Анализ научной обоснованности стимулирующих выплат медицинским организациям первичного звена

• Улумбекова Гузель Эрнстовна

Резюме

В статье сделан анализ изменений, внесенных в Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования. Скорректирован порядок оплаты медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, - бюджет этих учреждений будет сокращен от 5 до 10% для формирования фонда стимулирующих выплат. Средства из этого фонда будут возвращены медицинским организациям только при условии достижения показателей результативности. ЦНИИОИЗ без научного анализа одобрил это нововведение и ошибочно считает, что оно приведет к повышению доступности и качества медицинской помощи. Исследование ВШОУЗ показало, что предложенные показатели недостижимы и, по сути, вредны. В ситуации дефицита медицинских кадров в первичном звене это вызовет дополнительное напряжение и недовольство среди медицинского персонала, еще больше увеличит отток кадров, а значит, снизит доступность медицинской помощи в первичном звене здравоохранения.

Ключевые слова:показатели результативности деятельности медицинских организаций; стимулирующие выплаты медицинским работникам; обеспеченность медицинскими работниками; смертность населения трудоспособного возраста; ЦНИИОИЗ

1. Нововведения в оплате медицинской помощи

В феврале 2023 г. были внесены изменения в Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения¹. В этом соглашении определен порядок оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Суть изменений: поликлиники, врачебные амбулатории и ФАПы (так называемые организации первичного звена) будут получать урезанный от 5 до 10% бюджет. Изъятые 10% осядут в фонде стимулирующих выплат и будут возвращены учреждениям только при условии достижения показателей результативности. Таких показателей для взрослого населения выделено 16, для детского - 7, а для тех, кто оказывает акушерско-гинекологическую помощь, - 5. Каждый показатель оценивается в баллах (от 0 до 3). Поликлиники, которые не выполнили 40% показателей, не получат ничего, а передовики соответственно должны получить больше.

Руководство Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (ЦНИИОИЗ, директор - О.В. Кобякова) в недавней статье [1] вместо того, чтобы уберечь ФОМС и Минздрав от неверных решений и дать научный анализ этого нововведения, приветствуют его, а может даже, они сами его придумали. Они пишут: "Показатели результативности- призваны стать важным инструментом мотивации обеспечения повышения доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и, как следствие, уменьшения потребности в оказании специализированной медицинской помощи". Это еще один профессиональный промах ЦНИИОИЗ - несколько месяцев назад они выступили с инициативой решить проблему дефицита врачей путем перекладывания части их обязанностей на медицинских сестер². И это при том, что сегодня медицинских сестер в стране не хватает, они перегружены работой (пояснения см. ниже). Такое впечатление, что руководители ЦНИИОИЗ живут в глубоком отрыве от реальности; не анализируют статистику по отрасли, которую сами же собирают; не знакомы с научными публикациями российских и зарубежных коллег по вопросам стимулирующих выплат для медицинских работников.

2. Почему стимулирующие выплаты не приведут к повышению доступности медицинской помощи и даже ВРЕДНЫ

Во-первых, уменьшится и без того невысокая оплата труда медицинского персонала первичного звена, что усугубит имеющийся дефицит кадров, а значит, доступность медицинской помощи. При сокращении бюджета учреждений первичного звена на 10% (для формирования фонда стимулирующих выплат) у тех из них, которым не повезло с достижением показателей результативности, естественно, сократится их главная статья расходов - оплата труда с начислениями. Как следствие, врачи и медсестры будут получать меньшую зарплату, соответственно из таких организаций усилится отток кадров и еще больше возрастет нагрузка на оставшийся персонал (см. раздел 3). Вдобавок в 2022 г. подушевой норматив финансирования в системе ОМС рос с меньшим темпом, чем инфляция (соответственно 9 и 12%). Это означает, что реальное финансирование медицинских организаций за прошедший год и без изъятий на стимулирующие выплаты сократилось на 3%.

