Результаты применения дистанционного мониторинга артериального давления пациентам трудоспособного возраста
РезюмеШирокое распространение артериальной гипертензии не только в Российской Федерации, но и во всем мире, заставляет исследователей искать новые подходы к совершенствованию медицинской помощи, направленные на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности от сердечнососудистых заболеваний. Количество исследований, направленных на изучение результатов дистанционного мониторинга артериального давления, его медицинской и организационной эффективности, в последнее время увеличивается.
Наше исследование проводилось в период с 2019 по 2022 г. в амбулаторных условиях с целью оценки результатов применения дистанционного мониторинга артериального давления. К середине среднего периода наблюдения показатели артериального давления пациентов в 86% случаев достигли целевых значений (120-129 и 80-84 мм рт.ст.) независимо от пола, возраста пациентов и степени артериальной гипертензии
Полученные данные были проанализированы с помощью статистических методов с целью подтверждения медицинской эффективности в рамках предлагаемых организационных подходов и оценки риска, которые успешно применяются на практике.
Ключевые слова:дистанционное мониторирование артериального давления; амбулаторные условия; артериальная гипертензия; догоспитальный этап
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Анализ полученных данных, обзор литературы, внесение окончательной правки - Федоткина С.А.; сбор и обработка материалов - Кувакин В.И.; концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, написание текста - Хугаева Э.В.
Для цитирования: Федоткина С.А., Кувакин В.И., Хугаева Э.В. Результаты применения дистанционного мониторинга артериального давления пациентам трудоспособного возраста // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2023. Т. 9, № 4. С. 87-97. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2023-9-4-87-97
Традиционная система диспансерного наблюдения за пациентами с социально значимыми заболеваниями, несмотря на свою значимость, имеет некоторые лимитации, которые обусловлены различными факторами. Во-первых, доступность медицинской помощи страдает из-за ограничений, связанных с географическим положением пациентов. Во-вторых, ресурсная неэффективность является существенным фактором, препятствующим качественной организации системы. Неравномерная загрузка медицинских организаций и нерациональное использование кадровых ресурсов негативно влияют на эффективность предоставления медицинской помощи. Кроме того, очереди становятся неизбежным явлением, что отрицательно сказывается на комфорте и удовлетворенности пациентов [1-6].
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний во всем мире [7-9]. По данным исследования Global burden of disease study [1, 10-13], высокая частота осложнений и смертности при АГ связана в первую очередь с неадекватным контролем артериального давления [1, 2, 11-17].
На сегодняшний день приоритетным направлением ведущих клинических руководств при наблюдении за пациентами с хроническими заболеваниями, в том числе с гипертонической болезнью, является создание мультидисциплинарных программ и обучение пациентов основам самоконтроля и самопомощи [14-17].
Одним из возможных путей повышения эффективности профилактики и лечения АГ может стать использование телемедицинских технологий. Преимущества дистанционного мониторинга артериального давления были продемонстрированы в ряде исследований в России и за рубежом [1, 3-6, 9-11, 18-20]. По данным метаанализа 23 рандомизированных клинических исследований с участием 7037 пациентов с АГ, в группе телемониторинга большинство пациентов достигли нормализации артериального давления, по сравнению с контрольной группой [12-17].
Наше исследование заключалось в изменении организации оказания медицинской помощи кардиологическим пациентам диспансерной группы путем проведения дистанционного мониторинга артериального давления пациентам трудоспособного возраста с неконтролируемой АГ. Исследование проводилось в рамках научной работы на базах двух городских поликлиник г. Санкт-Петербурга - СПб ГБУЗ 19 и СПб ГБУЗ 91, структурно-организационная работа которых является типичной для первичного звена здравоохранения, в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации, а также было одобрено Независимым этическим комитетом при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Цель исследования - оценить результаты применения дистанционного мониторинга артериального давления пациентам трудоспособного возраста с неконтролируемой АГ с использованием методов статистической обработки.
Материал и методы
Оценены результаты 3000 измерений систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).
Критерии включения в исследование: пациенты с выявленными ухудшениями функционального состояния в период традиционного диспансерного наблюдения, с наличием модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, на фоне недостаточной информированности и с пониженной мотивацией, а также женщины 18-40 лет с гиперхолестеринемией. Выборку составили 250 человек трудоспособного возраста: мужчины 18-65 лет - 130 (52%), женщины 18-60 лет - 120 (48%). Средний возраст наблюдаемых составил 40 лет (2,5).
