О главных проблемах здравоохранения Российской Федерации и мерах по их устранению

• Чернышев Владимир Михайлович
• Стрельченко Оксана Владимировна
• Мингазов Ильдар Файзрахманович

Резюме

В последние годы в здравоохранении Российской Федерации накопилось достаточно много проблем, требующих принятия мер по их устранению.

Цель - на основе анализа факторов, оказавших существенное влияние на деятельность современной системы здравоохранения страны, рассмотреть меры по их устранению и совершенствованию структуры и функционирования отрасли.

Материал и методы. Использованы статистические данные Минздрава России и региональных органов управления здравоохранением, а также литература, посвященная проблемам организации здравоохранения в России и за рубежом. Применялись методы: аналитический, исторический, статистический.

Результаты и обсуждение. Многие проблемы, существующие в здравоохранении РФ, обусловлены рядом факторов, основными из которых являются обеспечение отрасли медицинскими кадрами и сохраняющееся многие годы дефицитное финансирование. Все это приводит к неисполнению указа Президента РФ о повышении зарплаты медицинским работникам в части территорий. В целом по стране за период с 2000 по 2021 г. количество врачей в расчете на 10 000 населения сократилось на 10,4%, а специалистов со средним медицинским образованием - на 17,4%. С 2005 по 2020 г. в возрастной структуре доля врачей до 30 лет в государственных медицинских организациях (МО) уменьшилась в 1,5 раза, а старше 50 лет увеличилась более чем в 1,7 раза. Количество медицинских работников в государственном секторе здравоохранения за указанный период сократилось на 6,7%, в то время как в частном секторе увеличилось почти в 3 раза. Все перечисленное не способствовало повышению доступности и качества медицинской помощи. Доверие граждан государственным и муниципальным МО по месту жительства составило, по данным опроса, всего 16%, в то время как в Малайзии - 75%, в Австралии - 74%. Только 11% россиян считают качество медицинских услуг у нас очень хорошим и хорошим.

Для повышения качества и доступности медицинской помощи населению необходимо: 1) довести финансирование до уровня, рекомендуемого Всемирной организации здравоохранения, т.е. не менее 5% ВВП за счет бюджетных средств; 2) обеспечить выполнение указа Президента РФ о повышении зарплаты медицинским работникам; 3) создать систему работы с кадрами, которая бы позволила государству использовать подготовленных специалистов с учетом реальной потребности в них. В целях более рационального и эффективного использования коечного фонда закончить его реструктуризацию. Принимаемые меры должны быть научно обоснованными и финансово обеспеченными. Руководители субъектов РФ должны нести ответственность за обеспеченность регионов медицинскими кадрами.

Заключение. Анализ состояния здравоохранения страны свидетельствует о проблемах, главная из которых - дефицит кадров и недостаточное финансирование. Необходимо принятие научно обоснованных мер для их устранения.

Ключевые слова:система здравоохранения; финансирование здравоохранения; качество медицинской помощи; доступность медицинской помощи; медицинские кадры; дефицит медицинских кадров

Основными гарантиями доступности медицинской помощи для граждан Российской Федерации являются законодательно закрепленные положения о бесплатном оказании медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (ст. 41 Конституции РФ). Для этого, кроме законодательной основы, необходимы ресурсы, прежде всего кадровые и финансовые. Вопрос об оптимальном числе и рациональной структуре кадров системы здравоохранения является актуальным для всех систем здравоохранения мира.

В здравоохранении РФ за последние три десятилетия накопилось большое количество кадровых проблем, основными из которых являются:

· дефицит медицинских кадров и диспропорции в их составе;

· снижающийся профессиональный уровень медицинского персонала;

· недостаточная мотивация специалистов;

· неэффективное использование рабочего времени медицинских кадров;

· низкая материально-техническая база отрасли [1].

