Несмотря на ежегодную положительную динамику в течение последних лет и достижение целевых показателей во многих регионах РФ приоритетной задачей в работе перинатальной и педиатрической служб остается дальнейшее снижение уровня младенческой смертности. Актуальность этой задачи возросла, учитывая, что по итогам 2022 г. зафиксированы нестабильность либо недостижение целевых показателей младенческой смертности в различных регионах страны.
Хорошо известно и очевидно, что основной вклад в младенческую смертность вносит неонатальная смертность (НС), которая, в свою очередь, определяется ранней неонатальной смертностью (РНС). Необходим регулярный анализ этих показателей, структуры НС по причинам, в том числе с учетом весовой категории новорожденных и уровня учреждений родовспоможения, с целью выявления вероятных организационных проблем и их решения.
Цель исследования - анализ младенческой смертности в субъектах Уральского федерального округа (УФО) по итогам 2022 г.
Дизайн: ретроспективное статистическое исследование.
Материал и методы
В ходе сравнительного анализа младенческой смертности были изучены следующие статистические показатели в каждом субъекте УФО по итогам 2022 г.: число родившихся живыми; показатели младенческой смертности и ее составляющих, в том числе в сравнении с 2021 г.; структура НС по причинам; структура РНС с учетом массы тела новорожденных при рождении и группы медицинского учреждения.
Результаты
По итогам 2022 г. отмечено снижение числа родившихся живыми младенцев во всех субъектах УФО (табл. 1). При сравнении абсолютных значений наиболее значимое снижение числа родившихся живыми отмечено в Свердловской (меньше на 3034/в 1,1 раза) и Курганской областях (меньше на 1015/в 1,16 раза). Из 6 регионов наименьшее снижение числа родившихся живыми - в 1,04 раза - зафиксировано в Тюменской области, Ханты-Мансийском (ХМАО) и Ямало-Ненецком автономных округах (ЯНАО). В целом по УФО по итогам 2022 г. в сравнении с 2021 г. число родившихся живыми меньше на 8050 младенцев (в 1,07 раза, или на 5,3%). Подобная динамика наблюдалась в течение последних 3 лет - ежегодно рождалось в среднем меньше в 1,1 раза по сравнению с предыдущим годом.
&hide_Cookie=yes)
Одним из аспектов, представляющих интерес для анализа, является число рождений экстремально недоношенных младенцев с учетом уровня родовспомогательных учреждений (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
Данный анализ демонстрирует, что удельный вес экстремально недоношенных, родившихся в учреждениях III уровня, достаточно высок во всех регионах, что свидетельствует о работающей системе маршрутизации беременных в учреждения родовспоможения соответствующего уровня. Тем не менее, очевидно, что маршрутизация этих пациенток требует дальнейшего совершенствования, так как удельный вес рождений экстремально недоношенных в учреждениях II уровня еще достаточно высок в таких областях, как Свердловская (14,5%), Челябинская (19,7%) и Тюменская (10,3%). Несмотря на то что учреждения II уровня, как правило, оснащены всем необходимым неонатальным оборудованием, сегодня современные технологии интенсивной терапии и выхаживания экстремально недоношенных требуют их перегоспитализации в учреждения III уровня, что сопровождается высоким риском усугубления тяжести перинатальной патологии, и соответственно, более высоким риском летального исхода. Кроме того, зафиксированы случаи рождения экстремально недоношенных в учреждениях I уровня практически во всех субъектах УФО, за исключением Челябинской области и ХМАО, и это требует тщательного анализа каждого такого случая на уровне региона: качества наблюдения беременной, соблюдения необходимого объема обследования, своевременного и адекватного лечения осложнений беременности, своевременной маршрутизации в учреждение родовспоможения соответствующего уровня.
Анализ показателей младенческой смертности выявил определенные особенности в субъектах УФО (табл. 3).