Исследования проведены с использованием программы IBM SPSS Statistics 19, включали статистическую обработку полученных данных. Одним из критериев, используемых для этой цели, был критерий λ Колмогорова-Смирнова. Этот критерий позволяет оценить соответствие эмпирического распределения данных теоретическому нормальному распределению.
Для проверки гипотез о наличии или отсутствии различий между выборками были использованы непараметрические критерии, в том числе критерий Фридмана, для сравнения двух и более связанных выборок. Этот критерий позволяет определить наличие статистически значимых различий между несколькими парными наборами данных [19, 21].
Техническая поддержка исследования
Устройства удаленного мониторинга пациентов (УМП), позволяют ухаживающим за пациентами лицам и самонаблюдателям регистрировать, контролировать, анализировать и в конечном итоге управлять острыми или хроническими заболеваниями. Осциллометрический класс точности измерений А/А.
В нашем исследовании применялось приложение, которое используется сотнями совместимых интеллектуальных медицинских устройств. Мобильное приложение было дополнительно привязано к ссылке для скачивания, обеспечена возможность ручной передачи результатов измерений. Мобильное приложение представляло собой форму с тремя полями для ввода данных о САД, ДАД и частоте сердечных сокращений. Данные самоизмерений артериального давления пациента с помощью автоматического тонометра передаются на компьютер врача через Интернет в зашифрованном виде, поступают в центр удаленного мониторинга и хранятся в облачной базе данных. Приложение служит единой точкой входа для записи физиологических данных, таких как уровень глюкозы в крови, артериальное давление, частота сердечных сокращений и т.д. Приложение не требует регистрации, предлагает дополнительную синхронизацию и резервное копирование данных через бесплатный облачный сервис. Незарегистрированные пользователи могут вести дневник здоровья в автономном режиме (данные хранятся только на смартфоне).
Программа рекомендована пациентам для выявления наличия или отсутствия АГ, подтверждения диагноза и определения плана лечения. При первом выявлении АГ и необходимости подбора лекарственной терапии, а также при наличии уже имеющейся АГ и необходимости изменения лечения частота измерений определена методикой дистанционного мониторинга клинического состояния, в среднем 2 раза в день, ежедневно,
в состоянии покоя. Промежуточный контроль показателей артериального давления осуществляется средним медицинским персоналом. Пациенты получают обратную связь в виде SMS-сообщений на мобильный телефон, включая напоминания об измерении артериального давления и необходимости приема лекарств, а также рекомендации по модификации лечения по телефону.
Основная задача мобильного приложения пациента - взаимодействие с датчиком тонометра или часов. После измерения артериального давления результаты предоставляются пользователю в удобном формате и передаются на сервер. Приложение для врача предназначено для отображения данных о пациенте, результатов измерений в виде графических и статистических диаграмм, что позволяет анализировать динамику состояния пациента в заданной выборке пациентов.
Решение об участии в исследовании принималось совместно с пациентом при консультации с лечащим врачом. По желанию пациента использовался персональный интеллектуальный медицинский прибор или, в период наблюдения, электронный автоматический тонометр с дистанционной передачей информации о результатах измерений через бесконтактное Bluetooth-соединение, мобильные приложения для пациентов. Он позволяет проводить измерения привычным для пациента способом - "одним нажатием кнопки на приборе", что крайне важно для пожилых людей и пациентов с когнитивными нарушениями.
Результаты
На начальном этапе исследования был проведен ретроспективный анализ электронной первичной медицинской документации системы "Кардиометр-МТ" (Россия) и организовано наблюдение за пациентами. Выявленные недостатки в организации диспансерного динамического наблюдения заключались в недостаточном контроле за состоянием здоровья пациентов II и IIIа групп здоровья. В обработку было взято 807 случаев обращений лиц в возрасте от 18 до 65 лет. У 60% наблюдаемых пациентов были обнаружены острые формы инфаркта миокарда и недостаточности мозгового кровообращения. Проведенное анкетирование помогло выяснить, что пациенты, находящиеся под динамическим наблюдением, имеют низкую мотивацию в отношении профилактики имеющихся у них факторов риска развития заболеваний. Они недостаточно информированы в отношении организации профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения и слабо представляют положительное значение дистанционного мониторирования артериального давления.
Выявленные организационные недостатки диспансерного динамического наблюдения за пациентами указали направления для улучшения медицинской помощи в рамках стратегии высокого риска. Был разработан план организации и реализации оказания медицинской помощи с применением дистанционного мониторирования артериального давления. В нее входили создание дополнительных условий для получения информации о факторах риска развития заболеваний.