Состояние обеспечения медицинскими работниками в РФ за последние десятилетия претерпело некоторые изменения, которые в большинстве своем носят негативный характер. В целом по стране за период с 2000 по 2021 г. в расчете на 10 000 населения количество врачей сократилось с 42,1 до 37,7, т.е. на 10,4%, а специалистов со средним медицинским образованием - с 96,9 до 80,0, т.е. уменьшилось на 17,4% (рис. 1) [2].

Еще более существенные изменения произошли в Сибирском федеральном округе. Только за 11 лет (с 2010 по 2021 г.) укомплектованность врачами (физическими лицами) снизилась с 61,4 до 54,9%, участковых терапевтов стало меньше на 14,8%, а число врачей общей практики (ВОП) сократилось в 2,3 раза [3]!

Одна из причин растущего дефицита медицинских кадров в государственном здравоохранении - это несовершенство системы их подготовки за счет бюджета и дальнейшего трудоустройства. До сего времени явно недостаточно внимания уделяется организации профориентации по медицинским специальностям. В результате отказа от государственного распределения выпускников вузов и средних специальных учебных заведений, обучавшихся за счет бюджета, а, вернее, за счет средств налогоплательщиков, все больше увеличивается доля населения, проживающего в районах с низкой доступностью медицинской помощи. Нередко из-за неоказания или несвоевременного оказания медицинской помощи люди умирают, и, как следствие, не снижается общая смертность населения. О какой демократии можно говорить при этом, если удовлетворяются желания и интересы сотен или тысяч человек (выпускников), а страдают от этого сотни тысяч или даже миллионы людей, за чей счет и были подготовлены эти специалисты.

Помимо общего количества, важное значение имеет внутренняя структура кадров по различным специальностям, прежде всего недостаточная обеспеченность ими первого контакта наряду с избытком узких специалистов. В сельской местности, где проживает четверть населения страны, работают всего 9% врачей от их общей численности. Сохраняется диспропорция и в отношении врачей и специалистов со средним медицинским образованием, которое в России составляет 1:2,3, вместо рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения 1:4 и т.д.

В нашей стране недооценена роль участковой службы. Удельный вес участковых врачей (участковые терапевты, педиатры и ВОП) в структуре всех специальностей в РФ составил в 2021 г. 13,9%, а вместе с участковыми психиатрами и фтизиатрами - 15%. В развитых странах их около трети от общего количества врачей. А ведь именно от этой службы во многом зависит профилактика заболеваний, доступность и качество медицинской помощи, своевременность ее предоставления, а в конечном счете и здоровье населения [4, 5].

Отметим еще одну особенность современности - это старение врачебного персонала. Если в целом по стране в 2005 г. специалистов в возрасте до 30 лет было 18,6% в общей возрастной структуре, то в 2020 г. - 12,2%. При этом доля докторов старше 50 лет за указанный период увеличилась с 13,0 до 21,9% (рис. 2) [6].

Еще одна тревожная тенденция - отток медицинских работников из государственного сектора в частный. В 2005 г. доля медиков, работающих в государственном секторе, составляла 93,6%, а в 2020 г. их численность сократилась до 86,9%. За этот же период доля занятых в частном секторе здравоохранения увеличилась с 4,0 до 11,1% (рис. 3) [6].

Каковы же причины, породившие указанные тенденции и приведшие к сложившейся ситуации? Опрос, проведенный специалистами ВШОУЗ о причинах дефицита кадров, показал, что на первом месте - низкая зарплата, прежде всего размер гарантированных ставок. Из 12 ответов о причинах 8 были посвящены в той или иной мере материальному обеспечению (зарплаты, выплаты, налоговые льготы и др.), 2 касались обеспечения жильем, 1 - увеличения отпуска и 1 - проекта "Земский доктор" [7].

Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики", предусматривавший повышение зарплаты медицинским работникам, до настоящего времени не исполнен до конца, несмотря на то что это должно было произойти до 2018 г. Как отметил в одном из своих выступлений в конце 2022 г. министр здравоохранения РФ М.А. Мурашко, еще в 35 регионах упомянутый указ не был исполнен. В других странах с пониманием относятся к оплате труда медицинских работников. Врачи общей практики в основной части европейских стран получают в 2-2,5 раза больше, чем средний работник в экономике, узкие специалисты - в 3-4,5 раза. До 90% их зарплаты является гарантированной, т.е., по сути, это размер ставки [7].

Немаловажным является и то, что руководители субъектов РФ не заинтересованы в укомплектовании регионов работниками бюджетной сферы и не несут никакой ответственности за их дефицит. Среди критериев оценки их деятельности, предусмотренных указом Президента РФ, имеются такие, которые либо требуют социологических исследований, либо мало зависят от деятельности глав администраций, хотя и очень важны для регионов (численность населения региона, уровень образования, эффективность системы поддержки талантливых детей и молодежи, доля волонтеров, число посещений культурных мероприятий и т.д.).

Еще она причина роста дефицита кадров - излишний документооборот, необходимость заполнения медицинскими работниками огромного количества учетно-отчетной документации, на что уходит значительная часть времени, отведенного на прием граждан. Как показал накопленный опыт, это ни в коей мере не способствует повышению качества медицинской помощи, а лишь обеспечивает работу существенно увеличившемуся количеству разного рода управленцев, в том числе сотрудников страховой системы.

Следующая проблема - уровень квалификации медицинских работников. С одной стороны, это связано с формальным подходом к ее повышению, с другой - многие виды обучения стали осуществляться на платной основе. При этом немалая часть медицинских организаций (МО) и, тем более, сотрудники не располагают достаточными средствами для этих целей.

Самого пристального внимания заслуживает подготовка научных кадров для отрасли, в частности обучение в аспирантуре. У тех, кто проходит ее на платной основе, может просто не хватить денег для ее окончания. Обучающиеся за счет бюджета в связи с маленькой стипендией вынуждены подрабатывать в ущерб своей исследовательской деятельности. В конечном счете многие из них либо прекращают обучение, либо не набирают нужного материала для защиты диссертации. Серьезной проблемой для тех и других стала дороговизна специальной литературы, а в библиотеках многие услуги стали осуществляться на платной основе, как и получение информации в интернете.

Как сказал в одном из своих последних выступлений (июль 2023 г.) академик РАН Р.И. Нигматулин, лишь 10% аспирантов (всех специальностей) защищают диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. При этом он уточнил, что 70% науки делается благодаря диссертационным исследованиям.

Сложившаяся ситуация в отечественном здравоохранении и перманентная оптимизация отрасли нашли свое отражение и в оценках пациентами организации оказания медицинской помощи и ее качества. Одним из показателей такой оценки является степень доверия медицинским учреждениям по месту жительства. Если сравнить этот показатель с другими странами, то его наиболее высокий уровень зафиксирован в Малайзии (75%), в Австралии (74%) и Китае (74%); наименьший - в Венгрии (16%), России (16%) и Польше (18%) [8].

Относительно оценки качества услуг в МО ответы респондентов в РФ распределились следующим образом: 45% считают их удовлетворительными, 28% - плохими, 16% - очень плохими. Лишь 11% россиян оценили качество медицинских услуг как очень хорошее и хорошее [8].

В рейтинге института LEGATUM (Англия) РФ занимает 84-е место по качеству оказания медицинской помощи и 77-е - в рейтинге процветания стран. Одним из факторов, обусловившим такое положение России, является кадровая проблема в здравоохранении.

