Цели - провести анализ формирования и реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) Московской области, обосновать методические подходы к территориальному планированию, учитывающие специфику региона.
Материал и методы
1. В рамках проводимого исследования были рассмотрены нормативные документы, определяющие число госпитализаций для взрослого населения, застрахованного по ОМС в Московской области, по хирургической службе, включая абдоминальную хирургию.
2. Использованы данные государственной медицинской отчетности для оценки хирургической активности и занятости профильной койки.
3. Также были использованы реестры счетов, выставленных на оплату медицинской помощи в системе ОМС по хирургической службе.
Результаты и обсуждение
В табл. 1 представлены данные по 10 субъектам Российской Федерации с максимальной плотностью населения по данным на 2019 г.
3 первых субъекта Российской Федерации - города федерального значения, что во многом определяет высокую плотность проживания населения, общие подходы к организации медицинской помощи, как специализированной, так и амбулаторной, и специфичную структуру потоков пациентов в этих регионах России.
Для них характерна двухуровневая система организации помощи и высокая степень транспортной доступности с необходимостью учета высокой загруженности наземного транспорта в часы пик.
В остальных регионах России, входящих в топ-10 по плотности населения, разброс данного показателя составляет немногим более двух раз. И четвертый регион данного рейтинга - Московская область - имеет ряд специфических особенностей, затрудняющих формирование лечебной сети, обеспечивающей доступность медицинской помощи, в рамках базовой программы ОМС по перечню лечебных профилей и уровню госпитализаций.
Специфические особенности Московской области:
1. Второй по численности регион России, в котором проживает порядка 8 млн жителей, с самой высокой среди регионов плотностью населения - 173,5 жителя на 1 км2. Следующий по плотности населения регион России (Республика Ингушетия) имеет населения в 15 раз меньше.
2. Наличие в центре области г. Москвы (самого крупного региона России) с развитой финансово-производственной сферой, в которой трудятся не менее 1,5 млн жителей Московской области. В то же время Московская область является спальным и дачным районом г. Москвы, в котором постоянно (или временно) проживают не менее 2,5 млн москвичей. Все это создает устойчивые и большие по величине потоки пациентов, направленные навстречу друг другу.
3. Обладает развитой надземной (автомобильной и железнодорожной) транспортной сетью радиального типа, при этом сообщение вне этих радиусов внутри Московской области развито гораздо слабее.
4. Все муниципальные образования Московской области можно вписать в 3 концентрические окружности, расположенные вокруг Москвы (см. рисунок).
Первая концентрическая окружность - муниципальные образования, непосредственно примыкающие к Москве, с плотностью населения выше среднеобластной (например, Мытищи, Реутов, Красногорск и др.), в которых проживает половина жителей Подмосковья. Для жителей этих муниципальных образований транспортная доступность к больницам г. Москвы и к федеральным клиникам не превышает 1 ч, что зачастую определяет выбор места лечения для пациента, тем более что средства, которые правительство Москвы тратит на здравоохранение из всех общественных источников (средства регионального бюджета и ОМС) превышают аналогичные средства Московской области минимум в 2,5 раза.
Вторая концентрическая окружность - муниципальные образования, не имеющие границ с другими регионами России (без учета Новой Москвы). В этих муниципальных образованиях проживает порядка 1/3 всех жителей Подмосковья, транспортная доступность до больниц г. Москвы - в среднем 2,5 ч.
Третья концентрическая окружность - муниципальные образования, расположенные на границе Московской области и других регионов России, в которых проживает не более 15% жителей Московской области. Для жителей этих муниципальных образований практически недоступна медицинская помощь в Москве, и они получают большую часть программы государственных гарантий по месту жительства или в соседних регионах России (например, в Рязанской и Тверской областях и пр.). В границах этого круга транспортная доступность между муниципальными образованиями затруднена (большие расстояния по меркам области, слабо развитая дорожная сеть).
5. Основу лечебной сети Московской области составляют медицинские организации, построенные еще в советский период. В то время лечебная сеть Москвы формировалась с расчетом населения области, особенно в части специализированной стационарной помощи, что уже в российский период существования региона привило к существенным перекосам при оказании медицинской помощи, компенсировать которую сложно из-за необходимости больших инвестиционных затрат. В Московской области до сих пор нет полноценной детской областной больницы, наличие которой обязательно для всех регионов современной России.
Кроме вышеописанной концентрической структуры Московской области, влияющей на доступность медицинской помощи, существует специфика организации лечебной сети региона, представленная государственными медицинскими организациями, реализующими не менее 95% всей специализированной помощи в рамках программы ОМС.