Во-вторых, показатели результативности установлены НЕВЕРНО и НЕДОСТИЖИМЫ только усилиями первичного звена здравоохранения. Например, чтобы достичь показателя "Смертность прикрепленного населения в возрасте от 30 до 69 лет за период (без учета внешних причин)", смертность должна снижаться каждый год на 10%! Этого достичь невозможно, так как за прошедшие 29 лет (1990-2019 гг.) смертность населения в трудоспособном возрасте³ (без учета внешних причин), не только не снизилась, но и выросла на 8% (см. таблицу)⁴. Следует отметить, что этот показатель за последние 10 лет (с 2008 по 2019 г.) снижался со средним темпом 2% в год.

Также недостижим показатель снижения смертности детей от 0 до 17 лет на 10% ежегодно. За прошедшие 10 лет (2010-2020 гг.) он снижался со средним темпом 5% (с 92,2 до 44,6 случая на 100 тыс. населения соответствующего возраста). И сегодня нет никаких дополнительных предпосылок, чтобы этот темп вырос, тем более при дефиците врачей, работающих в общеобразовательных учреждениях.

Вдобавок, на снижение смертности влияют и другие факторы, а именно доступность остальных видов медицинской помощи: бесплатного лекарственного обеспечения (оно сегодня есть только у тех, кто имеет специальные льготы), специализированной и скорой медпомощи. Кроме того, на смертность влияют образ жизни (зависит от реализации межведомственных программ) и доходы населения, которые с 2013 по 2022 г. в реальных ценах сократились на 10%. Без комплексного воздействия на все эти факторы снижения смертности не добиться.

Показатель "Доля пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям в связи с обострением или декомпенсацией заболевания, от общего числа пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением", его выполнение (уменьшение этой доли на 10% ежегодно) также недостижимо. В ситуации низкой доступности первичной медико-санитарной помощи госпитализация в стационар или вызов скорой медицинской помощи, тем более по экстренным показаниям - единственный путь получить помощь и не умереть. Поэтому спрашивать с перегруженного врача на участке за недостижимые показатели снижения смертности АНТИНАУЧНО.

В-третьих, сегодня доказано, что стимулирующие выплаты медицинскому персоналу для его мотивации к повышению качества медпомощи НЕЭФФЕКТИВНЫ. В многочисленных научных исследованиях показано, что оплата медицинской помощи за результат, в том числе при оценке работы первичного звена здравоохранения, не приводит к повышению качества медицинской помощи. Более того, есть риски к смещению внимания врачей на болезни, которые охвачены показателями, в ущерб другим (на которые показатели не распространяются), что снижает комплексность оказания медицинской помощи. Считается, что привязка оплаты труда врачей к достижению показателей результативности является фактором, усугубляющим их выгорание [2-4].

Поясним на примере показателей результативности, предложенных в Тарифном соглашении. Например, в ситуации дефицита кадров достичь индикатора "Доля врачебных посещений с профилактической целью за период от общего числа посещений (включая посещения на дому)" можно только формально, занимаясь приписками, или ценой уменьшения посещений по причине заболеваний. Ведь люди не стали меньше болеть, а количество медперсонала прежнее, и его не хватает на выполнение дополнительных функций! Или, например, почему акцент в предложенных показателях сделан только на выявлении и лечении болезней системы кровообращения и диабета? А как же другие болезни: желудочно-кишечного тракта, неврологические заболевания, психические нарушения, последствия травм, инфекции и заболевания, передаваемые половым путем. В результате может возникнуть соблазн: за что платят, то и будем лечить.

Именно поэтому авторы упомянутых научных исследований приходят к выводу, что главными факторами в повышении доступности и качества медицинской помощи являются отсутствие переработок, достойная оплата труда, благоприятная среда в коллективе, время и широкие возможности для повышения квалификации, а также внутренняя мотивация. О каком качестве медицинской помощи и внутренней мотивации врачей в РФ можно вообще говорить, когда медицинские работники недооценены обществом и государством, перегружены, а в медицинских организациях не созданы элементарные условия для регулярного ознакомления с новыми медицинскими знаниями - в большинстве медицинских организаций страны нет профессиональных библиотек. И это в то время, когда медицинские знания удваиваются каждые 3 мес [5]. Именно поэтому удивительно, почему ЦНИИОИЗ не ставит эти главные факторы во главу угла, а занимается формализмом, не учитывая научные подходы, а ведь сотрудники этого НИИ имеют врачебный диплом и ученую степень!