Для ее решения для повышения доступности и качества медицинской помощи необходимо предпринять ряд мер. Прежде всего следует создать систему работы с кадрами, которая должна включать в себя несколько составляющих:

· организацию профориентации на медицинские специальности в школах;

· подготовку медицинских кадров в специальных учебных заведениях на бесплатной основе для работы в государственных и муниципальных МО;

· государственное распределение выпускников медицинских учебных заведений, обучавшихся за счет бюджета по МО с учетом реальной потребности в кадрах;

· создание благоприятных условий для медицинских работников, прибывших в МО по распределению;

· создание условий для профессионального и карьерного роста для врачей и специалистов со средним медицинским образованием;

· в критерии оценки деятельности глав администраций субъектов следует включить пункт об обеспеченности региона "бюджетниками".

Медицинские работники, особенно в сельской местности, должны активней заниматься профориентацией на медицинские специальности в школах, которая позволит не только привлечь в медицину молодежь, но и осуществить профессиональный отбор, т.е. исключить поступление в медицинские учебные заведения случайных людей. Накопленный опыт показывает, что специалисты, вернувшиеся после окончания учебы в места, где проживали ранее, в большинстве случаев остаются там навсегда.

Необходимо вернуть обязательное государственное распределение выпускников, обучавшихся за счет бюджета (средств налогоплательщиков), с обязательной отработкой не менее 3 лет по месту распределения или мест, откуда они были направлены на обучение по контракту. Это ни в коей мере не противоречит принципам демократии, которые по мнению либералов при этом нарушаются. На самом деле свобода выбора сохраняется, только сделать его следует при поступлении в учебные заведения. Если поступающие хотят обучаться за счет средств бюджета, значит, они согласны на государственное распределение. Если же будущие специалисты намерены сами выбирать место работы после окончания обучения, то оно должно проходить за счет их личных средств либо средств частных МО, в которых они и будут работать после окончания обучения. Только при таком подходе государство будет иметь возможность обеспечивать специалистами МО, независимо от их местоположения и престижности, а также с учетом реальной потребности в специалистах реализовывать права граждан на гарантированную бесплатную медицинскую помощь в соответствии с Конституцией страны. Это должно сопровождаться повышением оплаты труда.

Следует возложить ответственность на руководителей субъектов РФ за обеспеченность региона "бюджетниками" (медицинскими работниками, педагогами и т.д.) и включить этот показатель в критерии их оценки деятельности (утверждаемые Президентом РФ). Кроме того, необходимо определить перечень того, что должно быть предоставлено молодым специалистам по прибытию по месту распределения (подъемные, жилье и т.д.). В случае непредоставления такого минимума, они должны получать право по решению суда покинуть МО, в которую их направили.

Одним из обязательных условий для решения проблем в здравоохранении является увеличение финансирования отрасли за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования (ОМС) до 5% ВВП, иначе и повышение зарплаты, и укрепление материально-технической базы отрасли будут весьма затруднительными. Необходимо принять меры по безусловному выполнению Указа Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики", при этом обеспечить двукратное превышение средней зарплаты по экономике размеров ставок, т.е. гарантированной части зарплаты медицинским работникам. Именно они должны повышаться, так как заработная плата у некоторых врачей уже давно соответствует заявленным размерам, но она складывается из работы на 1,5-2,0 ставки либо в нескольких МО, включая 4-8 ночных дежурств. Естественно, это ведет к профессиональному выгоранию с вытекающими из этого последствиями.

Уже давно стало очевидным, что нужно приостановить так называемую оптимизацию отрасли, которая не только направлена на сокращение МО, больничных коек, но и кадров, что ведет к увеличению нагрузки на оставшихся сотрудников. Следует закончить реструктуризацию коечного фонда, т.е. научно обосновать и предусмотреть койки для оказания экстренной и неотложной помощи, проведения планового лечения, отдельно для восстановительного лечения и реабилитации, а также специализированные для безнадежных больных, типа хосписов.

