Анализ систем пулинга (консолидации) ресурсов финансирования здравоохранения развитых стран ОЭСР и России

• Рагозин Андрей Васильевич
• Кудинов Алексей Андреевич
• Чиркова Таисия Алексеевна
• Сиводедов Артем Александрович
• Жаков Сергей Владимирович

Резюме

Актуальность исследования обусловлена влиянием используемой схемы пулинга на эффективность финансирования медицинских гарантий. Представлены обзор, сравнение и анализ схем пулинга в здравоохранении развитых стран ОЭСР и Российской Федерации. Сделан вывод об избыточной фрагментации пулинга как ограничения эффективности национальных систем финансирования медицинских гарантий большинства развитых стран ОЭСР и Российской Федерации. Авторы полагают наилучшим решением переход на систему "единого плательщика", которая объединяет все ресурсы здравоохранения в один пул и напрямую, без страховых и/или региональных посредников, оплачивает все виды медицинской помощи всем гражданам на всей территории страны.

Ключевые слова:финансирование медицинской помощи; пулинг; фрагментация; система "единого плательщика"

Под пулингом понимают консолидацию (объединение) средств на оплату общедоступной медицинской помощи [1], аккумулирование и управление предоплаченными финансовыми ресурсами от имени части или всего населения [2]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет пулинг как одну из основных функций политики финансирования здравоохранения, чтобы ни один человек не нес полного бремени оплаты медицинских услуг [3].

С выбором системы пулинга связано важное понятие - фрагментация финансирования здравоохранения, которую можно определить как разделение без явных средств координации функций финансирования, что приводит к появлению множества плохо интегрированных друг с другом пулов, которые действуют без должной координации друг с другом [4].

Фрагментация финансирования здравоохранения идет по целому ряду направлений: увеличение числа организаций-пулов, как правило, влияет на механизмы объединения рисков, группы бенефициаров, пакеты льгот, комбинации страховых взносов и механизмы оплаты в системе здравоохранения и поэтому считается показателем более высокой фрагментации системы. Фрагментация мешает движению к всеобщему охвату услугами здравоохранения, поскольку качество и эффективность системы здравоохранения могут быть поставлены под угрозу из-за множества поставщиков, разрозненных механизмов управления, плохого бюджетного планирования, несогласованности стимулов, а также дублирования и неправильной адресности услуг.

Фрагментация пулов способствует росту административных расходов. Наличие не одного, а нескольких агентств по управлению пулами и закупками влечет за собой более высокие административные издержки, в том числе рост количества персонала и поставщиков услуг, что может привести к увеличению общесистемных расходов. Объединение пулов, наоборот, ведет к снижению фиксированных затрат на единицу медицинских услуг [5, 6]. Дублирование пулов приводит к увеличению затрат, а также к усложнению и дублированию покрытия населения, к росту административных и транзакционных издержек [7]. Взаимодействие между различными пулами требует вовлечения в этот процесс дополнительных инструментов и технологий, усложняя процесс перераспределения средств, и делает его более длительным во времени [8].

Фрагментация пулов оказывает негативный эффект на фактор доступности помощи. При чрезмерной фрагментации пулы не охватывают группы населения с различными рисками, а также достаточно много людей для перераспределения риска, что приводит к недоступности помощи в связи с нераспределенным риском. Поэтому ВОЗ призывает стремиться к более крупным, а не к меньшим пулам, к более разнообразным сочетаниям рисков внутри пулов и обязательным, а не добровольным объединениям [3].

Фрагментация в системе с конкурирующими пулами приводит к "снятию сливок", когда страховая компания проводит селекцию наиболее выгодных потребителей с хорошим здоровьем, создавая помехи для страхования людей с плохим здоровьем, ограничивая доступность медицинского страхования для определенных групп населения [8]. Поэтому устранение раздробленности значительно увеличивает устойчивость и укрепляет систему распределения рисков, чтобы таких ситуаций не происходило [9].

Фрагментация пулов способствует усложнению финансового контроля и снижению прозрачности системы, что может привести к утечке части финансовых средств, а также к фальсификации статистических данных [10]. Дифференциация пулов и различия в предоставляемых ими услугах проявляется в росте социального неравенства [18]. В условиях региональной дифференциации это обусловлено различным уровнем доходов и расходов пулов. Наоборот, объединение пулов в систему "единого плательщика" обеспечивает диверсификацию рисков, снижает неравенство и обеспечивает финансовую стабильность даже в периоды острых кризисов, как, например, было в Южной Корее и Тайване в период пандемии COVID-19 [11, 12].

Фрагментация ведет к ненужному усложнению системы, создавая трудности как для управления, так и для взаимодействия отдельных элементов [3]. Фрагментация также препятствует достижению общественно необходимых задач, в том числе инвестиций в общественное здравоохранение [13]. Кроме того, фрагментация может привести к дисбалансу в распределении человеческих ресурсов, медицинским ошибкам, связанным с фрагментированными информационными потоками, трудностям стандартизации качества здравоохранения, увеличению административных расходов и снижению переговорной силы при закупках. Фрагментация также может способствовать неравенству в отношении здоровья, когда разные группы населения используют различные системы или механизмы финансирования с разными уровнями доступности и качества здравоохранения [14, 15].

В разных странах исторически сформировались различные подходы к объединению и перераспределению средств. Разнообразие подходов влечет попытки классифицировать системы пулинга. Например, предлагается выделять 8 основных типов объединений: единый пул (система "единого плательщика"); территориально обособленные пулы; территориально пересекающиеся пулы с точки зрения услуг и охвата населения; различные пулы для разных социально-экономических групп с сегментацией населения; различные пулы для разных групп населения с явным охватом всех; несколько конкурирующих пулов с корректировкой рисков между пулами; и, в сочетании с вышеуказанными типами, фрагментированные системы с добровольным медицинским страхованием, дублирующим покрытие, финансируемое государством; пулы дополнительного или вспомогательного добровольного медицинского страхования [1].

Материал и методы

На основе данных доступных источников проведен анализ систем пулинга национальных систем здравоохранения в 25 развитых странах, а также в Российской Федерации. Исследованные страны условно были разделены на 3 группы: 1-я группа - страны с выраженной фрагментацией (множественное число пулов); 2-я группа - страны с умеренной фрагментацией системы пулинга (ограниченное число пулов); 3-я группа - страны с консолидированной системой пулинга (единственный общенациональный пул - система "единого плательщика").

Результаты

Общие данные по исследованным странам изложены в таблице, описание систем пулинга их здравоохранения приведено ниже.

Страны с выраженной фрагментацией пулинга

США

Система пулинга финансирования медицинских гарантий гражданам США характеризуется сложностью и крайне высоким уровнем фрагментации. Первый, крупнейший, пул - финансируемая федеральным бюджетом программа Medicare, которая оплачивает медицинские услуги всем гражданам США, достигшим 65 лет, а также не достигшим этого возраста инвалидам, больным с некоторыми редкими болезнями и находящимся на постоянном гемодиализе. Управляет программой федеральное агентство Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) в составе Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS). При этом сама программа Medicare фрагментирована на субпулы: части A, B, С, G, K, - которые имеют разный объем покрытия и разный режим доступа для разных категорий застрахованных.

Второй пул - программа Medicaid, которая оплачивает медицинские услуги малообеспеченным гражданам и их семьям. Medicaid является совместной программой федерации и штатов: CMS устанавливает общие федеральные правила, а каждый отдельный штат управляет собственной программой Medicaid. Штаты обладают значительной свободой действий при разработке и реализации своих программ Medicaid в рамках федеральных правил. Они определяют критерии приемлемости, пакеты льгот и ставки возмещения расходов поставщикам услуг. Агентства штатов, отвечающие за программу Medicaid, в разных штатах имеют различные названия (например, Департамент здравоохранения и социальных служб, Департамент служб медицинской помощи).

Трудоспособное население со средним и высоким доходом обязано по закону самостоятельно купить полис вмененного коммерческого страхования (ДМС) на рынке через систему Health Insurance Marketplace или получить этот полис от работодателя как часть системы оплаты труда (Employer-Sponsored Insurance, ESI). Поэтому, в отличие от других развитых стран (где потребители ДМС, как правило, представлены людьми с высоким доходом), в США нет социального медицинского страхования работников, вместо него создан огромный рынок массового вмененного ДМС, который аккумулирует ресурсы работников и работодателей, являясь, по сути, третьим крупнейшим пулом.

Четвертый пул - программа медицинского страхования детей (Children’s Health Insurance Program, CHIP). CHIP оплачивает услуги, во-первых, детям из семей, чей доход слишком высок, чтобы претендовать на Medicaid, но при этом не выходит за определенные рамки. Во-вторых, детям, которые не застрахованы работодателями в рамках ESI или имеют его ограниченное покрытие. В-третьих, в некоторых штатах программа CHIP также может охватывать беременных женщин и новорожденных. В-четвертых, это некоторые дети с ограниченными возможностями. CHIP финансируется совместно федеральным правительством и штатами, при этом оба уровня власти разделяют финансовую ответственность. Федеральное правительство в лице Министерства здравоохранения и социального обеспечения США (HHS) обеспечивает значительную часть финансирования программы CHIP в форме взноса, который рассчитывается по формуле, учитывающей количество детей, имеющих право на участие в программе, в каждом штате и расходы штата на программу CHIP в прошлом. Штаты также участвуют в финансировании своих программ CHIP, покрывая определенный процент расходов. Размер этой доли штата может быть разным, но не может превышать определенный предел, установленный федеральным законодательством.

