Плановый объем работы как составляющая системы нормирования труда

• Шипова Валентина Михайловна
• Щепин Владимир Олегович

Резюме

Система нормирования труда, как и любая система, состоит из взаимодействующих друг с другом частей, создающих определенную целостность. В систему входят: нормы труда - нормы времени и нормы численности; объем фактической и планируемой работы; численность медицинских работников, необходимая для выполнения объема работы.

Цель исследования - определение возможностей использования документов по текущему планированию объема медицинской помощи для расчета необходимой численности должностей медицинских работников и создания информационной платформы для принятия управленческих решений.

Материал и методы. Представлен анализ программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и разъяснений по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ за последние 3 года, а также проведена реконструкция отдельных плановонормативных данных за более длительный период времени. Использованы данные статистических сборников, публикаций по теме исследования. Применен аналитический метод исследования.

Результаты. Проведенный анализ показал, что при состоянии современной нормативно-правовой базы по труду расчеты необходимой численности врачей с использованием материалов текущего планирования, отраженных в программе и разъяснениях, возможны только по врачам основных специальностей, оказывающих больничную помощь. Сделаны выводы о необходимости совершенствования планирования объема медицинской помощи, включения необходимых сведений о планово-нормативных данных для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в разрезе специальностей и в условиях дневных стационаров в разрезе видов медицинской помощи. Предлагаемые изменения будут способствовать определению необходимой численности медицинских работников, являющихся основой кадровой политики в здравоохранении.

Ключевые слова:программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи; разъяснения; планово-нормативные показатели; объем медицинской помощи; нормы труда

Планово-нормативные показатели объема работы в общем виде устанавливаются в ежегодно утверждаемых правительством РФ программах государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (в дальнейшем изложении - программа). Дифференциация этих данных по врачебным специальностям при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и по профилям отделений при оказании медицинской помощи в больничных условиях приводилась в письмах Минздрава, разъясняющих вопросы формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в дальнейшем изложении - разъяснения).

На основании этих показателей и с учетом заболеваемости, возрастно-полового состава населения, особенностей его расселения, состояния и развития сети медицинских организаций в каждом регионе разрабатывается ТПГГ и формируется государственный (муниципальный) заказ для каждой конкретной медицинской организации.

Обращают на себя внимание сроки утверждения программы и разъяснений в последние годы. Программы стали утверждаться буквально в последних числах декабря года, предшествующему плановому периоду. Так, программы на 2021-2023 гг.¹, на 2022-2024 гг.² были утверждены 28 декабря, а на 2023-2025 гг.³ - 29 декабря. В этих документах органам государственной власти субъектов Российской Федерации рекомендовано утвердить ТПГГ бесплатного оказания медицинской помощи до 30 декабря. Однако разъяснения по разработке и экономическому обоснованию ТПГГ публикуются уже после этого срока, в частности 31.12.2020⁴, 13.01.2022⁵ и 30.01.2023⁶.

Такой временной разрыв между указанными документами в определенной степени обесценивает значимость разъяснений и позволяет использовать этот документ преимущественно для внесения изменений в уже утвержденную в регионах ТПГГ. Более логичным было бы применение разъяснений по обоснованию ТПГГ на этапе их составления, следовательно, такие документы должны утверждаться не после, а до разработки ТПГГ в регионах.

Цель исследования - определение возможностей использования документов по текущему планированию объема медицинской помощи для расчета необходимой численности должностей медицинских работников и создания информационной платформы для принятия управленческих решений.

В данной публикации рассматриваются задачи программы и разъяснений, непосредственно связанные и решаемые в рамках системы нормирования труда. В указанных документах на 2023-2025 гг. в качестве таких задач определено расширение возможностей по оказанию медицинской помощи больным гепатитом С, сахарным диабетом, увеличение объема медицинской реабилитации.

Материал и методы

В развитие указанных направлений установлен необходимый объем исследований пациентов и медицинского персонала на вирус гепатита С⁷, в разъяснениях на 2023-2025 гг. определена рекомендуемая кратность посещений при проведении одного обучения с учетом контингента больных сахарным диабетом, представлена формула расчета норматива объема медицинской помощи больным с сахарным диабетом в амбулаторных условиях в части ведения школ для больных сахарным диабетом.