Нуждается в изменении и структура специалистов в амбулаторной сети, следует уделить особое внимание совершенствованию работы участковой службы. По мере повышения укомплектованности медицинскими работниками предусмотреть разукрупнение участков либо уже сегодня ввести повсеместно помощников участкового врача, о которых давно ведется речь, и четко разграничить функции между ними и врачами. Зарубежный опыт и работа помощников участковых врачей в России там, где к этому нововведению отнеслись серьезно, свидетельствуют о том, что при этом врач освобождается от той работы, которую может качественно выполнить его помощник. Следовательно, врач может больше времени уделять больным, которые нуждаются именно во врачебном внимании.

Необходимо перейти к формированию участков с учетом возрастной структуры, так как очевидно, что там, где больше лиц старшего возраста, нагрузка выше, и наоборот. Соответствующие коэффициенты уже рассчитаны, а распределение подушевого норматива и кадров с их учетом позволит выровнять нагрузку на участковых врачей и будет способствовать повышению доступности медицинской помощи, прежде всего для лиц преклонного возраста, которые больше и чаще других нуждаются во врачебном внимании.

Требует пересмотра организация профилактических медицинских осмотров. Из числа осматриваемых следует исключить тех, которые уже состоят на диспансерном наблюдении и регулярно обследуются, а также лиц, получивших стационарное лечение и достаточно полно обследованных, а при необходимости провести лишь их дообследование. Вместо традиционных профосмотров для оставшейся части населения ввести анкетирование (анкеты или вопросники). На основании полученных результатов осмотренных следует разделить на здоровых и тех, которые нуждаются в дообследовании для установления или исключения какого-либо диагноза. Имеющийся отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о том, что результаты, получаемые при анкетировании, практически соответствуют результатам традиционных профилактических медицинских осмотров, но они существенно менее затратные. Такой подход будет способствовать тому, что в поле зрения медицинских работников ежегодно будет находиться практически все населения страны. Повышение эффективности работы участковой службы обеспечит более высокое качество оказываемой населению медицинской помощи и расширит ее доступность.

Наряду с цифровизацией документооборота необходимо сократить общее количество учетно-отчетной документации в здравоохранении, прежде всего заполняемой практикующими медицинскими работниками. Тем более, что такой опыт в истории советского и российского здравоохранения уже имеется. В 1954 г. министром здравоохранения СССР М.Д. Ковригиной количество учетно-оперативной документации в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения было сокращено с 399 до 165 (приказ Минздрава СССР от 16 июля 1954 г. № 130-м). В 1980 г. вновь утверждено 329 форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения (приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030). В 1986 г. было сокращено более 20 форм (приказ Минздрава СССР 9 июня 1986 г. № 818). Органам управления здравоохранением и учреждениям здравоохранения категорически запрещалось использовать отчетность по формам, не утвержденным Минздравом России или Росстатом. Так, в одном из упомянутых приказов записано: "Запретить затребование от руководителей учреждений и предприятий, а последним представление почтовой и телеграфной отчетности в адреса и по формам, не утвержденным ЦСУ СССР". Как показали результаты работы отрасли того времени, качество и доступность медицинской помощи не только не ухудшились, более того, даже стали лучше.

Оптимизация системы здравоохранения в нашей стране вызывает все больше вопросов и возмущений со стороны населения. Все очевидней становятся негативные последствия перехода на медицинское страхование. Например, государственное финансирование здравоохранения не увеличилось, качество и доступность медицинской помощи также не выросли, продолжается отток кадров из государственного сектора. В таких условиях оправдан возврат на принципы государственного здравоохранения с учетом накопленного опыта использования экономических методов в управлении им. Это позволило бы сэкономить значительные средства, которые в настоящее время тратятся на содержание страховых компаний.

В целях повышения заинтересованности участковой службы в профилактической работе, возможно, следует изменить порядок ее финансирования и оплаты труда медицинского персонала участков. Достаточно эффективными были результаты передачи всех средств на оказание медицинской помощи участковой службе с учетом численности и возраста обслуживаемого населения и наделения ее функцией полного фондодержания. Такой подход предусматривает передачу средств на участки с учетом затрат на все другие службы, включая стационары и узких специалистов, с которыми они взаимодействовали при оказании медицинской помощи своим пациентам. Сэкономленные средства должны идти на развитие МО, участковой службы, но значительную их часть следует направить на зарплату участкового персонала, для поддержания их заинтересованности в качественной работе с пациентами, профилактике заболеваний. При таком подходе добросовестные сотрудники будут зарабатывать существенно больше, чем в среднем по экономике.

