Анализ методов оплаты медицинской помощи: в поисках лучшего

• Рагозин Андрей Васильевич
• Кудинов Алексей Андреевич
• Чиркова Таисия Алексеевна
• Сиводедов Артем Александрович

Резюме

Актуальность поиска новых методов оплаты медицинской помощи обусловлена недостатками используемых сегодня подходов как методов оплаты медицинских услуг, так и методов финансирования деятельности медицинских организаций. Авторы предлагают новый комбинированный метод оплаты медицинской помощи по технологии двухкомпонентного тарифа: проспективное (предоплатное) покрытие постоянных затрат медицинских организаций постатейной сметой (line-item budget) и ретроспективное возмещение фактически произведенных клинически обоснованных переменных затрат, включив в них дополнительные выплаты за эффективность/качество P4P (Pay-for-Performance). Кроме того, для государственных медицинских организаций авторы считают целесообразным отказ от идеи рыночных отношений между провайдерами и плательщиком в пользу нерыночной интегрированной модели административной подчиненности и хозяйственной подотчетности провайдера плательщику (модель "The Payvider").

Ключевые слова:оплата медицинских услуг; финансирование деятельности медицинских организаций; двухкомпонентный тариф; раздельное покрытие постоянных и переменных затрат; интегративная модель отношений между плательщиком и провайдером

Актуальность поиска новых подходов к оплате медицинской помощи, с одной стороны, обусловлена спецификой медицинских услуг как товара:

1. Важность медицинских услуг для сохранения жизни и здоровья населения - невозможность отложенного спроса и неэластичность спроса.

2. Механизмы конкуренции в ценообразовании универсальных (общедоступных) медицинских услуг практически не работают:

· естественный монополизм медицинских организаций [1], особенно вне мегаполисов: привязка большинства потребителей к обслуживаемой территории, высокая капиталоемкость; cложность организации

и допуска к работе (лицензирования); зачастую уникальность специалистов и технологий для конкретной территории;

· невозможность отложенного спроса на медуслуги, однотипность медуслуг, оказываемых по единым протоколам, бессмысленность конкуренции страховщиков в условиях единой программы гарантий помощи [2], оказываемой по одной и той же цене одними и теми же медицинскими организациями.

3. Асимметрия знаний между пациентами и врачами - возможность искусственного формирования врачами спроса на ненужные медицинские услуги и селекция выгодных пациентов ("снятие сливок") [3].

4. Выраженные колебания спроса, в том числе катастрофического масштаба (эпидемии, войны, природные и техногенные катастрофы) [4], что требует обязательного резервирования производственных мощностей медицинских организаций на случай пиковой обращаемости гарантированным (не зависящим от колебаний спроса) покрытием постоянных затрат медицинских организаций.

5. Высокий уровень постоянных затрат на содержание медицинской организации [5, 6]. Так, в здравоохранении США доля постоянных затрат в структуре расходов клиник в 1993 г. оценивалась в размере до 84% [7].

С другой стороны, вероятностный характер эффективности медицинской помощи, масштабные колебания спроса на медицинские услуги и трудность их стандартизации делают невозможным корректное тарифообразование медицинских услуг на основе расчета их себестоимости:

1. Высокая вариабельность (колебания) переменных затрат: индивидуальный характер каждого клинического случая; риск осложнений и врачебных ошибок; невозможность переноса статистических закономерностей доказательной медицины на конкретные случаи лечения; непредсказуемость влияния друг на друга сопутствующих болезней и одновременно назначенных методов лечения; ремесленный (зависящий от личного опыта) и зачастую уникальный ручной (хирургия) характер труда; высокий уровень неопределенности и дефицита информации, в которых врачам приходится принимать клинические решения; фактор непредсказуемости поведения пациента, его приверженности назначенному лечению; непредсказуемость влияния друг на друга как сопутствующих болезней, так и одновременно назначенных методов лечения; неизлечимый характер большого числа заболеваний.

2. На себестоимость конкретной медицинской услуги конкретной клиники в конкретный момент времени влияет избыточно большое число факторов и переменных, корректно учесть которые невозможно: мощность клиники, ее оснащенность, качество управления, текущая загрузка, наличие специалистов и их квалификация, численность и половозрастной состав обслуживаемого населения, структура потока пациентов и пр. Иначе говоря, себестоимость любой услуги конкретной клиники постоянно меняется и может многократно отличаться от среднеотраслевой (нормативной).

