Организационные аспекты реализации национального проекта "Здравоохранение" в регионах Российской Федерации

• Москвина Светлана Сергеевна
• Рахматуллин Айрат Разифович
• Яхина Роза Радиковна

Резюме

В настоящей статье представлен обзор успехов реализации национальных проектов "Здоровье" и "Здравоохранение". К основным достижениям приоритетного национального проекта "Здоровье" относятся подготовка врачей общей практики, увеличение уровня оплаты труда медицинских работников первичного звена здравоохранения, дооснащение диагностическим оборудованием и обновление парка машин скорой помощи, проведение санпросветработы по выявлению и лечению вирусных заболеваний, в том числе социально значимых и представляющих опасность для окружающих. Кроме того, в результате реализации данного национального проекта созданы 15 федеральных центров высоких медицинских технологий. По итогам 2015 г. ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) в РФ выросла до 70,8 года.

Вторым национальным проектом, посвященным укреплению здоровья россиян, стал национальный проект "Здравоохранение", реализуемый с 2019 по 2024 г. Национальный проект состоит из 8 федеральных проектов, которые должны внести свой вклад в достижение национальной цели развития России к 2030 г. по увеличению ОПЖ до 78 лет. Основные направления национального проекта - переоснащение и дооснащение первичного звена, строительство, реконструкции и ремонт медицинских объектов, обновление автомобильного транспорта и медицинского оборудования. Минздравом России и Росздравнадзором разработан ряд механизмов для сокращения сроков внесения изменений, уменьшения рисков недостижения основных значений показателей национального проекта и его результатов.

Модернизация инфраструктурной составляющей в здравоохранении увеличивает значимость укомплектованности медицинскими кадрами, а именно поиск, привлечение, обучение работе с новым оборудованием, повышение мотивации и вовлечение медицинских и немедицинских работников. Министерством здравоохранения Российской Федерации разрабатывается и внедряется ряд организационных решений, которые позволят повысить доступность медицинской помощи в условиях дефицита кадров (в том числе перераспределение обязанностей между средним, младшим медицинским и немедицинским персоналом).

В статье приведены примеры успешных практик по развитию и удержанию медицинских кадров. Например, в рамках программы "Комплексное развитие сельских территорий в Республике Башкортостан" в Дуванском районе реализован проект строительства жилья для медицинских работников по договору найма. В Удмуртской Республике с 2018 г. созданы 30 медицинских классов для ранней медицинской профессиональной ориентации обучающихся. С 2022 г. начал работу межрегиональный форум "Старт" для развития и поддержки студентов-медиков.

Ключевые слова:национальный проект; здравоохранение; ожидаемая продолжительность жизни; медицинские кадры

С начала 2000-х гг. в России разрабатывались различные концепции и стратегии по развитию страны. С 2002 г. стали реализовываться федеральные целевые программы, а в 2005 г. Президент Российской Федерации сообщил о запуске приоритетных национальных проектов. C 1 января 2006 г. началась реализация одного из четырех нацпроектов, а именно национального проекта "Здоровье".

Приоритетными направлениями реализации национального проекта "Здоровье" являлись развитие амбулаторно-поликлинической помощи и повышение доступности для граждан высокотехнологичной медицинской помощи [1].

В рамках развития амбулаторно-поликлинического звена были проведены мероприятия по дополнительной подготовке врачей общей практики, повышению уровня заработной платы, оснащению диагностическим оборудованием и обновлению парка автомобилей скорой помощи, также предусмотрены мероприятия по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ, дополнительной иммунизации против гепатита В, краснухи, гриппа. Организовано обследование новорожденных по ряду нозологий: галaктоземии, aдреногенитальному синдрому, муковисцидозу. Внедрены дополнительная диспансеризация работающих граждан и "родовой сертификат".

В 2006 г. на осуществление целей национального проекта из бюджета Российской Федерации было выделено более 62,6 млрд руб. Всего за период реализации в рамках выполнения национального проекта "Здоровье" было потрачено 607 млрд руб. С 2006 г. врачам-участковым и медсестрам, работающим с ними, осуществляются дополнительные выплаты в размере 10 000 руб. и 5000 руб. ежемесячно соответственно. Сотрудники скорой помощи, фельдшерско-акушерских пунктов получили аналогичные доплаты, но в меньшем размере: для врачей - 5000 руб., фельдшеров - 3500 руб., медсестер - 2500 руб.