Кроме того, есть ряд федеральных пулов 5-го уровня для отдельных категорий населения. Из самых крупных достойны упоминания VHA (Veterans Health Administration) для ветеранов войн, Tricare - для военнослужащих, в том числе Национальной гвардии и резерва, членов их семей и пенсионеров; Служба здравоохранения индейцев (Indian Health Service, IHS) для американских индейцев и коренных жителей Аляски, финансируемые федеральным правительством; FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program) - для федеральных служащих и членов их семей; SAMHSA (Substance Abuse and Mental health Administration) - лечение психических расстройств и наркозависимостей; RHP (Recovery Housing Program) - для беженцев.

Проблемы. Основные претензии к системе пулинга в финансировании здравоохранения США: отсутствие всеобщего охвата и высокий уровень неравенства (значительные различия в доступе к медицинскому обслуживанию и его качеству в зависимости от доходов, этнической принадлежности, места работы и должности, места проживания), высокий уровень административных расходов, децентрализация управления и слабая координация, непрозрачное ценообразование и завышенная стоимость медицинских услуг, необоснованная сложность навигации в системе услуг для потребителей [16-24].

Российская Федерация

Система пулинга ресурсов здравоохранения России характеризуется высокой степенью сложности и фрагментации. Первый пул - система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая разделена на 3 уровня пулов со сложным и зачастую дублированным распределением ответственности: Федеральный фонд ОМС (который напрямую оплачивает услуги федеральных медицинских организаций), не подчиненные ему напрямую (учрежденные субъектами Федерации) территориальные фонды ОМС и коммерческие страховые медицинские организации.

Второй пул - бюджет Министерства здравоохранения. Третий пул - бюджеты субъектов Федерации. Четвертый пул - конгломерат систем так называемой ведомственной медицины для разных категорий населения, которые финансируются из бюджетов своих ведомств и министерств. Пятый пул - так называемая корпоративная медицина: финансируемое предприятиями за счет льгот по налогу на прибыль и на взносы во внебюджетные фонды (по сути, за счет бюджета) массовое добровольное медицинское страхование (ДМС) персонала и медицинские организации, принадлежащие корпорациям. Шестой пул - Социальный фонд России, который оплачивает роды (так называемые родовые сертификаты), медицинские услуги реабилитации (в том числе содержит собственную сеть медицинских организаций) и финансирует санаторно-курортное лечение. Седьмой пул - финансируемые преимущественно из бюджета фонды целевой оплаты медицинской помощи отдельным группам населения, например фонд "Круг добра" (для детей с редкими заболеваниями), фонд "Защитники Отечества" (для семей погибших и ветеранов специальной военной операции). Восьмой пул - бюджеты органов местного самоуправления, полномочия и ответственность которых включают создание условий для оказания медицинской помощи населению, участие в реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, мероприятий по профилактике заболеваний.

Проблемы. Избыточная сложность и фрагментация пулинга финансов здравоохранения России формирует ряд проблем, наиболее важными из них представляются проблемы справедливого распределения ресурсов между регионами, управления качеством медицинской помощи и неравенства в ее доступности в зависимости от места работы и жительства. Попытки снизить фрагментацию объединением пулов (в том числе переходом на одноканальную модель финансирования медицинской помощи населения через систему ОМС) до последнего времени были безуспешны. Более того, за последние годы имеет место дальнейший рост числа пулов и усиление фрагментации, например делегирование оплаты услуг федеральных медицинских организаций от страховых медицинских организаций Федеральному фонду ОМС, продолжается создание новых внебюджетных фондов для отдельных целевых групп населения [32].

Япония

В Японии создана крайне сложная фрагментированная система пулов, рассчитанных на объединение средств для оплаты медицинских услуг разных трудовых и демографических категорий населения, управляемых разными организациями. Однако, в отличие от США, работа этих организаций централизованно координируется и управляется Министерством здравоохранения, труда и благосостояния (Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan - MHLW) в рамках общенациональной системы социального страхования, работающей под зонтичным брендом Shakai Hoken. Соответственно, первый пул - бюджет MHLW, который играет значительную роль в обеспечении финансовой стабильности нижестоящих пулов Shakai Hoken, выделяя целевые субсидии и гранты. Бюджет MHLW также используется для финансирования мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и обеспечения стабильности системы здравоохранения в целом.

Вторая группа пулов - бюджеты префектур (регионов). Во всех префектурах Японии работают бюро здравоохранения и социального обеспечения, которые финансируют из своих бюджетов широкий перечень услуг профилактики заболеваний и укрепления здоровья.

Третья группа пулов - национальный уровень, 2 основные группы: медицинское страхование работников (Kenkou Hoken) и национальное медицинское страхование (Kokumin Kenkou Hoken, National Health Insurance - NHI) для самозанятых, пенсионеров, безработных и работников, не застрахованных Kenkou Hoken. Наиболее крупные пулы страхования работников 2-го уровня: SMHI (корпоративное общество медицинского страхования) для работников крупных частных предприятий, которое в 2018 г. объединяло 1409 коммерческих страховщиков 3-го уровня.

Государственное взаимное медицинское страхование (Koumuin Kenkou Hoken, Mutual Aid Society - MAS) для государственных служащих, гражданских служащих и их иждивенцев объединяет 85 обществ взаимного страхования 3-го уровня. Ассоциация взаимопомощи (Kyousai Kumiai Hoken) - страхование для определенных групп работников, таких как сотрудники крупных корпораций, банков и других финансовых учреждений, которых страхует JHIA (Японская ассоциация медицинского страхования).

Страхование моряков (Kaigai Kyoudou Kenkou Hoken) - программа для моряков, включая рыбаков и членов экипажей судов торгового флота. Также есть ряд программ для отдельных групп населения, например Japan Post Insurance для почтовых работников и Self-Defense Forces Health Insurance для военнослужащих.

Действуя под эгидой системы социального медицинского страхования (Shakai Hoken) и имея систему поддержки из бюджета MHLW, каждая из этих программ имеет свой административный орган управления, особые правила и структуру страховых взносов в зависимости от характеристик обслуживаемого населения. Например, системой Kenkou Hoken совместно управляют ассоциации работодателей (Koyousha Dantai) - объединения, созданные работодателями в рамках определенной отрасли или сектора, и ассоциации работников (Roudousha Dantai) этих же отраслей. В некоторых случаях ассоциации создаются для управления медицинским страхованием работников определенной отрасли или профессии - отраслевые ассоциации медицинского страхования (Gyoushu Kenkou Hoken Kumiai). Такие ассоциации ориентированы на удовлетворение потребностей в медицинском обслуживании и особенностей той отрасли, которую они обслуживают.

В свою очередь, пулы 3-го уровня объединяют около 3000 коммерческих и некоммерческих страховщиков (пулов) 4-го уровня. Например, в 2018 г. SMHI объединяло 1409 коммерческих страховщиков, государственное медицинское страхование опирается на 85 страховых некоммерческих обществ взаимопомощи, а Национальное медицинское страхование имеет в каждом муниципалитете относительно независимую местную ассоциацию медицинского страхования (Kenkou Hoken Kumiai).

Проблемы. Высокий уровень фрагментации и исторически сложившаяся крайне сложная система пулинга признается проблемой финансирования здравоохранения Японии. В стране работают ~3000 фондов и страховщиков разных уровней, а ставка страхового взноса значительно отличается у разных страховщиков, а в рамках Национального медицинского страхования - в разных префектурах; такая фрагментация является источником неэффективности системы и неравенства. Несмотря на государственные субсидии и перекрестное субсидирование между пулами страхования работников и финансово слабым национальным медицинским страхованием NHI (обслуживающим основную часть пожилого населения Японии), имеет место хронический дефицит NHI, поэтому активно обсуждается полное объединение разрозненных и фрагментированных пулов страхования в систему "единого плательщика" [25].

Великобритания

Система пулинга здравоохранения Великобритании характеризуется сложностью и высоким уровнем фрагментации. Первый пул - бюджет Министерства здравоохранения и социального обеспечения (Department of Health and Social Care - DHSC). DHSC отвечает за управление бюджетом, выделяемым на нужды NHS - Национальной службы здравоохранения (NHS), которая сейчас является зонтичным брендом, объединяющим вторую группу пулов - автономные NHS Англии, Шотландии, Уэльса и Северной Ирландии. DHSC устанавливает приоритеты, распределяет средства между NHS автономий и контролирует работу системы здравоохранения в целом.

В свою очередь, NHS автономий распределяет бюджетные ассигнования 3-го уровня пулов. В NHS Англии это региональные так называемые интегрированные системы медицинского обслуживания (ICS) - партнерства организаций, которые объединены для планирования и предоставления совместных услуг здравоохранения и ухода, а также для улучшения условий жизни населения своего региона. В свою очередь, ICS финансируют специфичную для NHS Англии группу районных пулов 4-го уровня - клинические комиссии (Clinical Commissioning Groups, CCGs). CCGs - продукт эволюции системы так называемого фондодержания врачей общей практики, которая прекратила свое существование в 2000-е гг. CCGs - это группы врачей общей практики, которые получают бюджет от своего регионального ICS и отвечают за оплату медицинских населению своего района.

В NHS Уэльса пулы 3-го уровня - местные советы по здравоохранению (Local Health Boards, LHBs), в NHS Северной Ирландии - трасты здравоохранения и социального обеспечения (Health and Social Care Trust), а NHS Шотландии финансирует 3-й пул в виде советов по здравоохранению. Клинических комиссий в Уэльсе, Шотландии и Северной Ирландии нет.

