболевой терапии;

7) консультативная помощь врачам-специалистам, оказывающим первичную врачебную медико-санитарную помощь больным с онкологическими заболеваниями, контроль проведения симптоматического лечения больным с онкологическими заболеваниями;

8) назначение лекарственных препаратов, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681, оформление рецептов на лекарственные препараты;

9) диспансерное наблюдение за больными с онкологическими заболеваниями, в том числе за получающими лекарственную противоопухолевую терапию, контроль лабораторных показателей, при развитии токсических реакций своевременное направление больных в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями;

10) направление больных с онкологическими заболеваниями для паллиативного лечения в медицинские организации, располагающие отделениями паллиативной помощи;

11) анализ причин отказов больных с онкологическими заболеваниями от лечения в медицинских организациях;

12) санитарно-гигиеническое просвещение населения;

13) анализ и разбор диагностических ошибок и причин запущенности онкологических заболеваний с врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейный врач), а также врачами-специалистами;

14) участие в оформлении медицинской документации больных со ЗНО для направления на медико-социальную экспертизу;

15) ведение учетной и отчетной документации, предоставление сведений в информационные системы, определенные федеральным законом № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

16) анализ случаев смерти в течение первого года с момента установления диагноза онкологического заболевания;

17) оказание методической помощи по планированию и организации профилактической работы, включающей методологическую помощь медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе в раннем распознавании опухолевой патологии.

Ожидаемые результаты функционирования ЦАОП:

1) обеспечение территориальной и транспортной доступности для пациентов при получении медицинской помощи (приближенность к месту проживания пациентов), способствующей повышению приверженности к лечению;

2) увеличение доступности проведения исследований с целью обследования пациентов с подозрением на ЗНО в соответствии с клиническими рекомендациями с учетом стандартов медицинской помощи;

3) снижение нагрузки на консультативно-диагностические подразделения онкологического диспансера за счет упорядочивания потока первичных пациентов;

4) обеспечение полного спектра исследований, необходимых для установки диагноза пациенту, определения тактики лечения на консилиуме врачей (врач-онколог, врач-радиотерапевт, при необходимости прочие врачи-специалисты) в онкологическом диспансере или медицинской организации, структура которой соответствует требованиям Порядка для проведения консилиума врачей, что способствует сокращению количества повторных приемов врачами-специалистами и повторных диагностических исследований, сокращению очередей и уменьшению сроков ожидания приема, своевременному оказанию специализированной медицинской помощи;

5) соблюдение сроков проведения этапов оказания специализированной медицинской помощи онкологическим пациентам (сроков приема врачами-специалистами, взятия биологического и/или биопсийного материала, установления диагноза, оказания специализированной медицинской помощи);

6) улучшение качества жизни и увеличение выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе имеющих тяжелое течение основного заболевания или сопутствующую патологию;

7) организация полноценного диспансерного наблюдения пациентов с онкологическими заболеваниями, способствующая своевременному выявлению рецидивов заболевания и их лечению (третичная профилактика рака), оказанию симптоматического лечения, выявлению показаний для получения паллиативной помощи, что также способствует улучшению качества и увеличению выживаемости пациентов;

8) обеспечение качественного учета пациентов и отслеживание их судьбы, в том числе в рамках диспансерного наблюдения, внесение данных в раковый регистр способствуют формированию корректных показателей результатов работы региональной программы "Борьба с онкологическими заболеваниями" и адекватной оценке онко-эпидемиологической ситуации в регионе в целом;

9) активное взаимодействие с медицинскими работниками, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по повышению знаний об онкологических заболеваниях, особенностях дифференциального диагноза, разбору запущенных случаев, принципах раннего выявления онкологических заболеваний способствует снижению доли запущенных случаев в структуре выявленной онкологической патологии, снижению одногодичной летальности, уменьшению количества посмертно установленных случаев ЗНО, увеличению доли пациентов, подлежащих специальному лечению (в том числе радикальному), увеличению выживаемости пациентов.

Реализация федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями"

С 2019 г. в РФ реализуется ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями". Он входит в состав НП "Здравоохранение" и направлен на достижение общественно значимого результата в обеспечении доступности профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний. Наряду с другими проектами в составе НП "Здравоохранение" ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями" служит достижению национальных целей развития, определенных Указами Президента РФ (№ 204 от 07.05.2018 "О национальных целях и стратегических задачах развития РФ до 2024 г." и № 474 от 21.07.2020 "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года"). К 2030 г. необходимо обеспечить достижение устойчивого роста численности населения страны, а также повышения ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) до 78 лет.

Особенностью национальных и входящих в их состав федеральных проектов является наличие особой системы управления с ускоренными процедурами принятия управленческих решений, а также постоянным участием в управлении проектами правительства РФ. По каждому национальному проекту определен куратор (из числа заместителей председателя правительства РФ) и руководитель (из числа руководителей федеральных органов исполнительной власти, являющихся членами правительства РФ). Кроме того, по каждому национальному проекту создан проектный комитет, в функции которого входят в том числе разработка и рассмотрение проектов нормативных актов, связанных с его реализацией.

Особенностями характеризуется также система финансирования национальных и федеральных проектов. В ней реализуются современные подходы к планированию бюджетных расходов, основанные на идее достижения конкретных результатов. В финансовом обеспечении задействуется принцип многоканальности источников финансирования с использованием средств федерального бюджета, государственных внебюджетных фондов, консолидированных бюджетов субъектов РФ, внебюджетных источников. Кроме того, отмечается такая характеристика, как открытость и прозрачность представления достигнутых результатов. Наконец, еще одной важной особенностью системы финансирования национальных и федеральных проектов является возможность перераспределения финансовых ресурсов между отдельными проектами, мероприятиями, объектами. Указанное перераспределение финансовых ресурсов осуществляется путем формирования и одобрения запросов на изменение паспортов соответствующих проектов.