3. В этих условиях технически невозможен и экономически нецелесообразен расчет постоянно меняющейся себестоимости более 10 тыс. медицинских услуг, включенных в российскую Номенклатуру медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н), используемых для диагностики и лечения более 20 тыс. болезней, учтенных в Международной классификации болезней (МКБ-10).

Поэтому сегодня в Российской Федерации и за рубежом тарифообразование медицинских услуг производится без учета их себестоимости, например методом экспертных оценок; исходя из истории расходов прошлых лет; в ходе переговоров: ориентируясь не на расчет себестоимости, а прежде всего на платежеспособность покупателя и его рыночную силу, а также на необходимость гарантировать финансирование деятельности медицинской организации (покрытие ее постоянных затрат) независимо от колебаний спроса.

Отсюда, с одной стороны, стремление провайдеров устанавливать максимально высокие цены на медицинские услуги, исходя из наихудшего прогноза низкого спроса [8]. С другой стороны - широкое распространение методов проспективного (предоплатного) гарантированного покрытия всех затрат медицинских организации без оплаты отдельных услуг: сметное финансирование, глобальный бюджет, подушевое финансирование и др. Широкое использование этих подходов означает, что нормативные или расчетные тарифы на медицинские услуги могут значительно отличаться от их фактической текущей себестоимости. Тем самым плательщики в зависимости от силы своей переговорной позиции, как правило, переплачивают или недоплачивают за медицинские услуги. Закономерный результат низкой точности используемых методов оплаты медицинской помощи - риск как перерасхода средств плательщика, так и кассовых разрывов медицинских организаций из-за недостаточного возмещения их затрат, что делает актуальным поиск новых подходов к оплате медицинской помощи.

Материал и методы

Был проведен анализ доступных источников об используемых методах оплаты медицинской помощи, их достоинствах и недостатках. Были выделены две основные группы методов оплаты медицинской помощи: финансирование деятельности медицинских организаций и оплата медицинских услуг [9-12].

Финансирование деятельности медицинских организаций

Данный подход предусматривает покрытие всех их затрат (как постоянных, так и переменных) на оказание помощи обслуживаемому населению на предстоящий календарный период:

1. Метод постатейного бюджета (нормативная смета, line-item budget) - финансирование календарных расходов медицинской организации с разделением затрат по конкретным статьям, исчезает оплата услуг и стимулы для их навязывания врачами.

2. Глобальный бюджет (GB) - предоставление провайдеру заранее определенного бюджета для финансирования всех расходов, связанных с оказанием помощи группе пациентов в течение фиксированного периода времени, но, в отличие от постатейного бюджета, без привязки ресурсов к конкретным статьям затрат ("гибкая смета").

3. Подушевое финансирование - предоставление провайдеру заранее определенного бюджета для финансирования всех расходов, связанных с оказанием помощи усредненным пациентом в течение фиксированного периода времени.

4. Финансирование деятельности медицинских организаций на основе оплаты труда врачей.

В ряде стран ОЭСР, например в Греции, Испании, Португалии, Финляндии, Швеции, оплата амбулаторной медицинской помощи привязана к заработной плате врачей: оклад + процент от подушевого финансирования за прикрепленных пациентов.

Преимущества используемых методов финансирования деятельности медицинских организаций:

· эффективный контроль затрат, упрощаются финансовое планирование и расчеты, снижаются административные и транзакционные издержки;

· гарантированное покрытие ожидаемых (особенно постоянных) затрат медицинских организаций защищает их от кассовых разрывов;

· врачи теряют стимулы к навязыванию услуг, исчезают ограничения к широкому сотрудничеству врачей в интересах больного (например, групповые консультации в сложных случаях);

· заранее известная цена, учитывающая реальные затраты провайдера;

· риск непредвиденных расходов лежит на клинике;

· провайдеры не ограничены в правах использования средств глобального бюджета и подушевого финансирования - их можно расходовать по своему усмотрению. В случае постатейного бюджета такой свободы нет, но есть возможность текущей коррекции - например перераспределение средств между статьями;

· провайдеры могут вознаграждаться за то, что они не превышают выделенный им бюджет (общая экономия), и могут наказываться за превышение бюджета (общий риск);

· врачам и медицинским организациям экономически выгодна профилактика и раннее выявление болезней как фактор снижения затрат, ограниченных фиксированной суммой;

· простой документооборот, минимум помех врачам для оказания помощи пациентам: нет нужды в контроле платежеспособности плательщика и "положенного" пациенту объема помощи.