В 2006-2010 гг. за период реализации национального проекта в России более чем в 10 000 больниц было поставлено новое и современное диагностическое оборудование, заменено более 70% парка машин скорой помощи [2]. 20 марта 2006 г. постановлением Правительства РФ утверждено строительство 15 федеральных центров высоких медицинских технологий: 14 - в регионах и 1 - в Москве. Своевременно завершены работы по строительству 13 медцентров, остальные были окончены в 2011-2012 гг. По итогам 2010 г. ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) в России увеличилась до 68,9 года: 2005 г. - 65,4; 2006 г. - 66,7; 2007 г. - 67,6; 2008 г. - 68,0; 2009 г. - 68,8 года).

29 июля 2010 г. Советом по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике было принято решение о продлении национального проекта в сфере здравоохранения с 2011 по 2013 г., финансирование составило 499,5 млрд руб. В результате реализации было запланировано увеличение ОПЖ на 2,3 года до 71,3 года, однако по итогу 2013 г. данный показатель составил 70,8 года и достичь планируемого уровня удалось к 2015 г. [3, 4].

В 2018 г. Президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам принято решение по реализации национального проекта "Здравоохранение" с 2019 до 2024 г. Реализация указанного проекта должна привести к увеличению ОПЖ до 78 лет к 2030 г. [5]. Данный национальный проект включает в себя 8 федеральных проектов (рис. 1) и направлен на достижение 9 целей (рис. 2).

Финансовая обеспеченность национального проекта "Здравоохранение" составляет более 1,7 трлн руб., при этом за 4 года исполнения данного проекта из федерального бюджета выделено 9,3 млрд руб. Основной источник финансирования - средства федерального бюджета (79,19%), вклад региональных бюджетов составляет 15,37%, государственных внебюджетных фондов - 5,46%.

Кроме реализации национальных проектов, для достижения целей, определенных Стратегией национальной безопасности (утв. Указом Президента от 02.07.2021 № 400), а также содержанием указов Президента "О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 г." и "О национальных целях развития РФ на период до 2030 г.", осуществляется исполнение госпрограммы "Развитие здравоохранения" (постановление Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640). Основные задачи данной программы перекликаются с национальным проектом "Здравоохранение", а именно: увеличение ОПЖ, повышение качества и доступности медицинской помощи, обеспечение доступности лекарственными препаратами. Однако необходимо четко понимать распределение функционала между программой "Развитие здравоохранения" и национальным проектом "Здравоохранение". Программы являются более стратегическим инструментом по выстраиванию государственной политики в сфере здравоохранения, проекты при этом позволяют решать краткосрочные, наиболее актуальные задачи.

1 января 2021 г. в рамках национального проекта в регионах России начата реализация программы модернизации первичного звена здравоохранения, утвержденной постановлением Правительства РФ от 09.10.2019 № 1304. Первоначально старт планировали на 1 июля 2020 г., но в связи с распространением COVID-19 он был перенесен. На программу модернизации амбулаторно-поликлинической сети в течение 2021-2023 гг. направлено более 270 млрд руб. (по 90 млрд руб. ежегодно). Общая сумма федерального и региональных бюджетов за 5 лет будет составлять более 0,5 трлн руб.

В регионах создаются, ремонтируются, переоснащаются и дооснащаются поликлиники и фельдшерско-акушерские пункты. К 2025 г. для первичного звена здравоохранения планируется построить или реконструировать 2475 медицинских объектов, отремонтировать 6439 зданий, закупить 13 355 автомобилей и приобрести 66 574 единиц нового оборудования.

С 2022 г. Минздравом России внедрена успешная практика по проведению совместных торгов регионами на приобретение тяжелого оборудования. Кроме того, Росздравнадзором разработаны типовые характеристики оборудования и сложившиеся цены по результатам госзакупок, что приводит к экономии денежных средств и снижению рисков закупки оборудования по завышенным ценам [6]. Дополнительно осуществляется еженедельный мониторинг по несостоявшимся торгам. Наиболее частыми причинами срыва торгов являются следующие обстоятельства: отсутствие заявок, подача только одной заявки или отклонение всех имеющихся заявок. Как правило, причина этого - некачественная подготовка технической документации. Кроме того, примерно в 20% случаев в 2022 г. происходило расторжение контрактов в связи с невозможностью выполнить его условия, что зачастую связано с санкционным давлением. Основные проблемы реализации национального проекта "Здравоохранение" еженедельно обсуждаются на оперативных совещаниях Минздрава с регионами, на которых присутствуют представители Росздравнадзора и иных ведомств. При этом за 2022 г. не выполнили контрольные мероприятия по капитальному ремонту и строительству 38 и 32 субъектов РФ соответственно, 17 субъектов на конец 2022 г. не завершили мероприятия 2021 г. По итогам Послания Президента России Федеральному Собранию, которое состоялось 21.02.2023, Правительству РФ дополнительно поручено изменить нормативную базу для осуществления закупок не только передвижных медицинских комплексов, но и иного автомобильного транспорта, оснащенного медицинским оборудованием, для осуществления диспансеризации в школах, на предприятиях и в иных местах.