&hide_Cookie=yes)
В 2 регионах, ХМАО и ЯНАО, по итогам 2022 г. отмечено снижение показателя младенческой смертности в сравнении с 2021 г. Так, в ХМАО показатель младенческой смертности снизился в 1,2 раза - с 3,9 до 3,2‰, что обусловлено преимущественным снижением показателя РНС в 2,4 раза, а также несколько меньшим уровнем постнеонатальной смертности. В ЯНАО показатель младенческой смертности снизился в 1,4 раза - с 4,4 до 3,8‰, преимущественно за счет постнеонатальной смертности - меньше в 1,8 раза; уровень НС также несколько ниже без достоверной разницы в абсолютных числах.
В 3 субъектах УФО зафиксировано повышение показателя младенческой смертности. Наиболее высокий показатель младенческой смертности зафиксирован в Курганской области - 6,3‰; его повышение обусловлено преимущественно приростом уровня НС - в 1,3 раза, за счет прироста и ранней, и поздней НС; показатель постнеонатальной смертности также отмечен незначительным приростом, но без достоверной разницы в абсолютных числах.
В Свердловской области повышение показателя младенческой смертности обусловлено приростом уровня РНС - в 1,2 раза, а также постнеонатальной смертности - в 1,12 раза. В Тюменской области повышение показателя младенческой смертности обусловлено преимущественно увеличением показателя постнеонатальной смертности - в 1,3 раза, который в структуре младенческой смертности составил 60,6%. В Челябинской области показатель младенческой смертности аналогичен показателю прошлого года при некотором снижении всех ее составляющих в абсолютных числах, с превалированием постнеонатальной смертности над неонатальной - 54,5 и 45,5% соответственно в структуре младенческой смертности.
Возрастная структура младенческой смертности в регионах различна. Так, неонатальная смертность преобладает над постнеонатальной в Свердловской и Курганской областях, а также в ЯНАО, что соответствует критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)1. В Челябинской, Тюменской областях и в ХМАО постнеонатальная смертность превалирует над неонатальной.
НС как основная составляющая младенческой смертности требует отдельного анализа с учетом различных аспектов. И такой анализ выявил определенные особенности в регионах УФО. В Свердловской области повышение показателя НС в сравнении с 2021 г. (2,8 и 2,3‰ соответственно) обусловлено приростом показателя РНС в 1,2 раза, показатель поздней неонатальной смертности зафиксирован на прежнем уровне; в структуре НС ранняя составила 70,2%, поздняя - 29,8%.
В Челябинской области повышение показателя НС по сравнению с 2021 г. (2,1 и 1,9‰ соответственно) обусловлено относительным приростом поздней НС, при этом РНС несколько ниже уровня 2021 г.; в структуре НС преобладает поздняя - 58,1%, ранняя составила 41,9%.
В Тюменской области умеренное повышение показателя НС в сравнении с 2021 г. отмечено за счет прироста РНС с 0,8 до 1,0‰; тем не менее для данного показателя это достаточно низкий уровень; в структуре НС ранняя составила 60,7%, поздняя - 39,3%.
В Курганской области повышение показателя НС до 3,4‰ по сравнению с 2,5‰ в 2021 г. обусловлено приростом уровня и ранней, и поздней НС; ранняя неонатальная составила 81,8% в структуре НС, поздняя - 18,2%.
В ХМАО снижение показателя НС обусловлено снижением РНС в 2,4 раза, что обусловило рекордные 0,5‰; в структуре НС преобладает поздняя неонатальная - 73%, РНС составила 37%.
В ЯНАО показатель НС снизился незначительно в сравнении с 2021 г. - 1,7 и 1,8‰ соответственно, без достоверной разницы в абсолютных значениях.
Структура НС по причинам также выявила определенные различия в субъектах УФО (табл. 4).
&hide_Cookie=yes)
Так, инфекции перинатального периода занимают 1-е место в группе состояний перинатального периода (СПП) в Свердловской, Курганской областях и в ХМАО.
Врожденные пневмонии занимают 1-е место в группе СПП в Тюменской области, не намного опережая инфекции перинатального периода, 3-е место - в Свердловской, Челябинской и Курганской областях, в ХМАО и ЯНАО отсутствуют в структуре НС.