Недостатки методов финансирования деятельности медицинских организаций:

· фиксированный платеж стимулирует к ограничению необходимых назначений;

· стимулы к "снятию сливок" и селекции больных: наиболее выгодны здоровые пациенты, невыгодным пациентам (возраст, хронические болезни) ограничивают доступ, увеличивают время ожидания;

· неточность метода: прогнозируемые и/или нормативные затраты могут ощутимо отличаться от фактических;

· низкая клиентоориентированность ("больные мешают работе");

· низкие стимулы к экономии ресурсов.

Методы оплаты медицинских услуг

Данный подход предусматривает покрытие всех затрат медицинских организаций (как постоянных, так и переменных) на оказание услуги (пакета услуг) в рамках одного тарифа - общей цены услуги или пакета услуг:

1. Оплата за услугу (FFS) [11].

2. Ретроспективная оплата услуги на основе затрат: провайдер выставляет плательщику счет за все расходы, понесенные при оказании услуги.

3. Пакетная оплата услуг ("платежи по эпизодам") - покупка за фиксированную цену (со скидкой) пакета всех услуг, необходимых конкретному пациенту в связи с определенным состоянием или лечением ("эпизод"), включая осложнения и реабилитацию, но в пакет не входят услуги, не имеющие прямой связи с эпизодом.

4. Оплата законченного случая: клинико-статистические группы (КСГ), клинико-затратные группы (КЗГ) или диагностически родственные группы (diagnostic-related groups, DRG). Классификация случаев лечения в группы, однородные с точки зрения клинической практики и сходные по средней ресурсоемкости. Каждая КСГ включает в себя случаи со схожими клиническими характеристиками, сопоставимой структурой затрат и набором используемых клинических ресурсов, что позволяет рассчитать среднюю стоимость лечения.

Преимущества используемых сегодня методов оплаты медицинских услуг:

· высокая клиентоориентированность стимулирует экономию ресурсов;

· при наличии конкурирующих провайдеров можно снизить цену (но реальная конкуренция есть только в мегаполисах);

· оплата эпизода или законченного случая - у врачей нет экономического стимула навязывать услуги, риск непредвиденных или дополнительных затрат перекладывается с плательщика на провайдера.

Недостатки используемых сегодня методов оплаты медицинских услуг:

· оплата услуг создает стимулы для навязывания услуг, на покупателе полностью лежит риск дополнительных расходов;

· врачам и медицинским организациям экономически невыгодна профилактика и раннее выявление болезней: чем больше болезней и чем они запущеннее, тем выше доходы медицинских организаций и врачей;

· оплата эпизода или законченного случая создают стимулы к "снятию сливок" и селекции больных на "выгодных" и "невыгодных";

· метод с высокой точностью покрывает переменные затраты, но не гарантирует покрытие переменных (риск кассовых разрывов);

· усложнение документооборота, формат оплаты услуг мешает врачам оказывать пациентам полноценную и эффективную медицинскую помощь: необходимость учитывать платежеспособность пациента, контроль ограниченного объема помощи в рамках услуги, потери времени на документацию по расчетам и коммуникации с плательщиком (страховщиком).

Отдельно следует указать недостатки методов оплаты законченных случаев (КСГ), на которые когда-то возлагались большие надежды. К сожалению, рассчитанные методом валовой калькуляции КСГ подобны "средней температуре по больнице": для одних клиник их тарифы выгодны, для других - убыточны.

Поэтому метод КСГ стимулирует "снятие сливок" и селекцию больных: невыгодным пациентам под благовидными предлогами отказывают в помощи, выгодных убеждают в необходимости зачастую ненужного лечения. В свою очередь, фиксированная цена КСГ стимулирует врачей к ограничению необходимых назначений и не учитывает риск обострения сопутствующей патологии, который остается на плательщике. При этом значительная часть пациентов страдает сопутствующими и/или конкурирующими болезнями - в этой ситуации нозологический принцип оплаты нарушает известную врачебную заповедь: "Лечить не болезнь, а больного" - и зачастую приводит к дополнительным обращениям и госпитализациям. Наконец, многие болезни неизлечимы и/или имеют непрерывно рецидивирующий характер - в этом случае использование КСГ невозможно.

Таким образом, по соотношению преимущества/недостатки оплата услуг ощутимо проигрывает методам финансирования деятельности медицинских организаций - которые, однако тоже имеют недостатки (см. выше).

