Мониторинг медицинской помощи пациентам с тяжелой пневмонией с использованием региональной телемедицинской системы

• Корчагин Егор Евгеньевич
• Кобаненко Владислав Олегович

Резюме

Актуальность. Несмотря на многочисленные нововведения в области медицинской помощи больным с тяжелой внебольничной пневмонией за последнее десятилетие это заболевание остается одним из самых серьезных.

Цель - изучить организацию оказания медицинской помощи больным с тяжелой внебольничной пневмонией с использованием мониторинга оказания медицинской помощи в региональной телемедицинской системе (РТС).

Материал и методы. Для мониторинга за больными с тяжелой пневмонией в Красноярском крае была разработана модель РТС и с 2016 г. введена в эксплуатацию в Краевой клинической больнице.

Результаты. В статье представлены результаты использования разработанной системы мониторинга медицинской помощи пациентам с тяжелой пневмонией с использованием РТС. Использование в системе мониторинга медицинской помощи пациентам с тяжелой пневмонией единых подходов к своевременной диагностике, обоснованности назначения терапии, динамическому наблюдению пациентов улучшили медицинскую результативность лечения и в итоге привели к повышению качества медицинской помощи. Дополнение телемедицинской системы возможностью статистического учета позволило оперативно анализировать ситуацию в целом, как в отдельном лечебном учреждении, так и на территории всего Красноярского края.

Заключение. Внедрение мониторинга медицинской помощи пациентам с тяжелыми пневмониями с использованием РТС позволяет повысить качество оказания медицинской помощи и улучшить преемственность в работе районных медицинских учреждений и санитарной авиации.

Ключевые слова:тяжелая внебольничная пневмония; телемедицинская система; мониторинг заболеваемости

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) считается повсеместно распространенным и, казалось бы, хорошо изученным в плане этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеванием. Однако ТВП занимает лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности населения во всем мире. Только у одной трети пациентов с пневмонией при обращении к врачу устанавливается правильный диагноз, из них в первые 3 дня болезни - лишь у 35% заболевших [1-4].

Между тем ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом определяют течение и прогноз заболевания [5].

Современное реформирование системы здравоохранения в РФ неразрывно связано с внедрением автоматизированных информационных систем в деятельность медицинских учреждений [6, 7]. Ограниченность финансирования учреждений здравоохранения и сложившиеся на сегодняшний день экономические отношения привели к обострению ряда проблем, в том числе существенно затруднилось укомплектование медицинских учреждений соответствующими высокоспециализированными кадрами и медицинским оборудованием [7-9].

Также причинами, препятствующими очным медицинским консультациям в отдаленных районах, являются невозможность транспортировки больного из-за тяжести состояния, высокой стоимости проезда, невозможности длительного отсутствия на работе, отсутствие транспортного сообщения с населенным пунктом в определенный сезон года и т.д. [10-12].

Для решения этой непростой проблемы на основе последних достижений в области электроники и интернет-связи разрабатываются и внедряются телемедицинские системы [13].

Материал и методы

Для оценки результатов внедрения телемедицинской системы мониторинга оказания медицинской помощи пациентам с ТВП использованы данные медицинских организаций, расположенных в Красноярском крае, оказывающих стационарную медицинскую помощь пациентам с пневмонией. В работу были включены 69 медицинских организаций (табл. 1) с общим коечным фондом терапевтических коек 1790 и пульмонологических коек 315.

Для описания полученных качественных признаков рассчитывалась их доля и ошибка доли (P±ОД), а для описания количественных данных - медиана и первый и третий квартили (Me [Q1; Q3]). Для сравнения признаков между собой использовался критерий χ² для таблиц сопряженности 2×2. Если частота встречаемости признака не превышала 5, применялся точный критерий Фишера.

Результаты и обсуждение

В Красноярском крае разработана новая организационная модель мониторинга оказания медицинской помощи пациентам с тяжелой пневмонией с использованием региональной телемедицинской системы (РТС).

Разработка новой организационной модели мониторинга оказания медицинской помощи пациентам с тяжелой пневмонией рассматривалось нами как технологический процесс системы наблюдений и контроля за пациентами и оказанием медицинской помощи больным с пневмониями в соответствии с законодательно установленными требованиями с целью повышения качества медицинской помощи.