Асфиксия тяжелой степени при рождении, значительно уступая по удельному весу инфекциям перинатального периода, занимает 2-е место в Свердловской области; по одному случаю зафиксировано в Челябинской и Курганской областях; отсутствует в структуре НС в других субъектах УФО.
Группа дыхательных нарушений перинатального периода (Р22.0, Р24, Р27, Р28) лидирует в Челябинской области, на 2-м месте в ХМАО, в других регионах представлена единичными случаями. Непосредственно респираторный дистресс-синдром недоношенных (Р22.0), как ключевая нозология, определяющая смертность недоношенных, представлен единичными случаями практически во всех регионах, за исключением вышеуказанных.
Нетравматические внутрижелудочковые кровоизлияния занимают 2-е место в группе СПП в Курганской области превалируя по абсолютным значениям в сравнении с другими регионами УФО, в которых они представлены единичными случаями.
Некротизирующий энтероколит представлен единичными случаями в Свердловской области и ХМАО, отсутствует в структуре НС в Челябинской, Курганской областях и в ЯНАО; в Тюменской области эта нозология делит 1-е место с врожденными пневмониями, что требует сугубого анализа своевременности хирургической помощи новорожденным.
Резус-иммунизация плода и новорожденного тяжелой степени зафиксирована по одному случаю в Свердловской и Челябинской областях, отсутствует в структуре НС в других субъектах УФО.
Другие классы заболеваний в структуре НС в первую очередь представлены врожденными пороками развития (ВПР), традиционно занимающими 2-е ранговое место после состояний перинатального периода. Удельный вес ВПР в структуре НС достаточно высок в 3 регионах: в Тюменской области - 28,6%, Челябинской - 27,4%, Свердловской - 20,2%. В Курганской области и ЯНАО неонатальная смертность от врожденных пороков развития представлена единичными случаями; в ХМАО ВПР отсутствуют в структуре смертности в период новорожденности.
Нозологии других классов во всех регионах представлены единичными случаями, отсутствуют в Тюменской области и в ЯНАО. Из них обращают на себя особое внимание следующие случаи: в Свердловской области - случаи врожденной инфантильной фибросаркомы (С49.8) и врожденной гигантской тератомы (D48.7); в Челябинской области - случай кистозного фиброза (Е84.1, вариант муковисцидоза); в Курганской области - случай смерти новорожденного от новой коронавирусной инфекции (U07.1).
Нозологии классов S-T (травмы, отравления-) и R (R95 - внезапная смерть грудного ребенка), т.е. немедицинские причины смерти, представлены единичными случаями в Свердловской, Челябинской, Курганской областях, отсутствуют в Тюменской области, ХМАО и ЯНАО.
Традиционно при анализе НС особое внимание уделяется ранней НС, так как этот показатель учитывается в структуре и младенческой, и перинатальной смертности. Анализ РНС с учетом уровня родовспомогательных учреждений показывает, что во всех регионах преобладающее большинство новорожденных, в том числе недоношенных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), умерло в перинатальных центрах III уровня (табл. 5). Несмотря на это, единичные случаи РНС, прошедшие в учреждениях II и I уровня, как правило, отрицательно отражаются на показателях РНС и НС в целом, а в итоге - на показателе младенческой смертности. Отсутствие случаев РНС в родильных домах II и I уровня в Тюменской области и ХМАО свидетельствует о том, что маршрутизация беременных группы высокого перинатального риска в данных субъектах адекватна и соблюдается в соответствии с региональным приказом.
&hide_Cookie=yes)
При анализе РНС с учетом массы тела новорожденных при рождении особое внимание уделяется смертности недоношенных с ЭНМТ и новорожденных с массой тела более 2500 г. Данный анализ показывает, что удельный вес умерших новорожденных с учетом дифференцировки массы тела при рождении в структуре РНС различен в субъектах УФО (табл. 6).
&hide_Cookie=yes)
Так, именно группа экстремально недоношенных определяет РНС в Свердловской (43,8%), Челябинской (46%) областях и в ХМАО (60%).
