Период пандемии COVID-19 и борьбы с ней во многом модернизировал внутреннее функционирование отечественной системы здравоохранения [1]. При этом были выявлены как ее уникальные ресурсы и важные преимущества в сравнении с другими системами мира, так и имеющиеся в ней ограничения и ее потребности [2]. Фокус внимания на ограничениях и потребностях позволяет сформулировать мишени для дальнейшего развития и усовершенствования медицинской отрасли в нашей стране [3].
Одной из ключевых потребностей развития медицины нам представляется необходимость внедрения психологического сопровождения лечебного процесса и профессиональной деятельности врача на системном уровне. Усиление психологического компонента оказания медицинской помощи отвечает множеству современных трендов развития и решает широкий спектр задач по ее усовершенствованию - от увеличения коммерческой составляющей до повышения гуманизации медицинской среды [4].
На сегодняшний день психологическая помощь человеку, обратившемуся за медицинской помощью, достаточно широко и качественно реализована в некоторых отраслях здравоохранения, в первую очередь в психиатрии и наркологии, а также в онкологических, хирургических и в кардиологических клиниках [5, 6]. Однако психологическим аспектам профессиональной деятельности врача пока уделяется недостаточное внимание, хотя их важность и необходимость являются безоговорочными на сегодняшний день [7].
Дискуссионным, но требующим поиска практических решений остается вопрос о делегировании психологического компонента в условиях клиники. Речь идет о различных вариантах, в частности о:
· расширении функционала врача до решения психокоррекционных задач путем повышения его квалификации;
· внедрении специалиста - медицинского психолога - в штат на уровне отделений для решения им узкопрофессиональных, дополнительных к основному процессу лечения задач;
· создании междисциплинарных команд, которые включают медицинских работников, психолога, социального работника, самого пациента и его родственников.
Для достижения наиболее объективных позиций в данном вопросе мы считаем необходимым предложить к обсуждению ключевые психологические аспекты профессиональной деятельности врача:
· создание и соблюдение оптимальных психолого-организационных, корпоративных условий для поэтапной интеграции психолога в структуру лечебно-профилактического учреждения;
· профилактика и ранняя диагностика феноменов профессиональной деформации и эмоционального выгорания медицинских работников;
· развитие коммуникативной компетентности как одного из профессиональных инструментов врача.
Алгоритм внедрения специалистов-психологов в структуру и общее функционирование лечебно-профилактического учреждения
Интеграция специалистов-психологов в общую организацию медицинского учреждения должна иметь поэтапный алгоритм, так как на разных уровнях функционирования учреждения предъявляются различные запросы и должностные требования [8].
Первый этап подразумевает включение психолога как полноценной штатной единицы для оказания психологической помощи и поддержки пациентам, поскольку их большая часть обращается в лечебное учреждение не только с явной целью избавления от недуга, но и с психологической потребностью быть выслушанными, одобренными или принятыми в их болезни, страдании [9, 10].
Современный пациент очень хорошо ориентирован в своей болезни благодаря большому количеству источников, в том числе интернет-ресурсов, которые, к сожалению, зачастую с точки зрения доказательной медицины располагают сомнительной информацией. Многие пациенты не могут найти соответствующую поддержку в своем микросоциальном окружении и, как следствие, не могут обсудить, принять и психологически концептуализировать для себя свою болезнь, что является ощутимым барьером для формирования внутренней картины болезни - главного психологического инструмента саморегуляции личности в условиях болезни [11].
Медицинский психолог - это тот важный элемент системы здравоохранения, который необходим для ее полноценного функционирования в реалиях современного высокотехнологичного и высокоинформативного мира.
Второй этап - это интеграция психолога в систему учреждения как специалиста, помогающего самому врачу. В настоящий момент врач подвергается колоссальной нагрузке на своем рабочем месте ввиду ряда организационных причин и условий (высокий документооборот, ограниченный лимит времени на прием, работа с цифровыми порталами и т.п.) [12]. Здесь должностные обязанности медицинского психолога как специалиста, помогающего справиться со стрессом и проводящего профилактику выгорания, должны быть адресованы непосредственно сотрудникам медицинского учреждения.
Третий этап интеграции - это реализация практико-ориентированных программ дополнительного образования и тренингов для медицинского персонала с целью повышения коммуникативной компетентности, а также общего качества работы с пациентами на всех уровнях, от младшего медицинского персонала и врача до администрации.
