Ускорение процессов цифровой трансформации в здравоохранении
В 2019 г. в РФ стартовала Национальная программа "Цифровая экономика Российской Федерации"1. Она предусматривает реализацию 6 федеральных проектов, среди них: "Кадры для цифровой экономики", "Нормативное регулирование цифровой среды", "Цифровые технологии" и др. В конце 2021 г. - начале 2022 г. в РФ были утверждены 2 важнейших постановления Правительства РФ, которые описывают стратегию цифровой трансформации здравоохранения "Стратегическое направление в области цифровой трансформации здравоохранения" до 2024 г.2 (Распоряжение от 29.12.2021 № 3980-р) и обновленную структуру единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) - "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (№ 140 от 09.02.2022)т 09.02.2022)3.
1 "Цифровая экономика РФ" - Министерство цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации [Электронный ресурс]. URL: https://digital.gov.ru/ru/activity/directions/858/ (дата обращения: 20.02.2022).
2 "Стратегическое направление в области цифровой трансформации здравоохранения" до 2024 г. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 29.12.2021 № 3980-р [Электронный ресурс]. URL: http://government.ru/docs/all/138589/ (дата обращения: 20.02.2022).
3 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения". Постановление Правительства Российской Федерации от 09.02.2022 № 140 [Электронный ресурс]. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202202110036 (дата обращения: 20.02.2022).
Это означает, что в течение ближайших 3 лет волна цифровых технологических решений обрушится на нашу систему здравоохранения. И сегодня самое время, чтобы организаторы здравоохранения всех уровней были не только готовы к этому, но и научились управлять этими переменами, направляя их на улучшение клинической практики.
В этой связи ВШОУЗ представляет цикл обзорных статей о вопросах медицинской информации применительно к задачам, стоящим перед организаторами здравоохранения. Мы также дополнили недавно выпущенное 2-е издание национального руководства "Общественное здоровье и здравоохранение с основами медицинской информатики" (где преимущественно описаны только базовые вопросы медицинской информатики и цифровизации отрасли), новой вводной частью - "Медицинская информатика - основа организации здравоохранения и клинической практики". При этом мы максимально сконцентрировали внимание на вопросах, которые необходимы организаторам здравоохранения и клиницистам (технические вопросы сбора и анализа персональных данных являются предметом рассмотрения отдельных руководств). Новое издание увидит в свет в мае 2022 г.
Напомним читателю, что информатика - это наука об общих свойствах, структуре данных и информации, закономерностях ее создания, преобразования, накопления, поиска и передачи. Без данных, информации и новых знаний не может существовать ни одна научная дисциплина, информатика существует уже сотни лет. Например, в клинической медицине ученые, собирая данные о пациенте, обобщая и анализируя их, находят закономерности и связи, которые затем транслируют в практику и делятся этими новыми знаниями в книгах и других источниках знаний. Врачи, пользуясь этими источниками, принимают решения о том, как лечить пациентов. То же самое происходит в управлении здравоохранением, где мы собираем данные уже не об отдельных пациентах, а об их группах с определенными болезнями или о населении в целом. Затем, обобщая эти данные, предлагаем оптимальные способы организации медицинской помощи.
Сегодня выделение медицинской информатики в отдельную научную дисциплину ускорилось в связи с развитием компьютерных технологий, возможностью хранения, передачи и обмена больших объемов данных. Данные об организме человека стали приумножаться с огромной скоростью за счет появления сведений о геноме человека и новых источников данных (электронной медицинской карты, носимых диагностических устройств, медицинских приборов, финансовых счетов и др.). Как следствие, для хранения, обработки, представления и анализа этого гигантского массива данных потребовались новые технологические решения. Вот этим и занимается современная медицинская информатика или, как ее сегодня принято называть, "биомедицинская информатика".
Медицинская информатика в сочетании с компьютерными технологиями постепенно преобразовывает все направления в сфере здравоохранения: медицинское образование и науку, организацию медицинской помощи, взаимодействие медицинского работника и пациента. Правда, пока теория и методы этой новой междисциплинарной науки проходят становление, прикладные решения в здравоохранении - мозаика, да и специалистов в этой сфере катастрофически не хватает. Для осмысленного развития медицинской информатики, чтобы ее приложения достигали конечной цели - улучшения результатов лечения пациентов, нужны организаторы здравоохранения, вооруженные новыми знаниями.
