Актуальность поиска новых подходов к оплате медицинской помощи, с одной стороны, обусловлена спецификой медицинских услуг как товара:
1. Важность медицинских услуг для сохранения жизни и здоровья населения - невозможность отложенного спроса и неэластичность спроса.
2. Механизмы конкуренции в ценообразовании универсальных (общедоступных) медицинских услуг практически не работают:
· естественный монополизм медицинских организаций [1], особенно вне мегаполисов: привязка большинства потребителей к обслуживаемой территории, высокая капиталоемкость; cложность организации
и допуска к работе (лицензирования); зачастую уникальность специалистов и технологий для конкретной территории;
· невозможность отложенного спроса на медуслуги, однотипность медуслуг, оказываемых по единым протоколам, бессмысленность конкуренции страховщиков в условиях единой программы гарантий помощи [2], оказываемой по одной и той же цене одними и теми же медицинскими организациями.
3. Асимметрия знаний между пациентами и врачами - возможность искусственного формирования врачами спроса на ненужные медицинские услуги и селекция выгодных пациентов ("снятие сливок") [3].
4. Выраженные колебания спроса, в том числе катастрофического масштаба (эпидемии, войны, природные и техногенные катастрофы) [4], что требует обязательного резервирования производственных мощностей медицинских организаций на случай пиковой обращаемости гарантированным (не зависящим от колебаний спроса) покрытием постоянных затрат медицинских организаций.
5. Высокий уровень постоянных затрат на содержание медицинской организации [5, 6]. Так, в здравоохранении США доля постоянных затрат в структуре расходов клиник в 1993 г. оценивалась в размере до 84% [7].
С другой стороны, вероятностный характер эффективности медицинской помощи, масштабные колебания спроса на медицинские услуги и трудность их стандартизации делают невозможным корректное тарифообразование медицинских услуг на основе расчета их себестоимости:
1. Высокая вариабельность (колебания) переменных затрат: индивидуальный характер каждого клинического случая; риск осложнений и врачебных ошибок; невозможность переноса статистических закономерностей доказательной медицины на конкретные случаи лечения; непредсказуемость влияния друг на друга сопутствующих болезней и одновременно назначенных методов лечения; ремесленный (зависящий от личного опыта) и зачастую уникальный ручной (хирургия) характер труда; высокий уровень неопределенности и дефицита информации, в которых врачам приходится принимать клинические решения; фактор непредсказуемости поведения пациента, его приверженности назначенному лечению; непредсказуемость влияния друг на друга как сопутствующих болезней, так и одновременно назначенных методов лечения; неизлечимый характер большого числа заболеваний.
2. На себестоимость конкретной медицинской услуги конкретной клиники в конкретный момент времени влияет избыточно большое число факторов и переменных, корректно учесть которые невозможно: мощность клиники, ее оснащенность, качество управления, текущая загрузка, наличие специалистов и их квалификация, численность и половозрастной состав обслуживаемого населения, структура потока пациентов и пр. Иначе говоря, себестоимость любой услуги конкретной клиники постоянно меняется и может многократно отличаться от среднеотраслевой (нормативной).
3. В этих условиях технически невозможен и экономически нецелесообразен расчет постоянно меняющейся себестоимости более 10 тыс. медицинских услуг, включенных в российскую Номенклатуру медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н), используемых для диагностики и лечения более 20 тыс. болезней, учтенных в Международной классификации болезней (МКБ-10).
Поэтому сегодня в Российской Федерации и за рубежом тарифообразование медицинских услуг производится без учета их себестоимости, например методом экспертных оценок; исходя из истории расходов прошлых лет; в ходе переговоров: ориентируясь не на расчет себестоимости, а прежде всего на платежеспособность покупателя и его рыночную силу, а также на необходимость гарантировать финансирование деятельности медицинской организации (покрытие ее постоянных затрат) независимо от колебаний спроса.
