Диспансеризация в условиях ограниченных кадровых ресурсов

• Ибрагимов Мирослав Багомедович
• Алиева Лейла Акиловна

Резюме

Изучены научные публикации отечественных авторов по вопросам организации диспансеризации. Большая доля исследований посвящена проблемам организации диспансеризации населения в условиях ограниченных ресурсов, дефицита кадров первичного звена здравоохранения и многолетнего недофинансирования отрасли. Сложившиеся условия служат причиной низкой медицинской активности и неудовлетворенности населения качеством организации диспансеризации. В исследовании также освещены принятые государством законодательные меры по повышению ответственности граждан за свое здоровье.

Цель исследования - разработать рекомендации по повышению качества организации диспансеризации с учетом сложившейся ситуации - дефицита кадров первичного звена.

Задачи - изучить мнение научного сообщества по оценке организации диспансеризации взрослого населения; определить основные проблемы диспансеризации, ограничивающие ее результативность и возможность качественного проведения

Материал и методы. Проведен анализ научной литературы, формально-логический анализ норм российского законодательства, анализ показателей организации диспансеризации по Республике Дагестан за 3 года (2020-2022 гг.).

Заключение. Диспансеризация, проведенная в условиях недостатка кадров первичного звена здравоохранения, не выполняет своих задач по улучшению показателей здоровья населения. Для ее качественного проведения необходимо восполнить дефицит врачей общей практики, средних медработников; по возможности использовать новые бережливые технологии для экономии времени населения при прохождении диспансеризации.

Ключевые слова:охват профилактическим осмотром; диспансерное наблюдение; медицинская активность

Профилактика на сегодняшний день остается одним из самых эффективных методов укрепления здоровья населения. Профилактические мероприятия неоднократно оправдывали свои затраты и демонстрировали результаты. Так, снижение смертности от заболеваний системы кровообращения в индустриально развитых странах показало, что примерно 44% существенного снижения смертности от ишемической болезни сердца в США с 1980 по 2000 г. было связано с изменениями основных факторов риска, а 47% - с применением специфических кардиологических методов лечения [1].

Главным звеном профилактического направления отечественного здравоохранения является диспансеризация. Понятие диспансеризации значительно изменилось со временем.

В начале 20-х годов XX века академик Н.А. Семашко дал определение диспансеризации как метода деятельности медико-санитарных учреждений, заключающегося в синтезе лечебных и профилактических мероприятий, систематическом наблюдении и изучении условий труда и быта как этиологических факторов заболеваемости с целью устранения или смягчения вредных влияний окружающей среды на здоровье коллектива, обеспечение его правильного физического развития и предупреждение заболеваемости и инвалидности путем проведения соответствующих мер лечебной профилактической и социальной помощи. Как видно из определения, диспансеризация отвечала за большой круг вопросов - за снижение заболеваемости и инвалидности, а также за обеспечение правильного физического развития [2]. Предполагался именно синтез лечебной и профилактической деятельности.

Со временем эти два понятия разошлись. Глубокий разрыв между выявлением новых заболеваний и их лечением отмечен во многих исследованиях. Складывается впечатление, что основной целью современной программы диспансеризации является скрининг, хотя декларируются иные цели, а именно улучшение показателей здоровья населения. Однако интегральный показатель здоровья населения - ожидаемая средняя продолжительность жизни - в 2021 г.в России заметно снизилась, до 70,06 года [3].

Цель данного исследования - разработать рекомендации по повышению качества организации диспансеризации с учетом дефицита кадров первичного звена здравоохранения.

Задачи: изучение мнения научного сообщества по вопросам организации диспансеризации взрослого населения; определить основные проблемы при проведении диспансеризации, ограничивающие ее результативность и качество.

Материал и методы

Анализ научной литературы, формально-логический анализ норм российского законодательства, анализ показателей организации диспансеризации по Республике Дагестан за 3 года (2020-2022 гг.).

Результаты и обсуждение

В Республике Дагестан за прошедшие 3 года охват диспансеризацией в среднем составил 90%. Число лиц, отнесенных к I группе здоровья, в среднем составило 23,3%. Охват диспансеризацией повысился с 85,4% (в 2020 г.) до 93,0% в 2022 г. (табл. 1). За этот период уменьшилось число лиц, отнесенных к I группе здоровья, - с 25,1 до 23,0%, причем понижение произошло не за счет увеличения доли лиц с факторами риска, а за счет IIIa группы здоровья. Численность IIIa группы выросла с 32,9 до 39,4% (в 2022 г.), это лица с хроническими неинфекционными заболеваниями, которые нуждаются в лечении и реабилитации в специализированных медицинских организациях, а также в получении высокотехнологичной медицинской помощи. Это основная группа, в которой сохраняются высокая инвалидность и смертность (табл. 2).

Высокие цифры охвата диспансеризацией в Дагестане сопоставимы с аналогичными показателями в Российской Федерации в целом. Министр здравоохранения РФ М.А. Мурашко, выступая с государственным докладом на пленарном заседании Государственной Думы, доложил о перевыполнении плана диспансеризации в 2022 г. По его словам, профессиональные осмотры прошли 68 млн россиян, что на треть больше, чем ожидалось.