Нами был предпринят ряд мероприятий, направленных на сокращение времени, затрачиваемого от момента возникновения первых симптомов заболевания до оказания медицинской помощи. Во-первых, были четко распределены потоки госпитализации пациентов с учетом их территориальной близости к лечебному учреждению, что позволило сократить время транспортировки пациента в лечебное учреждение. Во-вторых, разработаны схемы маршрутов оказания медицинской помощи, в которых четко регламентированы действия медицинских работников на каждом этапе оказания медицинской помощи в виде наглядного графического изображения - квалиграмм. Наличие таких блок-схем позволило четко распределить обязанности между всеми медицинскими работниками и значительно сократить время, затраченное на оказание медицинской помощи, так как каждый работник лечебного учреждения, принимающий участие в оказание помощи больному с пневмоний, четко представляет объем работы, который он должен выполнить и в какие временные рамки. Данный порядок оказания медицинской помощи сначала был разработан и внедрен в работу краевой больницы, а затем, после оценки его эффективности, был введен в работу всех лечебных учреждений Красноярского края.

С 2016 по 2022 г. в системе зарегистрировано 7424 случая ТВП, по которым регулярно проводились консультации. Заявки на оказание консультативной помощи были поданы из 69 медицинских организаций Красноярского края.

Наибольшее число случаев зарегистрировано из районных больниц - 4338 (58,4±0,6%). Межрайонные больницы обратились в систему мониторинга 1426 раз (19,2±0,5%), а больницы Красноярска - 1660 (22,4±0,5%).

Распределение пациентов в системе мониторинга за каждый год исследования было следующим: в 2016 г. - 828 человек, в 2017 г. - 514 человек, в 2018 г. - 468 человек, в 2019 г. - 702 человека, в 2020 г. - 2812 человек, в 2021 г. - 1710 человек, в 2022 г. - 390 человек (табл. 2). Среди всех пациентов, информация о которых была внесена в систему, преимущественно преобладают мужчины - 3906 (52,6±0,6%) случаев, женщин было 3518 (47,4±0,6%). Медиана возраста пациентов составила 61,0 [47,0; 71,0] года.

За весь период наблюдения в системе мониторинга зарегистрировано 3788 смертей от ТВП. Средний возраст умерших пациентов составил 66,0 [66,0; 77,0] года (табл. 3). При этом мужчины умирали чаще, чем женщины: 57,0±0,8% против 43,0±0,8% соответственно (p<0,001). В 2016 г. медиана возраста умерших от ТВП составляла 61,0 [48,0; 74,0] года, однако к 2022 г. она передвинулась в сторону более пожилого населения и составила 69,0 [58,0; 80,0] года.

Среди всех пациентов мониторинга с 2016 по 2022 г. сопутствующие заболевания имели 5348 (72,0±0,5%) пациентов. Летальность среди данной категории пациентов составила 56,5±0,7%. Среди пациентов, которые в процессе мониторинга не имели сопутствующих заболеваний (2076 пациентов - 28,0±0,5%) летальность составила 36,9±1,1% (p<0,001) (рис. 1).

Наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания у больных с ТВП, зарегистрированные в системе мониторинга: сердечно-сосудистые заболевания, заболевания бронхолегочной системы, патология эндокринной системы сахарный диабет, алкоголизм и ВИЧ-инфекция. В структуре патологии сердечно-сосудистой системы наиболее часто встречались гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность. Среди заболеваний бронхолегочной системы наиболее часто выявлялась хроническая обструктивная болезнь легких.

Доля сопутствующих заболеваний с 2018 по 2022 г. составила 79,8±0,5%, при этом наименьшая доля пришлась на 2018 г. - 67,9±2,2%, а к 2021 г. она выросла до 84,4±0,9% (рис. 2).

Для того чтобы снизить риски неблагоприятного исхода при ТВП определяется срок от начала заболевания до госпитализации. Нами установлено, что в 1-е сутки с момента начала заболевания было госпитализировано 1964 (26,5±0,5%) человека, на 2-е сутки - 424 (5,7±0,3%)человека, на 3-и сутки - 580 (7,8±0,3%) человек, с 4-х по 6-е сутки - 2350 (31,6±0,5%) человек, спустя неделю - 1456 (19,6%±0,5%) человек, >2 нед - 650 (8,8±0,3%) человек (рис. 3).