Проблемы. Ключевая проблема децентрализованной сильно фрагментированной системы пулинга Великобритании - трудности в корректном распределении ресурсов. Его методологическая основа - так называемая формула Барнетта, которая была разработана в 1978 г. как временная мера, но в модифицированном виде используется и сегодня. Формула Бернетта является спорной, поскольку она основана не на показателях здоровья населения, а на переданных полномочиях и пропорциях населения. В результате, например, использование этой формулы привело к более высоким расходам на душу населения в автономиях по сравнению с Англией. Закономерный результат завышенной фрагментации - британская система непрерывно реформируется, пытаясь балансировать между децентрализацией финансов и проблемами их фрагментации [26].

Бельгия

С 1995 г. система социальных гарантий Бельгии финансируется на принципе так называемого глобального финансового управления - это централизованный пулинг всех ресурсов (обязательное медицинское страхование, выплата пенсий по старости и по потере кормильца, по безработице; страхование от несчастных случаев на производстве; страхование от профессиональных заболеваний) в первом, центральном, пуле - Национальное управление социального обеспечения (ONSS), куда поступают как страховые взносы, так и налоги.

Тем самым консолидация в одном центральном пуле ONSS всех средств пенсионного, социального и медицинского страхования обеспечивает диверсификацию рисков и более высокую стабильность системы. Затем ONSS перераспределяет ресурсы нижестоящим социальным учреждениям, осуществляющим выплаты: FAMIFED (Федеральное агентство семейных пособий), ONEM (Национальное бюро занятости), SFP (Федеральная пенсионная служба), FEDRIS (Федеральное агентство по профессиональным рискам), ONVA (Национальный офис ежегодных отпусков), INAMI (L’Institut national d’assurance maladie invalidité, Национальный институт страхования здоровья и страхования на случай инвалидности).

INAMI - второй (центральный) пул финансирования здравоохранения, который выделяет больничным кассам (Mutualités, несколько фондов медицинского страхования, каждый из них представляет различные социальные и профессиональные группы - третий пул) перспективный бюджет для финансирования расходов на медицинское обслуживание их застрахованных. Этот бюджет ежегодно корректируется в соответствии с инфляцией и установленной законом нормой реального роста, что гарантирует стабильное финансирование общедоступной медицинской помощи. В свою очередь, Mutualités оплачивают населению базовый пакет медицинских гарантий, а также собирают добровольные взносы, оплачивая услуги, не покрываемые базовой программой.

Наконец, четвертый пул - центры социальной помощи (Centers Publics d’Action Sociale) муниципалитетов, которые оплачивают медицинскую помощь незастрахованным, мигрантам и негражданам.

Проблемы. Несмотря на небольшой размер территории, Бельгия - федеративное государство (включает 3 общины и 3 региона) с тремя государственными языками и сложной политической системой. Поэтому источники указывают в качестве проблемы, ограничивающей эффективность финансирования здравоохранения - необходимость координации между центром и регионами, а также межрегиональное взаимодействие [27].

Франция

Взносы, социальные налоги и отчисления сначала поступают в единый национальный пул, управляемый Центральным агентством социального обеспечения (Agence centrale des bodys de sécurité sociale), которое совместно управляется тремя министерствами: Министерством экономики и финансов, Министерством здравоохранения и профилактики и Министерством солидарности, автономии и людей с ограниченными возможностями. Затем ресурсы из этого первого пула распределяются между направлениями финансирования социальных гарантий. Ресурсы на обязательное медицинское страхование сначала идут в Национальную кассу медицинского страхования (la Caisse nationale de l’Assurance Maladi, CNAM) - второй пул, из нее - в третий пул, региональные фонды медицинского страхования (Caisse Régionale d’Assurance Maladie, CRAM), а из них в первичные фонды медицинского страхования (Caisse primaire d’assurances maladie, CPAM) - четвертый пул.

Тем самым французская система похожа на централизованное глобальное финансовое управление в Бельгии. И точно так же, как в Бельгии, французская система сохраняет некоторые страховые элементы, но де-факто трансформируется в бюджетную (налоговую).

Кроме того, есть отдельная программа ВВТ (медицинское страхование госслужащих) - пятый пул. Наконец шестой пул - фонд CMU (Couverture maladie Universelle, всеобщее медицинское страхование), который оплачивает помощь незастрахованным иностранцам, легально проживающим во Франции более 3 мес, а также нелегалам. Интересно, что значительную часть доходов фонда CMU составляет целевой налог на страховые взносы по договорам ДМС, которым в странах Евросоюза преимущественно пользуются частные лица с высоким доходом.

Проблемы. Источники отмечают, что расходы на здравоохранение во Франции в течение многих лет растут быстрее, чем экономика в целом, а это вынуждает правительство к энергичным действиям по централизации избыточно фрагментированной многоуровневой системы. Значимым шагом в этом направлении признается, с одной страны, замена взносов социального страхования целевым подоходным налогом CSG, который увеличил базу налогообложения и социальную солидарность системы. С другой стороны, выраженная фрагментация отчасти компенсируется централизованным глобальным финансовым управлением системы социального страхования [28].

Австрия

В Австрии крайне сложная фрагментированная система пулинга, построенная на механизмах выравнивания между различными административными уровнями. Первый пул - LGF (Landesgesundheitsfonds, провинциальные государственные фонды) здравоохранения в каждой из 9 земель. Для выравнивания рисков, ликвидности и региональных особенностей этих девяти региональных фондов работает второй пул - межрегиональный фонд выравнивания больничных касс (Ausgleichsfonds der Gebietskrankenkassen).

Кроме того, в каждой земле работают фонды укрепления здоровья (Landesgesundheitsförderungsfonds) - третий пул, который финансирует профилактику, пропаганду здорового образа жизни и другие меры по охране здоровья, а их работа координируется и поддерживается федеральным фондом "Здоровая Австрия" (FGÖ) - четвертый пул.

Далее, есть Фонд выравнивания финансирования больниц (Ausgleichsfonds für die Krankenanstaltenfinanzierunggemäß, ASVG) - пятый пул, который объединяет ресурсы социального медицинского страхования для финансирования государственных больниц в форме целевых единовременных выплат. Шестой пул - структурный фонд медицинского страхования (Krankenkassen-Strukturfonds), который поддерживает пул LGF в случае дефицита, и Фонд финансирования частных больниц (Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds) - седьмой пул, откуда получают оплату за услуги частные коммерческие больницы, работающие по контракту с фондами LGF.

Особенностью австрийской системы медицинских гарантий также являются государственные фонды здравоохранения и социального обеспечения (Krankenfürsorgeanstalten), которые страхуют государственных служащих на уровне земель или муниципалитетов - восьмой пул.

В качестве девятого пула выступают надрегиональные департаменты здравоохранения, которые финансируют специализированную помощь жертвам тяжелых ожогов и пациентам с инфекционными заболеваниями.

Наконец, десятый, центральный пул - федеральное агентство здравоохранения (Bundesgesundheitsagentur), которое объединяет поступление налоговой части финансирования на федеральном уровне и распределяет их между остальными территориальными и межтерриториальными пулами.

Проблемы. Источники указывают на избыточную сложность, многоуровневость, децентрализацию и фрагментацию системы, однако до последнего времени это решалось не радикальной реформой, а созданием новых перераспределительных структур, координационных комитетов и многосторонних соглашений, т.е. приводило к дальнейшему усложнению системы и снижению ее эффективности [29].

Италия

Финансирование здравоохранения Италии (NHS) сильно децентрализовано и фрагментировано. Основным распорядителем ресурсов выступают правительства регионов, для которых здравоохранение - основная государственная функция: в некоторых регионах >80% бюджета приходится на здравоохранение. Центральное правительство определяет пакет льгот и распределяет основную часть сформированного центральными общими налогами бюджета здравоохранения региональным органам здравоохранения (Aziende Sanitarie Regionali, ASL) - первый пул. При этом регионам разрешено генерировать собственные дополнительные доходы на здравоохранение, что приводит к выраженным межрегиональным различиям в финансировании. Для их выравнивания создан фонд Fondo Perequativo Nazionale - второй пул, цель которого сокращение неравенства. Наполнение этого фонда идет за счет целевого общенационального налога на добавленную стоимость ("медицинский НДС").

В свою очередь, региональные пулы включают местные (муниципальные) органы здравоохранения (Azienda Unita Locale Socio Sanitaria, AULSS) - третий пул, который возглавляются менеджерами, назначаемыми на региональном уровне. Каждый AULSS финансируется регионом, к которому оно принадлежит, в форме подушевой оплаты.

Наконец, четвертый пул - финансируемые регионами больничные трасты (Azienda Ospedaliera - AO, Un’azienda Sanitaria Locale - ASL, Azienda Unita Sanitaria Locale - AUSL), которые отвечают за предоставление медицинских услуг на определенной территории.

Проблемы. Децентрализация и фрагментация - вот основные причины того, что финансирование децентрализованной системы медицинских гарантий Италии сталкивается с противоречиями национальной и региональных налоговых систем: региональные системы создают неравные условия игры, национальная пытается выравнивать финансирование регионов с разным уровнем развития - более богатых северных регионов и бедных южных регионов. Многочисленные попытки решить проблему обязанностью регионов с дефицитом согласовывать с центральным правительством комплекс мероприятий по восстановлению стабильности, в том числе в рамках межправительственных соглашений регионов, пока не дали выраженного положительного результата [30].

Испания

Схема пулинга децентрализована и сильно фрагментирована, включает несколько подсистем пулов. Первая группа пулов - региональные системы здравоохранения регионов, так называемых автономных сообществ (Servicios de Salud de las Comunidades Autonomas), которые несут ответственность за финансирование медицинской помощи основной части населения. В силу разных финансовых возможностей автономных сообществ и необходимости их выравнивания создана вторая группа пулов: фонд базовых государственных услуг (Fondo de Garantía de Servicios Públicos Fundamentales), фонд глобальной достаточности (Fondo de Suficiencia Global), фонд гарантий здравоохранения (Fondo de garantía), фонд конкурентоспособности (Fondo de Competitividad), фонд сотрудничества (Fondo de Cooperacion), фонд межтерриториальных компенсаций (Fondos de Compensacion Interterritorial).