Национальные и федеральные проекты подлежат ежегодной актуализации и планированию на очередной финансовый год, которые осуществляются в порядке, установленном для внесения изменений в их паспорта:

· при формировании проекта федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период - одновременно с формированием предложений по распределению предельных базовых бюджетных ассигнований по кодам классификации расходов бюджетов и предложений по дополнительным бюджетным ассигнованиям федерального бюджета на реализацию соответствующих проектов;

· при формировании проекта федерального закона о внесении изменений в федеральный закон о федеральном бюджете на текущий финансовый год и плановый период, одновременно с формированием предложений по перераспределению бюджетных ассигнований, предусмотренных на текущий финансовый год на реализацию соответствующих проектов.

НП "Здравоохранение" стартовал в 2019 г. и в нем были поставлены интегральные цели по реализации ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями" - смертность от онкологических заболеваний должна снизиться с 200,6 случаев на 100 тыс. населения в 2017 г. до 185,0 случаев к 2024 г. (табл. 3).

Таблица 3. Значение целевого показателя национального проекта "Здравоохранение" по онкологическим заболеваниям

Источник: паспорт НП "Здравоохранение".

В составе НП "Здравоохранение" всего 8 федеральных проектов (табл. 4)7. ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями" стал наиболее емким как по количеству участников федерального уровня, так и по объемам финансового обеспечения.

7 Паспорт НП "Здравоохранение" утвержден президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам от 24.12.2018.

Общественно-значимым результатом НП "Здравоохранение" по ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями" является обеспечение доступности профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний, характеризуемое достижением установленных основных и дополнительных показателей проекта8 (табл. 5).

Таблица 4. Общие сведения по федеральным проектам в национальном проекте "Здравоохранение"

Источник: https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie, дата обращения 10.01.2022.

Таблица 5. Показатели федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями"

Источник: https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie, дата обращения 10.01.2022.

Примечание. Здесь и в табл. 8-10, 14, 15, 17-20: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

8 Методики расчета основных и дополнительных показателей утверждены соответствующим приказом Минздрава России от 31.03.2021 № 276.

При реализации ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями", с 2019 по 2024 г., запланировано достижение 11 единиц результатов с общим объемом финансового обеспечения 971,29 млрд руб., в том числе:

· введение в эксплуатацию центров протонно-лучевой терапии;

· оказание онкологической помощи в соответствии с клиническими рекомендациями;

· обеспечение методической поддержки и координация федерального проекта;

· дооснащение (переоснащение) медицинским оборудованием федеральных медицинских организаций;

· реализация коммуникационного проекта профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний;

· организация центров амбулаторной медицинской помощи;

· создание современной инфраструктуры оказания онкологической помощи (новое строительство и реконструкция);

· оснащение (переоснащение) медицинским оборудованием региональных медицинских организаций;

· создание референс-центров иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований (табл. 6).

Таблица 6. Ожидаемые результаты федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями"

Источник: https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie, дата обращения 10.01.2022.

В территориальном разрезе ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями" реализуется посредством 85 региональных проектов - программ (табл. 7).

Таблица 7. Сведения о региональных проектах "Борьба с онкологическими заболеваниями"

Источник: https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie, дата обращения 10.01.2022.

Каждая из 85 региональных программ индивидуальна, подготовлена с учетом эпидемиологических, демографических, социально-экономических и географических особенностей территории. Утвержденные программы являются документами стратегического планирования, определяют приоритеты и направления деятельности регионов по снижению смертности от новообразований, обеспечению доступности и качества медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.

По итогам 2020 г.9 во всех субъектах РФ реализовано 5993 мероприятия по борьбе с онкологическими заболеваниями - 78,2% от запланированного объема мероприятий. Наиболее высокий процент реализации отмечен по направлению кадрового обеспечения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями - 83,4%, наиболее низкий - по вторичной профилактике онкологических заболеваний - 68,3%. И это объяснимо, так как этому препятствовала пандемия COVID-19, которая ограничила посещения пациентами амбулаторно-поликлинических учреждений.

9 Об итогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2020 г. и задачах на 2021 г. (Москва, апрель 2021 г.), с. 57-60, https://static-0.minzdrav.gov.ru/, дата обращения 10.01.2022.

В 2020 г. организованы 139 ЦАОП в 63 субъектах РФ. За 2 года в рамках реализации федерального проекта открыто 280 центров в 72 регионах. В 2021 г. запланировано запустить еще 113 ЦАОП в 61 регионе. ЦАОП как новые структурные подразделения в онкологической службе регионов обеспечивают проведение всего комплекса диагностических мероприятий в пределах одной медицинской организации, с приближением химиотерапевтического лечения к месту проживания пациентов.

В 2020 г. осуществлены мероприятия по переоснащению современным медицинским оборудованием 181 региональной медицинской организации. На указанные цели выделено 44,94 млрд руб. из средств федерального бюджета. По состоянию на 1 марта 2021 г. введены в эксплуатацию более 4,6 тысяч единиц медицинских изделий (97,9% от запланированного количества), включая 74 аппарата компьютерной томографии, 47 линейных установок, 36 аппаратов магнитно-резонансной томографии. По итогам 2020 г. 148 региональных медицинских организаций (81,8%) из 181 полностью ввели в эксплуатацию приобретенное медицинское оборудование, 33 медицинские организации в 26 субъектах РФ завершат переоснащение в срок до 1 апреля 2021 г.