На сайтах СПб ГБУЗ "Городская поликлиника № 19" и СПб ГБУЗ "Городская поликлиника № 91" организована онлайн-работа "Школ дистанционного мониторирования артериального давления" и выложены информационные материалы по обучению технике измерения артериального давления, по правилам медикаментозного лечения и его возможным осложнениям. Такая организация работы является важной не только с медицинской, но и с социальной точки зрения, так как способствует адаптации пациентов к существованию хронической патологии. Информация, полученная из надежных источников, помогает преодолеть эмоциональное напряжение, возникающее из-за новых представлений о состоянии собственного здоровья.
Организация и проведение дистанционного мониторирования артериального давления основывались на персонализированном подходе и партисипативном взаимодействии всех участников лечебно-профилактического процесса. Каждый пациент получил не менее трех дистанционных консультаций. В основном эти консультации были связаны с антигипертензивной терапией (типичные вопросы: схема приема препарата, дозировка, возможные комбинации препаратов, переход с брендовых препаратов на дженерики или наоборот). Наибольшее количество консультаций пришлось на первый месяц наблюдения (в среднем 5 консультаций на пациента).
Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов и Российского общества кардиологов [2], порог АГ устанавливается на уровне значения, требующего определенной реакции (например, изменения дозы лекарственного препарата, приглашения пациента на прием или вызова скорой помощи) (рис. 1).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,295,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Мы рассматривали различия динамики достижения целевых значений артериального давления (120-129 и 80-84 мм рт.ст.) в зависимости от пола пациентов и степени АГ. Структура выборки позволила выделить 4 группы пациентов с разными степенями АГ, САД и ДАД (табл. 1).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,295,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
На начало исследования, по результатам первых измерений, самой многочисленной оказалась группа с показателями высокого нормального артериального давления (120-139 и 70-89 мм рт.ст.) - "желтая зона" - 115 человек (46%), а самой малочисленной группа с показателями АД АГ III степени (≥180 и ≥110 мм рт.ст.) - 10 человек (4%) - "красная зона". Данные о пациентах с АГ I степени (140-159 и 90-99 мм рт.ст.) и АГ II степени (160-179 и 100-109 мм рт.ст.) распределились в "сиреневой зоне" и "оранжевой зоне" соответственно.
Статистическую обработку осуществляли по 6 измерениям САД и ДАД, наиболее информативно отражающим клиническую картину каждого пациента, проводили сравнение данных по половой принадлежности пациентов.
Все измерения условно раздели на периоды: первый период - начало исследования, второй период - средний или середина исследования, третий период - конец исследования при достижении целевых значений артериального давления. На каждый условный период (начало и конец периода) в обработку взяли по 2 измерения.
Мы предположили, что различия между эмпирическим и теоретическим (нормальным) распределениями не существенны - статистически незначимы. Однако для того чтобы результат сравнения был объективным, т.е. подтвержденным специальной статистической процедурой сравнения, пользовались критерием λ Колмогорова-Смирнова для одной выборки. Критерий λ Колмогорова-Смирнова - это критерий, определяющий, отличается ли данное распределение от теоретического (нормального) (рис. 2, 3).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,295,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,295,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
При проверке нормальности распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова в целом по выборке в 250 человек было установлено, что эмпирическое распределение величин АД существенно не отличается от нормального, т.е. приблизительно соответствует ему (p>0,05). Распределение значений уровня АД соответствует распределению значений в генеральной совокупности, то есть соответствует нормальному распределению.
Вместе с тем, поскольку выборочные совокупности включают разное число наблюдений (250, 130, 120), для проверки гипотез о наличии или отсутствии различий между выборками применялись непараметрические критерии, в частности критерий Фридмана для сравнения двух и более связанных выборок (табл. 2).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,295,,4,photo5,00000000,)&hide_Cookie=yes)
По итогам 6 измерений ДАД в выборке женщин (n=120) с использованием критерия Фридмана было установлено, что статистически значимые различия на уровне р<0,05 наблюдались между первым и четвертым измерениями (χ2=3,86; р=0,050), а также между первым и шестым измерениями (χ2=13,52; р=0,019).
У мужчин (n=130) статистически значимые различия на уровне р<0,05 по показателям ДАД не наблюдались (табл. 3).
В целом по выборке по итогам 6 измерений ДАД статистически значимых различий на уровне р<0,05 выявлено не было.
Таким образом, подтвердилась наша гипотеза, что к середине среднего периода наблюдения АГ, не зависимо от пола пациентов и ее степени, достигла целевых значений (120-129 и 80-84 мм рт.ст.).