В рамках этого этапа может быть реализован проект "Школа пациентов", который уже успешно работает в некоторых областях и направлениях медицины (например, онкология, ревматология, наркология, ВИЧ), но не имеет системного алгоритма и структуры. Школы пациентов традиционно направлены на адаптацию личности к условиям болезни в групповом образовательном формате и включают семинары, образовательные лекции, психологические тренинги навыков и группы поддержки [13].
Проблема профилактики эмоционального выгорания медицинских работников
Эмоциональное выгорание среди медицинских работников все еще остается значимой проблемой даже для современной системы здравоохранения [14].
В новой Международной классификации болезней 11-го пересмотра выгорание определяется как синдром, возникающий в результате хронического стресса на работе, с которым не удалось справиться [15]. В рамках психологического контекста эмоциональное выгорание рассматривается как выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия [16].
Основные проявления синдрома эмоционального выгорания (СЭВ):
· собственное эмоциональное истощение специалиста;
· эмоциональное дистанцирование в рамках коммуникаций в профессиональной сфере (деперсонализация);
· субъективная редукция профессиональных достижений с формированием негативного отношения к работе [14].
Подробно описаны негативные последствия субъективно игнорируемого СЭВ на персональном (межличностные конфликты, зависимое и аутодеструктивное поведение, депрессия) и на профессиональном (снижение качества и продуктивности выполняемой работы, удовлетворенности пациентов) уровнях [17].
Исследования в данной области помогают описать новые грани данного феномена и уйти от ригидных установок его восприятия, таких как "врачу нельзя выгорать", "у хорошего врача никогда не будет синдрома выгорания" и т.п.
Сегодняшнее понимание феномена эмоционального выгорания делает больший акцент на психологические механизмы его возникновения и протекания и фокусирует свое внимание на таком процессе, как эмпатический дистресс - собственные, личные чувства человека в ответ на негативные переживания другого в результате длительного или ранящего эмпатического сопереживания ("усталость от сострадания") [18].
Важно понимать, что в условиях повышенной стрессогенности находится не только врач, но и все участники лечебного процесса: пациент, его родственники, средний медицинский персонал, администрация лечебного учреждения [19].
И у всех у них могут быть депривированы (игнорированы) важные психологические потребности (быть услышанным, быть защищенным, быть подготовленным, быть поддержанным и др.), которые и могут приводить к различным формам дезадаптивного совладания со стрессом, в частности к СЭВ [17].
Новые подходы к профилактике и коррекции эмоционального выгорания могут основываться на концепциях майндфулнесс (осознанности) и самосострадания, эффективность применения которых была научно доказана на практике.
Осознанность - тренируемый навык управления своим произвольным вниманием, позволяющий безоценочно и полно наблюдать свое состояние в течение настоящего момента и не быть захваченным им [20, 21].
Самосострадание как одна из форм заботы о себе, которая также базируется на осознанности (в противопоставление импульсивному реагированию), дополнительно включает чувство сообщности с близкими (в противопоставление тенденции к самоизоляции, закрытости) в условиях стресса и доброжелательный паттерн отношения к себе (в противопоставление самокритике и внутреннему буллингу) [22].
А системные решения этой многокомпонентной проблемы должны учитывать важность увеличения ставок специалистов-психологов в лечебных учреждениях, а также числа психологических служб и образовательных мероприятий психологической направленности для медицинских работников [23].
Проблема коммуникативной компетентности в медицинской практике
Еще одной ключевой потребностью развития медицины является необходимость дополнительного психологического образования медицинских работников. Обусловлено это следующей особенностью: любая болезнь может стать источником психической травмы, с одной стороны, или выступить материальным отражением уже имеющихся нарушений в работе психики, с другой. Умение выстроить диалог с пациентом таким образом, чтобы не только не усугубить имеющийся психологический дистресс, но и не обусловить новый, требует от персонала любого лечебно-профилактического учреждения определенных специализированных знаний и навыков в области эффективной профессиональной коммуникации [24].
Важно понимать, что в век цифровых технологий, когда человек имеет неограниченный доступ к информационным ресурсам медицинской направленности, врач на приеме часто вынужден сталкиваться с больным, несущим в себе иллюзию информационного равенства и противопоставляющим знания, полученные в интернете, профессиональным навыкам специалиста. Решение этой задачи можно осуществить в парадигме когнитивно-поведенческого подхода, который позволяет выявлять и корректировать когнитивные искажения на уровне мыслей, убеждений или отношения, что в дальнейшем дает возможность изменить и поведение [25].