Главные положения Стратегии цифровизации российского здравоохранения и постановления о ЕГИСЗ
Оба вышеназванных постановления правительства - важные шаги на пути цифровой трансформации российского здравоохранения. Однако необходимо понимать, что этот процесс потребует серьезных усилий со стороны организаторов здравоохранения, дополнительных финансовых средств для внедрения цифровой инфраструктуры, включая медицинские информационные системы (МИС) медицинских организаций4, обученных специалистов для оперативного управления ей, а также новые методологические подходы в обеспечении достоверности данных, их систематизации и представлении для управленческого анализа. Ниже кратко описано содержание этих новых документов и рассмотрены основные проблемы, которые необходимо преодолеть на пути масштабной информационной перестройки системы здравоохранения РФ.
4 МИС медицинской организации - интегрированная или комплексная информационная система, предназначенная для автоматизации лечебно-диагностического процесса и сопутствующей медицинской деятельности медицинской организации. Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей медицинских информационных систем медицинских организаций (МИС МО) (утв. Министерством здравоохранения РФ 01.02.2016) [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71238346/ (дата обращения: 20.02.2022).
Распоряжение Правительства РФ "Стратегическое направление в области цифровой трансформации здравоохранения" до 2024 г.
В соответствии с данным документом, главные цели и пути реализации цифровой трансформации российского здравоохранения можно сформулировать следующим образом:
· повышение доступности медицинской помощи путем оптимизации рабочего времени врача и правильной маршрутизации пациента, которые будут ускорены автоматизацией процессов и обменом данными между медицинскими организациями;
· повышение качества медицинской помощи путем получения в момент ее оказания наиболее полной картины о состоянии здоровья пациента, его предшествующем лечении и рекомендациях по дальнейшему ведению, что будет обеспечено за счет единой информационной среды в здравоохранении, а также путем внедрения медицинских баз знаний и систем поддержки принятия клинических решений;
· улучшение здоровья населения путем своевременного выявления индивидуальных и популяционных факторов риска на основе анализа больших данных;
· повышение эффективности управленческих решений в здравоохранении (включая вопросы контроля) путем анализа больших данных в электронной форме, что в идеале означает получение более достоверных данных.
Практическое воплощение стратегических направлений будет происходить в рамках двух проектов:
1. "Создание единого цифрового контура на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения", что подразумевает создание единого цифрового контура в здравоохранении, т.е. возможности сбора, объединения и обмена всеми видами данных (медицинскими и управленческими).
2. "Медицинские платформенные решения федерального уровня", что подразумевает создание вертикально интегрированных медицинских информационных систем по профилям медицинской помощи на основе оцифрованных клинических рекомендаций (КР) и порядков оказания медицинской помощи. Другими словами, контроль исполнения КР в привязке в электронной медицинской карте. Профили помощи: онкология, сердечно-сосудистые заболевания, акушерство и гинекология, неонатология и профилактическая медицина.
Постановление Правительства РФ "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения"
Это постановление определяет задачи, структуру, порядок и сроки предоставления информации в ЕГИСЗ, участников взаимодействия единой системы, порядок доступа к информации пользователей, требования к программно-техническим средствам, порядок обмена информацией и ее защиту. Главными задачами этой объединенной на федеральном уровне системы являются:
· информационное обеспечение государственного управления системой здравоохранения, что осуществляется путем сбора, представления и анализа больших данных о разных составляющих этой системы (кадры, медицинские организации и их ресурсы, объемы медицинской помощи и результаты ее оказания, обезличенные данные о состоянии здоровья населения и др.);
· информационная поддержка деятельности медицинских организаций путем представления нормативно-справочной информации (НСИ); единых требований к информационной инфраструктуре, хранению и обмену данными; возможности получения данных о лечении пациента из других медицинских организаций (при согласии пациента);
· информирование граждан по вопросам здоровья и оказанной медицинской помощи (с согласия гражданина) и обеспечение их доступа к услугам здравоохранения, что реализуется через доступ граждан к Единому порталу государственных и муниципальных услуг с соответствующей медицинской документацией и возможностью записи на прием. Первое происходит через подсистему ЕГИСЗ "федеральная интегрированная электронная медицинская карта", второе - через подсистему "федеральная электронная регистратура".