По итогам 2022 г. 27 субъектов Российской Федерации отметили необходимость сокращения периода согласования внесения изменений в региональные программы модернизации первичного звена здравоохранения (далее - региональная программа, региональный проект).

В течение года вопрос о сокращении периода согласования указанных изменений и необходимости исполнения поручений, принятых в целях решения данной проблемы, неоднократно был предметом обсуждения на федеральных площадках, в том числе:

· на совещании у заместителя председателя Правительства РФ Т.А. Голиковой (протокол от 01.04.2022 № ТГ-П12-29пркв);

· на заседании рабочей группы по вопросам рассмотрения, экспертизы и реализации региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения (протоколы от 07.04.2022 № 1, от 20.07.2022 № 2);

· на проектном комитете по национальному проекту "Здравоохранение" (далее - проектный комитет) (протоколы заочного голосования от 17.06.2022 № 5, от 13.09.2022 г. № 8).

Процедура согласования предусматривала прохождение экспертизы проекта изменений в региональные программы в соответствии с постановлением Правительства РФ 09.10.2019 № 1304 "Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения РФ и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения"; внесение изменений в паспорт федерального проекта и далее в региональный проект в порядке, установленном постановлением Правительства РФ от 31.10.2018 № 1288 "Об организации проектной деятельности в Правительстве Российской Федерации".

Для уменьшения времени на внесение и утверждение изменений в рамках Программы модернизации и, соответственно, своевременного достижения запланированных результатов принято постановление Правительства РФ от 01.03.2023 № 338 "О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 9 октября 2019 г. № 1304 и признании утратившим силу пункта 6 изменений, которые вносятся в постановление Правительства Российской Федерации от 9 октября 2019 г. № 1304, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2020 г. № 997". Утверждены особенности внесения изменений в региональные программы по модернизации первичного звена здравоохранения.

Региональные правительства готовят предложения, которые содержат основные сведения об указанных изменениях (с обоснованием потребности их корректировки) и проект новой редакции региональной программы модернизации.

Для уменьшения рисков по недостижению плановых показателей и для обеспечения эффективности расходования средств федерального бюджета, в том числе возможности использования экономии по итогам проведения конкурсных процедур, при реализации проекта "Модернизация первичного звена здравоохранения РФ", внесение изменений в региональные программы модернизации осуществляется по инициативе правительства субъекта, и некоторые из них могут быть утверждены только на региональном уровне, без внесения изменений в федеральный паспорт проекта [7, 8].

Росздравнадзором организован контроль за ходом переоснащения и дооснащения медицинских организаций в рамках национального проекта "Здравоохранение":

· с 2019 г. по проектам "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", "Борьба с онкологическими заболеваниями";

· с 2020 г. в рамках проекта "Модернизации первичного звена здравоохранения".

С целью оптимально эффективного расходования денежных средств, предусмотренных на реализацию нацпроекта, с 2022 г. в рамках заключения Соглашения на межбюджетный трансферт между Минздравом и субъектом предусматривается согласование перечня оборудования по профилям "онкология" и "кардиология" с профильными НМИЦ.

Расширение инфраструктуры повышает актуальность кадрового вопроса, а именно поиск, привлечение, обучение работы с новым оборудованием, повышение мотивации и удержание медицинских и немедицинских работников. По данным Минздрава на 2022 г., дефицит медицинских кадров в амбулаторном звене в России составляет около 12,5 тыс. врачей и 7,5 тыс. среднего медицинского персонала. Обеспеченность врачами первичного звена составляет 5,2 на 10 тыс. населения, притом что во многих странах данных показатель ниже (2,0 - в Польше, 3,5 - в Греции, 4,7 - в Норвегии и Нидерландах). Если рассмотреть возрастной состав медработников, то около 30% врачей и 28% медсестер в России - люди старше 55 лет.