Для проверки гипотез о наличии или отсутствии различий между выборками применялись непараметрические критерии измерений САД у женщин, в частности критерий Фридмана, для сравнения двух и более связанных выборок (табл. 4).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,295,,4,photo6,00000000,)&hide_Cookie=yes)
По итогам 6 измерений САД в выборке женщин (n=120) с использованием критерия Фридмана было установлено, что статистически значимые различия на уровне р<0,05 наблюдались между всеми 6 измерениями (χ2=23,28, р=0,000; χ2=5,26, р=0,022; χ2=6,54, р=0,011; χ2=8,90, р=0,003; χ2=6,54, р=0,011; χ2=8,90, р=0,003).
У мужчин (n=130) статистически значимые различия на уровне р<0,05 по показателям САД наблюдались между первым и шестым измерениями (χ2=12,45; р=0,029) (табл. 5).
Согласно данным, полученным при использовании критерия Фридмана, были установлены статистически значимые различия на уровне р<0,05 у женщин по показателям и САД, и ДАД, а у мужчин - только по одному из 6 измерений САД.
В ходе дистанционного динамического наблюдения за артериальным давлением нами отмечено, что у пациентов с АГ III степени показатели артериального давления стабилизировались до АГ I и II степени. Численность таких пациентов к концу первого - началу второго периодов наблюдения составляла 10 (4%) наблюдаемых, к концу третьего периода их артериальное достигло целевых значений (120-139 и 70-89 мм рт.ст.) (табл. 6).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_orgzdrav,295,,4,photo7,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Число пациентов с АГ II степени уменьшилось в 5 раз (с 20 до 4%) в "оранжевой зоне", в то время как количество пациентов с АГ I степени сократилось в 3 раза (с 30% в начале исследования до 14% в конце исследования) в "сиреневой зоне". В результате применения дистанционного мониторинга артериального давления объединенное количество пациентов с нормальным и повышенным нормальным артериальным давлением составило 86,0% (в сумме "зеленой" и "желтой зон"), что свидетельствует о положительной медицинской эффективности.
Достигнутый результат, несомненно, базируется на персонализированном подходе и партисипативном взаимодействии всех участников лечебно-профилактического процесса, а дополнительные условия, созданные посредством онлайн-функционирования "Школы дистанционного мониторирования артериального давления", вносят дополнительный вклад в профилактику заболеваний сердечно-сосудистой системы и способствуют повышению мотивации пациентов к сохранению и укреплению своего здоровья.
Заключение
В рамках проведенного исследования с 2019 по 2022 г. в амбулаторных условиях в результате ретроспективного анализа первичной медицинской документации и наблюдения за пациентами были выявлены недостатки в организации диспансерного динамического наблюдения. Они заключались в недостаточном контроле за здоровьем пациентов II и IIIа групп здоровья. У 60% наблюдаемых пациентов были зафиксированы осложнения от сердечно-сосудистых заболеваний (острый инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения). Эти пациенты были достаточно осведомлены об имеющихся у них факторах риска, но не имели достаточной мотивации для соблюдения профилактических мероприятий в отношении собственного здоровья. Они имели низкую информированность об организации диспансерного наблюдения с использованием дистанционного мониторирования артериального давления.
Выявленные недостатки позволили утверждать, что организация диспансерного динамического наблюдения с применением дистанционного мониторирования артериального давления таким пациентам трудоспособного возраста с неконтролируемой АГ повысят медицинскую эффективность и доступность оказываемой медицинской помощи.
В результате применения дистанционного мониторирования артериального давления его показатели нормализовались в 86% случаев. Такой положительный эффект удалось получить при активном взаимодействии пациентов с медицинскими работниками и своевременной терапии АГ.
Полученные данные были проанализированы с использованием методов статистической обработки, в результате чего подтверждена медицинская эффективность от применения дистанционного мониторирования.
Несомненно, дистанционный мониторинг заслуживает широкого применения в первичном звене здравоохранения, а его применение в долго-срочной перспективе позволит минимизировать сердечно-сосудистые осложнения и повысит эффективность оказываемой медицинской помощи.
Литература
1. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. и др. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Кардиологический вестник. 2015. Т. 10, № 1. С. 3-30.
2. Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России). Документ предоставлен КонсультантПлюс. URL: www.consultant.ru (дата обращения: 07.05.2023).