В-четвертых, введение стимулирующих выплат увеличит и без того раздутый в первичном звене документооборот. Сегодня учет посещений уже и так ведется по 16 подвидам. Например, существуют 3 вида посещений с профилактической целью, в связи с заболеванием, по реабилитации, а также по всевозможным видам диагностических исследований. По каждому из них установлены нормативы объемов и финансирования, соответственно должна собираться отчетность. И сейчас к этому еще добавлена необходимость сбора, расчета и контроля исполнения показателей результативности. Все это потребует дополнительных финансовых и человеческих затрат, ляжет дополнительным бременем на плечи самих врачей.

Самое главное, введение предложенных стимулирующих выплат ухудшит доступность и качество медицинской помощи, а также создаст дополнительное напряжение в медицинском сообществе: оно пока еще не отошло от перегрузок, которые были во время пандемии.

Из вышеизложенного следует, что при принятии нормативных документов, касающихся существенных изменений в системе здравоохранения, кроме их обсуждения в медицинском сообществе, требуется серьезное научное обоснование.

3. Оплата труда и обеспеченность медицинскими кадрами в РФ

В 2022 г. в РФ гарантированный оклад (тарифная ставка) у половины врачей составил менее 26 тыс. руб., а у среднего медперсонала - менее 13,6 тыс. руб. в месяц (рис. 1, 2). Это вынуждает большинство из них перерабатывать: 60% врачей работают на 1,5 ставки, а 30% - на 2 ставки и более (данные Всероссийского союза пациентов). Как следствие, с 2012 по 2022 г. в РФ обеспеченность врачами сократилась на 3%, а средним медицинским персоналом - на 15% (рис. 3, 4). Сегодня в РФ обеспеченность врачами даже на 15-20% ниже, чем во многих странах ОЭСР (Австрия, Германия, Норвегия, Швейцария и др., соответственно 3,7 и 4,9 на 1000 населения), а обеспеченность медицинскими сестрами стала одной самых низких среди стран ОЭСР (соответственно 6,5 и 10,0 на 1000 населения) (рис. 5, 6). Все это приводит к перегрузкам, выгоранию и ускоренному оттоку медицинских кадров из отрасли, а также к дефициту свободного времени на полноценное повышение квалификации. Именно поэтому, несмотря на отдельные меры (программа "Земский доктор", целевой набор и др.), укомплектованность первичного звена медицинским персоналом не растет и составляет участковыми врачами 84%, а фельдшерами - 86%.

4. Необходимые меры для повышения доступности и качества медицинской помощи в РФ

Еще и еще раз утверждаю: чтобы решить проблему с повышением доступности медицинской помощи, необходимо решить проблему дефицита медицинских кадров. И уже очевидно, что ДРУГОГО ПУТИ НЕТ (см. раздел 3). Для привлечения дополнительных кадров и увеличения оплаты их труда необходимо дополнительное государственное финансирование здравоохранения. Госрасходы на здравоохранение должны поэтапно (за 2-3 года) вырасти с 4 до 5% ВВП, т.е. на 1,5 трлн руб. в ценах 2022 г. Уровень госфинансирования - 5% ВВП - это минимальный уровень, принятый во всех развитых странах, сопоставимых с РФ по уровню экономического развития, а финансово-экономический блок страны не только не планирует увеличивать бюджет здравоохранения, но и сокращает его на 10%. И это в отрасли, которая отвечает за безопасность страны. В таких условиях выполнить Указ Президента РФ по сокращению смертности, соответственно по увеличению ожидаемой продолжительности жизни россиян до 78 лет к 2030 г. и тем более по снижению напряженности в обществе НЕВОЗМОЖНО.