Тренд поиска оптимальных методов оплаты медицинской помощи: разработка комбинированных методов оплаты. Интегративная модель отношений медицинских организаций и плательщика

Первый путь - отказ от идеи рыночных отношений провайдера и плательщика, так называемая интегрированная модель их финансово-экономических отношений: административное подчинение и хозяйственная отчетность медицинской организации плательщику [13]. Впервые этот метод был внедрен в СССР, а сегодня он широко используется в ряде развитых стран. Например, так работает высокоэффективное здравоохранение Исландии, где, как и в СССР, большинство медицинских организаций административно подчинены и хозяйственно подотчетны финансирующему их Министерству здравоохранения. В Финляндии работает система первичной медико-санитарной помощи, где оказывающие ее медицинские муниципальные центры подчинены финансирующим их муниципалитетам. В Израиле больничные кассы владеют огромным числом клиник, обслуживающих застрахованных. В Российской Федерации эту модель активно используют страховщики ДМС (которые обычно располагают своей сетью медицинских организаций) и системы ведомственной медицины. Сегодня эта впервые реализованная в СССР Н.А. Семашко нерыночная модель отношений плательщика и провайдера все чаще признается наиболее прогрессивным подходом и в рыночных системах. Например, в США крупнейшая медицинская корпорация Kaiser Permanente обслуживает 22 млн клиентов с ежегодным оборотом 93 млрд долларов, по-советски интегрируя в себе функции страховщика и сети клиник [14, 15].

Второй путь - поиск комбинированных (смешанных) схем оплаты: наиболее перспективным представляется метод двухкомпонентного тарифа с раздельным покрытием постоянных и переменных затрат медицинских организаций. До последнего времени шли попытки комбинировать различные варианты вышеуказанных методов, чтобы добиться синергии их достоинств и нивелирования их недостатков: например сочетание DRG и глобальных бюджетов, подушевое финансирование и FFS, и т.д. К смешанным схемам можно также отнести использование дополнительных выплат за эффективность или качество (P4P) [16].

Предлагаемое новое решение: двухкомпонентный тариф с раздельным покрытием постоянных и переменных затрат медицинских организаций

Для поиска наилучшего метода оплаты медицинской помощи авторами был проведен анализ опыта отраслей, похожих на здравоохранение важностью услуг для населения, масштабными колебаниями спроса, необходимостью резервов на периоды пикового спроса, высокой вариабельностью переменных затрат, значительностью постоянных издержек, капиталоемкостью предприятий, их естественным монополизмом и привязкой к обслуживаемой территории.

Наиболее близкой по этим показателям отраслью представляется энергетика, где эффективным методом тарифной политики признан так называемый двухкомпонентный тариф (Two-Part Tariff - TPT) с раздельным покрытием постоянных и переменных затрат.

Основную идею метода TPT хорошо отражает цитата лауреата Нобелевской премии по экономике Уильяма-Артура Льюиса из статьи "The Two-Part Tariff" [17]: "Для экономиста, воспитанного на анализе конкурентных рынков, нет проблемы, что делать с переменными затратами: лучше всего их покрывать переменной оплатой, меняющейся в зависимости от колебаний спроса. Для фиксированных (постоянных) затрат, которые не меняются с ростом объема производства, идеальным вариантом оплаты является фиксированная плата".

В полном соответствии с этой идеей двухкомпонентный тариф в энергетике обычно включает фиксированную ставку за содержание установленной мощности источника энергии (в том числе резерва мощности на случай пиковых колебаний спроса) и переменную ставку, меняющуюся в зависимости от потребления энергии потребителем. Фиксированная ставка обычно предусматривает покрытие постоянных расходов (включая инвестиции, погашение кредитов и амортизацию), а переменная ставка идет на покрытие переменных затрат [18].

Тема двухкомпонентных тарифов в сфере энергетики не нова: во многих странах такие тарифы широко применяются в расчетах между теплоснабжающими организациями и потребителями. В сфере электроэнергетики крупные потребители развитых стран практически повсеместно перешли на расчеты по двухкомпонентным тарифам, которые в обязательном порядке применяются на оптовом рынке и все шире используются на розничном (потребительском) рынке [19, 20]. Тем самым опыт энергетики показывает, что предусмотренная двухкомпонентным тарифом раздельная оплата постоянных и переменных затрат обеспечивает высокую эффективность тарифообразования в условиях, аналогичным работе системы здравоохранения.