Третья группа пулов - взаимные фонды медицинского страхования для государственных служащих, вооруженных сил и судебных органов: взаимный фонд для государственных гражданских служащих (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado - MUFACE), взаимный фонд правосудия (Mutualidad General Judicial - MUGEJU), социальный институт вооруженных сил (El Instituto Social de las Fuerzas Armadas - ISFAS). Функции Министерства здравоохранения Испании ограничены ролью координатора в работе межтерриториального совета CISNS, который является коллегиальным руководящим органом, состоящим из представителей 17 региональных министерств здравоохранения и министра здравоохранения, не имеющего права решающего голоса.

Проблемы. Результат избыточной сложности, многоуровневости и фрагментации финансирования здравоохранения Испании - плохо управляемый рост расходов, вследствие чего предпринимаются попытки централизовать систему. Например, в 2012 г. были приняты законы о бюджетной стабильности и финансовой устойчивости здравоохранения, которые привели к некоторой централизации решений по расходам и дали Министерству финансов право контроля медицинских финансов "автономных сообществ" [31].

Норвегия

Система пулинга средств здравоохранения Норвегии предусматривает 4 группы пулов. Первый пул - MOHCS, Министерство здравоохранения и служб медицинской помощи, которое распределяет полученный от Министерства финансов бюджет между муниципалитетами (второй пул - оплата первичной медико-санитарной помощи) и региональными управлениями здравоохранения (RHA - третий пул, оплата стационарной помощи и амбулаторных специалистов). Четвертый пул - Норвежская администрация экономики здравоохранения (Helfo), которая возмещает личные расходы граждан на лекарства и медицинские услуги как внутри страны, так и за рубежом (четвертый пул).

Проблемы. Доступные источники указывают на необходимость более эффективного распределения ресурсов между регионами, значительные региональные различия в финансировании медицинской помощи, которые трудно объяснить региональными различиями в состоянии здоровья и демографии. Многие муниципалитеты в сельских и удаленных районах сталкиваются с трудностями привлечения врачей из-за слабых перспектив их заработка по сравнению с врачами в городах [33].

Швеция

Ресурсы шведского здравоохранения распределены между 4 пулами. Первый пул - бюджеты муниципалитетов (Vårdcentraler), которые отвечают за оплату ухода за пожилыми людьми и инвалидами (включая финансирование домов престарелых для пожилых и психически больных людей), а также за санитарную медицину. Второй, основной, пул - региональные органы здравоохранения графств и округов (Landsting, Regioner), которые несут в Швеции основную нагрузку по финансированию медицинских гарантий. Основными держателями фондов шведского здравоохранения являются советы 21 графства. Третий пул - Министерство финансов, которое занято перераспределением средств (гранты) для выравнивания доходов муниципалитетам и графствам. равных экономических условий для их деятельности. Четвертым, относительно небольшим пулом является государственное социальное страхование, которое выплачивает субсидии на стоматологическую помощь.

Проблемы. Поскольку финансовая и политическая ответственность за здравоохранение Швеции децентрализована в руках графств, трудно установить точную связь между источниками финансирования и различными видами деятельности внутри советов графств, которые, помимо здравоохранения, отвечают за большое число других социальных функций. Поскольку изменения трудно осуществить, распределение ресурсов внутри каждого окружного совета обычно сильно зависит от исторически сложившихся затрат [34].

Финляндия

В Финляндии можно выделить 3 пула средств здравоохранения. Роль Министерства здравоохранения в финансировании невелика, система децентрализована и фрагментирована на 3 системы пулов. Первый пул - муниципальные службы здравоохранения Kuntayhtymä, которые финансируют услуги на местном уровне, прежде всего первичную медико-санитарную помощь (муниципальные поликлиники).

Распределение муниципальной медицинской помощи сильно фрагментировано - в материковой Финляндии насчитывается 295 муниципалитетов, население которых зачастую составляет несколько сотен человек. Поэтому для финансирования дорогостоящих медицинских услуг из муниципалитетов сформировано 20 больничных округов, для высокотехнологичной помощи - 5 зон особой ответственности, финансирование которых идет за счет средств межмуниципальных объединений Kunta (второй пул). Наконец, третий пул - управление социального страхования Финляндии Kela, в функции которого входит объединение средств для оплаты частных служб и служб гигиены труда, а также для покрытия расходов на здравоохранение, связанных с услугами и льготами. При этом если муниципальное здравоохранение является бюджетным, то финансирование Kela - страховым.

Проблемы. Несогласованность местной политики вкупе с доминирующей ролью больничных округов в принятии решений привели к дисбалансу в распределении ресурсов между первичной и стационарной помощью. Источники также указывают в качестве проблемы многоканальность финансирования медицинских гарантий, а также различия между муниципалитетами в сумме налоговых поступлений, что требует выравнивания. Несмотря на реализацию множества проектов и экспериментов по интеграции системы здравоохранения Финляндии - координация оценивается как низкая, налицо выраженные регионарные различия в доступности помощи [35].

Чехия

Первый пул представлен больничными кассами. Они организованы по отраслевому принципу, которые собирают страховые взносы за своих застрахованных и оплачивают им услуги. Наиболее крупные - Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) - Главная больничная касса Чешской Республики, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP) - Военная больничная касса Чешской Республики, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) - Чешская промышленная больничная касса, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPS) - Страховая компания работников Škoda, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP) - Профессиональная медицинская страховая компания работников банковской, страховой и строительной сферы, RBP zdravotní pojišťovna a.s. (RBP) - Медицинская страховая компания RBP.

Второй пул - государственный бюджет, наполняемый общими налогами и управляемый Министерством здравоохранения. Его взаимоотношения с больничными кассами происходит в форме "перестрахования страховщиков". Министерство здравоохранения через специальный счет VZP (который служит клиринговым центром) перераспределяет бюджетные средства между больничными кассами для погашения их дефицитов. И наоборот, если больничная касса имеет профицит, превышающий норму рентабельности, то она обязана направить этот излишек на счет VZP для перераспределения. Кроме обеспечения стабильности страховщиков, бюджет Министерства здравоохранения напрямую финансирует государственные больницы Чехии, инфраструктуру здравоохранения, а также программы и инициативы в области здравоохранения.

Роль муниципальных бюджетов (третий пул) - финансирование общественных медицинских центров и услуг по профилактике.

Проблемы. Множественность больничных касс и их борьба за рентабельность стимулирует селекцию застрахованных с хорошим здоровьем и дискриминацию пациентов с хроническими болезнями ("снятие сливок") [36].

Ирландия

Первый, основной, пул - бюджет Министерства здравоохранения Ирландии, которое централизованно финансирует Исполнительную службу здравоохранения (Health Service Executive, HSE) - сетевое государственное учреждение, отвечающее за оказание гарантированных медицинских услуг населению. В рамках HSE средства распределяются между различными подразделениями и функциями, в том числе имеющим свой годовой бюджет и финансовую автономию так называемым больничным группам (Hospital Groups Finance) и медицинским организациям общин (Community Healthcare Organisation Finance, CHO - первичная помощь). Тем самым имеет место некий внутренний субпулинг ресурсов HSE.

Второй пул - система социального страхования PRSI, которая, помимо социальных выплат, покрывает ряд медицинских услуг: услуги врача общей практики (GP), лекарственные препараты по рецепту (в переделах определенного лимита), услуги стоматологии и офтальмологии (включая льготы по оплате стоимости очков или контактных линз), помощь беременным, некоторые виды больничных услуг.

Наконец, третий пул - подчиненный Министерству здравоохранения Национальный фонд закупок лечения (NTPF), который используется для борьбы с чрезмерными сроками ожидания плановых процедур в системе государственного финансирования (фонд управляет списками ожидания), а также поддерживает дома престарелых.

Проблемы. Государственные больницы Ирландии, помимо бюджетного финансирования по линии HSE, получают значительную часть доходов от платных услуг частным лицам и коммерческим страховым компаниям. Отсюда знакомая в России проблема неравенства такой двухуровневой системы: привилегии получателям платных услуг, увеличение сроков ожидания для государственных пациентов [37].

Канада

Первый пул - бюджет федерального правительства Канады под управлением Министерства здравоохранения, которое, с одной стороны, выступает в качестве плательщика за медицинские услуги определенным группам людей: проживающим в резервациях представителям коренных народов; инуитам; военнослужащим; ветеранам; заключенным федеральных пенитенциарных учреждений; лицам, претендующим на статус беженца. С другой стороны, федеральный бюджет выделяет провинциям/территориям трансферты (Canada Health Transfer - CHT) для выравнивания возможностей по предоставления базового пакета услуг.

Второй пул - бюджеты правительств провинций и территорий, которые устанавливают собственные приоритеты, политику и программы в рамках Закона о здравоохранении Канады, генерируют собственные доходы за счет налогообложения, получают выравнивающее финансирование через программу Canada Health Transfer и несут непосредственную ответственность за сбор большей части финансирования системы здравоохранения.

Третий пул - работающие на слаборазвитых территориях так называемые делегированные органы здравоохранения (Health Authority), которые не имеют собственных доходов, а получают ресурсы от правительств провинций и федерального правительства. Например, в Британской Колумбии это Coastal Health, Fraser Health и Island Health, в Манитобе - Manitoba Health, в Онтарио - Ontario Health, в Новой Шотландии - Nova Scotia Health Authority (NSHA).

