Результаты применения дистанционного мониторинга артериального давления пациентам трудоспособного возраста

• Федоткина Светлана Александровна
• Кувакин Владимир Иванович
• Хугаева Эльза Валерьевна

Резюме

Широкое распространение артериальной гипертензии не только в Российской Федерации, но и во всем мире, заставляет исследователей искать новые подходы к совершенствованию медицинской помощи, направленные на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности от сердечнососудистых заболеваний. Количество исследований, направленных на изучение результатов дистанционного мониторинга артериального давления, его медицинской и организационной эффективности, в последнее время увеличивается.

Наше исследование проводилось в период с 2019 по 2022 г. в амбулаторных условиях с целью оценки результатов применения дистанционного мониторинга артериального давления. К середине среднего периода наблюдения показатели артериального давления пациентов в 86% случаев достигли целевых значений (120-129 и 80-84 мм рт.ст.) независимо от пола, возраста пациентов и степени артериальной гипертензии

Полученные данные были проанализированы с помощью статистических методов с целью подтверждения медицинской эффективности в рамках предлагаемых организационных подходов и оценки риска, которые успешно применяются на практике.

Ключевые слова:дистанционное мониторирование артериального давления; амбулаторные условия; артериальная гипертензия; догоспитальный этап

Традиционная система диспансерного наблюдения за пациентами с социально значимыми заболеваниями, несмотря на свою значимость, имеет некоторые лимитации, которые обусловлены различными факторами. Во-первых, доступность медицинской помощи страдает из-за ограничений, связанных с географическим положением пациентов. Во-вторых, ресурсная неэффективность является существенным фактором, препятствующим качественной организации системы. Неравномерная загрузка медицинских организаций и нерациональное использование кадровых ресурсов негативно влияют на эффективность предоставления медицинской помощи. Кроме того, очереди становятся неизбежным явлением, что отрицательно сказывается на комфорте и удовлетворенности пациентов [1-6].

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний во всем мире [7-9]. По данным исследования Global burden of disease study [1, 10-13], высокая частота осложнений и смертности при АГ связана в первую очередь с неадекватным контролем артериального давления [1, 2, 11-17].

На сегодняшний день приоритетным направлением ведущих клинических руководств при наблюдении за пациентами с хроническими заболеваниями, в том числе с гипертонической болезнью, является создание мультидисциплинарных программ и обучение пациентов основам самоконтроля и самопомощи [14-17].

Одним из возможных путей повышения эффективности профилактики и лечения АГ может стать использование телемедицинских технологий. Преимущества дистанционного мониторинга артериального давления были продемонстрированы в ряде исследований в России и за рубежом [1, 3-6, 9-11, 18-20]. По данным метаанализа 23 рандомизированных клинических исследований с участием 7037 пациентов с АГ, в группе телемониторинга большинство пациентов достигли нормализации артериального давления, по сравнению с контрольной группой [12-17].

Наше исследование заключалось в изменении организации оказания медицинской помощи кардиологическим пациентам диспансерной группы путем проведения дистанционного мониторинга артериального давления пациентам трудоспособного возраста с неконтролируемой АГ. Исследование проводилось в рамках научной работы на базах двух городских поликлиник г. Санкт-Петербурга - СПб ГБУЗ 19 и СПб ГБУЗ 91, структурно-организационная работа которых является типичной для первичного звена здравоохранения, в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации, а также было одобрено Независимым этическим комитетом при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Цель исследования - оценить результаты применения дистанционного мониторинга артериального давления пациентам трудоспособного возраста с неконтролируемой АГ с использованием методов статистической обработки.

Материал и методы

Оценены результаты 3000 измерений систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).

Критерии включения в исследование: пациенты с выявленными ухудшениями функционального состояния в период традиционного диспансерного наблюдения, с наличием модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, на фоне недостаточной информированности и с пониженной мотивацией, а также женщины 18-40 лет с гиперхолестеринемией. Выборку составили 250 человек трудоспособного возраста: мужчины 18-65 лет - 130 (52%), женщины 18-60 лет - 120 (48%). Средний возраст наблюдаемых составил 40 лет (2,5).

Исследования проведены с использованием программы IBM SPSS Statistics 19, включали статистическую обработку полученных данных. Одним из критериев, используемых для этой цели, был критерий λ Колмогорова-Смирнова. Этот критерий позволяет оценить соответствие эмпирического распределения данных теоретическому нормальному распределению.