Кроме того, подготовлен и опубликован проект Порядка оказания медицинской помощи по профилю "эндокринология"⁸. Существенные изменения, вносимые этим документом по сравнению с действующим⁹, заключаются в следующем:

· создание дневного стационара с соответствующим штатным обеспечением;

· установление нормативного числа должностей для школ для больных сахарным диабетом в амбулаторных условиях;

· определение объема помощи и штатное обеспечение эндокринологических центров, дифференцированных по их иерархии в оказании лечебно-диагностической помощи.

С целью развития медицинской реабилитации важным решением является предоставление медицинских изделий, предназначенных для восстановления функций органов и систем в соответствии с клиническими рекомендациями по соответствующему заболеванию при оказании медицинской реабилитации на дому.

Результаты и обсуждение

Новизной программ последних лет является определение, начиная с планов на 2020 г., объема ряда лабораторных и инструментальных исследований в числе исследований на 1 жителя. Эти данные отражены в табл. 1, составленной путем извлечения необходимых сведений из программ на соответствующий год и последующий период времени.

Из табл. 1 следует, что с 2020 г. до 2023 г. число планируемых исследований по компьютерной томографии (КТ) увеличилось в 1,7 раза, по магнитно-резонансной томографии (МРТ) - в 1,5 раза, по молекулярно-генетическим исследованиям с целью выявления онкологических заболеваний - в 1,4 раза. Объем ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы уменьшился почти на 20%, а эндоскопических исследований - на 38,3%.

Как следует из приведенных в табл. 1 данных, увеличение и уменьшение показателей по отдельным видам исследований имело неоднозначную динамику. Например, число эндоскопических исследований в планах на 2021 г. было увеличено по сравнению с начальным периодом времени, представленным в табл. 1, а затем почти на треть уменьшено в планах на 2022 г.

С 2021 г. были введены новые виды исследований:

· патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, объем которых уменьшился в планах на 2023 г. по сравнению с 2021 г. на 7,7%;

· тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), объем этих исследований на 2023 г. по сравнению с 2021 г. увеличен в 2,2 раза.

С точки зрения нормирования труда возникает вопрос о том, какое число должностей потребуется для реализации планируемого числа исследований. Для таких расчетов наряду с указанным объемом исследований необходимо учитывать затраты времени на каждый вид исследования и структуру исследований. Нормы времени в соответствии с нормативно-правовыми документами дифференцируются внутри каждой приведенной в табл. 1 группы исследований по отдельным органам, а по некоторым группам - и по типам приборов.

Так, например, нормы времени на эндоскопические исследования¹⁰ дифференцированы по 22 видам с размахом колебаний показателя от 30 до 100 мин при исследованиях взрослого населения.

Анализ финансирования программы не входит в задачу настоящей публикации, но в данном случае необходимо обратить внимание на то, что в указанном документе определен средний финансовый норматив, составляющий, например, по эндоскопическим исследованиям 978,5 руб. на одно исследование в 2023 г. При этом не указывается, какова структура эндоскопических исследований, при которой формировался этот средний финансовый норматив. Такая непрозрачность формирования финансового норматива и отсутствие сведений о том, каковы средние затраты времени, принятые при его расчете, вызывает определенные трудности при использовании этих данных в практике здравоохранения.

Другой пример можно привести по МРТ. В нормативно-правовом документе по нормам времени на эти исследования¹¹ указано, что "нормативы даны для МР-томографов с резистентным магнитом мощностью магнитного поля от 0,2 до 0,45 Т. Пропускная способность кабинета МРТ зависит от типа магнита, используемого в МРТ. При магнитах более высокой мощности временные показатели снижаются на 50%. Для магнитных томографов мощностью <0,2 Т временные показатели увеличиваются". Кроме того, нормы времени дифференцируются в зависимости от применения контрастных средств. В программе нет ответа на вопрос, какие же нормы времени были использованы при формировании финансового норматив на МРТ, составляющего 3788,7 руб. на одно исследование в 2023 г.

В разъяснениях приводятся планово-нормативные данные объема помощи при ее оказании в амбулаторных условиях, в больничных условиях, в дневных стационарах. Эти данные с учетом установленных норм труда должны быть основой кадровой политики в здравоохранении, связанной с подготовкой соответствующих кадров как на федеральном и региональном уровнях управления здравоохранением, так и в конкретных медицинских организациях.