Проблемы. В качестве наиболее актуальной проблемы авторы указывают на постоянные споры о перераспределении средств между провинциями и территориями. Поэтому начиная с 2019 г. идут дискуссии о замене сильно фрагментированной системы, появились планы решения этой проблемы: переходом на модель централизованного "единого плательщика" с единой общенациональной программой медицинских гарантий [38].

Австралия

Финансирование универсальной австралийской системы медицинских гарантий Medicare идет из двух пулов. Первый пул - целевой фонд бюджета федерального правительства (The National Health Funding Pool), второй пул - целевые бюджеты штатов (State Managed Funds). Федеральное правительство и штаты обычно заключают соглашения (AHCA), на 5 лет, распределяя ответственность и финансирование обоих уровней власти. Например, финансирование государственных больниц является обязанностью штатов. Соглашения о здравоохранении основаны на формуле численности населения плюс компоненты оценки эффективности. Некоторые гранты подлежат фискальному выравниванию Комиссией по грантам Содружества, чтобы все штаты могли предоставлять адекватный уровень услуг без взимания более высоких налогов со своих граждан, т.е. имеет место перекрестное субсидирование более бедных штатов за счет более богатых.

Кроме этих двух пулов, медицинские гарантии отдельным категориям граждан Австралии также оплачивают пулы 3-го уровня. Это NDIS (национальная программа страхования по инвалидности), Министерство по делам ветеранов (оплачивает услуги ветеранам войны и их иждивенцам) и программа финансирования здравоохранения аборигенов и жителей островов Торресова пролива.

Проблемы. Многоуровневость и региональная фрагментация финансирования здравоохранения Австралии требуют регулярных переговоров между центральным правительством и штатами о разделении обязанностей и уточнению границ полномочий. Типовая ситуация - споры о перекрестном субсидировании бедных штатов более богатыми, а также нехватка бюджета штатов для финансирования государственных больниц [39-40].

Страны с умеренной фрагментацией пулинга

Германия

Первый пул - больничные кассы, которые собирают взносы и оплачивают медицинские услуги. Тем не менее собранные кассами взносы сначала идут во второй пул - в федеральный фонд перераспределения (Gesundheitsfonds - в него идут также налоговые субсидии и другие доходы), который перераспределяет ресурсы между больничными кассами с учетом оценки рисков здоровья их страховых портфелей. В результате больничные кассы получают среднюю базовую фиксированную ставку на каждого застрахованного, к которой добавляется надбавка или скидка в зависимости от возраста/пола. В результате предполагается, что больничная касса должна гарантировать оплату медицинской помощи всем своим застрахованным, а если расходы превысили доходы - больничная касса должна взимать с застрахованных дополнительные взносы.

Проблемы. Больничные кассы работают по принципу самоуправления и финансовой автономии. Поэтому перевод финансовых резервов из больничных касс сначала в федеральный фонд с последующим централизованным перераспределением (объективно необходимым для стабильности системы) расценивается больничными кассами как юридически сомнительное вмешательство и оспаривается в суде. Доступные источники не указывают значимых проблем, связанных с распределением средств между регионами Германии. Однако важно учитывать, что речь идет о стране с одним из самых высоких ВВП на душу населения и достаточно равномерным территориальным развитием регионов [41-42].

Дания

Основные распорядители ресурсов - муниципалитеты (1-й пул) и регионы (2-й пул), которые могут брать на себя разный объем ответственности за оплату определенных видов медицинской помощи и получают на это дополнительно к собственным налогам гранты центрального правительства (3-й пул). Размер грантов зависит от объема взятых обязательств по оплате медицинской помощи населению и согласовывается правительством с муниципалитетами в лице ассоциации датских муниципальных советов и регионами, объединенными в ассоциацию региональных советов. Гранты распределяются, исходя из необходимости нивелировать разницу между налоговыми поступлениями конкретных муниципалитетов и их потребностями в финансировании общедоступной помощи населению.

Проблемы. Источники указывают сложность системы пулинга, которая требует постоянной работы по коррекции перераспределения средств между регионами и муниципалитетами [43].

Нидерланды

Первый пул - Институт здравоохранения (Zorginstituut), который консолидирует все финансы здравоохранения и перераспределяет их между фондами медицинского страхования (Zorgverzekeringsfonds, Zvf) - второй пул. Фонды медицинского страхования Zvf сгруппированы в бизнес-группы - по сути, это второй пул, который обычно объединен не только зонтичным брендом, но и внутренним перестрахованием и перекрестным субсидированием тарифов.

Проблемы. Доступные источники не указывают значимых проблем, связанных с системой пулинга и фрагментацией финансирования медицинских гарантий Нидерландов. Однако важно учитывать, что речь идет о стране с одним из самых высоких ВВП на душу населения, а также с достаточно равномерным территориальным развитием регионов [44, 45].

Израиль

Первым пулом и главным коллектором национального медицинского страхования Израиля выступает Институт национального страхования, который объединяет страховые взносы и налоги, перераспределяя их между 4 вторичными пулами, их операторы являются некоммерческими организациями, которые оплачивают помощь своим застрахованным: "Клалит", "Маккаби", "Меухедет" и "Леумит".

Проблемы. Высокая доля наличных медицинских расходов домохозяйств в текущих расходах здравоохранения (в 2019 г. - 20,9%), а также очень высокая для развитой страны доля частных источников в общем финансировании здравоохранения (~40%) свидетельствуют в пользу недостаточной эффективности системы доходов, в том числе схемы пулинга [46].

Новая Зеландия

Первый пул - бюджет правительства Новой Зеландии, которое выделяет целевую часть годового бюджета на здравоохранение в виде ассигнований, известных как Vote Health. Последние не оплачивают медицинских услуг: основной объем этих ассигнований распределяется между пулами 2-го уровня - окружными управлениями здравоохранения (District Health Boards, DHBs), которые отвечают за планирование, финансирование и предоставление медицинских услуг в своих регионах и, помимо средств Vote Health, имеют относительно небольшие дополнительные доходы: соплатежи и сборы с пациентов, гранты и пожертвования, доход от деятельности, не связанной со здравоохранением.

Таким образом, взаимоотношения между Vote Health (централизованное распределение бюджета здравоохранения) и DHBs (расходующими этот бюджет) построены на балансе между надзором центрального правительства и принятием решений на местном уровне. С точки зрения новозеландцев, такая модель позволяет оперативно реагировать на местные потребности в области здравоохранения, обеспечивая при этом скоординированный и согласованный на национальном уровне подход к оказанию медицинской помощи. Кроме Vote Health и DHBs, в Новой Зеландии, как и в Австралии, работает третья группа пулов - целевые программы финансирования помощи аборигенам: Whānau Ora - охрана и укрепление здоровья семей (whānau) маори; Te Puni Kōkiri - Министерство развития маори; Iwi and Māori Providers - финансирование провайдеров медицинских услуг народам иви и маори; Pacific Provider Development Fund: Pacific Primary Care Innovations Fund - фонд развития первичной медико-санитарной помощи.

Проблемы логично вытекают из используемой модели пулинга. С одной стороны, это споры о справедливости распределения средств между Vote Health и DHBs: недостаточность финансирования, игнорирование специфики регионов и пр. С другой стороны, это претензии правительства к перерасходу средств DHBs и к эффективности использования ими средств [47, 48].

Страны с централизованным консолидированным пулингом (система "единого плательщика")

Португалия

На первый взгляд, в системе здравоохранения Португалии работают 2 пула, однако при ближайшем рассмотрении она ближе к системе "единого плательщика". Первый и основной пул - бюджет Национальной службы здравоохранения, которым управляет Министерство здравоохранения. Часть бюджета распределяется между региональными управлениями здравоохранения (Administrações Regionais de Saúde, ARS) - это второй пул, полномочия которого ограничены финансированием первичной медико-санитарной помощи. За основной объем расходов - за финансирование как капитальных, так и основной части текущих затрат - отвечает Министерство здравоохранения, которое жестко контролирует и работу ARS.

Проблемы. Доступные источники не указывают значимых проблем, связанных с системой пулинга и фрагментацией финансирования медицинских гарантий Португалии [49, 50].

Эстония

Единым общенациональным плательщиков выступает Больничная касса Эстонии ("Касса здоровья", EHIF), которая централизованно собирает и объединяет ресурсы социального медицинского страхования и формирует резервы для финансирования медицинской помощи.

Проблемы. В доступных источниках не найдено данных о выраженных проблемах здравоохранения Эстонии, связанных с отсутствием фрагментации в системе "единого плательщика" [51, 52].

Латвия

В Латвии создана система "единого плательщика". Главным распорядителем средств выступает Министерство здравоохранения Латвии в лице подчиненного ему агентства - Национального центра здравоохранения (NHS), которая заключает контракты с поставщиками медицинских услуг, распределяет ресурсы на другие функции здравоохранения и из подчиненного ему Фонда рисков медицинского лечения выплачивает компенсации за вред, причиненный здоровью в результате ненадлежащего качества медицинской помощи.

Проблемы. В доступных источниках не найдено данных о выраженных проблемах здравоохранения Латвии, связанных с отсутствием фрагментации в системе "единого плательщика" [53, 54].

Литва

Система здравоохранения Литвы построена на основе "единого плательщика" - это Национальный фонд медицинского страхования, который через свои региональные отделения - территориальные больничные кассы - оплачивает основной объем гарантированных медицинских услуг населению. Бюджет Министерства здравоохранения и бюджеты муниципалитетов менее значимы. Важную роль в финансировании здравоохранения в Литве играют структурные фонды ЕС, объем которых составил 238 млн евро в 2007-2013 гг. и 146 млн евро в 2014-2020 гг.