3. Бойцов С.А., Ефремова Ю.Е., Лазарева Н.В., Долгушева Ю.А., Сорокин Е.В. Пути совершенствования амбулаторной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях // Национальное здравоохранение. 2021. Т. 2, № 4. С. 5-11. DOI: https://doi.org/10.47093/2713-069X.2021.2.4.5-11
4. Федоткина С.А., Ахминеева А.Х., Карайланов М.Г. Лучшие практики применения телемедицинских технологий в Российской Федерации и за рубежом // Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2023. Т. 15, № 3. С. 295-312. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2023-15-3-295-312
5. Федоткина С.А., Хугаева Э.В. Информированность населения о кардиоваскулярных факторах развития заболеваний как результат применения популяционной стратегии // Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2023. Т. 15, № 2. С. 178-194. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2023-15-2-178-194
6. Федоткина С.А., Хугаева Э.В. Причины и частота встречаемости осложнений факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2022. Т. 17, № 4. С. 281-294. DOI: https://doi.org/10.21638/spbu11.2022.404
7. Олейников В.Э., Салямова Л.И., Фадеева С.С., Джазовская И.Н. Дистанционное мониторирование артериального давления у больных артериальной гипертензией в период 24-недельной фармакотерапии // Профилактическая медицина. 2019. Т. 22, № 4. С. 77-84.
8. Forouzanfar M., Liu P., Roth G. et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mmHg, 1990-2015 // JAMA. 2017. Vol. 317, N 2. P. 165-182. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2016.19043
9. Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р., Гриднев В.И. Оценка эффективности технологии дистанционного мониторинга артериального давления у больных артериальной гипертонией на основе показателей выполнения клинических рекомендаций // Качество в кардиологии. 2015. № 2. С. 1-5.
10. Ионов М.В., Юдина Ю.С., Авдонина Н.Г. и др. Пациент-ориентированный подход к оценке эффективности телемониторирования артериального давления и дистанционного консультирования при артериальной гипертензии : пилотный проект // Артериальная гипертензия. 2018. Т. 24, № 1. С. 15-28. DOI: https://doi.org/10.18705/1607-419X-2018-24-1-15-28
11. Omboni S., Gazzola T., Carabelli G., Parati G. Clinical usefulness and cost effectiveness of home blood pressure telemonitoring: meta-analysis of randomized controlled studies // J. Hypertens. 2013. Vol. 31, N 3. P. 455-467. DOI: https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e32835ca8dd
12. Shalansky S.J., Levy A.R., Ignaszewski A.P. Self-reported Morisky Score for identifying nonadherence with cardiovascular medications // Ann. Pharmacother. 2004. Vol. 38. P. 1363-1368. DOI: https://doi.org/10.1345/aph.1E071
13. Гулиев Я.И., Гулиева И.Ф., Рюмина Е.В. и др. Подход к оценке экономической эффективности медицинских информационных систем // Менеджер здравоохранения. 2013. № 4. С. 27-37.
14. Концевая А.В., Комков Д.С., Бойцов С.А. Моделирование как метод оценки экономической целесообразности дистанционного мониторинга артериального давления на региональном уровне // Здравоохранение Российской Федерации. 2017. № 1. С. 10-16.
15. Omboni S., Caserini M., Coronetti C. Telemedicine and M-health in hypertension management: technologies, applications and clinical evidence // High Blood Press. Cardiovasc. Prev. 2016. Vol. 23, N 3. P. 187-196. DOI: https://doi.org/10.1007/s40292-016-0143-6
16. Stoddart A., Hanley J., Wild S. et al. Telemonitoring-based service redesign for the management of uncontrolled hypertension (HITS): cost and cost effectiveness analysis of a randomised controlled trial // BMJ Open. 2013. Vol. 3, N 5. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-002681
17. Федоткина С.А., Ахминеева А.Х., Карайланов М.Г. Лучшие практики применения телемедицинских технологий в российской федерации и за рубежом // Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2023. Т. 15, № 3. С. 295-312.
18. Наследов А.Д. SPSS 19: профессиональный статистический анализ данных. Санкт-Петербург : Питер, 2011. 399 с.
19. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине : руководство для авторов, редакторов и рецензентов / пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. Москва : Практическая медицина, 2011. 477 с.
20. Суворов А.Ю., Латушкина И.В., Гуляева К.А., Буланов Н.М., Надинская М.Ю., Заикин А.А. Базовые аспекты мета-анализа. Часть 1 // Сеченовский вестник. 2023. Т. 14, № 1. С. 4-14. DOI: https://doi.org/10.47093/2218-7332.2023.14.1.4-14
21. Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации [Электронный ресурс]. URL: https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/recmethod.pdf (дата обращения: 07.05.2023).