Для врачей амбулаторного приема установлены следующие нормы труда:

· нормы времени на посещение по 16 специальностям;

· нормы численности в 54 приказах о порядках оказания медицинской помощи и в двух приказах о положениях по организации оказания первичной медикосанитарной помощи. При этом по большинству должностей в указанных приказах о порядках и о положениях имеются противоречия в величинах норм труда, что отражается и на расчетном показателе. Так, например, должность врача-невролога по приказу о порядке¹² устанавливается на 15 тыс. взрослого населения, что составляет в целом по стране 7,7 тыс. должностей, а по приказу о положении¹³ - на 20 тыс., т.е. 5,5 тыс. должностей врачей-неврологов в целом по стране.

Планово-нормативные данные по объему помощи при ее оказании в амбулаторных условиях традиционно выражались в числе посещений, дифференцированных в первоначальной программе по 28 врачебным специальностям¹⁴, с последующим сокращением их числа до 18. Дифференциация числа посещений по врачебным специальностям с 2013 г. не приводится, а в планово-нормативные данные включены другие показатели, такие как обращения в связи с заболеваниями, посещения по неотложным показаниям, профосмотры, диспансеризация, углубленная диспансеризация и т.д. Вместо одного наблюдения "посещение" появилось 16 разных видов и подвидов планово-нормативных данных [1]. При этом вновь вводимые показатели не детализируются по врачебным специальностям.

Анализ планово-нормативных данных для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях показывает, что в разъяснениях на 2023-2025 гг. сохранены все ошибочные позиции предыдущих документов, несмотря на неоднократные критические замечания на этот счет [2-6].

Так, в документе по-прежнему указываются величины норм времени на посещения для следующих врачей амбулаторного приема: врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики¹⁵. Эти данные противоречат ведомственному нормативно-правовому документу, утвержденному в 2015 г.¹⁶.

В разъяснениях на 2023-2025 гг., как и во всех предыдущих аналогичных документах, начиная с планов на 2015 г.¹⁷, приводится таблица, содержащая рекомендуемые поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений по поводу заболеваний по основным специальностям. Методические и арифметические ошибки этой таблицы указаны в соответствующих публикациях и подробно описаны в публикации в данном журнале [7]. Более того, в тексте разъяснений на 2023-2025 гг. написано, что на 2023 г. средняя кратность посещений в связи с заболеванием в одном обращении составляет 2,6 посещения, а в таблице, приведенной в Приложении 8 к разъяснениям, по-прежнему указана цифра 2,9.

Таким образом, отсутствие в разъяснениях за последний десятилетний период времени планово-нормативных данных в разрезе врачебных специальностей не позволяет проводить расчеты должностей врачей амбулаторного приема по объему работы на федеральном уровне. Такие расчеты возможны только в конкретной медицинской организации с использованием данных формы № 30.

Нормы труда врачей основных специальностей, оказывающих медицинскую помощь в больничных условиях, определяются нормативами численности. Эти данные, указанные в 62 приказах о порядках оказания медицинской помощи, выражаются в числе коек, дифференцированных по профилю медицинской помощи.

Планово-нормативные показатели по больничной помощи, указываемые в разъяснениях, выражаются в следующих показателях, также дифференцированных по профилю медицинской помощи:

· рекомендуемом числе случаев госпитализации (на 1000 жителей/застрахованных в год);

· используемой при расчете средней длительности пребывания одного пациента в стационаре (дней);

· рекомендуемом числе койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1000 жителей/застрахованных.

Эти данные за последние 3 года представлены в табл. 2, составленной нами путем выкопировки сведений из соответствующих разъяснений, указанных в сносках 4-6 данной публикации.

Как видно из табл. 2, в рекомендациях на 2023-2025 гг., в отличие от предыдущих аналогичных документов, отсутствуют плановонормативные данные по тем профилям отделений, которые финансируются за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации. Отсутствие объяснений по поводу исключения этих показателей определяет необходимость строить догадки: то ли это очередная "забывчивость" авторов документа, то ли преднамеренное сокращение объема информации.

Обращает на себя внимание статистическая небрежность, с которой представлены данные разъяснений на 2023-2025 гг. В частности, цифры выражены с разной степенью точности по профилям медицинской помощи. Так, по большинству профилей отделений эти цифры представлены с точностью до десятых или сотых долей единицы, по другим - до тысячных и десятитысячных долей и т.д. вплоть до того, что ряд показателей имеют пять цифр слева от запятой. В целом создается впечатление, что в документ попал какой-то черновик таблицы. В качестве подтверждения этого предположения можно привести пример формирования планово-нормативного показателя по профилю "Онкология, радиология, радиотерапия". Число койко-дней по этому профилю отделения составляет, как указано в документе, 85,3632, в том числе для взрослых этот показатель равен 90,562, а для детей показатель имеет отрицательное значение, что не может быть по определению.