Дополнительные финансовые средства должны пойти на решение следующих задач [6]:

· повышение оплаты труда медицинских работников и выравнивание ее по субъектам РФ. Для этого необходимо установить единые по стране средние оклады в зависимости от уровня профессионально-квалификационной группы (по принципу тарифной сетки): врач - 4 МРОТ; медицинская сестра - 2 МРОТ; младшие медицинские работники - 1-1,5 МРОТ; профессорско-преподавательский состав вузов и НИИ - 5-8 МРОТ; профессорско-преподавательский состав медицинских колледжей - 4-6 МРОТ;

· создание системы всеобщего лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях, для чего дополнительно потребуется 250 млрд руб. в год;

· создание условий в медицинских учреждениях и в образовательных организациях для постоянного получения новых знаний практикующими медицинскими работниками, преподавателями и студентами медицинских вузов;

· обеспечение равнодоступности медицинской помощи в субъектах РФ. Для этого потребуются централизация управления здравоохранением на уровне Минздрава России с формированием единых подходов в оплате труда медицинских работников и других статей расходов государственных медицинских организаций; восстановление бюджетного финансирования и переход на сметный способ компенсации затрат медицинских организаций;

· реализация межведомственной программы на уровне Правительства РФ по формированию здорового образа жизни населения с целями по снижению потребления алкоголя на 45% и распространенности потребления табака в 2 раза.

¹ Приказ Минздрава России от 10.02.2023 № 44н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения".

² https://www.vademec.ru/news/2023/05/19/vsp-62-patsientov-doveryayut-medsestram-tolko-oformlenie-dokumentatsii/

³ Показатель рассчитан для женщин в возрасте 16-54 лет, мужчин в возрасте 16-59 лет. Эта когорта населения близка по возрасту к предложенной в показателе когорте и даже моложе.

⁴ Расчеты ВШОУЗ: в 1990 г. смертность населения трудоспособного возраста от всех причин составляла 4,9 случая на 1000 населения соответствующего возраста [из них от внешних причин около 1,58 случая, это рассчитано на основе известного значения показателя (2019 г.) в соответствии с динамикой снижения смертности от внешних причин всего населения с 1990 по 2019 г. - 30%]. В 2019 г. [до начала пандемии COVID-19) смертность от всех причин населения трудоспособного возраста составила 4,7 случая на 1000 населения (из них от внешних причин - 1,1)], тогда как с 1990 по 2019 г. смертность этой группы населения без учета внешних причин выросла на 8% (с 3,32 до 3,59 случая).

Литература

1. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Митрошин П.В., Чилилов А.М., Кобякова О.С. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, специализированной (в том числе, высокотехнологичной) медицинской помощи в системе ОМС: логика наиболее актуальных изменений тарифной политики 2023 года // Менеджер здравоохранения. 2023. № 6. С. 4-13. DOI: https://doi.org/10.21045/1811-0185-2023-6-4-13

2. McWilliams J.M. Pay for performance: when slogans overtake science in health policy // JAMA. 2022. Vol. 328, N 21. P. 2114-2116. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2022.20945

3. Bond А.М., Schpero W.L., Casalino L.P. et al. Association between individual primary care physician merit-based incentive payment system score and measures of process and patient outcomes // JAMA. 2022. Vol. 328, N 21. P. 2136-2146. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2022.20619

4. DiGiorgio А.М., Ehrenfeld J.M., Miller B.J. Improving health care quality measurement to combat clinician burnout // JAMA. 2023. Sept 1. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2023.15512

5. Densen P. Challenges and opportunities facing medical education // Trans Am. Clin. Climatol. Assoc. 2011. Vol. 122. P. 48-58. PMID: 21686208; PMCID: PMC3116346.

6. Здравоохранение - важнейшая часть безопасности России: как выполнить эту миссию / Г.Э. Улумбекова, Е.А. Гапонова, А.Б. Гиноян, И.Ю. Худова ; под ред. Г.Э. Улумбековой. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. 64 с. : ил. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-7977-3-HR-2023-1-64

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)