Если перенести опыт энергетики к практикам здравоохранения, оптимальным методом двухкомпонентного тарифа представляется покрытие хорошо прогнозируемых (и наиболее значимых) постоянных затрат медицинских организаций постатейной сметой (line-item budget), а переменные затраты покрывать набирающим популярность методом micro-costing [21] - микрокалькуляцией фактически произведенных клинически обоснованных переменных затрат по каждому случаю оказания помощи или за определенный период времени.

В состав переменных затрат могут быть также включены платежи P4P (Pay-for-Performance) - дополнительные выплаты за эффективность/качество [22], т.е. маржинальность медуслуг будет управляемой (гибкой) в зависимости от их качества (эффективности) в каждом конкретном случае. Несмотря на определенный скепсис в отношении использования P4P в странах со средним и низким доходом [24], поиск оптимальных решений P4P с их включением в метод оплаты медицинской помощи, с точки зрения авторов, остается перспективным.

Тем самым эффективность использования средств здравоохранения будет гарантирована без расчета себестоимости, но максимально близким к ней раздельным возмещением затрат медицинских организаций. В свою очередь, относительно небольшой размер переменных затрат и их эффективный контроль методом micro-costing сведет к минимуму негативные отклонения в поведении врачей: как навязывание услуг, так и селекция пациентов потеряют былую выгодность. Наконец, включение в переменную часть P4P позволит нивелировать низкую клиентоориентированность и затратный характер постатейной бюджетной сметы, привязав оплату каждого случая оказания медицинской помощи к ее качеству/эффективности.

Тем самым предлагаемая авторами новая технология оплаты медицинской помощи сохранит все преимущества методов финансирования деятельности медицинских организаций (эффективный контроль затрат, простота, низкие административные и транзакционные издержки, защита медицинских организаций от кассовых разрывов, нивелирование стимулов к навязыванию услуг, сведение к минимуму отвлечения врачей на работу, не связанную с оказанием медицинской помощи, экономическая выгода профилактики и раннего выявления болезней как фактор снижения затрат) и одновременно нивелирует их недостатки: поощряет сотрудничество врачей в интересах больного, не ограничивает врачей в назначениях, исключает стимулы к селекции пациентов, повышает клиентоориентированность медицинского персонала, стимулирует экономию ресурсов и максимально точно покрывает как постоянные, так и переменные затраты медицинских организаций.

Заключение

По соотношению преимущества/недостатки используемые сегодня методы финансирования деятельности медицинских организаций (постатейная смета, глобальный бюджет, подушевое финансирование, финансирование деятельности медицинских организаций на основе оплаты труда врачей) демонстрируют ощутимое преимущество перед методами оплаты медицинских услуг, в том числе оплаты законченных случаев (КСГ, DRG).

При этом используемые сегодня методы финансирования деятельности медицинских организаций тоже далеки от идеала, поскольку имеют ряд недостатков:

· стимулы к ограничению необходимых назначений и селекции больных;

· покрытие фиксированным платежом переменных затрат;

· низкая клиентоориентированность;

· низкие стимулы к экономии ресурсов.

Представляется, что системное решение недостатков методов финансирования деятельности медицинских организаций возможно по двум взаимодополняющим друг друга направлениям:

1. Отказ от идеи разделения провайдера медицинских услуг и плательщика с переходом на интегративную модель их отношений - административная подчиненность и хозяйственная отчетность провайдеров плательщику, так называемая модель "The Payvider". Во всяком случае этот подход представляется безальтернативным для медицинских организаций государственных форм собственности.

2. Разработка нового комбинированного метода оплаты медицинской помощи на основе технологии двухкомпонентного тарифа: гарантированное проспективное покрытие постоянных затрат медицинских организаций постатейной сметой и ретроспективное возмещение фактически произведенных переменных затрат.

Литература

1. Born P.H., Hughen L., Sirmans E.T. The impact of market power and economies of scale on large group health insurer profitability // JII (Journal of Insurance Issues). 2020. Vol. 43, N 2. P. 43-63. URL: https://www.jstor.org/stable/26931210

2. Горбова О.Ю. Развитие конкуренции на региональных рынках медицинских услуг // Вестник Волгоградского государственного университета. Экономика. 2019. Т. 21, № 3. С. 97-106. DOI https://doi.org/10.15688/ek.jvolsu.2019.3.9

3. Van Kleef R.C., van de Ven W.P., van Vliet R.C. Risk selection in a regulated health insurance market: a review of the concept, possibilities and effects // Expert Rev. Pharmacoecon. Outcomes Res. 2013. Vol. 13, N 6. P. 743-752. DOI: https://doi.org/10.1586/14737167.2013.841546

4. Nicholls R. Responding to fluctuating demand for healthcare services // Med. Maestro Magazine. 2016. Vol. 14. P. 1946-1951.