Планируемый уровень госпитализации по всем профилям медицинской помощи, включенным в базовую Программу ОМС, за представленный в табл. 2 период времени, увеличен с 165,59 до 170,011 на 1000 застрахованных, т.е. на 2,7%.

Рост показателя наблюдается по 10 профилям медицинской помощи, в том числе по медицинской реабилитации, сердечно-сосудистой хирургии (кардиохирургические койки), эндокринологии, гематологии, гериатрии, травматологии и ортопедии, торакальной хирургии, дерматовенерологии (дерматологические койки), инфекционным болезням, нейрохирургии.

На рис. 1 представлены профили медицинской помощи с наиболее значимым ростом показателя.

Как видно на рис. 1, интенсивный показатель числа госпитализированных по медицинской реабилитации увеличен в 1,9 раза, по кардиохирургии - в 1,7 раза, по эндокринологии - в 1,5 раза, по гематологии - в 1,4 раза.

Уменьшение уровня госпитализации произошло по 3 профилям медицинской помощи: по акушерскому делу - более чем в 2 раза, по аллергологии и иммунологии - на 31%, по онкологии, радиологии и радиотерапии - на 13%.

Показатель числа случаев госпитализации по акушерскому делу неразрывно связан с уровнем рождаемости, который имеет значительные колебания в последние годы. На рис. 2 представлена динамика изменения этих двух показателей с 2000 г. и по настоящее время.

Как видно на рис. 2, фактические показатели рождаемости во все годы наблюдений опережали планово-нормативные данные по числу планово-нормативных данных о госпитализации по акушерскому делу. Крайняя степень расхождения этих данных характерна для последних лет. Так, планово-нормативный уровень госпитализации по акушерскому делу на 2022 г. составил 0,71 на 1000 населения при уровне рождаемости 9,1 на 1000 жителей. В планах на 2023-2025 гг. показатель уровня госпитализации 0,71 на 1000 населения сохранился.

Изменения в используемой при расчетах средней длительности пребывания пациента в стационаре в разъяснениях на 2023-2025 гг. по сравнению с документом на 2021 г., как это следует из табл. 2, произошли лишь по аллергологии и иммунологии: показатель уменьшен с 10,1 до 9,1 дня.

Число случаев госпитализации и средняя длительность пребывания пациента в стационаре являются сомножителями при расчете планового числа койко-дней, поэтому все указанные изменения в этих данных прямо пропорционально отразились и на планируемом числе койко-дней, что и отражено в табл. 2.

Статистика здравоохранения, представленная в официально издаваемых статистических сборниках, содержит, как известно, данные по абсолютному числу коек и по обеспеченности коечным фондом на 10,0 тыс. населения в разрезе отдельных профилей медицинской помощи и их групп. Следовательно, в целях сопоставления планово-нормативных показателей, указанных в разъяснениях, и фактических данных по коечному фонду, указанных в доступной для организаторов здравоохранения статистике, необходимо перевести число койко-дней в число коек. Методика таких пересчетов была сформулирована в Методических рекомендациях Минздрава СССР [8]. В настоящее время алгоритмы этих действий представлены в разъяснениях последних лет. Переводы планово-нормативных показателей, обозначенных в документах на 2023-2025 гг., в число коек проведены нами в соответствии с указанным алгоритмом, но с некоторой модификацией, связанной с последовательностью расчетов, что и представлено на рис. 3.

Как видно на рис. 3, первоначально определяется плановый оборот койки в году с использованием средней длительности пребывания пациента в стационаре, указанного в разъяснениях.

Расчет планового оборота койки в году (F) проведен нами по формуле, представленной в разъяснениях:

где t₁ - среднее время простоя койки на ремонт (10-15 дней); t_о - простой койки в связи с оборотом, т.е. время, необходимое для санации койки после выписки больного и приема больного и время ожидания госпитализации; T - средняя длительность пребывания больного на койке.

Расчеты представлены в табл. 3.

