По характеру дальнейших изменений при переходе от 2021 до 2022 г. все исследования можно разделить на 2 группы:
· увеличение показателей: компьютерная томография, тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);
· уменьшение показателей: все остальные виды исследований.
Планирование числа диагностических (лабораторных) исследований на период 2023- 2024 гг. носит стабильный характер и полностью совпадает с данными на 2022 г. по всем видам исследований, за исключением тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Этот вид исследований, по мнению авторов документа7, будет уменьшаться. Динамика числа отдельных исследований представлена на рисунке.
Средние нормативы объемов отдельных видов диагностических (лабораторных) исследований в соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610*, от 28.12.2020 № 2299** и от 28.12.2021 № 2505** (на 100 застрахованных)
* Постановление Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов".
** Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".
*** Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".
7 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".
Представленная неоднозначная динамика числа отдельных видов диагностических (лабораторных) исследований привела к изменениям в структуре объемов этих исследований. Если компьютерная и магнитно-резонансная томография в 2020 г. в структуре плановых объемов отдельных видов диагностических исследований суммарно составляли 19,7%, то в планах на 2024 г. почти в 2 раза выше - 39,0%. При этом для сопоставимости расчет структуры на 2024 г. проведен при исключении числа тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, так как эти виды исследований не были запланированы ПГГ на 2020 г.
Как следует из табл. 3, в ПГГ указан только вид диагностического исследования и его средние нормативы объема. При одном и том же общем, обозначенном в ПГГ числе исследований, в конкретной медицинской организации может сложиться разное число и структура этих исследований в зависимости от заболеваемости прикрепленного населения, доступности медицинской помощи, наличия того или иного вида оборудования. Следовательно, для проведения расчетов численности должностей медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы по объемам помощи необходимы нормативные затраты времени на единицу работы и сложившаяся структура исследований с учетом указанных факторов и условий. Нормативные затраты времени на каждое конкретное исследование внутри каждого вида исследования определяются нормативными правовыми актами, регламентирующими их проведение в разрезе исследуемых органов, систем органов, в ряде случаев - по типам приборов.
Нормы времени на компьютерную и магнитно-резонансную томографию указаны в письме Минздрава России, утвержденном более 20 лет тому назад8. В документе приведены нормы времени по 14 видам диагностических (лабораторных) исследований, в том числе при обычном исследовании: 45 мин на каждое из 13 видов исследований и 60 мин на исследование сердца; при исследовании с применением контрастных средств: 60 мин на каждое из 13 видов исследований (без указаний на нормы времени при обследовании сердца). В документе указано, что "нормативы даны для МР-томографов с резистивным магнитом мощностью магнитного поля от 0,2 до 0,45 Т. Пропускная способность кабинета МРТ зависит от типа используемого в МРТ магнита. При магнитах более высокой мощности временные показатели снижаются на 50%. Для магнитных томографов мощностью <0,2 Т временные показатели увеличиваются на 50%"9.
8 Циркулярное письмо Минздрава России от 31.08.2000 № 2510/9736-32 "О нормировании труда специалистов рентгеновских кабинетов".
9 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".
При определении среднего значения времени на эти виды исследований, а по-видимому, именно этот показатель имелся в виду при планировании и определении финансовой потребности на проведение компьютерной и магнитно- резонансной томографии, целесообразно использовать итоги работы Р.А. Зарипова [6]. На основе проведения хронометража с учетом частоты проведения исследований с контрастным усилением, заполнения технологической карты базового исследования и частоты дополнительного выбора анатомической зоны и других параметров работы автор определил средние затраты времени на проведение одного исследования рентгеновской компьютерной томографии, составляющее 51 мин, и магнитно-резонансной томографии, равное 77 мин.
Нормы времени на ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы дифференцированы по четырем видам, при этом затраты времени имеют колебания от 20 до 60 мин10. Хотя данный документ полностью отменен в 2020 г.11, в отсутствие других данных по нормам времени считаем возможным использование приказа Минздрава РСФСР от 02.08.1996 № 1328 в этой части. Нормы времени на проведение ультразвуковых исследований приводятся и в методических материалах ФГБНУ "Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко" [7], и в публикации по вопросам организации нормирования труда персонала диагностической службы [8], но без данных по ультразвуковым исследованиям сердечно-сосудистой системы.
10 Приказ Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 "О совершенствовании службы лучевой диагностики" (Приложение).
11 Приказ Минздрава России от 09.06.2020 № 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований".