Согласно нормативам, утвержденным Распоряжением Правительства РФ от 03.07.1996 № 1063-р "О социальных нормативах и нормах", обеспеченность врачами на 10 тыс. населения должна составлять не менее 41 специалиста, а также 114 человек из числа среднего медперсонала.

По Республике Дагестан за 2020 г. обеспеченность врачами в сельской местности составила 21,0, а средними медицинскими работниками - 82,0. Дефицит кадров особенно остро ощущается по врачам в сельской местности. В республике имеются и свои особенности, которые затрудняют работу первичного звена здравоохранения. К ним относятся низкая плотность расселения, труднодоступные участки, плохое качество дорог. Все это усложняет проведение широкомасштабной диспансеризации.

Нехватка врачей первичного звена характерна для многих регионов России, и это вызывает обоснованную тревогу, так как реальные цифры дефицита кадров еще выше тех, которые озвучены официально. В опросе, проведенном среди врачей, закрытым профессиональным сообществом "Врачи РФ" 87% опрошенных заявили, что в их организациях есть дефицит кадров. Большинство респондентов (37%) рассказали, что сейчас работают на 1,5 ставки. На одну ставку трудится 27% врачей, на две ставки - 18%, больше двух ставок имеют 12%. При этом, по мнению 47% опрошенных специалистов, основная причина дефицита кадров - низкие зарплаты, а 32% врачей уверены, что всему виной оптимизация здравоохранения и излишняя бюрократизация работы.

В таких условиях работы время приема на одного больного существенно сокращается. Врачи вынуждены работать в условиях дефицита времени, так как на участке вместо положенного норматива в 1700 человек приходится обслуживать и 2000, иногда 3000. Заполнение учетно-отчетной документации, дублирование бумажной и электронной документации на законченный случай тоже отрывают много времени.

Даже при новых нормативах приема [4], в которых на посещение врача терапевта или педиатра отводится 15 мин, а семейного врача - 18 мин, фактически время приема сводится к 8 мин, так как в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) уже заложено время 12 мин (без учета живой очереди). Многие отмечают низкое качество программного обеспечения, Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) недоработана, постоянно требует обновлений, фактически временные затраты на одного пациента превышают нормы.

Первичное звено здравоохранения долгие годы работало в условиях недофинансирования, а в новых экономических условиях, когда доля валового внутреннего продукта на медицину реально снижается, ситуация будет еще сложнее [5]. В этих условиях возможности качественного проведения диспансеризации значительно уменьшаются. Так, исследование по изучению качества диспансеризации работающего населения, проведенное в трех городских поликлиниках Махачкалы, выявило ряд недочетов: больные наблюдались нерегулярно в 48% случаев; в среднем при всех заболеваниях у каждого третьего больного (34,3%) обследование проводилось несвоевременно, а в 41,7% случаев - в неполном объеме; в 39,9% случаев лечебно-оздоровительные мероприятия проводились неполноценно [6].

На фоне такого положения врачей первичного звена результаты диспансеризации вызывают недоверие общественности. Сами участники проведения диспансеризации высказали сомнение в результатах диспансеризации. Так, в исследовании, выполненном в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ в 2019 г., лишь 7,7% врачей считают, что объем диагностических и лечебных мероприятий близок или соответствует требованиям действующего порядка проведения динамического диспансерного наблюдения. Другие врачи полагают, что эти требования выполняются только в отношении части больных, а иногда и вообще не выполняются [7].

Определяющим фактором оценки качества медицинской помощи, по критериям Всемирной организации здравоохранения, является удовлетворенность пациентов. В исследованиях удовлетворенности населения организацией диспансеризации на примере субъекта РФ получены следующие результаты: полностью удовлетворены организацией проведения диспансеризации 23%; больше удовлетворены, чем не удовлетворены 36%; не в полной мере - 21%; не удовлетворены 8%. Причинами недовольства явились неудобный график и длительность ожидания [8]. Хотя по действующему законодательству удалось выделить один оплачиваемый рабочий день на прохождение диспансеризации [9], уложиться в один визит обычно не удается. Основной причиной, по которой пришлось посетить поликлинику 3 раза и более (в рамках второго этапа диспансеризации) является длительное время ожидания диагностических исследований (дуплексное сканирование брахицефальных артерий), длительное время ожидания приема узких специалистов (невролог, офтальмолог), а также неудобное время работы [8].

Во многих исследованиях, проводимых в последние годы, отмечается низкое качество проведения диспансеризации [6, 10-12]. Следует отметить, что страдает именно этап диспансерного наблюдения за больными, так как контролируемые показатели диспансеризации - это только охват и выявляемость.

Так, в исследовании, проведенном на базе 14 поликлиник в 6 регионах РФ с 2018 по 2021 г., выявили значительные проблемы в системе управления качеством и безопасностью при осуществлении диспансерного наблюдения за пациентами в амбулаторных организациях. Ни одна из 14 медицинских организаций не соответствовала требованиям практических рекомендаций (70%), а в 3 поликлиниках отмечен нулевой уровень соответствия [10]. Возможно, подобные факты являются причиной низкой медицинской активности населения по отношению к медосмотрам.