Проблемы. В доступных источниках не найдено данных о выраженных проблемах здравоохранения Литвы, связанных с отсутствием фрагментации в системе "единого плательщика" [55, 56].

Польша

В Польше создана система "единого плательщика". В качестве центрального главного пула выступает Национальный фонд здоровья (NFZ), который перераспределяет ресурсы между своими 16 региональными отделениями, оплачивающими медицинскую помощь застрахованным. Органы территориального самоуправления могут на добровольной основе (в зависимости от местной политики и наличия собственного финансирования) заключать договоры с провайдерами медицинских услуг для населения "своей" территории, но только в том случае, если местный спрос на услуги превышает контрактные лимиты NFZ. По оценке доступных источников, этот канал финансирования пока не имеет существенного значения.

Проблемы. Источники сообщают о географическом неравенстве в доступе к специализированным амбулаторным услугам в разных регионах, некоторые авторы объясняют его несовершенством механизмов распределения средств NFZ между его региональными отделениями [57, 58].

Исландия

В Исландии создана система "единого плательщика" в лице напрямую подчиненного Министерству благосостояния агентства IHI (Исландское медицинское страхование). IHI в качестве общенационального плательщика напрямую, без каких-либо региональных, ведомственных или страховых посредников, финансирует оказание всех видов помощи всем гражданам по всей территории страны.

Проблемы. Несмотря на то что система здравоохранения Исландии признана одной из самых эффективных в мире, доступные источники признают некоторые проблемы, связанные со справедливостью распределения средств между различными регионами - в частности дисбаланс между городами и сельскими районами, а также между первичной и специализированной помощью [59, 60].

Южная Корея

В Южной Корее создана централизованная система "единого плательщика" - Национальная служба медицинского страхования (NHIS), которая объединяет в один общенациональный пул ресурсы и напрямую оплачивает медицинскую помощь всем гражданам страны без страховых и региональных посредников.

Проблемы. По оценке доступных источников, именно благодаря централизованной системе "единого плательщика" NHIS Южной Корее удалось добиться впечатляющих успехов в эффективности здравоохранения, например обеспечить всеобщий охват населения медицинскими гарантиями при относительно невысоких затратах и добиться рекордно низкой смертности в период пандемии COVID-19. Однако по сравнению с другой высокоэффективной системой "единого плательщика" в Тайване общие расходы Южной Кореи растут значительно быстрее за счет наличных платежей, что авторы объясняют менее полным охватом южнокорейской программы как причины роста наличных платежей. Кроме того, признается проблемой распространение медицинского страхования на самозанятых или работников неформального сектора [61-63].

Остров Тайвань

В 1995 г., примерно в то же время, когда в России была создана система ОМС, на острове Тайвань была создана система "единого плательщика": национальная система медицинского страхования (NHI). Она напрямую подчинена Министерству здравоохранения и социального обеспечения (MOHW), представлена в регионах в форме локальных подразделений, которые напрямую оплачивают медицинскую помощь населению по всей территории острова без каких-либо страховых или региональных посредников. В настоящее время NHI Тайваня признана одной из самых эффективных систем финансирования в мире. При рекордно низких для развитой страны с населением 24 млн человек общих расходах на здравоохранение, сопоставимых с расходами Российской Федерации (в 2017 г. - 6,1% ВВП, в России - 5,4% ВВП, данные ВОЗ) NHI обеспечила универсальный охват всего населения широким набором современных медицинских услуг при коротких сроках ожидания и свободном (без "привратников" в виде врачей общей практики и даже без направления) доступом к врачам-специалистам, клиникам и больницам по свободному выбору пациента. Важно также отметить, что в систему NHI включены и свободно доступны населению все без исключения медицинские организации Тайваня, государственные и частные. Уровень удовлетворенности населения Тайваня медицинской помощью увеличился с 39% c момента создания NHI в 1995 г. до 90,2% в 2020 г. [64-66].

Обсуждение

Анализ систем пулинга финансов здравоохранения развитых стран ОЭСР и России

Полученные данные позволяют предположить следующие закономерности. Среди развитых стран первой группы с фрагментированными многопульными системами мы видим страны с сильной экономикой, высокими расходами на здравоохранение и зачастую значительной территорией: США, Япония, Великобритания, Франция, Австрия, Италия, Испания. Все эти страны сталкиваются с проблемами, вызванными фрагментацией системы консолидации средств, в том числе из-за этого действия управленцев в этих частях государственной социальной политики ведут только к увеличению расходов и проблем организации оплаты.

Например, в США это отсутствие универсальных медицинских гарантий и астрономический дефицит федерального бюджета, львиную долю которого составляют ассигнования на Medicare, а также система сталкивается с вопросами о том, из какого фонда должна быть оплачена помощь, что ведет только к недовольству со стороны потребителя. В Японии, Австрии, Италии, Испании и Франции - это создание большого числа фондов перераспределения, перестрахования и стабилизации, что в еще большей степени усложняет систему и увеличивает ее фрагментацию (порочный круг), что как раз является причиной увеличения управленческих расходов. В Великобритании мы наблюдаем практически непрерывный процесс реформ в попытке найти баланс между делегированием основных полномочий по здравоохранению автономиям, регионам и местному самоуправлению и рожденными этим делегированием проблемами фрагментации.

Важно отметить, что вышеуказанные страны предпринимают попытки повысить консолидацию пулинга. Например, в США и Японии активно идет обсуждение возможного перехода на модель "единого плательщика", а Франция, Бельгия и Россия пытаются консолидировать ресурсы и централизовать их управление "сверху вниз", используя принцип так называемого глобального финансового управления - централизованный пулинг ресурсов всех видов социального страхования в центральном пуле. В Бельгии это Национальное управление социального обеспечения (ONSS), во Франции - Центральное агентство социального обеспечения (Agence centrale des bodys de sécurité sociale), а Россия начала движение по этому пути, объединив Фонд социального страхования и Пенсионный фонд России в Социальный фонд России - оставив вне его рамок ФФОМС.

По уровню фрагментации, множественности пулов и запутанности отношений между ними система финансирования здравоохранения Российской Федерации (включает не менее 8 систем пулов) сопоставима с наиболее фрагментированными системами развитых стран 1-й группы (США, Японией и Австрией), однако она не располагает их возможностями по компенсации проблем фрагментации масштабным ростом расходов на здравоохранение. Поэтому, вероятно, наиболее очевидный инструмент возмещения - расширение зоны платности, навязывание платных услуг взамен гарантированных государством. Возможно, в том числе поэтому доля личных медицинских (out-of-pocket) расходов населения (OOP) в текущих расходах на здравоохранение в несколько раз превышает аналогичный показатель развитых стран. Так, по данным ВОЗ, в 2019 г. доля OOP в текущих расходах на здравоохранение в России составила 36,6% - для сравнения, в США 11,3%, в Японии 12,9%, в Австрии 17,9%, в Великобритании 16,4%.

Полную противоположность странам 1-й группы представляют страны 3-й группы, которые нивелировали проблему фрагментации созданием централизованной системы "единого плательщика": Исландия, Польша, Латвия, Литва, Эстония, Южная Корея, остров Тайвань.

Развитые страны 2-й группы занимают промежуточное положение: фрагментация в них ограничена относительно небольшим числом пулов, а возможности экономик пока позволяют компенсировать обусловленные фрагментацией потери эффективности ростом расходов. Тем не менее этому неустойчивому балансу угрожает старение населения, и все эти страны ищут решения по росту эффективности своих систем здравоохранения, в том числе рассматривая возможность перехода на модель "единого плательщика".

Исторические предпосылки усложнения и фрагментации пулинга финансов здравоохранения

Первые медицинские системы состояли из системы медицинского страхования только рабочих крупных промышленных предприятий, затем шло постепенное распространение гарантий на другие категории работников, на членов их семей и на остальное неработающее население.

Соответственно, если в начале этого пути медицинская помощь оплачивалась в стране исключительно за счет страховых взносов, а единственными пулами были страховые (больничные) кассы, то на момент достижения общедоступности медицинской помощи мы видим уже сложную бюджетно-страховую или полностью бюджетную систему с причудливыми соотношениями страховых и бюджетных пулов разных уровней, наполняемых деньгами из самых разных источников и финансирующих зачастую разные медицинские программы для разных групп населения.

Отсюда исторически сложившаяся функциональная сложность (фрагментация) системы, которая, в свою очередь, потребовала создания не менее сложной организационной и административной структуры. Неизбежность его создания обусловлена объективными требованиями первого закона кибернетики - "закона необходимого разнообразия": разнообразие сложной системы требует управления, которое само обладает высоким уровнем разнообразия. Иначе говоря, управляемость сложной системой (как ограничение разнообразия в ее поведении) может быть достигнута только за счет усложнения (разнообразия) ее органов управления. Если центральный орган управления не обладает этим разнообразием и/или возможностями его использовать, например располагая для управления лишь бумажным документооборотом, телефоном и почтой, как это было вплоть до середины 1990-х гг., то следует развивать децентрализованную иерархическую структуру, передавая принятие решений на нижние уровни. Отсюда технологически обусловленная необходимость делегирования полномочий по здравоохранению регионам, местному самоуправлению и/или целевым фондам для конкретных групп населения.

Однако за выполнение требований закона необходимого разнообразия приходится расплачиваться высоким уровнем фрагментации и связанных с нею проблем. Мы видим эту тенденцию не только в развитых капиталистических странах, но и в СССР, где на огромной, крайне неравномерно развитой территории вопреки распространенному мифу о централизованном бюджетном финансировании советской медицины исторически сложилось множество разных пулов для разных групп населения. Сельская медицина в СССР финансировалась колхозами - негосударственными кооперативами крестьян. Заводские медсанчасти, больницы и санатории содержались за счет средств предприятий. Ведомственная медицина получала деньги из бюджетов своих министерств. Бюджетное финансирование городской медицины зависело от категории города и политической значимости республики или области. Отсюда избыточная сложность системы, проблемы управления и неравенство медицинских гарантий разным группам населения в СССР, т.е. те же самые проблемы, характерные для фрагментированных систем здравоохранения капиталистических стран.