В Тюменской области и ЯНАО экстремально недоношенные составляют всего четверть в структуре РНС. При этом удельный вес новорожденных с массой тела более 2500 г в Тюменской области составляет 43,7%, и это достаточно высокий показатель в сравнении с удельным весом группы с массой тела менее 2500 г - 56,2%, в том числе в сравнении с удельным весом этих групп в других регионах. В Курганской области группа экстремально недоношенных и группа с массой тела более 2500 г составляют по 35,3%; в целом в структуре РНС доминирует общая группа с массой тела менее 2500 г.
Выводы
1. В условиях продолжающегося снижения рождаемости по итогам 2022 г. зафиксирована разнонаправленная динамика показателей младенческой смертности в субъектах УФО.
2. Учитывая достаточно высокий удельный вес рождений экстремально недоношенных, а также случаи смертности этих пациентов в родовспомогательных учреждениях I и II уровня, необходимо дальнейшее совершенствование наблюдения и обследования беременных группы высокого риска и их своевременной маршрутизации в учреждения родовспоможения III уровня.
3. Младенческая смертность определяется НС, прежде всего РНС недоношенных новорожденных, из которых преобладает группа экстремально недоношенных.
4. В тех субъектах УФО, где отмечено повышение показателя РНС, необходим тщательный контроль качества оказания медицинской помощи беременной, роженице и новорожденному на всех этапах, в каждом случае, особенно в учреждениях I и II уровня, а также анализ количественной динамики и причин сверхранних преждевременных родов.
5. В тех регионах, где удельный вес новорожденных с массой тела более 2500 г в структуре НС достаточно высок в сравнении с удельным весом группы с массой тела менее 2500 г также необходим анализ качества оказания медицинской помощи беременной, роженице и новорожденному на всех этапах.
6. В тех субъектах, где удельный вес ВПР в структуре НС достаточно высок, необходимы дальнейшее совершенствование пренатальной диагностики и индивидуальный подход к ведению беременности в каждом случае пренатально выявленного порока развития у плода.
7. В тех субъектах, где поздняя неонатальная смертность преобладает над ранней неонатальной и/или постнеонатальная смертность превалирует над неонатальной, необходим тщательный детальный анализ истинных причин смерти внутри классификационных рубрик Международной классификации болезней совместно с патологоанатомической службой региона, а также анализ структуры смертности детей старше 1 мес и своевременности их маршрутизации в реанимационные отделения и педиатрические стационары.
1 "В структуре младенческой смертности, согласно критериям ВОЗ, закономерно преобладает неонатальная смертность (70-80%), которая, в свою очередь, определяется ранней неонатальной; постнеонатальная смертность является наиболее управляемой и в структуре младенческой смертности должна составлять не более 20-30%. В странах Евросоюза уровень младенческой смертности 4,1‰ соответствует показателю постнеонатальной смертности 1,4‰", - отмечает Л.П. Суханова, ведущий научный сотрудник ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения.
Литература
1. Савинов А.К. Уровень младенческой смертности как показатель деятельности службы здравоохранения // Молодой ученый. 2021. № 22. С. 234-236.
2. Васильева А.А. Статистическое исследование причин младенческой смертности // NovaInfo (электронный журнал). 2016. № 48. С. 262-267. URL: https://novainfo.ru/article/6963
3. Суханова Л.П., Бушмелева Н.Н., Сорокина З.Х. Младенческая смертность в России с позиций достоверности ее регистрации // Социальные аспекты здоровья населения (электронный научный журнал). 2013. URL: http://vestnik/mednet.ru
4. Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России // Социальные аспекты здоровья населения (электронный научный журнал). 2011. № 6. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/27/lang.ru
5. Сорокина З.Х. Проблемы перехода отечественного здравоохранения на международные критерии регистрации детей экстремальной массы тела // Проблемы управления здравоохранением. 2010. № 5. С. 35-40.
6. Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Современные медицинские технологии. 2009. № 2. С. 11-16.
7. Суханова Л.П., Скляр М.С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска // Социальные аспекты здоровья населения (электронный научный журнал). 2007. № 4. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/46/30/
8. Младенческая смертность [Электронный ресурс]. URL: http://rybakovsky.ru/uchebnik2a26.html