По данным ЦНИИОИЗ за 2021 г., самая высокая обеспеченность врачами по всем направлениям на душу населения отмечается в следующих субъектах России:

· Чукотский автономный округ (64 на 10 000 тыс. населения);

· Сахалинская область (53,2 на 10 000 тыс. населения);

· Республика Саха (Якутия) (51,4 на 10 000 тыс. населения);

· г. Санкт-Петербург (61,7 на 10 000 тыс. населения).

· Высокая обеспеченность средним медицинским персоналом характерна:

· для Республики Коми (118,9 на 10 000 тыс. населения);

· Республики Саха (Якутия) (114,5 на 10 000 тыс. населения);

· Чукотского автономного округа (132,5 на 10 000 тыс. населения);

· Магаданской области (143,3 на 10 000 тыс. населения).

· В число субъектов с самыми низкими показателями по обеспеченность врачами входят:

· Владимирская область (27,7 на 10 000 тыс. населения);

· Псковская область (26,8 на 10 000 тыс. населения);

· Костромская область (26 на 10 000 тыс. населения).

· Низкая обеспеченность средним медицинским персоналом имеет место:

· в Калининградской области (61,4 на 10 000 тыс. населения);

· Ленинградской области (63,7 на 10 000 тыс. населения);

· Приморском крае (2,7 на 10 000 тыс. населения).

Минздрав России разрабатывает и внедряет ряд организационных решений, которые направлены на повышение доступности медицинской помощи в условиях кадрового дефицита: методические рекомендации ЦНИИОИЗ по оптимизации организационных процессов в медучреждениях и перераспределении функций между врачами, средним медицинским и немедицинским персоналом, в части регионов прорабатываются клиентские пути. Кроме того, на федеральном уровне реализуются программы "Земский доктор" и "Земский фельдшер", а с 2023 г. медицинским сотрудникам первичного звена здравоохранения по решению Президента России установлены выплаты в размере от 4 до 18 тыс. руб., при этом сотрудники районных больниц получают доплату больше (ПП № 2568 от 31.12.23) [9].

Одной из лучших практик в стране по укомплектованию кадрами вновь строящегося медицинского учреждения является Республика Башкортостан (Дуванский район, село Месягутово). Согласно госпрограмме "Комплексное развитие сельских территорий в Республике Башкортостан", в связи со строительством детской поликлиники в Дуванском районе Республики Башкортостан на 200 посещений в смену с дневным стационаром и реабилитационным отделением, администрацией Дуванского района совместно с Месягутовской центральной районной больницей был запущен пилотный проект по строительству жилья для медицинских работников по договору найма. Финансирование проекта осуществлялось за счет федерального и регионального бюджетов (80%), местного бюджета и (или) средств работодателя (20%). По условиям договора после 5 лет работы предусмотрено право приобрести в собственность жилое помещение, стоимость которого не будет превышать 10% от его первоначальной стоимости, а после 10 лет работы - 1% выкупной цены жилья.

Данная субсидия предоставляется медицинским работникам, трудоустроенным на полную ставку по основному месту работы в новую детскую поликлинику на одну из следующих специальностей: врач-педиатр детского отделения, врач-педиатр центра здоровья, врач-уролог, врач-реабилитолог, врач-невролог, врач - травматолог-ортопед детский, врач-эндоскопист, врач ультразвуковой диагностики, врач-хирург детский, врач-оториноларинголог, врач по лечебной физкультуре.

Кроме того, в 2023 г. Министерством здравоохранения Республики Башкортостан разработана новая программа о предоставлении компенсационных выплат врачам по следующим специальностям: врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач-педиатр, врач-педиатр участковый, врач общей практики, принятым на работу в медицинские организации с количеством прикрепленного населения менее 25 тыс. человек. Каждый врач получит выплаты в размере 3 млн руб. - по 1 млн руб. ежегодно в течение 3 лет со дня заключения договора. В целом на реализацию данной программы предусмотрено 150 млн руб. из средств республиканского бюджета.

Еще одной полезной практикой республики, направленной на увеличение количества средних медицинских работников, является открытие в 2022 г. четырех филиалов медицинских колледжей для абитуриентов в городах Нефтекамск, Учалы и Октябрьский, а также в селе Месягутово. В них ежегодно будут дополнительно обучаться 150 студентов. В настоящее время в медицинских колледжах республики обучается 7951 студент.

Осуществляется трудоустройство обучающихся V-VI курсов ФГБОУ ВО "Башкирский государственный медицинский университет", имеющих свидетельство об аккредитации для работы на должности среднего медицинского персонала. Неотъемлемой частью кадровой политики являются программы наставничества, разработанные внутри медицинских организаций.