Отсюда, с одной стороны, стремление провайдеров устанавливать максимально высокие цены на медицинские услуги, исходя из наихудшего прогноза низкого спроса [8]. С другой стороны - широкое распространение методов проспективного (предоплатного) гарантированного покрытия всех затрат медицинских организации без оплаты отдельных услуг: сметное финансирование, глобальный бюджет, подушевое финансирование и др. Широкое использование этих подходов означает, что нормативные или расчетные тарифы на медицинские услуги могут значительно отличаться от их фактической текущей себестоимости. Тем самым плательщики в зависимости от силы своей переговорной позиции, как правило, переплачивают или недоплачивают за медицинские услуги. Закономерный результат низкой точности используемых методов оплаты медицинской помощи - риск как перерасхода средств плательщика, так и кассовых разрывов медицинских организаций из-за недостаточного возмещения их затрат, что делает актуальным поиск новых подходов к оплате медицинской помощи.
Материал и методы
Был проведен анализ доступных источников об используемых методах оплаты медицинской помощи, их достоинствах и недостатках. Были выделены две основные группы методов оплаты медицинской помощи: финансирование деятельности медицинских организаций и оплата медицинских услуг [9-12].
Финансирование деятельности медицинских организаций
Данный подход предусматривает покрытие всех их затрат (как постоянных, так и переменных) на оказание помощи обслуживаемому населению на предстоящий календарный период:
1. Метод постатейного бюджета (нормативная смета, line-item budget) - финансирование календарных расходов медицинской организации с разделением затрат по конкретным статьям, исчезает оплата услуг и стимулы для их навязывания врачами.
2. Глобальный бюджет (GB) - предоставление провайдеру заранее определенного бюджета для финансирования всех расходов, связанных с оказанием помощи группе пациентов в течение фиксированного периода времени, но, в отличие от постатейного бюджета, без привязки ресурсов к конкретным статьям затрат ("гибкая смета").
3. Подушевое финансирование - предоставление провайдеру заранее определенного бюджета для финансирования всех расходов, связанных с оказанием помощи усредненным пациентом в течение фиксированного периода времени.
4. Финансирование деятельности медицинских организаций на основе оплаты труда врачей.
В ряде стран ОЭСР, например в Греции, Испании, Португалии, Финляндии, Швеции, оплата амбулаторной медицинской помощи привязана к заработной плате врачей: оклад + процент от подушевого финансирования за прикрепленных пациентов.
Преимущества используемых методов финансирования деятельности медицинских организаций:
· эффективный контроль затрат, упрощаются финансовое планирование и расчеты, снижаются административные и транзакционные издержки;
· гарантированное покрытие ожидаемых (особенно постоянных) затрат медицинских организаций защищает их от кассовых разрывов;
· врачи теряют стимулы к навязыванию услуг, исчезают ограничения к широкому сотрудничеству врачей в интересах больного (например, групповые консультации в сложных случаях);
· заранее известная цена, учитывающая реальные затраты провайдера;
· риск непредвиденных расходов лежит на клинике;
· провайдеры не ограничены в правах использования средств глобального бюджета и подушевого финансирования - их можно расходовать по своему усмотрению. В случае постатейного бюджета такой свободы нет, но есть возможность текущей коррекции - например перераспределение средств между статьями;
· провайдеры могут вознаграждаться за то, что они не превышают выделенный им бюджет (общая экономия), и могут наказываться за превышение бюджета (общий риск);
· врачам и медицинским организациям экономически выгодна профилактика и раннее выявление болезней как фактор снижения затрат, ограниченных фиксированной суммой;
· простой документооборот, минимум помех врачам для оказания помощи пациентам: нет нужды в контроле платежеспособности плательщика и "положенного" пациенту объема помощи.