5. Валиева Е.Н. Управление финансами государственных медицинских организаций // Вестник Самарского государственного экономического университета. 2022. № 8 (214). С. 67-75. DOI: https://doi.org/10.46554/1993-0453-2022-8-214-67-75

6. Neumann B. Healthcare finance in America: fixed and variable cost-based pricing // Health Manag. Policy Innov. 2019. Vol. 4, N 3. P. 2-7.

7. Roberts R.R., Frutos P.W., Ciavarella G.G. Distribution of variable vs fixed costs of hospital care // JAMA. 1999. Vol. 281, N 7. P. 644-649.

8. Tushar T., Dinesh K., Navonil M. Optimal package pricing in healthcare services // J. Oper. Res. Soc. 2020. Vol. 71, N 11. P. 1860-1872.

9. Barber S., Lorenzoni L., Ong P. Price Setting and Price Regulation in Health Care: Lessons for Advancing Universal Health Coverage. Geneva : World Health Organization and the Organisation for Economic Co-operation and Development, 2019. 55 p.

10. Quinn K. The 8 basic payment methods in health care // Ann. Intern. Med. 2015. Vol. 163, N 4. P. 300-306.

11. Jia L., Meng Q., Scott A. Payment methods for healthcare providers working in outpatient healthcare settings // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 1, N 1. CD011865.

12. Langenbrunner J.C., Cashin C., O’Dougherty S. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: How-To Manuals. Washington, DC : World Bank, 2009. 154 p.

13. Семашко Н.А. Избранные произведения. Москва : Медгиз, 1954. 339 с.

14. Artiga S., Hinton E. Beyond health care: the role of social determinants in promoting health and health equity [Electronic resource]. URL: https://www.kff.org/disparities-policy/issue-brief/beyond-health-care-the-role-of-social-determinants-in-promoting-health-and-health-equity/ (date of access June 24, 2023).

15. Bresnick J. Kaiser Permanente launches full-network social determinants program 2019 [Electronic resource]. URL: https://healthitanalytics.com/news/kaiser-permanente-launches-full-network-social-determinants-program (date of access June 24, 2023).

16. Mason A., Street A., Miraldo M. Should prospective payments be differentiated for public and private healthcare providers? // Health Econ. Policy Law. 2009. Vol. 4. P.; 383-403.

17. Lewis W.A. The two-part tariff // Economica. 1941; 8 (31). 249-70. DOI: https://doi.org/10.2307/2549332 (date of access September 27, 2023).

18. Li H., Zheng H., Zhou B. Two-part tariff of pumped storage power plants for wind power accommodation // Sustainability. 2022. Vol. 14. P. 20-52.

19. Тарифы на услуги жилищно-коммунального хозяйства в Российской Федерации в 2000-2010 годах : аналитический доклад. Москва : Институт энергетики и финансов, 2010. 100 с.

20. Зайцева Ю.В. Оптимизационные модели многоставочных тарифов на электроэнергию // Управление большими системами. 2008. № 20. С. 33-45.

21. Xu X., Lazar C.M., Ruger J.P. Micro-costing in health and medicine: a critical appraisal // Health Econ. Rev. 2021. Vol. 11, N 1. P. 32-48.

22. Martin B., Jones J., Miller M., Johnson-Koenke R. Health care professionals’ perceptions of pay-for-performance in practice: a qualitative metasynthesis // Inquiry. 2020. Vol. 57. Article ID 46958020917491. DOI: https://doi.org/10.1177/0046958020917491 PMID: 32448014; PMCID: PMC7249558.

23. Zachary N., Nash D. The payvider: an evolving model // Popul. Health Manag. 2021. Vol. 24, N 5. P. 528-530.

24. Chalkley M.J., Mirelman A., Siciliani L., Suhrcke M. Paying for performance for health care in low- and middle-income countries: an economic perspective // Global Health Economics - Shaping Healthcare Policy in Low- and Middle-Income Countries (World Scientific Series in Global Health Economics and Public Policy - Vol. 5) / eds P. Revill, M. Suhrcke, R. Moreno-Serra, M. Sculpher. World Scientific Publishing, 2020. P. 157-190. DOI: https://doi.org/10.1142/9789813272378_0006

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)