В 2020 г. начато обновление материально-технической базы 42 федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную высокотехнологичную помощь пациентам с онкологическими заболеваниями. На указанные цели из федерального бюджета было выделено 10 млрд руб. В этих учреждениях запланирован ввод в эксплуатацию 889 единиц медицинского оборудования, в том числе 70 единиц "тяжелого оборудования". По состоянию на 1 марта 2021 г., введены в эксплуатацию 857 единиц медицинских изделий, включая 50 единиц "тяжелого оборудования".

В 2020 г. на базе федеральных медицинских организаций начали работу первые 9 современных референс-центров иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований, призванных поднять диагностику онкологических заболеваний на новый уровень. Ими было проведено 3359 телемедицинских консультаций и 36 146 лабораторных исследований. Еще 9 референс-центров должны начать работу в 2021-2022 гг. В целях увеличения коечной мощности и обеспечения современных стандартов технологического оснащения и структурного построения медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным онкологического профиля, в 2020 г. продолжено строительство (реконструкция) 14 объектов здравоохранения в 2 федеральных медицинских организациях и 12 региональных медицинских организациях.

По итогам 2020 г. отмечается достижение 2 из 3 целевых показателей ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями":

· одногодичная летальность больных со ЗНО составила 20,6% при плановом значении 20,8%;

· доля пациентов со ЗНО состоящими на учете ≥5 лет, составила 56,6%, при целевом значении 55,6%.

Не было обеспечено достижение показателя доли ЗНО, выявленных на ранних стадиях". Фактическое значение показателя на конец 2020 г. - 56,3%, при плановом значении - 56,4%10.

10 В 2020 г. на реализацию мероприятий федерального проекта, достижение его результатов и целевых показателей оказало влияние распространение новой коронавирусной инфекции COVID-19 (далее - COVID-19) и введенные в этой связи ограничительные меры. Обеспечение раннего выявления ЗНО было затруднено ввиду временного приостановления диспансеризаций и профосмотров, перепрофилирования медицинских учреждений для оказания помощи больным с COVID-19, повышенной нагрузки на медицинский персонал в условиях имеющегося кадрового дефицита, снижения онконастороженности врачей-специалистов в отношении онкологических заболеваний ввиду основного внимания симптомам COVID-19. Для снижения негативного влияния пандемии на реализацию ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями" было ограничено перепрофилирование коек онкологических диспансеров в инфекционные, актуализированы схемы маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями, активизировано диспансерное наблюдение за указанными категориями пациентов с использованием телемедицинских технологий.

Также не было обеспечено достижение показателя НП "Здравоохранение" по онкологическим заболеваниям. При целевом значении показателя "Снижение смертности от новообразований, в том числе от злокачественных до 197 случаев на 100 тыс. населения", фактическое значение показателя составило 202 случая на 100 тыс. населения11.

11 Росстат: [электронный ресурс]: Сборник. Здравоохранение в России 2021. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13218 (дата обращения: 15.01.2022).

Динамика объемов оказания и финансирования медицинской помощи при онкологических заболеваниях в системе ОМС в 2019-2020 гг., с прогнозами на 2022-2024 гг.

Достижение целей ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями" должно быть обеспечено реализацией прорывных мероприятий по созданию современной инфраструктуры оказания медицинской помощи онкологическим больным, одновременно обеспечивается значительное увеличение финансирования онкологической помощи в системе ОМС.

В структуре источников финансирования государственных расходов на здравоохранение в РФ, доля ОМС является наибольшей (табл. 8). Несмотря на разнонаправленную динамику изменений в отдельные годы, общая тенденция финансирования наибольшего объема государственных расходов на здравоохранение в РФ за счет средств ОМС является неизменной на протяжении 2012-2020 гг. и в перспективе 2022-2024 гг.

Таблица 8. Структура государственных расходов на здравоохранение по источникам финансирования, 2012-2024 гг., млрд руб.

Источники:

1 https://roskazna.gov.ru/ispolnenie-byudzhetov/konsolidirovannyj-byudzhet/

2 https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf

3 https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf

Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в 2018-2024 гг.

Бюджет ФОМС за 2020 г. по доходам исполнен в сумме 2 392 693 млн руб., которые в основном сформированы за счет страховых взносов на ОМС в сумме 2 132 756 млн руб. (89,1% в общем объеме поступивших доходов), в том числе: страховых взносов на ОМС работающего населения - в сумме 1 388 907 млн руб. (58,0%); страховых взносов на ОМС неработающего населения - в сумме 743 849 млн руб. (31,1%); межбюджетных трансфертов из федерального бюджета - в сумме 247 742 млн руб. (10,4%).

По сравнению с 2018 г. общий прирост доходов бюджета ФОМС составил 14,5% в текущих ценах, в том числе в части страховых взносов работающего населения - 15,7%, страховых взносов неработающего населения - 12,4%. Объем межбюджетных трансфертов из федерального бюджета возрос в 6,7 раза. В составе межбюджетного трансферта в том числе были получены средства на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями/протоколами лечения в размере 120 000 млн руб. Всего в 2019-2020 гг. трансферт ФОМС на указанные цели составил 190 000 млн руб., или 25,3% общей суммы финансирования, установленной на весь период до 2024 г. (табл. 9).

Таблица 9. Исполнение бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) по доходам и расходам, 2018-2020 гг., млн руб.

Источник: составлено на основании отчетов федерального фонда ОМС за 2018 г., 2019 г., 2020 г.

Примечание. Здесь и в табл. 10: ГИС - Государственная информационная система; ТПГГ - территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; ФСС - Фонд социального страхования РФ.