Нормы времени на эндоскопические исследования, установленные в 1996 г.12, дифференцированы по 22 видам исследований, при этом размах колебаний на отдельные виды составляет от 30 до 100 мин для взрослых и от 30 до 120 мин для детей. В последующий период времени были разработаны и опубликованы нормативные затраты на 29 видов диагностических исследований и 6 видов биопсий с показателями, варьирующими от 53 до 110 мин [9].
12 Приказ Минздравмедпрома России от 21.05.1996 № 222 "О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение № 7).
Приказ Минздрава России по нормам времени на лабораторные исследования13 был разработан при использовании оборудования, применяемого в прошлом веке, что ставит под сомнение целесообразность применения указанных норм в условиях стремительного развития технологий, в том числе медицинских, оснащенности лабораторий современным оборудованием [10].
13 Приказ Минздрава России от 25.12.1997 "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение № 12).
Таким образом, проведенный анализ нормативных правовых актов по нормам времени на проведение отдельных диагностических исследований, предусмотренных ПГГ на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг., показывает, что данные нормы в значительной мере устарели и не соответствуют современным условиям оказания медицинской помощи. Результаты исследований, изложенные в вышеуказанных публикациях, по прежнему не учтены Минздравом России в рамках внесения изменений в действующую нормативно-правовую базу по вопросам нормирования труда.
Заключение
Изменения в объемах медицинской помощи, предусмотренные ПГГ на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг. сводятся к усилению профилактической направленности в оказании медицинской помощи населению в амбулаторных условиях, увеличению объемов медицинской помощи в условиях дневных стационаров, повышению роли федеральных медицинских организаций при оказании больничной помощи в целом, в том числе при медицинской реабилитации. Такие изменения являются основой для изменений в планировании численности медицинских работников медицинских организаций в рамках полномочий Минздрава России, их перераспределения по типам медицинских организаций и видам медицинской помощи, внесения корректив в подготовку кадровых ресурсов отрасли.
Проведенный анализ нормативных объемов медицинской помощи показал, что для внедрения плановых показателей объема медицинской помощи, предусмотренных ПГГ, необходимо решение имеющихся проблем в нормировании труда, представленных в публикациях последних лет [11, 12], и новых задач по разработке норм времени на отдельные виды диагностических исследований. Рассмотрение новых задач в нормировании труда, выявленных при анализе ТПГГ на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг., будет представлено во второй части публикации в журнале.
Литература
1. Шипова В.М. Современные подходы к планированию сети медицинских организаций / под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 136 с.: ил.
2. Шипова В.М. Организация и технология нормирования труда в здравоохранении / под ред. Р. У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 312 с.: ил.
3. Габуева Л.А., Павлова Н.Ф., Шипова В.М., Зубарева Н.Н. Медико-демографические вызовы для планирования первичной и специализированной медицинской помощи в рамках ПГГ на 2020-2022 гг. // Финансовая экономика. 2020. № 3. С. 342-347.
4. Щепин В.О., Шипова В.М., Миргородская О.В. Государственные гарантии медицинской помощи и нормы труда в здравоохранении // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2021. № 2. С. 26-35.
5. Шипова В.М. Регулирование трудовых отношений в здравоохранении. Сборник нормативно-правовых актов с комментариями / под ред. Р.У. Хабриева. 4-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 320 с.
6. Зарипов Р.А. Расчет и обоснование нормирования работы кабинетов РКТ и МРТ // Материалы Конгресса Российской ассоциации радиологов (Заседание профильной комиссии по лучевой диагностике Минздрава России, г. Казань). Москва, 2014. С. 56-61.
7. Шипова В.М., Юркин Ю.Ю. Разработка и применение нормативов по труду подразделений ультразвуковой диагностики (методические материалы). Москва : Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья, 2016. 32 с.
8. Шипова В.М., Сахно Ю.Ф., Юркин Ю.Ю. Организация нормирования труда персонала диагностической службы ЛПУ. Москва : ГУ НИИ общественного здоровья РАМН, 2007. 110 с.
9. Стародубов В.И., Сон И.М., Иванова М.И., Цыбикова Э.В., Люцко В.В. Затраты рабочего времени врачей-специалистов на выполнение работ, связанных с проведением эндоскопических исследований // Эндоскопическая хирургия. 2017. № 23 (1). С. 29-32.
10. Шипова В.М. Как скорректировать штатное расписание лаборатории по новым нормативам // Справочник заведующего КДЛ. 2021. № 9. С. 26-34.
11. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Современное состояние системы нормирования труда в здравоохранении // Казанский медицинский журнал. 2020. Т. 101, № 6. С. 859-868.
12. Шипова В.М., Корецкий С.Н. Проблемы внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников в условиях современной нормативно-правовой базы по труду // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 4. С. 104-123.