На момент выхода документа в ЕГИСЗ предусмотрено более 15 подсистем, например федеральные регистры медицинских работников и медицинских организаций, специализированные регистры пациентов по отдельным нозологиям, реестр НСИ и др.
Проблемы качества данных и анализа информации для приятия решений в здравоохранении
Как уже говорилось выше, медицинская информатика (биомедицинская информатика) - эта наука о получении биомедицинских данных, их обработке, представлении и анализе с целью улучшения здоровья населения. В сфере здравоохранения в этом отношении есть серьезные проблемы, которые связаны с низким качеством первичных данных, их плохим представлением, недостаточным анализом и низкой доступностью информации. Рассмотрим их с точки зрения организаторов здравоохранения.
Сбор первичных учетных данных в здравоохранении
Сегодня сбор обезличенных данных в системе здравоохранения РФ происходит по единым формам учета и инструкциям по их заполнению, а также по отраслевым и государственным формам статистической отчетности (последние утверждаются Росстатом). Медицинские работники заполняют первичные формы учета, например медицинскую карту амбулаторного больного - 025/у-87, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации - 001/у. На их основании медицинская организация формирует отчетные статистические формы, например, такие как сведения о временной нетрудоспособности - № 16-ВН, сведения о лечебно-профилактическом учреждении" - № 30, сведения о больных туберкулезом - № 33. Эти формы также предусматривают расчет ряда показателей, например число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми, работа койки в году, оборот койки. В силу разделения медицинской помощи по источникам финансирования (оказанной за счет средств бюджетов всех уровней или за счет средств обязательного медицинского страхования) появились новые дополнительные отчетные формы, связанные с деятельностью системы ОМС. В них информация об объемах медицинской помощи и ее стоимости носит уже более детальный характер и формируется на основании счетов за оказанную медицинскую помощь, которые учреждение выставляет страховой медицинской организации (СМО) по договору с ней.
Из медицинских организаций отчетные формы поступают в медицинский информационно-аналитический центр региона (МИАЦ) и в территориальный фонд ОМС (ТФОМС), затем концентрируются в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (ЦНИИОИЗ). ЦНИИОИЗ ежегодно публикует сборники о состоянии здоровья населения, ресурсах и деятельности системы здравоохранения. По идее, этот бюджетный НИИ должен был обеспечивать всю методическую работу с данными и информацией в здравоохранении, совершенствовать методы сбора первичных данных, их обработку, представление и анализ. Однако в этом отношении в РФ накопилась масса проблем, главные из них представлены ниже.
1. Избыточность отчетных форм. Сегодня в медицинских организациях существует более 600 учетных и 40 форм государственной и отраслевой статистической отчетности. Это без учета дополнительных форм, которые направляются в ТФОМС, Роспотребнадзор, ФСС, ПФР, а также в связи реализацией указов Президента, федеральных целевых проектов и программ. Вдобавок в медицинские организации поступают запросы по представлению отчетов от многочисленных проверяющих органов и общественных организаций: Счетной палаты, прокуратуры, Росздравнадзора, Общероссийского народного фронта (ОНФ), органов законодательной власти, общественных палат, архивов, региональных центров статистики и финансового управления региона. Все это приводит к отвлечению медицинского и управленческого персонала от основной деятельности.
2. Дублирование информации в разных отчетных формах. Яркий пример тому - представление медицинскими организациями отчетности по стандартным статистическим формам и по отчетным формам ОМС. Сам факт разделения медицинской помощи на оплачиваемую из средств бюджетов всех уровней и ОМС и, как следствие, отдельного учета этих объемов в разных отчетных формах явно нелогичен, она могла бы быть только одна - по объемам помощи с указанием источника финансирования.
3. Ненужность ряда показателей. Например, с 2013 г.5 в рамках программы государственных гарантий (ПГГ) были детализированы объемы помощи для амбулаторных условий. Все посещения были разделены на подвиды: посещения с профилактической целью, обращения в связи с заболеваниями и посещения по неотложным показаниям. Сделано это было якобы с целью усиления профилактической работы и увеличения объемов неотложной помощи пациентам. С 2020 г. в ПГГ профилактические посещения были разделены еще на профмедосмотры, диспансеризацию (с выделением отдельных объемов углубленной диспансеризации) и посещения с иными целями. Одновременно были добавлены посещения по паллиативной медицинской помощи (на дому и без учета выездов на дом патронажными бригадами). В обращениях были выделены еще 7 исследований6, а также появились обращения по профилю "медицинская реабилитация"7.