Исполнение бюджета ФОМС за 2020 г. по расходам составило 2 360 463 млн руб. На выполнение территориальных программ ОМС в рамках его базовой программы в 2020 г. в бюджеты территориальных фондов направлены субвенции в объеме 2 225 430 млн руб.

Субвенция для каждого субъекта РФ определяется в соответствии с утвержденной методикой, исходя из численности застрахованных в рамках ОМС, и по установленным правилам12. В 2020 г. размер субвенции варьировался от 410 млн руб. (г. Байконур) до 266 434 млн руб. (г. Москва) и в среднем по РФ составил 25 877 млн руб.

12 Постановление Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 № 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования".

За счет средств нормированного страхового запаса (далее - НСЗ), предусмотренного в бюджете ФОМС, территориальным фондам ОМС предоставлены иные межбюджетные трансферты общей сумме 16 051 млн руб.: на софинансирование расходов по оплате труда врачей и среднего медицинского персонала - 15 592 млн руб., и на осуществление денежных выплат медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации - 459 млн руб. (39,0% утвержденных назначений). Низкий уровень освоения выделенных ассигнований на осуществление денежных выплат работникам за выявление онкологических заболеваний обусловлен приостановлением в 2020 г. диспансеризации согласно постановлению Правительства РФ № 43213 из-за пандемии.

13 Постановление Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией".

По сравнению с 2018 г. общий прирост расходов бюджета ОМС составил 18,7% в текущих ценах, в том числе на предоставление субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС - на 19%.

Бюджет ФОМС в 2020 г. исполнен с профицитом в сумме 32 230 млн руб., с обеспеченностью расходов бюджета полученными доходами 101,4%, в отличие от 2018 г., по итогам исполнения которого произведенные расходы превысили полученные доходы на 92 618 млн руб.

Основные характеристики бюджета ФОМС на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг. определены в соответствии с основными параметрами социально-экономического развития РФ на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.14.

14 Федеральный закон от 06.12.2021 № 392-ФЗ "О бюджете федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.".

Общий объем доходов бюджета ФОМС на 2022 г. утвержден в сумме 2 779 212 млн руб., на 2023 г. - 2 925 746 млн руб., на 2024 г. - 3 086 271 млн руб., в том числе за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета в 2022 г. - 326 027 млн руб., в 2023 г. - 326 765 млн руб., в 2024 г. - 335 057 млн руб. (табл. 10).

Таблица 10. Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) по доходам и расходам на 2022 г. и плановый период 2023-2024 гг., млн руб.

Источник: составлено на основании утвержденного бюджета ФОМС на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг., федеральный закон от 06.12.2021 № 392-ФЗ "О бюджете федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.".

В сравнении с итогами 2020 г. общий прирост доходов бюджета ФОМС в 2024 г. составит 29% в текущих ценах, в том числе межбюджетных трансфертов федерального бюджета - 35,2%.

Общий объем расходов бюджета ФОМС на 2022 г. утвержден в сумме - 2 801 059 млн руб., на 2023 г. - 2 951 120 млн руб., на 2024 г. - 3 120 312 млн руб., в том числе на выполнение территориальных программ ОМС на 2022 г. в сумме - 2 461 274 млн руб., на 2023 г. - 2 596 025 млн руб., на 2024 г. - в сумме 3 120 312 млн руб.

В сравнении с итогами 2020 г. общий прирост расходов бюджета ФОМС к 2024 г. составит 32,2% в текущих ценах, в том числе на выполнение территориальных программ ОМС - 23,6%.

Нормативы объема и финансовых затрат по онкологической помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования в 2019-2022 гг.

Финансирование расходов на оказание онкологической помощи в системе ОМС осуществлялось в рамках реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ПГГ), утвержденных установленным порядком на соответствующий год и на плановый период15.

15 Постановление Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 1506 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 гг.".

Постановление Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 г. № 1610 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг.".

Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 г. и на плановый период 2022 и 2023 гг.".

Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. № 2505 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.".

Подушевые нормативы финансирования ПГГ в 2019-2022 гг. ежегодно увеличивались. При этом по базовой программе ОМС они увеличивались более высокими темпами по сравнению, с темпами роста аналогичных показателей, финансируемых из соответствующих бюджетов (табл. 11), в частности в 2021 г. по сравнению с 2020 г. - 8,4 и 3,7% соответственно.

Таблица 11. Подушевые нормативы финансирования по программам государственных гарантий РФ в 2019-2022 гг.

Источник: составлено на основании утвержденных Программ государственных гарантий РФ на 2019 г., на 2020 г., на 2021 г., на 2022 г. и соответствующие плановые периоды.

В целях финансового обеспечения ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями" начиная с 2019 г. в базовой программе ОМС установлены нормативы объемов и финансовых затрат на оказание онкологической медицинской помощи (табл. 12, 13).

Таблица 12. Средние нормативы объема медицинской помощи по профилю "Онкология", оказываемой по Программам государственных гарантий РФ в 2019-2022 гг., за счет средств обязательного медицинского страхования

Источник: составлено на основании утвержденных Программ государственных гарантий РФ на 2019 г., на 2020 г., на 2021 г., на 2022 г. и соответствующие плановые периоды.

Таблица 13. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по профилю "Онкология", оказываемой по Программам государственных гарантий РФ в 2019-2022 гг. за счет средств обязательного медицинского страхования

Источник: составлено на основании утвержденных Программ государственных гарантий РФ на 2019 г., на 2020 г., на 2021 г., на 2022 г.

В амбулаторном звене в 2019-2021 гг. динамика изменения нормативов объема и финансовых затрат при оказании медицинской помощи, связанной с онкологическими заболеваниями, являлась разнонаправленной.