Парадокс заключается в том, что эти объективно неизбежные, общие для всех стран системные проблемы фрагментации избыточно сложной системы здравоохранения СССР были восприняты не как сигнал для модернизации достаточно успешной системы Семашко, а как основание для ее демонтажа и плохо продуманных реформ, которые в еще большей степени увеличили сложность системы. К сохранившейся советской фрагментированной системе бюджетного, ведомственного и заводского финансирования реформы 1990-х гг. добавили множество дополнительных пулов: многоуровневую систему ОМС (ФФОМС, территориальные фонды, страховые медицинские организации), а также массовое ДМС персонала предприятий. Иначе говоря, костер избыточной сложности системы тушили дровами ее дальнейшего усложнения. Закономерный результат - рост фрагментации финансирования здравоохранения и падение его эффективности.

Будущее - за системой "единого плательщика"?

Проверенное мировым опытом решение - радикальное упрощение системы пулинга: система "единого плательщика" - консолидация многочисленных пулов в общенациональную систему "единого плательщика". Специфика стран, выбравших эту модель, - все они имеют ограниченную территорию и относительно небольшие расходы на здравоохранение. Почему эти факторы представляются важными? С одной стороны, ограничение в ресурсах не позволяет администрации латать дыры фрагментированной системы за счет роста расходов на здравоохранение и мотивирует к инновациям. С другой стороны, относительно небольшая территория страны вкупе с развитием IT и коммуникационных технологий позволяют игнорировать "закон необходимого разнообразия" - ограничить потребность в предоставлении полномочий региональным властям и местному самоуправлению, создать условия для эффективного централизованного прямого управления и тем самым - повысить эффективность, исключив второй закон кибернетики. Тем самым страны 3-й группы оказались идеальным инкубатором для системы "единого плательщика", особенно Южная Корея и остров Тайвань, которые создали свои системы универсальных медицинских гарантий в 1980-1990-е гг. с чистого листа, не имея длительной истории старой фрагментированной системы, т.е. не встречая сопротивления групп интересов и влияния, заинтересованных в сохранении status quo.

Перспективность модели "единого плательщика" доказательно подтверждена уже накопленным опытом ее использования. Налицо целый ряд доказанных преимуществ: сокращение административных и транзакционных издержек, справедливость (равенство медицинских гарантий для всех граждан), исключение дублирования, простота понимания системы для населения, рыночная сила монопсонии, как фактор снижения цен на медицинские услуги, высокая мобилизационная готовность к эпидемиям и другим кризисам [67-71]. Важно отметить, что к необходимости перехода к системе "единого плательщика" пришли страны, ранее использовавшие систему Семашко - Польша и прибалтийские страны. После распада СССР эти страны пытались копировать фрагментированные модели развитых стран, но убедились в их низкой эффективности в условиях небольшой территории и ограниченных ресурсов.

Выводы

1. Проблемой национальных систем здравоохранения большинства развитых стран ОЭСР и Российской Федерации представляется высокий уровень фрагментации системы пулинга - дезинтеграции и распыления средства между множеством пулов (страховщиков, каналов, фондов) для финансирования разных медицинских услуг, разным группам населения и/или разным территориям.

2. В доступных источниках не найдено свидетельств и мнений о положительном влиянии фрагментации на эффективность финансирования медицинских гарантий населению. Напротив, многие авторы сообщают о негативных эффектах фрагментации: росте административных и транзакционных издержек, дублировании гарантий и затрат, снижении доступности медицинской помощи, неравенстве финансирования гарантий на разных территория и/или разным группам населения, ненужной конкуренции пулов за ресурсы и селекцию ими наиболее выгодных потребителей, усложнении финансового контроля, фальсификации статистических данных, помехах для управления, снижении мобилизационной готовности здравоохранения и расходов пулов, ограничении инвестиций в здравоохранение, дисбалансе распределения ресурсов, снижении переговорной силы плательщиков при закупках медицинских услуг.

3. Фрагментация финансовых ресурсов здравоохранения должна рассматриваться как безусловный недостаток, который требует нивелирования или радикального устранения

4. Избыточная фрагментация пулинга Российской Федерации (8 основных пулов без учета их внутреннего субпулинга, регулярное создание новых пулов для отдельных групп населения) - одна из самых высоких в мире и не позволяет рассчитывать на высокую эффективность финансирования медицинских гарантий населению Российской Федерации.

5. Наиболее системным и проверенным мировым опытом решением проблемы фрагментации представляется консолидация всех финансовых ресурсов здравоохранения в централизованную систему "единого плательщика", которая без каких-либо посредников оплачивает все виды медицинской помощи всем гражданам по всей территории страны.

Литература

1. Mathauer I., Saksena P. Kutzin J. Pooling arrangements in health financing systems: a proposed classification // Int. J. Equity Health. 2019. Vol. 18. P. 198. DOI: https://doi.org/10.1186/s12939-019-1088-x

2. Mathauer I., Vinyals Torres L., Kutzin J., Jakab M., Hanson K. Pooling financial resources for universal health coverage: options for reform // Bull. World Health Organ. 2020. Vol. 98, N 2. P. 132-139. DOI: https://doi.org/10.2471/BLT.19.234153 Epub 2019 Nov 29. PMID: 32015584; PMCID: PMC6986215.

3. Pooling revenues and reducing fragmentation: World Health Organization [Electronic resource]. URL: https://www.who.int/activities/pooling (date of access September 01, 2023).

4. World Health Organization. Health Systems Financing: the path to universal coverage. World Health Report [Electronic resource]. Geneva : World Health Organization, 2010. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789241564021 (date of access September 01, 2023).

5. Greer S.L., Méndez C.A. Universal health coverage: a political struggle and governance challenge // Am. J. Public Health. 2015. Vol. 105, N 5. P. S637. DOI: https://doi.org/10.2105/AJPH.2015.302733

6. Stange K.C. The problem of fragmentation and the need for integrative solutions // Ann. Fam. Med. 2009. Vol. 7, N 2. P. 100-103. DOI: https://doi.org/10.1370/afm.971

7. Прохоров В.А., Валиева М.В. Трансакционные издержки в системе ОМС // Экономист лечебного учреждения. 2018. № 1-2.

8. Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Health Care Financing in the European Union. Problems and Strategic Solutions. Observatory Research Series, Issue 17. 2010.

9. Bazyar M., Rashidian A., Kane S., Vaez Mahdavi M.R., Akbari Sari A., Doshmangir L. Policy options to reduce fragmentation in the pooling of health insurance funds in Iran // Int. J. Health Policy Manag. 2016. Vol. 5, N 4. P. 253-258. DOI: https://doi.org/10.15171/ijhpm.2016.12 PMID: 27239868; PMCID: PMC4818990.

10. Карепина О.И., Меликсетян С.Н. Развитие государственного финансового контроля в сфере здравоохранения // Дайджест-финансы. 2019. № 24 (2). С. 221-240.

11. Рагозин А.В., Гришин В.В. Возврат к централизации финансирования здравоохранения в форме страховой системы "единого плательщика" // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Экономика и право. 2022. № 10. С. 77-81. DOI: https://doi.org/10.37882/2223-2974.2022.10.31

12. Сафонов А.Л., Рагозин А.В., Гришин В.В. Финансирование общедоступной медицинской помощи населению Российской Федерации: сохранять многоканальность или переходить на систему единого плательщика? // Финансы: теория и практика. 2022. Т. 26, № 4. С. 230-244. DOI: https://doi.org/10.26794/2587-5671-2022-26-4-230-244

13. Pooling financial resources for universal health coverage: USA [Electronic resource]. URL: https://equityhealthj.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12939-019-1088-x#Sec1 (date of access September 06, 2023).

14. Collins C., Green A. Valuing health systems: a framework for low- and middle-income countries. India : SAGE Publications, 2014. 357 p.

15. WHO. The World Health Report 2000 - health systems: improving performance [Electronic resource]. Geneva, Switzerland : World Health Organization, 2000. URL: https://www.who.int/whr/2000/en/ (date of access September 06, 2023).

16. Refugee Health Promotion: USA [Electronic resource]. URL: https://www.federalgrants.com/Refugee-Health-Promotion-63814.html (date of access June 24, 2023).

17. SAMHSA: USA [Electronic resource]. URL: https://www.samhsa.gov/about-us (date of access June 24, 2023).

18. Indian Health Service: USA [Electronic resource]. URL: https://www.ihs.gov/aboutihs/ (date of access June 24, 2023).

19. The United States Department of Veterans Affairs: USA [Electronic resource]. URL: https://www.va.gov/health-care/about-va-health-benefits/ (date of access June 24, 2023).

20. TRICARE: USA [Electronic resource]. URL: https://www.military.com/benefits/tricare (date of access June 24, 2023).

21. CHIP: USA [Electronic resource]. URL: https://www.medicaid.gov/chip/index.html (date of access June 24, 2023).

22. Medicaid: USA [Electronic resource]. URL: https://www.medicaid.gov/medicaid/index.html (date of access June 24, 2023).

23. Parts of Medicare: USA [Electronic resource]. URL: https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/medicare-basics/parts-of-medicare (date of access June 24, 2023).

24. How is Medicare funded? USA [Electronic resource]. URL: https://www.medicare.gov/about-us/how-is-medicare-funded (date of access June 24, 2023).

