Проекты государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении сейчас приобретают все большую актуальность и становятся эффективными инструментами опережающего развития качественной и доступной медицинской помощи в стране [1].
К причинам, послужившим проведению анализа настоящей ситуации, относятся отсутствие понимания ценности используемой модели реализации ГЧП, фактическое сравнительное преимущество публичного партнера в лице государства и результативности для конкретных частных партнеров в лице инвесторов (публичный партнер, частный партнер) [2].
Возможно вопросы, которые являются ключевыми при реализации проектов ГЧП лежат у истоков концессионных механизмов, которые сформировались на заре экономических правоотношений. Публичному партеру они позволили привлечь инвестора в лице частного партнера, включая зарубежных, тем самым потенцируя развитие экономических отношений. Однако проводимая политика зачастую вела к ущемлению прав инвесторов, что подрывало доверие к государству и снижало интерес частных лиц к данной модели [2].
Богатый зарубежный опыт ГЧП не находит обдуманного отражения в российском законодательстве. Происходит избирательное копирование его отдельных элементов, искажение понятий, обсуждаются нерелевантные вопросы, на все это тратится время законодателей и профессионального сообщества, а важные проблемные вопросы уходят на второй план или о них забывают вообще [2].
Необходимость внедрения и стимулирования развития партнерства между публичными и частными сторонами в отрасли здравоохранения для исполнения гарантированных прав и законных интересов сторон соглашения отмечена рядом авторов научных изданий [3-6].
Привлечение частных ресурсов в инфраструктуру, основанных на принципах ГЧП [2], с использованием данной модели имеет особое значение в текущий кризисный период в связи с истощением государственных источников, а также со снижением прямых иностранных инвестиций [7].
Все проекты ГЧП, которые помогают развивать рынок медицинской помощи, поощряют конкуренцию за пациента [1].
ГЧП-проекты для инвестора в лице частного партнера позволяют получить гарантии возвратности своих вложений. Важно, что те огромные затраты, которые компания берет на себя, гарантированно вернутся за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и пациенты региональных субъектов будут получать все необходимые услуги, а центры не будут простаивать [1].
Кроме того, по мнению ряда авторов, проекты ГЧП могли бы пополнить список инструментов поддержки предпринимательской деятельности в Российской Федерации [8]. Врачи частных медицинских организаций получают возможность работать на современном оборудовании, появляются дополнительные рабочие места и образовательные программы от инвесторов.
Основные выгоды, которые получает государство от инвестора, - это деньги и компетенции. Безусловным итогом является то, что проекты на условиях ГЧП улучшат качество медицинской помощи в регионе в целом [9].
Органы государственной власти субъектов РФ при оценке целесообразности реализации проектов ГЧП, в том числе заключения концессионного соглашения (КС) и соглашения о ГЧП (СГЧП) должны обеспечивать сохранение объемов, видов, условий и качества медицинской помощи по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи населению региона [10].
Соответственно, решения об объемах медицинских услуг, которые будут оказываться инвестором (концессионером, частным партнером), принимаются органами государственной власти субъектов РФ с учетом перспективного планирования развития сети медицинских организаций и расчета нормативной потребности в объектах здравоохранения на основе сложившейся региональной инфраструктуры здравоохранения [10].
При принятии управленческих решений о заключении КС и СГЧП в отношении объектов здравоохранения органы государственной власти субъектов РФ в первую очередь должны руководствоваться Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Минздрава России от 27 февраля 2016 г. № 132н "О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения" [11-14].
Соответственно использование механизмов ГЧП в здравоохранении дает возможность публичной стороне, особенно регионам и муниципалитетам с ограниченными бюджетами, быстрее и качественнее построить необходимые объекты и оснастить их оборудованием, что будет способствовать повышению общего уровня медицинской помощи в регионе.
Возможно, в дальнейшем государству в лице Минздрава России придется создать условия для реализации капиталоемких инициатив, тогда как в нынешних условиях можно реализовывать только небольшие медицинские и сервисные проекты [15].
Одна из причин данного обстоятельства, по мнению операторов ГЧП-проектов и экспертов в сфере инвестиций, кроется в неуверенности успеха сотрудничества как самих инвесторов, так и властей, а также в неоднозначном отношении к партнерству со стороны контрольно-надзорных органов [16].