Комплексные посещения для проведения диспансеризации

В 2020 г. по сравнению с 2019 г. нормативы объемов комплексных посещений для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе в целях выявления онкологических заболеваний в расчете на 1 застрахованной лицо, увеличились на 13,1% при одновременном значительном приросте их финансового обеспечения - на 72,8%.

В 2020 г. приказом Минздрава России от 04.06.2020 № 548н утвержден отдельный порядок диспансерного наблюдения за взрослыми пациентами с онкологическими заболеваниями, в котором установлены правила организации и проведения диспансерного наблюдения взрослого населения с онкологическими заболеваниями, определены группы диспансерного наблюдения в зависимости от конкретного онкологического заболевания, длительность диспансерного наблюдения и периодичность диспансерных приемов, а также условия, при которых диспансерное наблюдение прекращается.

В 2021 г. по сравнению с 2020 г. нормативные значения объемов и финансового обеспечения комплексных посещений для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе в целях выявления онкологических заболеваний, существенно изменились. Прирост объемов указанных комплексных посещений резко увеличился - на 44,2% при незначительном приросте норматива финансовых затрат - только на 6,4%. На 2022 г. динамика нормативов изменилась на противоположную, характерную для 2020-2019 гг. - незначительный прирост объемов оказания медицинской помощи в части указанных комплексных посещений - на 0,8% вновь "подкрепляется" приростом финансового норматива - на 14,3%, хотя указанный прирост не является уже таким значительным, как в 2020 г.

Проведение молекулярно-генетических исследований

В части проведения молекулярно-генетических исследований для диагностики онкологических заболеваний отмечается значительный прирост норматива объемов в 2021 г.16 по сравнению с 2020 г. - на 69,1%, а затем его значительное снижение в 2022 г. - на 22,3%. Указанное изменение норматива объемов сопровождалось одновременным значительным снижением норматива финансовых затрат как в 2021 г., так и в 2022 г. В 2021 г. по сравнению с 2020 г. норматив финансовых затрат на проведение молекулярно-генетических исследований для диагностики онкологических заболеваний уменьшился на 34,1%, в 2022 г. по сравнению с 2021 г. - на 17,3%. Таким образом, за 2 года норматив финансовых затрат на проведение указанных исследований был уменьшен практически вдвое - с 15 000,0 до 8174,2 руб.

16 По данному виду исследований нормативы объемов и финансовых затрат были введены впервые в 2020 г.

Медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара

В стационарном звене по специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара, в изменениях нормативов отмечаются другие тенденции. В 2020 г. прирост норматива объема оказания медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо по сравнению с 2019 г. на 10%, сопровождается значительным приростом норматива финансовых затрат - на 31,5%. Однако уже в 2021 г. темпы прироста нормативов как по объему оказания медицинской помощи, так и по ее финансовому обеспечению снижаются и к 2022 г. даже принимают отрицательное значение. В 2022 г. норматив финансовых затрат на оказание специализированной медицинской помощи по профилю "Онкология" в условиях круглосуточного стационара уменьшается по сравнению с 2021 г. на 5,1%. При этом обращает на себя внимание факт снижения указанного норматива для медицинских организаций, за исключением федеральных. Для федеральных медицинских организаций норматив финансовых затрат на 2022 г. по сравнению с 2021 г. значительно увеличен - на 22,2%.

Медицинская помощь в условиях дневного стационара

По специализированной онкологической медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, в отличие от круглосуточного, в 2022 г. имеет место значительный прирост норматива объемов ее оказания - на 30%, как для федеральных медицинских организаций, так и для остальных организаций. Однако при этом осуществлено выравнивание размера норматива финансовых затрат, в результате которого указанный норматив для федеральных медицинских организаций в 2022 г. увеличился по сравнению с 2021 г. на 56%, в то время как для остальных медицинских организаций он уменьшился на 6,5%.

Сравнение нормативов объемов оказания медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по профилю "Онкология" в сравнении с другими профилями медицинской помощи выявляет очевидный и значительный приоритет в финансировании онкологической помощи при реализации ПГГ и территориальных ПГГ (далее - ТППГ) в 2019- 2021 гг., по сравнению с другими видами специализированной медицинской помощи. Это подтверждается анализом объемов финансового обеспечения ТППГ в 2019-2021 гг. по видам и условиям оказания медицинской помощи (табл. 14 и 15).

Таблица 14. Динамика объемов финансового обеспечения медицинской помощи, в разрезе видов и условий ее оказания, по территориальным программам государственных гарантий (ТПГГ) - в части средств обязательного медицинского страхования, 2019-2021 гг.*

* Рассчитано на основе свода утвержденных территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ на 2019 г., на 2020 г., на 2021 г. (включая соответствующие плановые периоды), опубликованных в открытом доступе на сайтах органов государственной власти субъектов РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ, на сайтах территориальных органов обязательного медицинского страхования.

Таблица 15. Динамика структуры финансового обеспечения медицинской помощи, в разрезе видов и условий ее оказания, по территориальным программам государственных гарантий (ТПГГ) - в части средств обязательного медицинского страхования, 2019-2021 гг.*

* Рассчитано на основе свода утвержденных территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ на 2019 г., на 2020 г., на 2021 г. (включая соответствующие плановые периоды), опубликованных в открытом доступе на сайтах органов государственной власти субъектов РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ, на сайтах территориальных органов обязательного медицинского страхования.

Динамика финансового обеспечения онкологической помощи по территориальным программам государственных гарантий в 2019-2021 гг.