Число переведенных из медицинской организации на следующий этап оказания медицинской помощи в 2016 г. - 182 (45,7±2,5%), в 2017 г. - 114 (46,7±3,1%), в 2018 г. - 93 (40,3±3,2%), в 2019 г. - 278 (39,6±1,8%), в 2020 г. - 1252 (44,5±0,9%), в 2021 г. - 712 (41,6±1,2%) и в 2022 г. - 165 (42,3±2,5%). Динамика данного показателя не имела статистически значимых отличий, уровень значимости между значениями по годам составил p>0,05.

Если случай ТВП расценивался как особо сложный и возможности оказать помощь с использованием дистанционного консультирования не было, для помощи подключалась специализированная скорая медицинская помощь (санитарная авиация). Так, с 2016 по 2022 г. было 429 эвакуаций пациентов с тяжелой пневмонией. В 2016 г. санитарной авиацией было доставлено в региональный центр 104 (12,6±1,2%) пациента, в 2017 г. - 42 (8,2±1,2%) человека, в 2018 г. - 44 (9,4±1,3%) человека, в 2019 г. - 71 (10,1±1,1%) больной, в 2020 г. - 71 (2,5±0,3%) больной, в 2021 г. - 75 (4,4±0,5%) человек и в 2022 г. - 52 (13,3±1,7%) человека. Система мониторинга позволила отслеживать долю экстренных вызовов санитарной авиации, а также сэкономить время на заполнение заявки, если возникала необходимость в экстренной транспортировке в краевую больницу.

Очень важно уделить внимание медицинской помощи беременным женщинам с тяжелой пневмонией. Таких случаев в системе мониторинга с 2016 по 2022 г. было зарегистрировано 220 (3,0±0,2%), летальность - 1,8±0,9%. 29 пациенток были экстренно доставлены в краевой центр для дальнейшего лечения, 6 пациенток проходили стационарное лечение по месту жительства.

Среди всех пациентов в РТС за весь период наблюдения перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) потребовался 2398 (32,3±0,5%) пациентам. Летальность среди данной категории пациентов составила 69,3±0,9%. Среди пациентов, которые в процессе мониторинга не были переведены на ИВЛ (5026 пациентов - 67,7±0,5%), летальность составила 42,3±0,7% (p<0,001).

В период эпидемической заболеваемости новой коронавирусной инфекции разработанная модель мониторинга оказания медицинской помощи больным с тяжелыми пневмониями позволила использовать ее для мониторинга оказания медицинской помощи больным с COVID-19 по единой технологии.

В системе мониторинга больные с заболеванием COVID-19 учитывались отдельно. Всего с 2020 по 2022 г., за время эпидемии, в РТС было зарегистрировано 26 816 случаев с идентифицированным вирусом SARS-CoV-2. Из них 11 522 (42,97±0,30%) мужчины и 15 294 (57,03±0,30%) женщины. Наибольшее число случаев пришлось на пик пандемии - 2021 г. Тогда доля среди женщин на 20% превышала долю среди мужчин - 39,86±0,40 и 60,14±0,40% соответственно. За этот временной период летальность составила 47,49±0,30%, при этом мужская летальность была на 10% ниже женской - 41,85±0,46 и 51,73±0,40% соответственно. Различия в группах летальных случаев между мужчинами и женщинами по годам статистически значимы (p<0,001). Но при этом наблюдался заметный рост летальности среди мужского населения: в 2020 г. - 15,47±0,54%, в 2021 г. - 56,93±0,64%, в 2022 г. - 69,12±1,46%.

Наибольшая доля больных с COVID-19, зарегистрированных в РТС, приходилась на возрастную группу 60 лет и старше - 62,09±0,30%, и с течением времени данная доля росла. Так, в 2020 г. она составляла 52,74±0,52%, в 2021 г. - 66,21±0,38%, а в 2022 г. - 72,72±0,92%. Доля молодых пациентов (18-29 лет) составила всего 4,50±0,13%, а в течение пандемии: в 2020 г. - 4,50±0,21%, в 2021 г. - 4,23±0,16% и в 2022 г. - 6,51±0,50%. Самая высокая летальность также приходилась на старшую возрастную группу (≥60 лет) и составляла в 2020 г. 53,01±0,71%, в 2021 г. - 64,39±0,48%, в 2022 г. - 72,45±1,08%. Однако летальность и в группе молодых пациентов тоже росла: 2020 г. - 3,81±0,93%, 2021 г. - 5,00±0,86%, 2022 г. - 8,11±2,24%. Различия между возрастными группами по уровню летальности статистически значимы (p<0,001).