По данным опроса, проведенного Росстатом, медицинское обследование прошли 30,6% населения. Из тех, что не явились на медосмотр в течение двух лет, 27,5% граждан ответили, что не видят смысла в профилактическом осмотре, а 17,8% не располагают временем [13].

Государство, в свою очередь, принимает меры для повышения ответственности граждан за свое здоровье. В Федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" были впервые обозначены такие требования, как забота о своем здоровье, прохождение медицинских осмотров в случаях, предусмотренных в законе, соблюдение режима лечения и правил поведения пациента в медицинской организации [14].

В поправке к Конституции РФ от 14 марта 2020 г. (№1 ФКЗ "О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти" п. "ж" ст. 72 Конституции РФ) появилось положение об ответственном отношении граждан к своему здоровью [15]. Анализ практического применения этих законов показал, что, несмотря на объективные трудности, они уже используются в судебной практике. Цивилисты видят возможность и дальнейшего расширения сферы применения этих норм, особенно по отношению к лицам, которые не проходят регулярные медицинские осмотры и не следуют рекомендациям врача [16]. Однако такие правовые меры традиционно не пользуются популярностью среди населения и не повышают их медицинскую активность, это сомнительный путь повышения мотивации к здоровьесберегающему поведению.

Заключение

В Республике Дагестан за 2020-2022 гг. охват диспансеризацией в среднем составил 90%, при этом он повысился с 85,4% (в 2020 г.) до 93,0% в 2022 г. Увеличилось число лиц IIIa группы с 32,9 до 39,4% (в 2022 г.), это лица с хроническими неинфекционными заболеваниями, которые нуждаются в лечении и реабилитации в специализированных медицинских организациях, а также в получении высокотехнологичной медицинской помощи.

Диспансеризация, проведенная в условиях недостатка кадров первичного звена здравоохранения, не выполняет своих задач по улучшению показателей здоровья населения. Для ее качественного проведения необходимо восполнить дефицит врачей общей практики, средних медработников; использовать новые бережливые технологии для экономии времени населения при прохождении диспансеризации.

Литература

1. Capewell S., Ford E.S., Croft J.B., Critchley J.A., Greenlund K.J., Labarthe D.R. Cardiovascular risk factor trends and potential for reducing coronary heart disease mortality in the United States of America // Bull. World Health Organ. 2010. Vol. 88. P. 120-130.

2. Семашко H.A. Профилактика и диспансеризация // Основы профилактики в медицине : сборник / под ред. А. Молькова, Н. Семашко, А. Сысина. Москва, 1927. С. 7-16.

3. Российский статистический ежегодник 2021 : статистический сборник / Росстат. Москва, 2021. 90 с.

4. Приказ Минздрава РФ от 2 июня 2015 года № 290н "Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом: врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-акушера-гинеколога".

5. Улумбекова Г.Э. Анализ расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по разделу "Здравоохранение" на 2022 г. и на плановый период 2023-2024 гг. // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 4. С. 7-15.

6. Гаджиев Р.С., Агаларова Л.С., Гамзаева М.А. Исследование качества диспансеризации работающего населения в городских поликлиниках // Справочник врача общей практики, 2017. № 3. С. 15-22.

7. Шейман И.М., Шишкин С.В., Шевский В.И., Сажина С.В., Понкратова О.Ф. Диспансеризация населения: ожидания и реальность // Мир России. 2021. № 4. С. 6-29.

8. Ходакова О.В., Кошевая Н.В. Удовлетворенность населения организацией диспансеризации определенных групп взрослого населения на примере субъекта Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. 2019. № 5. С. 45-52.

9. "Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 04.08.2023) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2023).

10. Таут Д.Ф., Иванов И.В., Минулин И.Б., Щеблыкина А.А., Татаурщиков С.А., Попова А.А. Оценка качества диспансерного наблюдения пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, на основе практических рекомендаций Росздравнадзора // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 3. С. 34-44.

11. Сандаков Я.П. Актуальность исследований организации диспансерного наблюдения при оказании первичной медико-санитарной помощи // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 122.

12. Усачева Е.В., Бертенева М.Е., Калинушкина Н.Б. Диспансерное наблюдение - как основа профилактической работы врача-терапевта участкового // Поликлиника. 2019. № 5-2. С. 13-17.

13. Росстат/Статистические таблицы/Прохождение медицинских осмотров и диспансеризация, обращение за медицинской помощью. URL: https://rosstat.gov.ru/free_doc/new_site/GKS_KDU_2021/index.html

14. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ (последняя редакция).

15. Закон РФ о поправке к Конституции РФ от 14.03.2020 № 1-ФКЗ "О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти", п. "ж" ст. 72 Конституции РФ.

16. Салагай О.О., Сошкина К.В. Концепция личной ответственности за сохранение здоровья: правовой аспект // Журнал российского права. 2020. № 8. С. 94-104.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)