На рисунке представлена хирургическая стационарная служба, имеющая разное число коек по географическим координатам. Всего в Московской области развернуто 3926 хирургических коек (включая койки гнойной хирургии и абдоминальные хирургические койки), в том числе на севере - 1181 койка; на востоке - 1489 коек; на юге - 703 койки и на западе - 553 койки.
В соответствии с программой государственных гарантий в сфере здравоохранения (и базовой программой ОМС) все жители региона должны иметь равную возможность для получения ими необходимой медицинской помощи, в том числе специализированной, в условиях круглосуточного стационара.
В этой связи основным вопросом регионального планирования является обеспечение сбалансированности между имеющейся лечебной сетью с ее территориальной спецификой по размещению больниц и профильных отделений на территории муниципальных образований и потребностью населения, не зависящей от места проживания пациента.
На примере хирургической службы Московской области, представленной подведомственными областному Министерству здравоохранения медицинскими организациями, рассмотрим основные методологические решения и практические подходы для достижения баланса между спросом населения на хирургическую стационарную помощь и предложением медицинских организаций.
На первом этапе необходимо убедиться в эквивалентности числа развернутых коек и норматива базовой программы ОМС, в который включена хирургическая служба. Для этой цели норматив на хирургию (включая гнойную и абдоминальную) в размере 19,8 госпитализаций на 1000 человек умножают на число застрахованных в Московской области лиц. При этом необходимо учитывать долевое соотношение норматива для взрослых и детей, так как детские хирургические отделения развернуты только в некоторых муниципальных образованиях, и дети зачастую получают хирургическую помощь на взрослых койках. Кроме того, необходимо учесть, что часть госпитализаций по хирургии реализуется за пределами Московской области (в стационарах г. Москвы и других регионов России), а часть - в медицинских организациях, не подведомственных областному Министерству здравоохранения (в частных и ведомственных медицинских организациях, выполняющих областную программу ОМС).
Расчетное (нормативное) число госпитализаций преобразуется в число расчетных (нормативных) коек последовательным умножением на среднюю длительность лечения по Московской области по хирургическому профилю (которая на 15% ниже, чем среднероссийская) и делением на занятость хирургической койки в году.
Для хирургии это нормативное значение в 2022 г. составляет 3014 коек. Как указывалось выше, в 2022 г. в области работают 3926 стационарных коек, что определяет их абсолютный профицит в размере 912 коек, или 30,2% от норматива базовой программы ОМС.
Данная оценка профицита некорректна, так как учтены не все группы пациентов, получающих лечение на развернутых хирургических койках и имеющих легитимный источник финансирования, не связанный с территориальной программой ОМС Московской области для взрослого застрахованного населения.
Обозначим эти группы пациентов:
1) незастрахованные жители Московской области, которым должна быть предоставлена экстренная (неотложная) хирургическая помощь (источник финансирования - областной бюджет). Норматив для их обеспечения составляет 111 коек;
2) застрахованные в Московской области дети, получающие хирургическую помощь на взрослых койках (источник финансирования - средства ОМС для детей). Для их лечения необходимо еще 194 койки (по данным 2019-го, доковидного, года);
3) застрахованные по ОМС в других регионах России, получившие хирургическую стационарную помощь в Московской области (источник финансирования - средства ОМС других регионов России). Для их лечения необходимо 315 коек.
После учета коек по этим группам пациентов профицит хирургических коек в Московской области снижается до 292 коек, или на 9,7% от норматива базовой программы ОМС. Рассмотренная методика учета различных групп и категорий пациентов приводит к снижению профицита в 3 раза.
Таким образом, нормативное число хирургических коек для взрослого застрахованного населения Московской области равно 3050 койкам.
Тем не менее данный профицит приводит к необходимости содержания 1 из 10 развернутых коек при отсутствии реального источника ее финансирования, что в свою очередь снижает финансовое обеспечение 1 случая госпитализации минимум на 10%.
Очевидно, что на втором этапе перед областным Министерством здравоохранения встает вопрос по оптимизации коечного фонда хирургического профиля, и для объективизации данного процесса необходимо оценить деятельность всех развернутых хирургических отделений с использованием оценочных критериев, отражающих эффективность работы отделений (клиническую, социальную и экономическую).
Для хирургического профиля можно предложить следующий набор критериев оценки эффективности и их весовые значения (суммарно все максимальные значения 7 критериев составляют 100 баллов):
1. Средняя длительность госпитализации, измеряемая в койко-днях (число проведенных в стационаре дней, деленная на число госпитализаций), является понижающимся критерием (т.е. его объективное уменьшение является положительным процессом), с максимальным весом в 8 баллов.