При расчетах принято среднее время простоя койки из-за ремонта, равное 12,5 дней, как среднее из величин, рекомендуемых в разъяснениях (10-15 дней).

Как видно из табл. 3, оборот койки колеблется от 20,1 по медицинской реабилитации до 50,4 по офтальмологии.

Следующий этап расчета состоит в определении планово-нормативного числа коек (K) на 10,0 тыс. населения, рассчитываемого по формуле:

K= (A × 10) : (365 - 12,5 - t × F), (2)

где А - число койко-дней на 1000 населения; t - время простоя койки в связи с ее оборотом; F - оборот койки в году.

Планово-нормативный показатель числа койко-дней, устанавливаемый в разъяснениях, рассчитан на 1000 населения, а число коек в статистических сборниках и в практике здравоохранения определяется на 10,0 тыс. населения. В связи с этим в числитель формулы нами введен показатель, равный 10.

Расчеты представлены в табл. 4.

В структуре планируемого коечного фонда, финансируемого за счет средств ОМС, первое ранговое место занимает терапия, далее с небольшим отрывом следует акушерство и гинекология, затем - хирургия, неврология, инфекционные болезни, травматология и ортопедия. Эти профили медицинской помощи составляют 56% планируемого числа коек.

Сравнения планового и фактически развернутого коечного фонда возможны не по всем профилям медицинской помощи, так как статистическая обеспеченность данных по фактическому числу коек в последнее время значительно изменилась. Коечный фонд в статистических сборниках, издаваемых Росстатом, сгруппирован в 13 обобщенных групп¹⁸, в которых, в частности, не выделены, например, койки по травматологии и ортопедии, медицинской реабилитации, геронтологические койки и т.д.

Информация по коечному фонду в дифференциации по всем профилям коек и распределением их по регионам содержалась в сборниках, издаваемых ЦНИИОИЗ. Однако последний такой сборник, в котором приведены данные за 2019 г., вышел в 2020 г.¹⁹, а с 2021 г. эти сборники в открытой печати не публикуются.

Данные о фактическом числе коек содержатся в отчетных данных формы статистического наблюдения № 30²⁰. Однако сводные данные или отдельные статистические сведения этой формы не публикуются в открытой печати ни на федеральном, ни на региональном уровнях управления здравоохранением.

Таким образом, из 31 профиля медицинской помощи, представленного в разъяснениях на 2023-2025 гг. и отраженного в табл. 2-4 данной публикации, сравнения фактического коечного фонда и планируемого на федеральном уровне могут быть проведены лишь по 5 из них: по инфекционным, неврологическим, онкологическим, оториноларингологическим, офтальмологическим профилям. Фактические данные по обеспеченности этих профилей коечным фондом представлены в табл. 5.

При составлении этой таблицы использованы данные, опубликованные в сборнике Росстата²¹. Как видно из данных табл. 5, общее сокращение коечного фонда составило 26,7%, в том числе по неврологическому профилю - на 33,3%, по офтальмологическому - на 38,9%, по оториноларингологическому - на 47,1%. Наиболее резкое уменьшение коечного фонда по этим трем профилям коек отмечено в 2020 г. по отношению к 2019 г., что связано с перепрофилированием коечного фонда в связи с заболеваемостью, связанной с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, периодически возникающими в течение года ограничениями госпитализации в эти профили отделений больных с хронически протекающими заболеваниями. Иная ситуация сложилась по инфекционному и онкологическому профилям отделений, наглядно представленная на рис. 4.

Подъем показателей по инфекционному профилю в 2020 г. обусловлен госпитализаций больных COVID-19. Коечный фонд по онкологическому профилю в отличие от других профилей сохранил свое поступательное развитие, и показатели обеспеченности увеличились с 2,7 в 2005 г. до 3,2 на 10,0 тыс. населения в 2020 г., т.е. на 18,5%.

Сравнения этих данных с планово-нормативными данными, указанными в разъяснениях и пересчитанными на число коек, приводят к выводу о том, что изменения фактического коечного фонда не соответствуют динамике плановых показателей.

Большие вопросы вызывает планирование инфекционного коечного фонда, который уменьшился в планах на 2021 г. по сравнению с предыдущим периодом времени, в дальнейшем несколько увеличился, но в планах на 2023-2025 гг. все же не достиг показателей 2018, 2019 и 2020 гг. Такой оптимистичный прогноз авторов разъяснений на развитие ситуации с госпитализацией по поводу инфекционных заболеваний и прежде всего больных COVID-19, выраженный в планируемой динамике коечного фонда, не находит своего подтверждения в практическом здравоохранении.