Внедрение мониторинга организации медицинской помощи пневмоний с использованием РТС позволяет снизить число дефектов в оказании медицинской помощи с 86,0 до 6,8%, улучшить преемственность в работе районных медицинских учреждений и санитарной авиации: благодаря своевременно оказанной консультативной помощи в информационных системах мониторинга, число экстренных вызовов санитарной авиации к больным с ТВП сократились с 104 до 44 в год.

Заключение

Использование в системе мониторинга организации медицинской помощи пациентам с тяжелой пневмонией единых подходов к своевременной диагностике, обоснованности назначения терапии, динамическому наблюдению за пациентами улучшили медицинскую результативность лечения и в итоге привели к повышению качества медицинской помощи. Дополнение телемедицинской системы возможностью статистического учета позволило оперативно анализировать ситуацию как в отдельном лечебном учреждении, так и на территории всего Красноярского края.

Литература

1. Панкратова Ю.Ю., Крумкачева А.Ю. Внебольничная пневмония. Трудности диагностики, оценка тяжести течения // Медицинский журнал. 2014. Т. 49, № 3. С. 41-45.

2. Бобылев А.А., Рачина С.А., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония на фоне хронической сердечной недостаточности: особенности диагностики и лечения // Медицинский совет. 2014. № 17. С. 23-27.

3. Юсупова М.А., Ходжаева З.К., Шарафаддинова Г.Р. Клинико-рентгенологические показатели при респираторном дистресс-синдроме у беременных с внебольничной пневмонией // Авиценна. 2017. № 5. С. 4-8.

4. Лещенко И.В. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика и лечение в амбулаторных условиях // Фтизиатрия и пульмонология. 2017. Т. 16, № 3. С. 50-63.

5. Гордеева Н.В., Демко И.В., Корчагин Е.Е. и др. Использование телемедицины при лечении тяжелой внебольничной пневмонии в Красноярском крае // Медицинский совет. 2020. № 17. С. 40-49.

6. Козлова А.С., Тараскин Д.С. Тенденции развития телемедицины и ее влияние на страховой рынок России // Вестник Саратовского государственного социально-экономического университета. 2018. Т. 71, № 2. С. 144-148.

7. Липский С.П., Егоров Е.В. Использование современных информационных технологий в вопросах повышения эффективности функционирования системы здравоохранения в российской федерации на примере телемедицины // Вестник Северо-Осетинского государственного университета имени Коста Левановича Хетагурова. 2014. № 2. С. 249-252.

8. Нургалиева Д.У. Планы развития информационно-коммуникационных технологий в системе здравоохранения на современном этапе // Медицинский журнал Западного Казахстана. 2010. Т. 28, № 4. С. 119-120.

9. Стенин А.Н., Корсунский А.А., Поспелов К.Г. Развитие информационно-аналитической системы Росздравнадзора: первые итоги и новые задачи // Вестник Росздравнадзора. 2009. № 5. С. 73-75.

10. Пудовкина Н.А. Об обеспечение доступности и качества медицинской помощи для граждан, проживающих в отдаленных, труднодоступных населенных пункта // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2013. Т. 10, № 1. С. 4.

11. Царегородцев А.Л. Проблемы хранения и обработки медицинских данных в региональной телемедицинской информационной системе ХМАО // Наука и образование: научное издание МГТУ имени Н.Э. Баумана. 2007. № 3. С. 7.

12. Bakker J.P., Weaver T.E., Parthasarathy S., Aloia M.S. Adherence to CPAP: what should we be aiming for, and how can we get there? // Chest. 2019. Vol. 155, N 6. P. 1272-1287. DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.01.012

13. Корнеева Е.В. Особенности создания телемедицинских систем // Электротехнические и информационные комплексы и системы. 2008. № 4. С. 55-58.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)