25. Japan: Health system review. Health Systems in Transition 2018: WHO [Electronic resource]. URL: https://iris.who.int/handle/10665/259941 (date of access June 24, 2023). 

26. The United Kingdom: Health system review. Health Systems in Transition 2022: WHO [Electronic resource]. URL: https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/united-kingdom-health-system-review-2022 (date of access June 24, 2023).

27. Gerkens S., Merkur S. Belgium: health system review // Health Syst. Transit. 2020. Vol. 22, N 5. P. 1-237.

28. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies. State of Health in the EU. France: Country Health Profile 2021. OECD Publishing, 2021.

29. Profile of the Austrian health care system: WHO [Electronic resource]. URL: https://eurohealthobservatory.who.int/monitors/health-systems-monitor/countries-hspm/hspm/austria-2018 (date of access September 25, 2023).

30. de Belvis A.G., Meregaglia M., Morsella A., Adduci A., Perilli A., Cascini F. et al. Italy: health system review // Health Syst. Transit. 2022. Vol. 24, N 4. P. 1-236.

31. Bernal-Delgado E., García-Armesto S., Oliva J., Sánchez Martínez F.I., Repullo J.R., PeñaLongobardo L.M. et al. Spain: health system review // Health Syst. Transit. 2018. Vol. 20, N 2. P. 1-179.

32. Popovich L., Potapchik E., Shishkin S., Richardson E., Vacroux A., Mathivet B. Russian Federation: health system review // Health Syst. Transit. 2011. Vol. 13, N 7. P. 1-190.

33. Profile of the Norwegian health system: WHO [Electronic resource]. URL: https://eurohealthobservatory.who.int/monitors/health-systems-monitor/countries-hspm/hspm/norway-2020/financing/overview-of-the-statutory-financing-system/ (date of access June 24, 2023).

34. Janlöv N., Blume S., Glenngard A.H., Hanspers K., Anell A., Merkur S. Sweden: health system review // Health Syst. Transit. 2023. Vol. 25, N 3. P. 1-198.

35. Keskimaki I., Tynkkynen L.K., Reissell E., Koivusalo M., Syrja V., Vuorenkoski L. et al. Finland: health system review // Health Syst. Transit. 2019. Vol. 21, N 2. P. 1-166.

36. Czechia: health system review. Health Systems in Transition 2023: WHO [Electronic resource]. URL: https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/czechia-health-system-review-2023 (date of access June 24, 2023).

37. Ireland: health system review. Health Systems in Transition 2009: WHO [Electronic resource]. URL: https://iris.who.int/handle/10665/107959 (date of access June 24, 2023).

38. Canada: Health system review. Health Systems in Transition 2020: WHO Electronic resource]. URL: https://iris.who.int/handle/10665/336311 (date of access June 24, 2023).

39.  Public hospital funding: Australia government [Electronic resource]. URL: https://www.publichospitalfunding.gov.au/public-hospital-funding/pay (date of access June 24, 2023).

40. Australia: Health system review. Health Systems in Transition 2006: WHO [Electronic resource]. URL: https://iris.who.int/handle/10665/107803 (date of access June 24, 2023).

41. Blümel M., Spranger A., Achstetter K., Maresso A., Busse R. Germany: health system review // Health Syst. Trans. 2020. Vol. 22, N 6. P. 1-273.

42. Bundesministerium fur Gesundheit [Electronic resource]. URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/selbstverwaltung/spitzenverband-bund-der-krankenkassen-gkv-spitzenverband.html (date of access June 06, 2023).

43. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies. State of Health in the EU. Denmark: Country Health Profile 2021. OECD Publishing, 2021.

44. Kroneman M., Boerma W., van den Berg M., Groenewegen P., de Jong J., van Ginneken E. The Netherlands: health system review // Health Syst. Transit. 2016. Vol. 18, N 2. P. 1-239.

45.  Fund management and analysis of health care cost development: Netherlands Health Institute [Electronic resource]. URL: https://www.zorginstituutnederland.nl/financiering/fondsbeheer-zvf-en-flz-en-subsidies (date of access September 25, 2023).

46. Rosen B., Waitzberg R., Merkur S. Israel: health system review // Health Syst. Transit. 2015. Vol. 17, N 6. P. 1-212.

47. Health sectors organization: New Zealand Ministry of health [Electronic resource]. URL: https://www.tewhatuora.govt.nz/our-health-system/health-sector-organisations/ (date of access June 06, 2023).

48. Cumming J., McDonald J., Barr C., Gericke C. New Zealand: health system review // Health Syst. Transit. 2014. Vol. 4, N 2.

49. Simões J., Augusto G.F., Fronteira I., Hernández-Quevedo C. Portugal: health system review // Health Syst. Transit. 2017. Vol. 19, N 2. P. 1-184.

50.  OECD/European Observatory on Health Systems and Policies. State of Health in the EU. Portugal: Country Health Profile 2021. OECD Publishing, 2021.

51.  Habicht T., Kahur K., Kasekamp K., Köhler K., Reinap M., Võrk A. et al. Estonia: Health System Summary, 2022. Copenhagen : WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2022.

52. Profile of the Estonian health care system: WHO [Electronic resource]. URL: https://eurohealthobservatory.who.int/monitors/health-systems-monitor/countries-hspm/hspm/estonia-2018/hspm-est-2018-financing/hspm-est-2018-overview-of-the-statutory-financing-system/ (date of access June 06, 2023).

53. Behmane D., Dudele A., Villerusa A., Misins J., Kļaviņa K., Mozgis D. et al. Latvia: health system review // Health Syst. Transit. 2019. Vol. 21, N 4. P. 1-165.

54. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies. State of Health in the EU. Latvia: Country Health Profile 2021. OECD Publishing, 2021.

55. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies. State of Health in the EU. Lithuania: Country Health Profile 2021. OECD Publishing, 2021.

56. Lithuania Health Systems in Transition (HiT) profile [Electronic resource]. URL: https://eurohealthobservatory.who.int/monitors/health-systems-monitor/countries-hspm/hspm/lithuania-2013/financing/overview-of-the-statutory-financing-system/ (date of access June 06, 2023).

57. Sowada C., Sagan A., Kowalska-Bobko I. Poland: Health System Summary, 2022. Copenhagen : WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2022.

58. Narodowym Funduszu Zdorovia: Poland [Electronic resource]. URL: https://www.nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/bip/dostepnosc_cyfrowa/o_nfz_latwym_jezykiem.pdf (date of access June 06, 2023).

59. Sigurgeirsdóttir S., Waagfjörð J., Maresso A. Iceland: health system review // Health Syst. Transit. 2014. Vol. 16, N 6. P. 1-182.

60. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies. State of Health in the EU. Iceland: Country Health Profile 2021. OECD Publishing, 2021. DOI: https://doi.org/10.1787/5341c87c-en

61. Republic of Korea: Health system review. Health Systems in Transition 2015: WHO Electronic resource]. URL: https://iris.who.int/handle/10665/208215 (date of access June 06, 2023).

62. Lee T.J., Hwang I., Kim H.L. Equity of health care financing in South Korea: 1990-2016 // BMC Health Serv. Res. 2021. Vol. 21, N 1. P. 1327. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-021-07308-0 PMID: 34895226; PMCID: PMC8665605.

63. Park H., Sim B., Zhao B., Nam E.W. Public health financing and responses to COVID-19: lessons from South Korea // Healthcare (Basel). 2022. Vol. 10, N 4. P. 750. DOI: https://doi.org/10.3390/healthcare10040750 PMID: 35455927; PMCID: PMC9030522.

64. Cheng S.H., Jin H.H., Yang B.M., Blank R.H. Health expenditure growth under single-payer systems: comparing South Korea and Taiwan // Value Health Reg. Issues. 2018. Vol. 15. P. 149-154. DOI: https://doi.org/10.1016/j.vhri.2018.03.002 Epub 2018 May 4. PMID: 29730247.

65. Wu T.Y., Majeed A., Kuo K.N. An overview of the healthcare system in Taiwan // London J. Prim. Care (Abingdon). 2010. Vol. 3, N 2. P. 115-119. DOI: https://doi.org/10.1080/17571472.2010.11493315 PMID: 25949636; PMCID: PMC3960712.

66. O-Chang Lee. Introduction to the National Health Insurance of Taiwan // Digital Health Care in Taiwan / eds P.C. Lee, J.TH. Wang, T.Y. Chen, Ch. Peng. Cham : Springer, 2022. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-031-05160-9_1

67. Donnelly P.D., Erwin P.C., Fox D.M., Grogan C. Single-payer, multiple-payer, and state-based financing of health care: introduction to the special section // Am. J. Public Health. 2019. Vol. 109, N 11. P. 1482-1483. DOI: https://doi.org/10.2105/AJPH.2019.305353 PMID: 31577483; PMCID: PMC6775924.

68. Oberlander J. The virtues and vices of single-payer health care // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 374, N 15. P. 1401-1403. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMp1602009

69. Petrou P., Samoutis G., Lionis C. Single-payer or a multipayer health system: a systematic literature review // Public Health. 2018. Vol. 163. P. 141-152. DOI: https://doi.org/10.1016/j.puhe.2018.07.006 Epub 2018 Sep 5.

70. Glied S. Single payer as a financing mechanism // J. Health Polit. Policy Law. 2009. Vol. 34, N 4. P. 593-615. DOI: https://doi.org/10.1215/03616878-2009-017

71. Liu J.L., Brook R.H. What is single-payer health care? A review of definitions and proposals in the U.S. // J. Gen. Intern. Med. 2017. Vol. 32, N 7. P. 822-831. DOI: https://doi.org/10.1007/s11606-017-4063-5