Для проверки гипотез о наличии или отсутствии различий между выборками были использованы непараметрические критерии, в том числе критерий Фридмана, для сравнения двух и более связанных выборок. Этот критерий позволяет определить наличие статистически значимых различий между несколькими парными наборами данных [19, 21].

Техническая поддержка исследования

Устройства удаленного мониторинга пациентов (УМП), позволяют ухаживающим за пациентами лицам и самонаблюдателям регистрировать, контролировать, анализировать и в конечном итоге управлять острыми или хроническими заболеваниями. Осциллометрический класс точности измерений А/А.

В нашем исследовании применялось приложение, которое используется сотнями совместимых интеллектуальных медицинских устройств. Мобильное приложение было дополнительно привязано к ссылке для скачивания, обеспечена возможность ручной передачи результатов измерений. Мобильное приложение представляло собой форму с тремя полями для ввода данных о САД, ДАД и частоте сердечных сокращений. Данные самоизмерений артериального давления пациента с помощью автоматического тонометра передаются на компьютер врача через Интернет в зашифрованном виде, поступают в центр удаленного мониторинга и хранятся в облачной базе данных. Приложение служит единой точкой входа для записи физиологических данных, таких как уровень глюкозы в крови, артериальное давление, частота сердечных сокращений и т.д. Приложение не требует регистрации, предлагает дополнительную синхронизацию и резервное копирование данных через бесплатный облачный сервис. Незарегистрированные пользователи могут вести дневник здоровья в автономном режиме (данные хранятся только на смартфоне).

Программа рекомендована пациентам для выявления наличия или отсутствия АГ, подтверждения диагноза и определения плана лечения. При первом выявлении АГ и необходимости подбора лекарственной терапии, а также при наличии уже имеющейся АГ и необходимости изменения лечения частота измерений определена методикой дистанционного мониторинга клинического состояния, в среднем 2 раза в день, ежедневно,

в состоянии покоя. Промежуточный контроль показателей артериального давления осуществляется средним медицинским персоналом. Пациенты получают обратную связь в виде SMS-сообщений на мобильный телефон, включая напоминания об измерении артериального давления и необходимости приема лекарств, а также рекомендации по модификации лечения по телефону.

Основная задача мобильного приложения пациента - взаимодействие с датчиком тонометра или часов. После измерения артериального давления результаты предоставляются пользователю в удобном формате и передаются на сервер. Приложение для врача предназначено для отображения данных о пациенте, результатов измерений в виде графических и статистических диаграмм, что позволяет анализировать динамику состояния пациента в заданной выборке пациентов.

Решение об участии в исследовании принималось совместно с пациентом при консультации с лечащим врачом. По желанию пациента использовался персональный интеллектуальный медицинский прибор или, в период наблюдения, электронный автоматический тонометр с дистанционной передачей информации о результатах измерений через бесконтактное Bluetooth-соединение, мобильные приложения для пациентов. Он позволяет проводить измерения привычным для пациента способом - "одним нажатием кнопки на приборе", что крайне важно для пожилых людей и пациентов с когнитивными нарушениями.

Результаты

На начальном этапе исследования был проведен ретроспективный анализ электронной первичной медицинской документации системы "Кардиометр-МТ" (Россия) и организовано наблюдение за пациентами. Выявленные недостатки в организации диспансерного динамического наблюдения заключались в недостаточном контроле за состоянием здоровья пациентов II и IIIа групп здоровья. В обработку было взято 807 случаев обращений лиц в возрасте от 18 до 65 лет. У 60% наблюдаемых пациентов были обнаружены острые формы инфаркта миокарда и недостаточности мозгового кровообращения. Проведенное анкетирование помогло выяснить, что пациенты, находящиеся под динамическим наблюдением, имеют низкую мотивацию в отношении профилактики имеющихся у них факторов риска развития заболеваний. Они недостаточно информированы в отношении организации профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения и слабо представляют положительное значение дистанционного мониторирования артериального давления.

Выявленные организационные недостатки диспансерного динамического наблюдения за пациентами указали направления для улучшения медицинской помощи в рамках стратегии высокого риска. Был разработан план организации и реализации оказания медицинской помощи с применением дистанционного мониторирования артериального давления. В нее входили создание дополнительных условий для получения информации о факторах риска развития заболеваний.