Государство пытается активизировать вопросы развития ГЧП в здравоохранении. Так, с 2019 г. на базе РНИМУ им. Н.И. Пирогова действует Федеральный информационно-аналитический центр развития ГЧП в здравоохранении. Главными направлениями деятельности центра являются сбор информационных и аналитических материалов по вопросам применения механизмов ГЧП и отбор лучших практик [17, 18].
В департаменте ГЧП Минздрава России разработано более 30 федеральных проектов ГЧП, совокупный объем их инвестиций превышает 20 млрд руб. Всего в стране, по оценкам ведомства, на тот момент реализовывалось не менее 160 ГЧП-проектов. Существовавшее с 2014 г. подразделение специализировалось на совершенствовании правовой базы и сопровождении медицинских ГЧП-проектов, главным образом федерального уровня. Минздрав России ликвидировал Департамент инфраструктурного развития и ГЧП, распределив его функции по другим департаментам [19].
В ноябре 2022 г. состоялось очередное заседание Координационного совета по ГЧП Минздрава России под председательством министра здравоохранения РФ, где рассматривались вопросы совершенствования механизма соглашения о защите и поощрении капиталовложений, а также инструмента финансовой государственной поддержки концессионных проектов [20].
В повестку заседания были включены вопросы, рассматривающие механизм соглашения о защите и поощрении капиталовложений и возможности его использования в качестве одного из инструментов развития ГЧП в сфере здравоохранения, инструмента финансовой государственной поддержки концессионных проектов в сфере здравоохранения, планируемых к реализации на территории субъектов Российской Федерации, входящих в Дальневосточный федеральный округ ("Дальневосточная концессия") [20, 21].
Также обсуждались предложения по стимулированию применения механизмов ГЧП в сфере здравоохранения в субъектах Российской Федерации [20].
В декабре 2022 г. был анонсирован законопроект постановления Правительства РФ о возможности Минздравом России самостоятельно устанавливать порядок осуществления медицинской деятельности на принципах ГЧП. В пояснительной записке к проекту указано, что на данный момент такого полномочия у Министерства здравоохранения РФ нет (как и у других ведомств). Общественное обсуждение проекта постановления продлилось до 16 декабря 2022 г. [17]. Данная инициатива была закреплена Федеральным законом от 29 декабря 2022 г. № 604-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" [22].
Целью исследовательского вопроса стало изучение возможного участия частной медицинской организации в проектах ГЧП, не реализующей полномочия на предоставление медицинских услуг пациентам в рамках ОМС, гарантированных Территориальной программой государственных гарантий [23].
Объемы финансирования российской системы здравоохранения из государственного бюджета не всегда позволяют использовать новейшие технологии в диагностике и лечении тяжелых заболеваний. ГЧП-проекты, в свою очередь, дают пациентам право выбрать медицинское учреждение как по степени инновационности медицинских услуг, так и по уровню сервиса [1].
Материал и методы
Научной базой исследования являются публикации отечественных и зарубежных ученых по вопросам развития ГЧП в здравоохранении. Информационной базой исследования выступили нормативные правовые акты Российской Федерации, материалы Национального центра ГЧП, аналитических агентств, данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации.
Методы исследования: статистический, системно-аналитический, абстрактно-логический, контент-анализ.
Результаты и обсуждение
Проведен анализ результатов мониторинга заключения и реализации концессионных соглашений, в том числе на предмет соблюдения сторонами концессионного соглашения взятых на себя обязательств по достижению целевых показателей, содержащихся в концессионном соглашении, сроков их реализации, объема привлекаемых инвестиций и иных существенных условий концессионного соглашения за 2021 г., в сравнительном аспекте с 2019- 2020 гг. [24].
Материалами для исследования стали реестры соглашений о ГЧП, соглашений о муниципально-частном партнерстве, заключенных в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. № 224-ФЗ "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (на 31 декабря 2021 г.) в сравнительном аспекте с предшествовавшим периодом (2019, 2020 гг.) [24].
Для поиска ответа на исследовательский вопрос проведен сравнительный качественный и количественный анализ результатов по показателям концессионных соглашений по сферам реализации, в том числе в социальной сфере (здравоохранения) и текущем статусе реализации данных соглашений в сопоставлении с 2019-2021 гг., которые демонстрируют достаточно низкий уровень участия медицинских организаций в проектах ГЧП.