5 Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов". URL: https://docs.cntd.ru/document/902375931 (дата обращения: 19.02.2022).
6 Компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, эндоскопическое диагностическое исследование, молекулярно-генетическое исследование с целью диагностики онкологических заболеваний, патологоанатомическое исследование биопсийного материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирование на COVID-19.
7 Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов". URL: https://docs.cntd.ru/document/727709765 (дата обращения: 19.02.2022).
Одновременно были установлены средние нормативы количества этих видов посещений и их финансового обеспечения в расчете на 1 жителя, а также организован контроль над их исполнением. Эта мера в ситуации дефицита медицинских кадров в амбулаторно-поликлинических учреждениях и отсутствии возможности отдельно заниматься профилактикой при огромном потоке заболевших пациентов, естественно, привела к формальному отражению этих показателей в статистической отчетности. Дополнительная информация, полученная в результате этого нововведения, не несет никакой дополнительной ценности и не может быть использована для принятия управленческих решений. Однако все это потребовало дополнительной бумажной работы и, соответственно, времени и финансовых средств. Для оценки деятельности учреждений, работающих в амбулаторных условиях, было бы проще и полезнее отслеживать расширенную динамику показателей здоровья населения на участке, которые сегодня не учитываются в полной мере. Но при этом, конечно, важно понимать, что достижение положительных результатов по названным показателям возможно только при условии, когда у медицинского персонала есть время на полноценное выполнение своих функций.
4. Недостоверность информации. Многие регионы в погоне за выполнением целевых показателей по снижению смертности, поставленных в национальных проектах, некорректно кодировали причины смертей. Так, с 2012 по 2017 г. в Московской области, всего за 5 лет стандартизованный показатель смертности (СКС) от болезней системы кровообращения (БСК) снизился на 39% и даже стал на 7% ниже, чем в РФ, и по ЦФО (соответственно 406; 435 и 437 случая на 100 тыс. населения). За этот же период в этом регионе СКС от злокачественных новообразований снизился на 30% и стал на 12% ниже, чем в РФ, на 8% ниже, чем по ЦФО (соответственно 139; 158 и 151 случая на 100 тыс. населения). Одновременно в Московской области СКС от прочих причин увеличился в 4 раза (соответственно с 57,1 до 213,9 случаев на 100 тыс. населения). Это свидетельствует о том, что часть смертей от БСК и новообразований была указана в прочих причинах. Приведем еще один пример: в РФ число инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (МП), в 28 раз ниже, чем в США (практически при одинаковом уровне госпитализаций), подробно см. главу 24 национального руководства (2-е издание) "Медицинская помощь при инфекционных заболеваниях в РФ". Это говорит о том, что инфекции, связанные с оказанием МП, в РФ не выявляются. При этом в РФ причины смертей от инфекций, связанных с оказанием МП, практически не дифференцируются, в отличие от США и других стран. Такое искажение статистики снижает управленческую ценность информации и должно своевременно выявляться и исправляться ЦНИИОИЗ.
5. Несогласованность информации в разных отчетных формах. По статистической форме № 62 учитывается объем госпитализаций по определенному профилю на койки соответствующего профиля, а по форме № 14 ЦНИИОИЗ - объем госпитализаций по определенному классу заболеваний на койках всех профилей. В этой связи по этим двум формам имеются расхождения фактически оказанных объемов медицинской помощи по разным профилям. Так, например, по данным формы № 62, в 2020 г. число госпитализаций на койки онкологического профиля в стационарных условиях составило 1,4 млн, а, по данным ЦНИИОИЗ, госпитализаций пациентов с диагнозами, относящимися к классу "новообразования", было 2,1 млн. Это означает, что часть пациентов с диагнозом, относящимся к классу новообразований, проходили лечение на койках гинекологического, хирургического или другого профиля. Еще один пример - несовпадение отчетности между сборниками ЦНИИОИЗ и Росстата. Число больничных организаций, которое указано в ЦНИИОИЗ, составляет 37128, а по данным Росстата - 50659. Такие расхождения, как минимум, требуют пояснения в отношении объектов статистического наблюдения.