Стационары должны получать оплату за каждого больного, направленного участковым врачом или специалистом, по ценам, устанавливаемым органами управления здравоохранением.

Частный сектор в здравоохранении должен быть сохранен, что позволит гражданам осуществлять выбор и по их желанию получать медицинскую помощь в частных МО, которым должна быть предоставлена возможность получать государственный заказ на оказание медицинской помощи на общих основаниях.

Это далеко не полный перечень мероприятий по совершенствованию организации оказания медицинской помощи населению. Для подготовки соответствующей полноценной программы необходимо создание специальной рабочей группы, изучение мнения пациентов и их предложений, использование опыта, полученного при внедрении нового хозяйственного механизма, предшествующей работы отрасли в условиях ОМС, а также серьезное научное обоснование принимаемых решений.

Заключение

Существующие проблемы в деятельности здравоохранения РФ обусловлены многими факторами, важнейшими из которых являются недостаточная обеспеченность отрасли медицинскими кадрами, ее многолетнее дефицитное финансирование, несостоятельность системы ОМС. Это отрицательно сказывается на обеспечении качества и доступности медицинской помощи населению, о чем свидетельствуют результаты опроса пациентов, из которых лишь 11,0% оценивают качество медицинских услуг как очень хорошее и хорошее. Для повышения качества и доступности медицинской помощи необходима реализация мер, направленных на формирование эффективной системы работы с кадрами, увеличение финансирования. Для решения вопроса укомплектования проблемных должностей и сельских МО целесообразен возврат к государственному распределению лиц, обучавшихся за счет средств бюджета. Возможен отказ от ОМС. Следует возложить ответственность за обеспеченность регионов медицинскими кадрами на глав администраций и ввести соответствующие критерии в оценку их деятельности.

Литература

1. Слепцова Е.В., Гапеева В.О. Современные проблемы кадровой политики в сфере здравоохранения // Экономика и бизнес: теория и практика. 2018. № 5-2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-problemy-kadrovoy-politiki-v-sfere-zdravoohraneniya (дата обращения: 11.05.2023).

2. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения, 1 часть. Медицинские кадры : статистические материалы / Е.Г. Котова, О.С. Кобякова, В.И. Стародубов, Г.А. Александрова, Н.А. Голубев, А.А. Латышова и др. Москва : ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2022. 285 с.

3. Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2021 году : сборник статистических и аналитических материалов. Вып. 21 / под общ. ред. О.В. Стрельченко. Новосибирск : Сибирское университетское изд-во, 2022. 264 с.

4. Айрапетян Л. Ученые: количество терапевтов влияет на уровень смертности населения. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Uchenye-kolichestvo-terapevtov-vliyaet-na-uroven-smertnosti-naseleniya.html

5. Государственная кадровая политика в сфере здравоохранении. Научное издание / под ред. А.А. Костина, Б.Т. Пономаренко. Москва : Этносоциум, 2015. 96 с.

6. Здравоохранение в России 2021 : статистический сборник [Электронный ресурс] / Росстат. Москва, 2021. 171 с. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13218

7. Общественное здоровье и здравоохранение : национальное руководство / гл. ред. Г.Э. Улумбекова, В.А. Медик. 2-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 1144 с.

8. Аксенова Е.И., Бессчетнова О.В. Показатели доступности и качества медицинской помощи, обеспечивающие удовлетворенность населения медицинской помощью в различных странах мира. Экспертный обзор. Москва : ГБУ "НИИОЗММ ДЗМ", 2021. 40 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)