На сайтах СПб ГБУЗ "Городская поликлиника № 19" и СПб ГБУЗ "Городская поликлиника № 91" организована онлайн-работа "Школ дистанционного мониторирования артериального давления" и выложены информационные материалы по обучению технике измерения артериального давления, по правилам медикаментозного лечения и его возможным осложнениям. Такая организация работы является важной не только с медицинской, но и с социальной точки зрения, так как способствует адаптации пациентов к существованию хронической патологии. Информация, полученная из надежных источников, помогает преодолеть эмоциональное напряжение, возникающее из-за новых представлений о состоянии собственного здоровья.

Организация и проведение дистанционного мониторирования артериального давления основывались на персонализированном подходе и партисипативном взаимодействии всех участников лечебно-профилактического процесса. Каждый пациент получил не менее трех дистанционных консультаций. В основном эти консультации были связаны с антигипертензивной терапией (типичные вопросы: схема приема препарата, дозировка, возможные комбинации препаратов, переход с брендовых препаратов на дженерики или наоборот). Наибольшее количество консультаций пришлось на первый месяц наблюдения (в среднем 5 консультаций на пациента).

Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов и Российского общества кардиологов [2], порог АГ устанавливается на уровне значения, требующего определенной реакции (например, изменения дозы лекарственного препарата, приглашения пациента на прием или вызова скорой помощи) (рис. 1).

Мы рассматривали различия динамики достижения целевых значений артериального давления (120-129 и 80-84 мм рт.ст.) в зависимости от пола пациентов и степени АГ. Структура выборки позволила выделить 4 группы пациентов с разными степенями АГ, САД и ДАД (табл. 1).

На начало исследования, по результатам первых измерений, самой многочисленной оказалась группа с показателями высокого нормального артериального давления (120-139 и 70-89 мм рт.ст.) - "желтая зона" - 115 человек (46%), а самой малочисленной группа с показателями АД АГ III степени (≥180 и ≥110 мм рт.ст.) - 10 человек (4%) - "красная зона". Данные о пациентах с АГ I степени (140-159 и 90-99 мм рт.ст.) и АГ II степени (160-179 и 100-109 мм рт.ст.) распределились в "сиреневой зоне" и "оранжевой зоне" соответственно.

Статистическую обработку осуществляли по 6 измерениям САД и ДАД, наиболее информативно отражающим клиническую картину каждого пациента, проводили сравнение данных по половой принадлежности пациентов.

Все измерения условно раздели на периоды: первый период - начало исследования, второй период - средний или середина исследования, третий период - конец исследования при достижении целевых значений артериального давления. На каждый условный период (начало и конец периода) в обработку взяли по 2 измерения.

Мы предположили, что различия между эмпирическим и теоретическим (нормальным) распределениями не существенны - статистически незначимы. Однако для того чтобы результат сравнения был объективным, т.е. подтвержденным специальной статистической процедурой сравнения, пользовались критерием λ Колмогорова-Смирнова для одной выборки. Критерий λ Колмогорова-Смирнова - это критерий, определяющий, отличается ли данное распределение от теоретического (нормального) (рис. 2, 3).

При проверке нормальности распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова в целом по выборке в 250 человек было установлено, что эмпирическое распределение величин АД существенно не отличается от нормального, т.е. приблизительно соответствует ему (p>0,05). Распределение значений уровня АД соответствует распределению значений в генеральной совокупности, то есть соответствует нормальному распределению.

Вместе с тем, поскольку выборочные совокупности включают разное число наблюдений (250, 130, 120), для проверки гипотез о наличии или отсутствии различий между выборками применялись непараметрические критерии, в частности критерий Фридмана для сравнения двух и более связанных выборок (табл. 2).

По итогам 6 измерений ДАД в выборке женщин (n=120) с использованием критерия Фридмана было установлено, что статистически значимые различия на уровне р<0,05 наблюдались между первым и четвертым измерениями (χ²=3,86; р=0,050), а также между первым и шестым измерениями (χ²=13,52; р=0,019).

У мужчин (n=130) статистически значимые различия на уровне р<0,05 по показателям ДАД не наблюдались (табл. 3).

В целом по выборке по итогам 6 измерений ДАД статистически значимых различий на уровне р<0,05 выявлено не было.

Таким образом, подтвердилась наша гипотеза, что к середине среднего периода наблюдения АГ, не зависимо от пола пациентов и ее степени, достигла целевых значений (120-129 и 80-84 мм рт.ст.).