Таким образом, с учетом современной нормативно-правовой базы по труду расчеты численности лечащих врачей больничных учреждений возможны по тем профилям медицинской помощи, которые приведены в разъяснениях.

Нормы численности медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в основных типах больничных учреждений в современной нормативно-правовой базе по труду отсутствуют²², и расчеты этой группы медицинских работников могут быть проведены только по объему работы с учетом норм времени на отдельные исследования, процедуры, манипуляции. Однако нормы времени, подавляющее большинство которых разработано в прошлом веке, не соответствует современной оснащенности медицинских организаций [9, 10].

Нормы труда врачей дневных стационаров выражаются в разных показателях, указанных в разных документах: числе пациенто-мест, коек, койко-мест, мест. Эти данные, дифференцированные по видам помощи, указываются в 24 приказах о Порядках оказания медицинской помощи.

Планово-нормативные данные по оказанию медицинской помощи в условиях дневных стационаров в первоначальном варианте разъяснений²³ выражались в числе дней лечения суммарно в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания, стационарах на дому, и этот показатель не дифференцировался по отдельным специальностям. Впервые дифференциация пациенто-дней по 18 специальностям была предусмотрена в планах на 2007 г.²⁴, затем этот список расширился до 33 специальностей. В разъяснениях на 2016 г.²⁵ был указан новый показатель: число случаев лечения в условиях дневного стационара, без дифференциации этого показателя по специальностям или по видам медицинской помощи и без указаний длительности лечения.

В Программе на 2023 г. и на плановый период 2024 и 2025 гг. установлено следующее планово-нормативное число случаев лечения в условиях дневных стационаров (первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь):

· 0,004 случая лечения на 1 жителя за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов;

· 0,070132 случая лечения на 1 застрахованное лицо в рамках базовой программы ОМС, с дифференциацией показателя по типам медицинских организаций: федеральных и других медицинских организаций за исключением федеральных.

Выделенные случаи лечения по профилю "онкология" и по экстракорпоральному оплодотворению также содержат дифференциацию показателей по указанным типам медицинских организаций.

Расчет численности должностей медицинских работников дневных стационаров можно провести по аналогии с больничной помощью. Однако данных только по числу случаев лечения в условиях дневного стационара, указанных в программе, для таких расчетов явно недостаточно.

В разъяснениях на 2023-2025 гг. даются рекомендации по раздельному учету объема и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара при оказании первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи с учетом источников ее финансового обеспечения. Новизной разъяснений на 2023-2025 гг. является следующее предложение: при планировании этого вида помощи брать за основу фактические показатели объема и стоимости указанной помощи в субъекте РФ по данным форм Федерального статистического наблюдения за прошедшие 3 года. Однако и в этом случае при расчете численности врачей дневных стационаров возникнет необходимость в регламентации числа дней и часов работы дневного стационара в году, т.е. показатель, отсутствующий в нормативно-правовых документах в настоящее время.

Таким образом, показатель в виде числа случаев лечения в дневном стационаре при указанной его дифференциации не позволяет провести расчеты численности медицинских работников дневных стационаров по профилям медицинской помощи.

Заключение

Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и разъяснения к этим документам определяют некоторые ориентиры для текущего планирования здравоохранения. Расчеты численности должностей врачей для выполнения объема работы, указанного в программе и в разъяснениях, с учетом нормативно-правовой базы по труду возможны только по больничной помощи и только по лечащим врачам.

С целью совершенствования системы текущего и краткосрочного планирования объема медицинской помощи необходимо:

· установление сроков утверждения программы и разъяснений, тщательная редакция разъяснений;

· включение планово-нормативных показателей по медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в разрезе отдельных врачебных специальностей;

· включение планово-нормативных показателей по медицинской помощи, оказываемой в больничных условиях, по профилям, финансируемым за счет средств бюджета субъектов РФ;

· установление дополнительных данных для планирования деятельности дневных стационаров: детализация по видам медицинской помощи с определением средней длительности лечения;

· обеспечение организаторов здравоохранения и практических работников статистической информацией о фактических данных посещаемости и обращаемости населения за медицинской помощью в амбулаторных условиях, о коечном фонде по всем видам медицинской помощи.