В 2019-2021 гг. финансовое обеспечение ТПГГ за счет средств ОМС характеризовалось приростом его объемов - на 11,2%. По специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара, указанный прирост составил только 7%, а в условиях дневного стационара - 18,3%. Прирост объемов финансового обеспечения оказания скорой медицинской помощи составил 12,5%, посещений с профилактическими и иными целями - 18,2%, посещений в неотложной форме - 5,4%, обращений в связи с заболеваниями - 14,2%, высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), включенной в базовую программу ОМС - 22,5%, медицинской реабилитации - 27,1%. В то же время динамика расходов на оказание специализированной медицинской помощи в условиях стационара по профилю "Онкология" была гораздо выше, например, в условиях круглосуточного стационара - 44,4%, в условиях дневного стационара - 44,3%.

Всего за 2 года (с 2019 по 2021 г.) общий объем финансирования специализированной помощи в стационарных условиях возрос на 110 млрд руб., а по профилю "Онкология" - на 89 млрд руб. Таким образом, с 2019 по 2021 г. осуществлено перераспределение объемов финансового обеспечения в пользу профиля "Онкология" за счет финансового обеспечения других профилей специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

По сравнению с 2018 г. общее увеличение средств ОМС в 2019 и 2020 гг. произошло на 198 млрд и на 173 млрд руб. соответственно, всего 371 млрд руб. В 2020 г. из этих дополнительных средств 295 млрд руб. было потрачено на лечение пациентов с СОVID-19 (данные отчета ФОМС за 2020 г.). Соответственно всего дополнительных средств за 2 года в системе ОМС было получено 76 млрд руб. (без средств на пандемию). За этот же период на оказание медицинской помощи пациентам онкологического профиля в системе ОМС было выделено дополнительно 190 млрд руб. (70 млрд руб. в 2019 г. и 120 млрд руб. в 2020 г.). Такое непропорциональное увеличение средств в системе ОМС на лечение онкологических заболеваний в соответствии с клиническими рекомендациями, неизбежно должно было привести к снижению расходов медицинской помощи по другим профилям.

Различия в динамике прироста финансирования по видам и условиям оказания медицинской помощи, обеспечиваемой за счет средств ОМС в 2019-2021 гг., обусловили изменение соответствующей структуры финансового обеспечения (табл. 15). К 2021 г. по сравнению с 2019 г. в общем объеме финансирования выросла доля специализированной медицинской помощи по профилю "Онкология" в стационарных условиях - на 1,7% и в условиях дневного стационара - на 1,0%. При этом доля финансирования специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара по иным профилям, кроме профиля "Онкология" уменьшилась на 4,2%.

Развитие стационарной медицинской помощи онкологическим больным в 2019-2021 гг.

Значительное увеличение объемов финансирования онкологической помощи по ТППГ в 2019-2021 гг. сопровождалось увеличением соответствующих подушевых расходов по субъектам РФ (табл. 16).

Таблица 16. Подушевые расходы на оказание стационарной онкологической помощи (в условиях круглосуточного и дневного пребывания) по территориальным программам обязательного медицинского страхования субъектов РФ, 2019-2021 гг.¹

* Расчет на основе свода утвержденных территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ на 2019 г., на 2020 г., на 2021 г. (включая соответствующие плановые периоды), опубликованных в открытом доступе на сайтах органов государственной власти субъектов РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ, на сайтах территориальных органов обязательного медицинского страхования.

Следует отметить, характерную для всех субъектов РФ тенденцию значительного прироста подушевых расходов на оказание онкологической помощи в 2020 г. по сравнению с 2019 г., с последующим значительным понижением указанного прироста в 2021 г.

В 2020 г. по сравнению с 2019 г. максимальный прирост подушевых расходов (49%) составил по Саратовской области. Также высокие темпы прироста подушевых расходов на оказание онкологической помощи отмечаются в Брянской области (44%), г. Москве (46%), Краснодарском крае (40%), Республике Северная Осетия - Алания (45%). В 2021 г. по сравнению с 2020 г. высокие темпы прироста подушевых расходов сохранены только по таким регионам, как Ивановская область (26%), г. Москва (19%), Республика Адыгея (27%), Красноярский край (12%). В то же время в 2021 г. по сравнению с 2020 г. по ряду субъектов подушевые расходы снизились: по Брянской области (-2%), по Ханты-Мансийскому автономному округу (-7%), Томской (-3%) и Сахалинской области (-20%).

В 2019-2021 гг. с целью снижения неэффективных расходов медицинских организаций, а также для перераспределения в дневной стационар объемов медицинской помощи в случаях, не требующих круглосуточного наблюдения, модель клинико-статистических групп (КСГ) по профилю "Онкология" значительно расширилась по количеству групп, а также обновилась за счет включения диагностических исследований и новых методов лечения (табл. 17).

Таблица 17. Клинико-статистические группы по КПГ "онкология", применяемые при оплате онкологической помощи в рамках реализации Программ государственных гарантий на 2019-2021 гг.*

* Составлено на основе Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2019 г., на 2020 г., на 2021 г.

Формирование новых КСГ и расчет коэффициентов их относительной затратоемкости для случаев лечения пациентов со ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выполнены в соответствии с моделями диагностики и лечения пациентов на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций по профилю "Онкология", разработанных и утвержденных Ассоциацией онкологов РФ. Эти рекомендации размещены на рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России (https://cr.minzdrav.gov.ru/).

Отнесение к КСГ, предусматривающим хирургическое лечение, осуществляется по коду МКБ-10 и коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (далее - Номенклатура).

Формирование КСГ для случаев лучевой терапии осуществляется на основании кода МКБ-10, кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и для большинства групп с учетом количества дней проведения лучевой терапии (фракций).