Для проверки гипотез о наличии или отсутствии различий между выборками применялись непараметрические критерии измерений САД у женщин, в частности критерий Фридмана, для сравнения двух и более связанных выборок (табл. 4).

По итогам 6 измерений САД в выборке женщин (n=120) с использованием критерия Фридмана было установлено, что статистически значимые различия на уровне р<0,05 наблюдались между всеми 6 измерениями (χ²=23,28, р=0,000; χ²=5,26, р=0,022; χ²=6,54, р=0,011; χ²=8,90, р=0,003; χ²=6,54, р=0,011; χ²=8,90, р=0,003).

У мужчин (n=130) статистически значимые различия на уровне р<0,05 по показателям САД наблюдались между первым и шестым измерениями (χ²=12,45; р=0,029) (табл. 5).

Согласно данным, полученным при использовании критерия Фридмана, были установлены статистически значимые различия на уровне р<0,05 у женщин по показателям и САД, и ДАД, а у мужчин - только по одному из 6 измерений САД.

В ходе дистанционного динамического наблюдения за артериальным давлением нами отмечено, что у пациентов с АГ III степени показатели артериального давления стабилизировались до АГ I и II степени. Численность таких пациентов к концу первого - началу второго периодов наблюдения составляла 10 (4%) наблюдаемых, к концу третьего периода их артериальное достигло целевых значений (120-139 и 70-89 мм рт.ст.) (табл. 6).

Число пациентов с АГ II степени уменьшилось в 5 раз (с 20 до 4%) в "оранжевой зоне", в то время как количество пациентов с АГ I степени сократилось в 3 раза (с 30% в начале исследования до 14% в конце исследования) в "сиреневой зоне". В результате применения дистанционного мониторинга артериального давления объединенное количество пациентов с нормальным и повышенным нормальным артериальным давлением составило 86,0% (в сумме "зеленой" и "желтой зон"), что свидетельствует о положительной медицинской эффективности.

Достигнутый результат, несомненно, базируется на персонализированном подходе и партисипативном взаимодействии всех участников лечебно-профилактического процесса, а дополнительные условия, созданные посредством онлайн-функционирования "Школы дистанционного мониторирования артериального давления", вносят дополнительный вклад в профилактику заболеваний сердечно-сосудистой системы и способствуют повышению мотивации пациентов к сохранению и укреплению своего здоровья.

Заключение

В рамках проведенного исследования с 2019 по 2022 г. в амбулаторных условиях в результате ретроспективного анализа первичной медицинской документации и наблюдения за пациентами были выявлены недостатки в организации диспансерного динамического наблюдения. Они заключались в недостаточном контроле за здоровьем пациентов II и IIIа групп здоровья. У 60% наблюдаемых пациентов были зафиксированы осложнения от сердечно-сосудистых заболеваний (острый инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения). Эти пациенты были достаточно осведомлены об имеющихся у них факторах риска, но не имели достаточной мотивации для соблюдения профилактических мероприятий в отношении собственного здоровья. Они имели низкую информированность об организации диспансерного наблюдения с использованием дистанционного мониторирования артериального давления.

Выявленные недостатки позволили утверждать, что организация диспансерного динамического наблюдения с применением дистанционного мониторирования артериального давления таким пациентам трудоспособного возраста с неконтролируемой АГ повысят медицинскую эффективность и доступность оказываемой медицинской помощи.

В результате применения дистанционного мониторирования артериального давления его показатели нормализовались в 86% случаев. Такой положительный эффект удалось получить при активном взаимодействии пациентов с медицинскими работниками и своевременной терапии АГ.

Полученные данные были проанализированы с использованием методов статистической обработки, в результате чего подтверждена медицинская эффективность от применения дистанционного мониторирования.

Несомненно, дистанционный мониторинг заслуживает широкого применения в первичном звене здравоохранения, а его применение в долго-срочной перспективе позволит минимизировать сердечно-сосудистые осложнения и повысит эффективность оказываемой медицинской помощи.

Литература

1. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. и др. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Кардиологический вестник. 2015. Т. 10, № 1. С. 3-30.

2. Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России). Документ предоставлен КонсультантПлюс. URL: www.consultant.ru (дата обращения: 07.05.2023).