Наряду с привлечением кадров, одной из важных задач сферы здравоохранения является развитие кадрового потенциала. Одним из успешных примеров решения этой задачи является опыт Удмуртской Республики, где с 2018 г. реализуется проект ранней профессиональной ориентации - "медицинские классы". Как показывает практика, проект позволяет обучающимся почувствовать свою причастность к медицинскому сообществу, приобщиться к медицине начиная со школьной скамьи. После окончания школы выпускник получает документ, дающий право по достижению 18-летнего возраста работать в медицинской организации в качестве младшего медицинского персонала. Всего на территории республики функционирует 30 классов.

Еще одной полезной инициативой по развитию и привлечению медицинских кадров в Удмуртской Республике можно назвать межрегиональный форум "Старт", проводимый в 2022 г. В рамках форума студенты-медики общались с практикующими специалистами и главными врачами больниц, представителями Министерства здравоохранения. Полезным дополнением к основной программе стало неформальное общение с главами муниципальных образований Удмуртии, образовательные игры и медицинские квесты, посещение достопримечательностей республики. Результатом первого этапа форума стало трудоустройство нескольких ординаторов из соседнего региона в Городскую клиническую больницу № 6 г. Ижевска.

Для повышения интереса обучающихся школьников к медицинской профессии, а также увеличения числа мотивированных абитуриентов, поступающих в медицинские колледжи и медицинские университеты для получения среднего и высшего медицинского и фармацевтического профессионального образования, в ряде регионов России проводится широкий спектр мероприятий. Организуются медицинские классы, профориентационные центры, проводятся встречи с главными врачами, руководителями образовательных учреждений и представителями администраций муниципальных образований и городских округов.

Заключение

Национальный проект "Здравоохранение" в контексте широкого распространения практики проектного управления в органах государственной власти характеризуется наличием развернутого целеполагания для достижения национальных целей, масштабностью финансирования проводимых мероприятий, направлен на увеличение доступности и качества оказываемой медицинской помощи, решение кадровой проблемы в отрасли и развитие цифровизации медицины.

В целях своевременной реализации мероприятий национального проекта "Здравоохранение" органами исполнительной власти на различных уровнях разрабатываются организационные меры, направленные на достижение показателей и национальных целей, вносятся изменения в процедуру согласования изменений федеральных и региональных проектов и программ, разрабатываются методические рекомендации, реализуются дополнительные проекты, в том числе направленные на решение кадровых вопросов в отрасли.

Таким образом, при реализации мероприятий национального проекта "Здравоохранение" создаются все предпосылки для достижения к 2030 г. национальной цели по увеличению ОПЖ до 78 лет.

Литература

1. Виноградов К.А. Национальный проект в здравоохранении: взгляд в будущее // Национальные проекты. 2007. № 2 (9). С. 51-55.

2. Виноградов К.А. Приоритетный национальный проект "Здоровье": первые итоги // Менеджер здравоохранения. 2007. № 3. С. 4-11.

3. Круглов Е.Е., Гуров А.Н., Огнева Е.Ю. Организация мониторинга качества и эффективности работы по реализации программы модернизации здравоохранения в Московской области // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2011. № 4. С. 52-55.

4. Лаврищева Г.А., Черниенко Е.И. Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" в первичном звене здравоохранения // Здравоохранение. 2011. № 3. С. 163-172.

5. Паспорт национального проекта "Здравоохранение" (утв. Президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам). URL: https://internet.garant.ru/#/document/72185920/paragraph/1127/doclist/5920/3/0/0/национальный%20проект%20здравоохранение:3 (дата обращения: 22.04.23).

6. Здравоохранение в России 2021 год: статистический сборник / Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13218 (дата обращения: 20.04.23).

7. Постановление Правительства РФ от 9.10.2019 № 1304 "О модернизации первичного звена здравоохранения". URL: https://internet.garant.ru/#/document/72833114/paragraph/4882/doclist/6829/1/0/0/1304:6 (дата обращения: 25.04.23).

8. Постановление Правительства РФ от 1.03.2023 № 338 "О внесении изменений в постановление Правительства РФ от 9.10.2019 № 1304 и признании утратившим силу пункта 6 изменений, которые вносятся в Постановление Правительства РФ от 9.10.2019 № 1304, утвержденных постановлением Правительства РФ от 6.07.2020 № 997".

9. Пивень Д.В. Риски, которые необходимо учесть в работе по внедрению новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь // Менеджер здравоохранения. 2020. № 4. С. 8-14.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)