Отнесение к КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией осуществляется по коду МКБ-10, коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой, количества дней проведения лучевой терапии (фракций) и МНН лекарственных препаратов. При расчете стоимости случаев лекарственной терапии учтены в том числе нагрузочные дозы в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделяются), а также учтена сопутствующая терапия для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей, и др.).

КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) формируются на основании кода МКБ-10 и схемы лекарственной терапии.

КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей формируются на основании кода МКБ-10, длительности и дополнительного классификационного критерия, включающего группу лекарственного препарата или МНН лекарственного препарата.

Оптимальная длительность госпитализации в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза ЗНО с использованием ПЭТ КТ составляет 1 день, в связи с чем указанные случаи могут быть оказаны как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях (по решению субъекта РФ).

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС по профилю "Онкология"

В 2019-2021 гг. наряду с развитием специализированной медицинской помощи в системе ОМС, активно развивалась ВМП по профилю "Онкология" (табл. 18). В 2019 г. ВМП в рамках базовой программы ОМС оказывалась по 3 группам. В целях повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи в 2020 г. в Перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета ФОМС бюджетам территориальных фондов17, по профилю "Онкология" были дополнительно включены 18 методов конформной дистанционной лучевой терапии (группы 23, 24, 25).

Таблица 18. Виды и стоимость высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю "Онкология", включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС), финансируемых из бюджетов территориальных фондов ОМС

Источник: составлено на основании утвержденных Программ государственных гарантий РФ на 2019 г., на 2020 г., на 2021 г., на 2022 г.

17 Раздел I ПГГ.

Оплата госпитализаций осуществлялась по тарифам, принятым в субъектах РФ, на основе норматива финансовых затрат на один случай госпитализации, установленного Разделом I Программы, и дифференцированного по доле заработной платы, установленной для каждой группы ВМП. Дифференциация осуществлялась на коэффициент дифференциации, применяемый при распределении субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462 ("О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования").

В 2019-2021 гг. нормативы финансовых затрат по 20, 21, 22 группам ВМП увеличивались в пределах инфляционных изменений. По введенным в 2020 г. группам ВМП (23, 24, 25) норматив финансовых затрат в 2021 г., напротив, был значительно уменьшен. Наибольшим было уменьшение норматива финансовых затрат по дистанционной лучевой терапии в радиотерапевтических отделениях при ЗНО - 59%. В 2022 г. по указанным группам ВМП финансовый норматив был вновь увеличен в пределах значений, установленных для остальных групп ВМП (20, 21, 22).

Следует отметить, что в 2019-2022 гг. средняя величина прироста нормативов финансовых затрат по группам ВМП, включенных в базовую программу ОМС, оказалась выше, чем аналогичные нормативы по группам ВМП, не включенным в базовую программу, соответственно 5,1 и 4,6% (табл. 19, 20).

Таблица 19. Виды и стоимость высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю "Онкология", не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования

Источник: составлено на основании утвержденных Программ государственных гарантий РФ на 2019 г., на 2020 г., на 2021 г., на 2022 г.

Таблица 20. Сведения по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю "Онкология", включенной в базовую программу ОМС, 2018-2020 гг.

Источник: составлено на основании отчетов ФОМС за 2018 г., 2019 г., 2020 г.

В 2019 г. по сравнению с 2018 г. объемы оказания ВМП по профилю "Онкология" увеличились на 10,5%. В 2020 г. указанный прирост составил 13,6% (табл. 20).

Требования к доступности и качеству медицинской помощи онкологическим пациентам

В целях реализации ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями" в ПГГ на 2019, 2020, 2021 гг. осуществлен пересмотр требований к обеспечению доступности и качества оказания медицинской помощи онкологическим больным, с установлением более жестких критериев (табл. 21). Были значительно сокращены ожидания диагностических и лабораторных исследований, а также сроки ожидания специализированной медицинской помощи - с 14 до 7 рабочих дней.

Таблица 21. Требования к ТППГ в части критериев доступности и качества оказания медицинской помощи онкологическим больным

Источник: составлено на основании ПГГ на 2019 г., 2020 г., 2021 г.

Выводы

1. В РФ с 2019 по 2021 г. в связи с реализацией ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями" предприняты значительные шаги по увеличению доступности онкологической помощи пациентам. В ПГГ отдельно выделены нормативы по оказанию онкологической помощи и установлен контроль за их исполнением; с 2019 по 2021 г. нормативы объемов помощи в стационарных условиях выросли на 16%, в условиях дневного стационара - на 14%; общее финансовое обеспечение в стационарных условиях и условиях дневного стационара возросло на 89 млрд руб.; введено в строй 280 ЦАОП; медицинские организации оснащены 207 единицами "тяжелой техники". Одновременно, в ПГГ были снижены нормативные сроки ожидания пациентами диагностических обследований и ожидания плановой госпитализации с 14 дней до 7 рабочих дней.

2. С 2012 по 2020 г. при общей отрицательной динамике обеспеченности врачами всех специальностей в РФ (-8,4%), обеспеченность врачами-онкологами выросла на 35% (с 0,46 по 0,62 на 10 тыс. населения), радиотерапевтами - в 6 раз (с 0,01 по 0,06 на 10 тыс. населения). За этот же период обеспеченность на фоне сокращения обеспеченности всеми стационарными койками в РФ на 16%, обеспеченность койками онкологического профиля выросла на 4% (с 2,35 по 2,44 на 10 тыс. населения), паллиативными - в 8,9 раз (с 0,09 по 0,80 на 10 тыс. населения).