3. Бойцов С.А., Ефремова Ю.Е., Лазарева Н.В., Долгушева Ю.А., Сорокин Е.В. Пути совершенствования амбулаторной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях // Национальное здравоохранение. 2021. Т. 2, № 4. С. 5-11. DOI: https://doi.org/10.47093/2713-069X.2021.2.4.5-11

4. Федоткина С.А., Ахминеева А.Х., Карайланов М.Г. Лучшие практики применения телемедицинских технологий в Российской Федерации и за рубежом // Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2023. Т. 15, № 3. С. 295-312. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2023-15-3-295-312

5. Федоткина С.А., Хугаева Э.В. Информированность населения о кардиоваскулярных факторах развития заболеваний как результат применения популяционной стратегии // Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2023. Т. 15, № 2. С. 178-194. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2023-15-2-178-194

6. Федоткина С.А., Хугаева Э.В. Причины и частота встречаемости осложнений факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2022. Т. 17, № 4. С. 281-294. DOI: https://doi.org/10.21638/spbu11.2022.404

7. Олейников В.Э., Салямова Л.И., Фадеева С.С., Джазовская И.Н. Дистанционное мониторирование артериального давления у больных артериальной гипертензией в период 24-недельной фармакотерапии // Профилактическая медицина. 2019. Т. 22, № 4. С. 77-84.

8. Forouzanfar M., Liu P., Roth G. et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mmHg, 1990-2015 // JAMA. 2017. Vol. 317, N 2. P. 165-182. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2016.19043

9. Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р., Гриднев В.И. Оценка эффективности технологии дистанционного мониторинга артериального давления у больных артериальной гипертонией на основе показателей выполнения клинических рекомендаций // Качество в кардиологии. 2015. № 2. С. 1-5.

10. Ионов М.В., Юдина Ю.С., Авдонина Н.Г. и др. Пациент-ориентированный подход к оценке эффективности телемониторирования артериального давления и дистанционного консультирования при артериальной гипертензии : пилотный проект // Артериальная гипертензия. 2018. Т. 24, № 1. С. 15-28. DOI: https://doi.org/10.18705/1607-419X-2018-24-1-15-28

11. Omboni S., Gazzola T., Carabelli G., Parati G. Clinical usefulness and cost effectiveness of home blood pressure telemonitoring: meta-analysis of randomized controlled studies // J. Hypertens. 2013. Vol. 31, N 3. P. 455-467. DOI: https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e32835ca8dd

12. Shalansky S.J., Levy A.R., Ignaszewski A.P. Self-reported Morisky Score for identifying nonadherence with cardiovascular medications // Ann. Pharmacother. 2004. Vol. 38. P. 1363-1368. DOI: https://doi.org/10.1345/aph.1E071

13. Гулиев Я.И., Гулиева И.Ф., Рюмина Е.В. и др. Подход к оценке экономической эффективности медицинских информационных систем // Менеджер здравоохранения. 2013. № 4. С. 27-37.

14. Концевая А.В., Комков Д.С., Бойцов С.А. Моделирование как метод оценки экономической целесообразности дистанционного мониторинга артериального давления на региональном уровне // Здравоохранение Российской Федерации. 2017. № 1. С. 10-16.

15. Omboni S., Caserini M., Coronetti C. Telemedicine and M-health in hypertension management: technologies, applications and clinical evidence // High Blood Press. Cardiovasc. Prev. 2016. Vol. 23, N 3. P. 187-196. DOI: https://doi.org/10.1007/s40292-016-0143-6

16. Stoddart A., Hanley J., Wild S. et al. Telemonitoring-based service redesign for the management of uncontrolled hypertension (HITS): cost and cost effectiveness analysis of a randomised controlled trial // BMJ Open. 2013. Vol. 3, N 5. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-002681

17. Федоткина С.А., Ахминеева А.Х., Карайланов М.Г. Лучшие практики применения телемедицинских технологий в российской федерации и за рубежом // Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2023. Т. 15, № 3. С. 295-312.

18. Наследов А.Д. SPSS 19: профессиональный статистический анализ данных. Санкт-Петербург : Питер, 2011. 399 с.

19. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине : руководство для авторов, редакторов и рецензентов / пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. Москва : Практическая медицина, 2011. 477 с.

20. Суворов А.Ю., Латушкина И.В., Гуляева К.А., Буланов Н.М., Надинская М.Ю., Заикин А.А. Базовые аспекты мета-анализа. Часть 1 // Сеченовский вестник. 2023. Т. 14, № 1. С. 4-14. DOI: https://doi.org/10.47093/2218-7332.2023.14.1.4-14

21. Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации [Электронный ресурс]. URL: https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/recmethod.pdf (дата обращения: 07.05.2023).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)