Недостатки методов финансирования деятельности медицинских организаций:
· фиксированный платеж стимулирует к ограничению необходимых назначений;
· стимулы к "снятию сливок" и селекции больных: наиболее выгодны здоровые пациенты, невыгодным пациентам (возраст, хронические болезни) ограничивают доступ, увеличивают время ожидания;
· неточность метода: прогнозируемые и/или нормативные затраты могут ощутимо отличаться от фактических;
· низкая клиентоориентированность ("больные мешают работе");
· низкие стимулы к экономии ресурсов.
Методы оплаты медицинских услуг
Данный подход предусматривает покрытие всех затрат медицинских организаций (как постоянных, так и переменных) на оказание услуги (пакета услуг) в рамках одного тарифа - общей цены услуги или пакета услуг:
1. Оплата за услугу (FFS) [11].
2. Ретроспективная оплата услуги на основе затрат: провайдер выставляет плательщику счет за все расходы, понесенные при оказании услуги.
3. Пакетная оплата услуг ("платежи по эпизодам") - покупка за фиксированную цену (со скидкой) пакета всех услуг, необходимых конкретному пациенту в связи с определенным состоянием или лечением ("эпизод"), включая осложнения и реабилитацию, но в пакет не входят услуги, не имеющие прямой связи с эпизодом.
4. Оплата законченного случая: клинико-статистические группы (КСГ), клинико-затратные группы (КЗГ) или диагностически родственные группы (diagnostic-related groups, DRG). Классификация случаев лечения в группы, однородные с точки зрения клинической практики и сходные по средней ресурсоемкости. Каждая КСГ включает в себя случаи со схожими клиническими характеристиками, сопоставимой структурой затрат и набором используемых клинических ресурсов, что позволяет рассчитать среднюю стоимость лечения.
Преимущества используемых сегодня методов оплаты медицинских услуг:
· высокая клиентоориентированность стимулирует экономию ресурсов;
· при наличии конкурирующих провайдеров можно снизить цену (но реальная конкуренция есть только в мегаполисах);
· оплата эпизода или законченного случая - у врачей нет экономического стимула навязывать услуги, риск непредвиденных или дополнительных затрат перекладывается с плательщика на провайдера.
Недостатки используемых сегодня методов оплаты медицинских услуг:
· оплата услуг создает стимулы для навязывания услуг, на покупателе полностью лежит риск дополнительных расходов;
· врачам и медицинским организациям экономически невыгодна профилактика и раннее выявление болезней: чем больше болезней и чем они запущеннее, тем выше доходы медицинских организаций и врачей;
· оплата эпизода или законченного случая создают стимулы к "снятию сливок" и селекции больных на "выгодных" и "невыгодных";
· метод с высокой точностью покрывает переменные затраты, но не гарантирует покрытие переменных (риск кассовых разрывов);
· усложнение документооборота, формат оплаты услуг мешает врачам оказывать пациентам полноценную и эффективную медицинскую помощь: необходимость учитывать платежеспособность пациента, контроль ограниченного объема помощи в рамках услуги, потери времени на документацию по расчетам и коммуникации с плательщиком (страховщиком).
Отдельно следует указать недостатки методов оплаты законченных случаев (КСГ), на которые когда-то возлагались большие надежды. К сожалению, рассчитанные методом валовой калькуляции КСГ подобны "средней температуре по больнице": для одних клиник их тарифы выгодны, для других - убыточны.
Поэтому метод КСГ стимулирует "снятие сливок" и селекцию больных: невыгодным пациентам под благовидными предлогами отказывают в помощи, выгодных убеждают в необходимости зачастую ненужного лечения. В свою очередь, фиксированная цена КСГ стимулирует врачей к ограничению необходимых назначений и не учитывает риск обострения сопутствующей патологии, который остается на плательщике. При этом значительная часть пациентов страдает сопутствующими и/или конкурирующими болезнями - в этой ситуации нозологический принцип оплаты нарушает известную врачебную заповедь: "Лечить не болезнь, а больного" - и зачастую приводит к дополнительным обращениям и госпитализациям. Наконец, многие болезни неизлечимы и/или имеют непрерывно рецидивирующий характер - в этом случае использование КСГ невозможно.