3. Вместе с тем динамика прироста указанных нормативов и финансовых затрат на единицу объема, по одному виду помощи были разнонаправленными. В 2020 г. по сравнению с 2019 г. нормативы объемов комплексных посещений для проведения диспансеризации в целях выявления онкологических заболеваний в расчете на 1 застрахованное лицо увеличились на 13,1% при одновременном значительном приросте их финансового обеспечения - на 72,8%, затем в 2021 г. по сравнению с 2020 г. прирост объемов названных посещений резко увеличился - на 44,2% при незначительном приросте норматива финансовых затрат - только на 6,4%. В 2021 г. по сравнению с 2020 г. объемы амбулаторной помощи, связанной с молекулярно-генетическими исследованиями для диагностики онкологических заболеваний, увеличились на 69,1%, однако норматив финансовых затрат на их оказание снизился на 34,1%. Такие изменения нуждаются в обосновании, исходя из потребности населения в объемах помощи и расходов на их оказание в соответствии с клиническими рекомендации, так, чтобы эти изменения не проходили только в связи с наличием средств в системе ОМС.

4. С 2019 по 2021 г. в связи с тем, что увеличение общего объема средств в системе ОМС было недостаточным для обеспечения увеличения финансирования онкологической помощи, его рост на 44,4% в условиях круглосуточного стационара сопровождался уменьшением финансирования на 1,9% по другим профилям помощи, а в условиях дневного стационара оказался намного выше по профилю "Онкология", чем по другим профилям, соответственно 44,3 и 2,1%.

5. В 2020 г. по сравнению с 2019 г. темпы прироста фактических расходов на стационарную онкологическую помощь (в расчете на 1 застрахованное лицо) существенно различались по субъектам РФ, разброс составил, 40 п.п. (от 9 до 49%), а с 2021 по 2020 г. - 47 п.п. (от -20 до 27%). Это говорит о сохранении значительных различий финансирования онкологической помощи между субъектами РФ.

6. Начиная с 2019 г. значительно расширено количество КСГ для оплаты стационарной медицинской помощи, в том числе в условиях круглосуточного стационара - на 16 КСГ, в условиях дневного стационара - на 18 КСГ. В 2019-2021 гг. расширен перечень групп ВМП, включенных в базовую программу ОМС (дополнительно - 3 группы), увеличено ее финансирование. Это позволяет более обоснованно оплачивать медицинскую помощь разных патологий в структуре онкологических заболеваний.

7. Реализация всех названных мер, а также относительно благополучное состояние ресурсной обеспеченности онкологической службы, привели к тому, что с 2019 по 2020 г. смертность от онкологических заболеваний снизилась на 0,7% (с 203,5 по 202,0 случаев на 100 тыс. населения).

8. Реализация целенаправленных, комплексных и контролируемых мер по увеличению объемов помощи и их финансового обеспечения по ПГГ, достаточная обеспеченность медицинскими кадрами и развитие материально-технической базы медицинских организаций являются высокоэффективными для снижения смертности от онкологических заболеваний. Подход, использованный в ФП "Борьба с онкологическими заболеваниями", необходимо приумножать по профилю "Онкология" и распространить на другие группы заболеваний.

Литература

1. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Петрачков И.В. Факторы влияния на смертность от новообразований и болезней системы кровообращения в РФ с 2019 по 2020 г. // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 3. С. 4-23.

2. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. Москва : МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, 2021. 239 с.

3. Указ Президента РФ от 7 мая 2018 года № 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации до 2024 года".

4. Указ Президента Российской Федерации от 21.07.2020 № 474 "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года".

5. Федеральный закон от 6 декабря 2021 № 392-ФЗ "О бюджете федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

6. Отчет о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2018 году. Москва : Федеральный фонд ОМС, 2019. 90 с.

7. Отчет о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2019 году. Москва : Федеральный фонд ОМС, 2021. 145 с.

8. Отчет о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2020 году. Москва : Федеральный фонд ОМС, 2020. 148 с.

9. Заключение на отчет Федерального фонда обязательного медицинского страхования об исполнении бюджета за 2020 год, представленный Правительством Российской Федерации Счетной палате Российской Федерации. Москва : Счетная палата Российской Федерации, 2021. 42 с.

10. Заключение Счетной палаты Российской Федерации о результатах внешней проверки исполнения Федерального закона "О федеральном бюджете на 2019 год и на плановый период 2020 2021 годов" и бюджетной отчетности об исполнении федерального бюджета за 2019 год в Министерстве здравоохранения Российской Федерации. Москва : Счетная палата Российской Федерации, 2020. 43 с.

11. Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 "Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих".

12. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н ""Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях".

13. Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях".

14. Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 560н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Детская онкология".

15. Приказ Минздрава России от 05.02.2021 № 55н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Детская онкология и гематология"".

16. Постановление Правительства РФ от 10 декабря 2018 года № 1403 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов".

17. Постановление Правительства РФ от 07 декабря 2019 года № 1610 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов".

18. Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2020 года № 2299 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов".

19. Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 год № 2505 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

20. Постановление Правительства от 30 декабря 2018 года № 1772 "Об утверждении правил предоставления и распределения иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями".

21. Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 год № 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования".

22. Постановление Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 год № 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией".

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....

RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS-ISIAN

RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS - ISIAN объединил мировое ринологическое сообщество в городе на Неве В разгар лета Россия впервые приняла гостей и участников RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS-ISIAN. Ежегодно это событие, местом проведения которого в разное время были...

XXI РОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" с международным участием

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! 21-23 сентября 2022 года в Гостиничном комплексе "Космос" ( 129366, г. Москва, проспект Мира, д. 150) состоится XXI РОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" с международным участием XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ ВЫСТАВКА...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»