¹ Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов".

² Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

³ Постановление Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 "Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов".

⁴ Письмо Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 "О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи.

⁵ Письмо Минздрава России от 13.01.2021 № 11-7/И/2-275 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022-2024 годы".

⁶ Письмо Минздрава России от 30.01.2023 № 31-2/И/2-1287 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023-2025 годы".

⁷ Письмо Минздрава России от 27.12.2022 № 21-5/И/1-22594.

⁸ Проект Приказа Минздрава России "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “эндокринология”" (подготовлен Минздравом России, ID проекта 01/02/01-23/00134898).

⁹ Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 899н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “эндокринология”".

¹⁰ Приказ Минздравмедпрома России от 31.05.1996 № 222 "О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации".

¹¹ Письмо Минздрава России от 31.08.2000 № 2510/9736-32 "О нормировании труда специалистов рентгеновских кабинетов".

¹² Приказ Минздрава России от18.11.2012 № 926н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы".

¹³ Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

¹⁴ Письмо Минздрава России от 16.10.1998 № 2510/9200-98-39, ФФОМС РФ от 16.10.1998 № 4634/41 "Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

¹⁵ Примечание авторов: врач общей практики (семейный врач) в соответствии с номенклатурой (приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н).

¹⁶ Приказ Минздрава России от 02.06.2015 № 290н "Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога".

¹⁷ Письмо Минздрава России от 12.12.2014 № 11-9/10/2-9388 (Приложение 7).

¹⁸ Здравоохранение в России. 2021 : стат. сб. Москва : Росстат, 2021. С. 91.

¹⁹ Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Коечный фонд (число и обеспеченность населения койками разного профиля) часть III. Москва : ЦНИИОИЗ, 2020. 56 с.

²⁰ Форма № 30. Сведения о медицинской организации.

²¹ Здравоохранение в России. 2021 : стат. сб. Москва : Росстат, 2021. С. 91.

²² Приказ Минздрава России от 16.10.2016 № 708н "О признании не действующими на территории Российской Федерации приказов Министерства здравоохранения СССР и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 04.01.1988 № 2 “О состоянии и перспективах развития патологоанатомической службы в РСФСР”".

²³ Письмо Минздрава России от 16.10.1998 № 2510/9200-98-39, ФФОМС РФ от 16.10.1998 № 4634/41 "Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

²⁴ Письмо Минздравсоцразвития России от 18.05.2007 № 3951-ВС, ФФОМС от 17.05.2007 № 3613/26-3/И "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 г.".

²⁵ Письмо Минздрава России от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796.

Литература

1. Улумбекова Г.Э. Проблемы в сборе данных и анализе информации для принятия решений в здравоохранении РФ // Медицинская информатика в общественном здоровье и организации здравоохранения : национальное руководство. 3-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. С. 49-52.

2. Шипова В.М. Нормы труда медицинских работников поликлиник: иллюзии и реальность / под ред. Р.У. Хабриева. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 23-24.

3. Шипова В.М. Организация и технология нормирования труда в здравоохранении / под ред. Р.У. Хабриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 291-292.

4. Хабриев, Р.У., Шипова В.М., Берсенева Е.А. Комментарии к нормам труда в здравоохранении: новые приказы - старые проблемы. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. С. 76-77.

5. Шипова В.М. Регулирование трудовых отношений в здравоохранении : сборник нормативно-правовых актов с комментариями / под ред. Р.У. Хабриева. 4-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. С. 136-139.

6. Шипова В.М., Миргородская О.В., Щепин В.О. Медицинская реабилитация: планирование объема работы и численности должностей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2022. № 3. С. 448-454.

7. Шипова В.М., Щепин В.О., Корецкий С.Н. Задачи нормирования труда в рамках реализации оказания гарантированной государством медицинской помощи населению Российской Федерации в 2022 г. // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 2. С. 97-98.

8. Методические рекомендации по повышению эффективности и анализу коечного фонда стационаров лечебно-профилактических учреждений, утвержденные Письмом Минздрава СССР от 08.04.1974 № 02-4/19.

9. Шипова В.М., Берсенева Е.А., Кириллов К.В. и др. Расчет численности должностей медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы : учебное пособие. Москва : Светлица, 2019. 108 с.

10. Шипова В.М. Штатное расписание медицинской организации / под ред. Р.У. Хабриева. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. С. 101-116.