Одна из основных задач, стоящих перед врачом любого профиля, - возращение пациента в поле подконтрольных ему процессов. Как правило, здесь мы имеем дело с изменением образа жизни в виде нормализации графика сна, гармонизации режимов труда и отдыха, коррекции питания, а также с привлечением к лечебному процессу психологов с целью обучения пациента приемам стрессоустойчивости [26, 27].
Не менее актуальна правильная расстановка ролей между врачом и пациентом: выход из ролевых установок "жертва-спасатель" или "ребенок-родитель" в равнозначное взаимодействие двух взрослых людей (или модель "взрослый-взрослый"), где ответственность за собственное здоровье человек несет самостоятельно, без попыток передать эту функцию врачу.
Далее, необходимо учитывать базовую потребность человека в роли пациента: первое - быть выслушанным, второе - быть выслушанным без критики. Только удовлетворив потребность пациента быть выслушанным, можно рассчитывать на взаимодействие с положительным результатом. Важный аспект для соблюдения этого принципа - временной ресурс, т.е. достаточное количество времени на одного пациента у врача [28].
В диалоге с пациентом важно вернуть ему право испытывать страх перед болезнью, особенно это касается мужчин, в контексте гендерной парадигмы сильного пола вынужденных запрещать себе испытывать определенный спектр эмоций. Не менее важно развенчать иллюзии пациента об эксклюзивности его заболевания. В качестве обратной связи положительным терапевтическим эффектом обладают клинические примеры благоприятного разрешения проблем со здоровьем, подобных имеющимся у каждого конкретного человека [29].
В процессе медицинской консультации не менее важно донести до пациента логику развития имеющегося у него заболевания, объяснить доступным языком все медицинские термины, из которых состоит диагноз, а далее дать четкий алгоритм действий, включающий, помимо медикаментозной терапии, рекомендации по коррекции образа жизни. Причем необходимо помнить, что приверженность пациентов назначаемым лекарственным препаратам существенно возрастает, когда повышается их информированность о действии лекарства и его эффектах, а также оказывается психологическая поддержка в принятии выбора, связанного с лечением [30, 31].
Таким образом, успешная врачебная консультация включает, помимо правильной диагностики и лечения, способность вернуть пациенту устойчивую взрослую позицию, веру в собственные силы и понимание, откуда черпать ресурсы на самовосстановление.
Исследование мнения врачей о роли психолога в медицинском учреждении
В ходе работы конгресса "Оргздрав-2022" был проведен круглый стол с участием авторов данной статьи - преподавателей АНО ДПО "Международный институт процесс-ориентированной психологии и психотравматологии" (г. Москва). Онлайн-слушателям было предложено пройти дистанционный опрос в виде анкетирования.
Цель настоящего исследования - анализ мнений врачей о роли и месте специалиста-психолога в медицинском учреждении.
Задачи исследования:
· Оценить актуальность темы психологического сопровождения лечебного процесса среди медицинских работников.
· Проанализировать представления врачей о возможном вкладе специалиста-психолога в эффективную работу медицинского учреждения.
· Изучить видение врачами функционала специалистов-психологов в работе с сотрудниками и пациентами медицинского учреждения.
· Оценить скрининг мотивации врачей к повышению клинико-психологической компетентности в своей практической деятельности.
Материал и методы
Исследование проводилось в форме онлайн-анкетирования, опросник был составлен группой специалистов - врачей и клинических психологов. В исследовании приняли участие 600 практикующих врачей различных специальностей.
Анкета содержала следующие вопросы:
1. Нужен ли в лечебном учреждении психолог для работы с коллективом?
2. Если да, решению каких задач может быть посвящена его деятельность?
3. Нужен ли в лечебном учреждении психолог для работы с пациентами?
4. Если да, каким может быть круг его задач?
5. Какие специалисты, на ваш взгляд, должны получать специальные психологические компетенции при работе со сложными пациентами и в стрессовых ситуациях?
6. Интересно ли Вам участие в работе регулярной площадки "Психологический разбор" для обсуждения психологических феноменов в медицинской деятельности?
Методы обработки полученных данных: контент-анализ и частотный анализ ответов.